УДК 616.62-002.2
DOI 10.64831/2619-0001.2020.2.103034
И.А. Аполихина¹,², д.м.н., профессор, Д.А. Малышкина¹
¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
² Институт профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства РФ (Сеченовский университет), г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. Хронический рецидивирующий цистит является актуальной проблемой для современной женщины. Данное заболевание сопровождается дизурией, частыми ургентными позывами, болями в надлобковой области, а также повышением температуры и гематурией [1]. Сильно влияет на качество жизни и социальную адаптацию женщин. Цистит — инфекционно-воспалительное заболевание. В 60–85% случаев его возбудителем является Escherichia coli [1]. Врач лечебно-профилактического учреждения часто назначает монотерапию антибиотиками, что, к сожалению, приводит к антибиотикорезистентности и дисбактериозу кишечника — фактору риска рецидива хронического цистита. Таким образом, нецелесообразно использовать такую схему лечения заболевания, которая, с одной стороны, обладает высокой эффективностью, а с другой, является щадящей для организма в условиях современного темпа жизни.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ЦИСТИТ, ФОСФОМИЦИН, АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ, D-МАННОЗА
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Аполихина И.А., Малышкина Д.А. Хронические рецидивирующие циститы: современные подходы к лечению. Медицинский оппонент 2020; 2 (10): 30–34.
UDC 616.62-002.2
I.A. Apolikhina¹,², D.A. Malyshkina¹
¹ FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
² Institute of postgraduate education of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of the Russian Federation, Moscow, Russia
SUMMARY. Chronic recurrent cystitis is a pressing issue for a modern woman. This disease is accompanied by dysuria, frequent urination, urgency, suprapubic pain, as well as fever and hematuria [1]. It strongly affects the quality of life and social adaptation of women. Cystitis is an infectious and inflammatory disease. In 60–85% of cases, it is caused by Escherichia coli [1]. Doctors at preventive health-care centers often prescribe antibiotic monotherapy, which, unfortunately, leads to antibiotic resistance and intestinal dysbacteriosis — a risk factor for recurrence of chronic cystitis. Thus, it is advisable to use such a treatment regimen for the disease, which, on the one hand, is highly effective, and on the other hand, is sparing for the organism in the circumstances of the modern pace of life.
KEYWORDS: URINARY TRACT INFECTION, ACUTE CYSTITIS, CHRONIC RECURRENT CYSTITIS, PHOSPHOMYCIN, ANTIBIOTIC RESISTANCE, D-MANNOSE
FOR CITATION: Apolikhina I.A., Malyshkina D.A. Chronic recurrent cystitis: modern approaches to treatment. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2020; 2 (10): 30–34.
Циститы намного чаще возникают у женщин в связи с анатомическими особенностями мочеполовой системы (короткая и широкая уретра), большим количеством желез и близостью уретры к анусу и влагалищу [1]. По данным опроса молодых пациенток, симптомы острой формы этого заболевания указывают от 19 до 21% опрошенных. До 28,5% женщин отмечают три и более рецидива дизурии в течение года, что свидетельствует о хронизации процесса. Эпизоды дизурии коррелируют с активностью половой жизни, отягощенным семейным анамнезом, использованием спермицидов.
При развитии симптомов острого цистита до 50,9% женщин не обращались за медицинской помощью. Основным методом лечения заболевания в амбулаторных условиях является антибиотикотерапия [2].
Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин) не входят в клинические рекомендации даже как препараты второй линии по причине неуклонно растущего уровня резистентности и наличия у них экологического коллатерального эффекта (селекция полирезистентных возбудителей) [5].
Европейская ассоциация урологов в 2020 году выделяет следующую классификацию инфекций мочевыводящих путей (ИМП) [3]:
• неосложненную инфекцию нижних мочевых путей (острый неосложненный цистит);
• неосложненную инфекцию верхних мочевых путей (острый неосложненный пиелонефрит);
• осложненную инфекцию мочевых путей (с пиелонефритом или без);
• уросепсис;
• уретрит;
• специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.
Для постановки диагноза неосложненного острого цистита в амбулаторной практике достаточно назначить пациентке общий анализ мочи. Проведение бактериологического исследования мочи требуют только осложненные формы заболевания [1].
