UDC 618.2
DOI 10.64831/2619-0001.2021.3.154348
С.М. Воеводин¹, д.м.н., В.Ф. Кузин², д.м.н., О.В. Черепенко³, П.Г. Мартыненко³, к.м.н.
¹ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
² ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», г. Москва, Россия
³ ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», г. Тула, Россия
РЕЗЮМЕ. Проведен анализ опыта использования нового прибора АДМП-02 БЭБИ для оценки состояния плода в 415 случаях при беременности от 12 до 41 недели. При помощи специально разработанных опросников оценены мнения 26 врачей, 29 акушерок и 89 пациенток об эффективности, ценности и удобстве его применения. Прибор использован на базе Тульского областного перинатального центра. Применение осуществлено в рамках доврачебной диагностики средним медперсоналом и врачами до стандартного обследования беременной в стационаре. Данные, полученные при помощи прибора, сравнивали с результатами КГТ и доплерометрии. Произведен расчет чувствительности и специфичности (100 и 98% соответственно). По данным нашего исследования, прибор отличается мобильностью, дружелюбным дизайном, легкостью использования, информативностью и соответствует стандартам Министерства здравоохранения РФ. Рекомендуется для применения во всех акушерских медучреждениях.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГИПОКСИЯ У ПЛОДА, ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, КГТ, ДОПЛЕР, МОНИТОРИНГ ПЛОДА
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Воеводин С.М., Кузин В.Ф., Черепенко О.В., Мартыненко П.Г. Опыт применения малогабаритного доплеровского анализатора сердечной деятельности матери и плода АДМП-02 БЭБИ в условиях перинатального центра. Медицинский оппонент 2021; 3 (15): 43–48.
S.M. Voevodin¹, V.F. Kuzin², O.V. Cherepenko³, P.G. Martynenko³
¹ Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov», Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia
² Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia
³ Tula Regional Perinatal Center, Tula, Russia
SUMMARY. Experience in using the new ADMP-02 Baby device to assess fetal status in 415 cases of 12- to 41-week pregnancy has been analyzed. Using our questionnaires twenty-six physicians, 29 midwives, and 89 patients opinions about the efficiency, value, and convenience of its use were evaluated. The device was used in the Tula Regional Perinatal Center. It was used by nursing staff and physicians as part of pre-hospital diagnostics before the standard examination of a pregnant woman in the hospital. The data obtained with the device was compared with the results of inpatient Cardiotocography and Dopplerometry. Sensitivity and specificity were calculated (100% and 98%, respectively). According to our study, the device was notable for its mobility, user-friendly design, ease of use, informativity, and conformity with the standards of the Russian Ministry of Health. We recommend it for use in all obstetric medical institutions.
KEY WORDS: FETAL HYPOXIA, PREGNANCY COMPLICATIONS, CARDIOCOTOGRAPHY, DOPPLER, FETAL MONITORING
FOR CITATION: Voevodin S.M., Kuzin V.F., Cherepenko O.V., Martynenko P.G. Experience of using the small-sized Doppler analyzer of maternal and fetal cardiac activity ADMP-02 BABY in the perinatal center. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent 2021; 3 (15): 43–48.
Снижение младенческой смертности — одна из основных целей национального проекта «Здравоохранение» (утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 сентября 2020 года № 1549). К 2025 году показатель планируется снизить до 4,5 случая на 1 000 детей, родившихся живыми.
В зависимости от степени приближения к сельскому населению, от специализации и квалификации медицинской помощи, уровня материально-технической оснащенности, в системе оказания акушерско-гинекологической помощи принято различать три этапа.
Первый — осуществление доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу с амбулаторией и стационаром, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), родильные дома. Расположение первого этапа — периферия района.
Второй — осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя районные (номерные) больницы и центральную районную больницу (ЦРБ), имеющие в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женские консультации. Расположение второго этапа — районный центр.
Третий — обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Он включает в себя областную (краевую, республиканскую) больницу, имеющую в своем составе областной (краевой, республиканский) перинатальный центр.