Лечение должно быть комплексным. Необходимо соблюдение диеты, исключающей соленую, острую и копченую пищу, а также питьевого режима — до 2500 мл жидкости в сутки. Фито- (препараты D-маннозы) и физиотерапия, в том числе массаж уретры, эффективны в качестве вспомогательных методов. Основным направлением в лечении заболевания является антибиотикотерапия.
Несмотря на то что в данный момент доступно огромное количество антибиотиков различных классов, проблема медикаментозной помощи женщинам с циститом далека от своего разрешения. Постоянно меняющиеся показатели резистентности основных возбудителей инфекций мочеполовой системы ко многим антибактериальным препаратам приводят к неэффективности лечения. Если уровень резистентности к какому-либо антибиотику достигает 20%, то использование этого средства рекомендуется ограничить [4].
На данный момент препаратом выбора в Российской Федерации, так же как в Европе и США, является фосфомицин (3 г внутрь однократно). За ним как основные лекарственные средства следуют фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (100 мг внутрь 3 раза в сутки) и нитрофурантоин (100 мг внутрь 3–4 раза в сутки). В качестве альтернативной терапии представлен цефиксим (400 мг внутрь 1 раз в сутки).
В декабре 2019 года на портале doktornarabote.ru 102 акушера-гинеколога анонимно прошли опрос, посвященный терапии цистита. Результаты исследования показали, что в 51% случаев врачи проводят лечение при обращении пациенток с данным заболеванием, в 42% — направляют к урологу.
Врачи-акушеры отметили, что рецидивы цистита в 39% случаев возникают довольно редко. Это примерно у каждой пятой женщины. Однако некоторые врачи (31%) указали, что не менее трети пациенток сталкивается с рецидивом. 29% акушеров-гинекологов отмечают единичные случаи возникновения рецидивов хронического цистита.
Далее врачам было предложено выбрать один антибиотик, который они чаще всего назначают пациенткам.
В настоящее время наиболее эффективным препаратом в практике акушеров-гинекологов оказался фосфомицин (рис. 1). Это антибиотик широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты. Его выбрали в 40% случаев.
Большинство опрошенных врачей (56%) отметили, что экоантибиотик — это антибиотик в комбинации с пребиотиком (рис. 2), что соответствует истине.
Экофомурал — современный комбинированный препарат: фосфомицин в сочетании с лактулозой (пребиотиком).
Фосфомицин, являясь структурным аналогом фосфоэнола пирувата, инактивирует фермент N-ацетилглюкозамино-3-о-эноплирувилтрансферазы, необратимо блокирует конденсацию уридиндифосфат-N-ацетилглюкозамина с фосфоэнола пируватом, ингибирует синтез УДФ-N-ацетилмурамовой кислоты. В результате этого подавляется начальный этап образования пептидогликана клеточной стенки бактерий и, как следствие, происходит гибель микробной клетки, т. е. бактерицидное действие.
In vitro к фосфомицину чувствительны грамположительные (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis) и грамотрицательные (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis) микроорганизмы — наиболее частые возбудители циститов. Этот препарат in vitro снижает адгезию ряда бактерий на эпителии мочевыводящих путей.
Поскольку фосфомицин является антибактериальным средством, его применение может вызвать расстройство пищеварения вследствие дисбактериоза кишечника. Врачи часто забывают о необходимости назначать препараты для коррекции последствий приема антибиотиков. Однако экофомурал, современное средство, учитывает данную проблему и содержит 1,5 грамма лактулозы. Известно, что нормальная микрофлора кишечника — это правильная работа всего пищеварительного тракта, синтез витаминов организмом, эффективное усвоение кальция, магния и других минеральных веществ.
Суммарно в 56% случаев участники опроса связали снижение количества рецидивов с содержанием пребиотика в экофомурале. И это правильно (наряду с высокой биоэквивалентностью и широким спектром действия фосфомицина; рис. 3), ведь хронические циститы зачастую вызывают условно-патогенные микроорганизмы, которые в норме обитают в кишечнике.
После лечения острой формы заболевания, помимо восстановления флоры кишечника, необходима профилактика рецидива. 50% акушеров-гинекологов отдают предпочтение растительным препаратам — канефрону, цистону (рис. 4).