Каждый этап очень важен и требует достоверного и контролируемого мониторинга состояния беременной и плода.
В наблюдении за беременными акушерка выполняет весь основной объем необходимых исследований. Во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки над лоном, определяет положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение.
Показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) у плода являются важнейшим акушерским параметром для диагностики гипоксии и других осложнений в его состоянии [1, 2, 3]. Сердечная деятельность надежно демонстрируют качество его функционального состояния. Нарушения показателей требуют немедленных мероприятий по предотвращению осложнений, связанных с потерей плода, на всех этапах акушерской помощи.
Для выслушивания сердцебиения на практике акушерка сегодня обычно использует только стетоскоп. Это непростая задача, особенно в группе беременных с высоким индексом массы тела или во втором триместре беременности.
Помимо простейших приборов, способных регистрировать сердечный ритм плода, известен фетальный доплер. Он имеет для доказательной медицины ряд существенных недостатков. Полученные в ходе исследования при помощи стандартного фетального доплера данные обычно отражаются на цифровом дисплее и не сохраняются в памяти прибора, не регистрируются на бумажном или электронном носителе информации и не анализируются с помощью аппаратного автоматического алгоритма.
В рамках национального проекта «Здравоохранение» в России разработан прибор, не имеющий аналогов на отечественном и мировом пространстве и совмещающий в себе все плюсы известных устройств подобного класса. У него есть дополнительный функционал для регистрации результата на бумажном и электронном носителях (АДМП-02 БЭБИ).
Цель исследования — уточнение возможностей, определение полезности использования, выявление преимуществ и недостатков в применении данного прибора на базе областного перинатального центра.
Проанализировано 415 случаев использования прибора в перинатальном центре и консультативно-диагностическом отделении (КДО). Срок беременности у женщин составил от 12 до 41 недели. После применения прибора у всех пациенток проводился стандартный протокол клинического и инструментального обследования с помощью КТГ, ультразвукового и доплерометрического исследований.
Показаниями к использованию АДМП-02 БЭБИ были первичные контакты беременной с медперсоналом учреждения. Поводом применения являлись: поступление женщины в перинатальный центр или КДО для доврачебного менеджмента или врачебного осмотра; обращение на пост медицинской сестры с любыми жалобами перед вызовом врача; осмотр во время обхода завотделениями тяжелых и заслуживающих внимания пациенток; оперативный мониторинг в реанимационном отделении у лежачих больных.
Скорость назначений и медицинских мероприятий зависела от показателей оперативной оценки состояния плода и беременной. Оценивалось соответствие данных, полученных прибором, и заключений стационарных систем обследования (КТГ, УЗИ, доплерометрии).
Устройство АДМП-02 БЭБИ использовано медицинскими сотрудниками при проведении практического прослушивания с помощью портативного фетального доплера с регистрацией даты, Ф.И.О. пациентки и врача и для распечатки результатов исследования. Данные автоматического анализа были необходимы для оценки вероятности нарушений сердечного ритма плода и оперативного определения его функционального состояния на момент обследования. Прибор записывал в течение 1,5–2 минут 215 последовательных мгновенных значений ЧСС. Встроенная уникальная запатентованная программа анализировала записанную последовательность, оценивала функциональное состояние плода, и устройство автоматически включало трехцветный индикатор на корпусе:
— зеленый — сердечный ритм соответствует норме;
— желтый — выявлены незначительные отличия от нормы;
— красный — обнаружены существенные отличия от физиологической нормы (требуют немедленной реакции персонала и оперативной проверки при помощи КТГ и (или) доплерометрии).
Кроме того, осуществлялась распечатка протокола исследования сердечного ритма плода на встроенном рулоне бумаги или принтере по Сети (рис. 1).
Для оценки медицинской значимости применения АДМП-02 БЭБИ были разработаны краткие опросники для врачей — 26, для среднего медперсонала — 29 (акушерок, медсестер, фельдшеров), а также для пациенток — 89. Основные темы, представленные в анкетах:
— простота использования прибора;
— время освоения для работы с устройством;
— оперативность создания документа о результатах использования;
— осознанность понимания результата исследования пациентом;
— достоверность итогов обследования;
— скорость получения заключения (удовлетворяет или нет);
— снижение уровня тревожности пациентов — по данным медработников и пациентки (субъективное);
— удовлетворенность пациентом реакцией персонала на его жалобы;
— оперативность реакции персонала на жалобы (оценка пациентки).
Во всех наблюдениях после использования прибора, где это позволяли медицинские обстоятельства, заполнялись специальные опросники.
Проанализированы отдельные группы ответов медработников (в зависимости от их уровня), а также пациенток. Проведена статистическая обработка данных стандартными пакетами. Для оценки качества диагностики использованы параметры расчетов чувствительности и специфичности.
Таблица 1. Результаты исследований, проведенных с помощью АДМП-02 в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» / Table 1. Results of studies conducted at ADMP-02 in GUZ «Tula Regional Perinatal Center»
| Беременность и прививка / Pregnancy and vaccination | Всего / Total | Среднедневный / Average daily | Уровень / Level | Заключительный / Final | Неуспешный / Unsuccessful | Упрямый / Stubborn | Результат / Result |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Второй / Second | 198 | 157 | 41 | Не оценивался / Was not evaluated | — | — | — |
| Третий (с 26 недель) / Third (from 26 weeks) | 217 | 199 | 18 | Норма — 194 / Norm — 194 | Подозрительный — 3 / Suspicious — 3 | Патологический — 2 / Pathologic — 2 | — |
Примечание. Под нормой подразумевается итог исследования, когда загорается зеленый цвет индикатора. Подозрительный — это желтый цвет, патологический — красный. Note. Normal result means the test result when the indicator lights up green. Suspicious is yellow and pathological is red.
Всего проведено 415 исследований, в том числе во втором триместре — 198, в третьем — 217. Результаты приведены в табл. 1.
Во втором триместре беременности доля неуспешных исследований (когда посредством прибора не удавалось определить четко сердцебиения плода) составила 20,7%. Основной причиной неудач была увеличенная подкожно-жировая клетчатка пациентки, а также присутствие множества посторонних шумов, в том числе создаваемых сосудами малого таза.
В третьем триместре проведено наибольшее количество исследований — 217. Причем доля неуспешных среди них оказалась самой низкой — 8,3%. Основными причинами неудавшихся исследований, помимо вышеперечисленных, являлись выраженное многоводие (4 случая), расположение плаценты на передней стенке матки (2 случая), задний вид (2 случая). В остальных наблюдениях причиной неудачи было выраженное ожирение пациенток.
Проводилась запись ЧСС плодов (начиная с 22 полных недель) с последующим анализом данных. В качестве нормы зафиксированы 194 записи из 199 успешно проведенных (97,5%). Все результаты исследований затем верифицированы с помощью фетальных кардиомониторов, установленных в отделениях ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр». Не было зарегистрировано ни одного патологического типа КТГ.
В качестве подозрительных зафиксированы три исследования. При последующем обследовании на стационарном фетальном мониторе не было выявлено патологических типов кривых КТГ. В качестве патологических зафиксированы результаты двух исследований. В одном случае в дальнейшем была зарегистрирована нормальная кривая КТГ. Еще в одном — патологический тип с преобладанием редукции вариабельности ритма (низкое значение STV). В последнем случае результаты проведенных дополнительных исследований помогли установить диагноз «дистресс плода» с последующим экстренным родоразрешением.
Прибор позволил в большинстве случаев выслушивать сердцебиения плода с 14–16 недель беременности.
Сравнительный анализ возможностей АДМП-02 и стационарных диагностических систем в исследовании продемонстрировал чувствительность 100%, а специфичность 98%.
Данные, полученные в результате опроса медицинского персонала, а также пациентов, показали в целом положительную оценку использования прибора.
Простота применения устройства отмечена 26 врачами (100%), 27 акушерками и медсестрами (93%). Время освоения работы с прибором сочли незначительным 26 врачей (100%) и 24 акушерки (83%).