В 13% случаев врачи отметили экоцистин — препарат на основе D-маннозы, которая является углеводом естественного происхождения. Она практически не метаболизируется и не влияет на состав нормальной микрофлоры. D-манноза не усваивается организмом, попадает в неизменном виде к мочеполовым органам, покрывает их эпителий. Избирательно действует на штаммы бактерий Escherichia coli — основную причину инфекционных воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Связывает рецепторы Escherichia coli, препятствует их прикреплению к эпителию и способствует вымыванию из организма с мочой.
Инулин, который также входит в состав препарата, является пребиотиком и источником пищевых волокон растительного происхождения. Способствует избирательному росту собственной полезной микрофлоры кишечника, препятствует развитию дисбактериоза.
Экоцистин хорошо зарекомендовал себя для эффективной комбинированной терапии циститов. Вместе с тем, поскольку препарат достаточно новый, отмечается низкая осведомленность специалистов о его возможностях. В опросе акушеров-гинекологов только 12% врачей знакомы с этим средством (рис. 5).
В настоящее время хронические рецидивирующие циститы являются актуальной проблемой у женщин и требуют инновационных подходов в фармакотерапии и профилактике рецидивов.
Необходимо учитывать современные парадигмы. В первую очередь стоит обращать внимание не на клиническую значимость бактериурии, а на выраженность симптомов заболевания у конкретного пациента, данные стандартных анкет и опросников — например, на шкалы симптомов острого цистита (ACSS).
При выборе антибактериального препарата следует помнить, что использование фторхинолонов не входит в клинические рекомендации.
Поскольку хронические циститы в большинстве случаев вызывает условно-патогенная флора кишечника, а дисбактериоз вследствие приема антибиотика является одним из факторов риска развития рецидива хронической формы заболевания, оптимальным выбором врача являются экоантибиотики. Это антибактериальные средства в сочетании с пребиотиком (экофомуралом).
Для профилактики рецидивов в комбинированную терапию хронических циститов рекомендуется добавлять препараты D-маннозы (экоцистин), которые препятствуют адгезии микроорганизмов, а также предотвращают дисбактериоз кишечника.
Аполихина И.А., Тетерина Т.А. Диагностика и лечение цистита у женщин репродуктивного возраста. Алгоритмы диагностики и лечения. Акушерство и гинекология 2019; 6: 26–29. [Apolikhina I.A., Teterina T.A. Diagnosis and treatment of cystitis in women of reproductive age. Diagnosis and treatment. Obstetrics and Gynecology 2019; 6: 26-29. (In Russ.)].
Рафальский В.В., Моисеева Е.М. Эпидемиология неосложненных внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Российской Федерации. Вестник урологии 2018; 6 (2): 30–37. [Rafalsky V.V., Moiseeva E.M. Epidemiology of uncomplicated community-acquired urinary tract infections in the Russian Federation. Urology Bulletin 2018; 6 (2): 30-37. (In Rus.)].
European Association of Urology Pocket Guidelines (2019 edition).
Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R. et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin. Infect. Dis. 1999; 29 (4): 745–58.
Лазарева Н.Б., Ших Е.В., Карноух К.И. Современные подходы к антибактериальной терапии острых циститов: взгляд клинического фармаколога. [Lazareva N.B., Shikh E.V., Karnoukh K.I. Modern approaches to antibiotic therapy of acute cystitis: the view of a clinical pharmacologist. (In Russ.)].
Вклад авторов. И.А. Аполихина — редактирование текста рукописи, организация исследования; Д.А. Малышкина — написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи, создание диаграмм.
Authors contributions. I.A. Apolikhina — article editing, organizing the research; D.A. Malyshkina — article writing, reviewing publications on the topic of the article, creating diagrams.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 09.09.2020 Принята к публикации: 16.09.2020. Article received: 09.09.2020. Accepted for publication: 16.09.2020.
Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ; профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства РФ (Сеченовский университет). Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4581-6295.
Малышкина Дарья Андреевна, аспирант ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.
Apolikhina Inna Anatolievna, PhD, Head of the Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation of National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov. Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology, Institute of Professional Education of the I.M. Sechenov First MSU of Ministry of Health of Russia (Sechenov University). Address: 117997, Russia, Moscow, 4, Akademika Oparina st. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4581-6295.
Darya Andreevna Malyshkina, the graduate student of the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov. Address: 117997, Russia, Moscow, 4, Akademika Oparina st. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.