Оперативность создания документа о результатах использования оценили 100% врачей и акушерок. Осознанность понимания пациентом итогов работы прибора отметили 22 (85%) врача и 19 акушерок (66%).
При этом достоверность результатов исследования признали 25 (96%) врачей и 23 (79%) акушерки.
Снижение уровня тревожности пациентов по данным медработников составило 43 (78%), по сведениям пациентов (субъективное) — 70 (84%).
Оценка значимости сердечного ритма у плода с помощью аускультации неоднократно была предметом рассмотрения в многочисленных исследованиях (в том числе в обзорах Cochrane). В качестве наиболее известного и широкоприменяемого пассивного метода диагностики состояния плода во время беременности этот способ имеет как плюсы, так и минусы.
Доплеровский анализатор сердечно-сосудистой деятельности матери и плода АДМП-02 укомплектовывается специальным программным обеспечением «БЭБИ» — устройством связи прибора с компьютером. Это позволяет вести базу обследований и распечатывать развернутый протокол.
Врачи и акушерки легко вносили результаты проведенных ими исследований сердечного ритма плода в компьютер. Кроме того, они распечатывали развернутый протокол и присоединяли его к истории болезни (карте беременной) (рис. 2).
[Интерфейс программы «БЭБИ»: Research protocol 18.12.2004/16:02; № 3; Full name: Lyubimova N.N.; Year of birth: 1980; Policy №: СВ 15992999; Term (weeks): 18; Doctor: Петров И.В.; ADMP-02 №: 000004; STATISTICS: AVERAGE HR 111, VARIABILITY 7, DURATION 1’49, Rhythm ACCELERATION Number 1, Highest amplitude 29, Rhythm SLOW DOWN Slow 0, Fast 0, Highest amplitude 0; RECOMMENDATIONS: No differences in fetal heart rate from normal were found. Reinvestigation if medically required.]
Доплеровский анализатор АДМП-02 БЭБИ эффективно и достоверно использует элементы автоматического анализа (искусственного интеллекта) с целью оценки состояния плода.
Для эффективной эксплуатации АДМП-02 БЭБИ не потребовалось дополнительного специального обучения работников. Исследование с помощью этого устройства может проводить средний медперсонал. Необходимо (и достаточно) изучить инструкции по эксплуатации для врача и даже для пациентки, имеется видеоинструкция.
Данный прибор дает объективную оценку сердечной деятельности плода и оперативно определяет его функциональное состояние на первичном этапе обследования. Использование устройства дружелюбно воспринимается пациентками. Прибор проявил себя как мобильный, простой в применении и результативный.
Следует отметить, что АДМП-02 БЭБИ не может являться альтернативой стандартным методам оценки функционального состояния плода (кардиотокографии, доплерометрии), которые требуют другой ресурсной и материальной базы [4, 5].
Прибор создает стандартный протокол. Он включает время и дату исследования, цифровые значения ЧСС, результаты анализа сердечного ритма (базальная частота, вариабельность ЧСС, акцелерация и децелерация) и индикаторную оценку состояния плода. Протокол может быть распечатан на встроенном термопринтере на месте проведения обследования или передан на компьютер в учреждение более высокого уровня (с использованием ресурсов телемедицины) для проведения дистанционного консультативного приема. Консультации могут проводиться как в «отложенном» режиме, так и в режиме реального времени.
Характеристики и эксплуатационные качества АДМП-02 БЭБИ указывают на его соответствие параметрам, обеспечивающим реализацию приказов и постановлений Министерства здравоохранения РФ по обеспечению стандартов качественной медицинской помощи [6, 7, 8, 9].
Таким образом, данное устройство может стать полноценным экстренным и первичным прибором для обследования на любом этапе беременности в медучреждении любого уровня, в том числе в перинатальных центрах России.
Петрухин В.А., Новикова С.В., Кузин В.Ф. Кардиотокография — метод оценки функционального состояния плода во время беременности и в родах: учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2020. 80 с. [Petrukhin V.A., Novikova S.V., Kuzin V.F. Cardiotocography — a method for assessing the functional state of the fetus during pregnancy and in labor: a training manual. Moscow: MEDpress-inform, 2020. 80 p. (In Russ.)].
Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. и др. Акушерство. Национальное руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1088 с. [Savelieva G.M., Sukhikh G.T., Serov V.N. et al. Obstetrics. National guidelines. 2nd edition. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 1088 p. (In Russ.)].
Воеводин С.М. Эхографические предикторы критического состояния у плода. Акушерство и гинекология 2016; 6: 62–66. [Voyevodin S.M. Echographic predictors of critical condition in the fetus. Obstetrics and Gynecology 2016; 6: 62–66. (In Russ.)].
Королев А.Ю., Пырегов А.В., Федорова Т.А., Медведева А.А. Анестезиологическая тактика при родоразрешении беременных с высоким риском развития кровотечения. Медицинский оппонент 2018; 4 (4): 51–57. [Korolev A.Yu., Pyregov A.V., Fyodorova T.A., Medvedeva A.A. Anesthesia tactics for delivery of pregnant women with a high risk of bleeding. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent 2018; 4 (4): 51–57. (In Russ.)].
Волков А.Е., Каушанская Л.В., Волошин В.В. и др. Пренатальная диагностика редкой врожденной опухоли головного мозга у плода. Медицинский оппонент 2021; 2 (14): 18–21. [Volkov A.E., Kaushanskaya L.V., Voloshin V.V. et al. Prenatal diagnosis of rare congenital brain tumor in fetus. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent 2021; 2 (14): 18–21. (In Russ.)].
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.10.2020 № 1112 «Об утверждении Перечня оборудования для оснащения и переоснащения медицинских организаций при реализации региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of October 19, 2020 № 1112 «On approval of the List of equipment for equipping and re-equipping of medical organizations in the implementation of regional programs to modernize primary health care». (In Russ.)].
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 20.10.2020 № 1130н «On approval of the Procedure of providing medical care in the profile “obstetrics and gynecology”». (In Russ.)].
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 10.05.2017 № 203н «On approval of criteria for assessing the quality of medical care». (In Russ.)].
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 19.03.2021 № 231н «On Approval of the Procedure for monitoring the volume, terms, quality and conditions of medical care provided under mandatory health insurance to insured persons, as well as its financial support». (In Russ.)].
Вклад авторов. С.М. Воеводин, В.Ф. Кузин, О.В. Черепенко, П.Г. Мартыненко: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, перевод на английский язык.
Authors contributions. S.M. Voevodin, V.F. Kuzin, O.V. Cherepenko, P.G. Martynenko: the development of the study design, data analysis, review of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript, a translation into English.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 11.08.2021 Принята к публикации: 26.08.2021. Article received: 11.08.2021. Accepted for publication: 26.08.2021.
Воеводин Сергей Михайлович, д.м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Тел.: +7 (495) 609-67-00. E-mail: msmsu@msmsu.ru.
Кузин Владимир Федорович, д.м.н., научный консультант ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Адрес: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. Тел.: +7 (495) 011-00-42. E-mail: mz_moniiag@mosreg.ru.
Черепенко Олег Валерьевич, главный врач ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», врач — акушер-гинеколог. Адрес: 300053, г. Тула, 2-й проезд Гастелло, д. 19. Тел.: +7 (4872) 48-23-96, E-mail: guz.toperincentr@tularegion.ru.
Мартыненко Петр Геннадьевич, к.м.н., заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», врач — акушер-гинеколог. Адрес: 300053, г. Тула, 2-й проезд Гастелло, д. 19. Тел.: +7 (4872) 48-64-02, E-mail: guz.toperincentr@tularegion.ru.
Voyevodin Sergey Mikhaylovich, PhD, Professor, Department of Reproductive Medicine and Surgery at A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 127473, Moscow, 20, Delegatskaya St., bld. 1. Phone: +7 (495) 609-67-00. E-mail: msmsu@msmsu.ru.
Kuzin Vladimir Fedorovich, PhD, Scientific Consultant of the Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology. Address: 22a, Pokrovka St., Moscow, 101000. Phone: +7 (495) 011-00-42. E-mail: mz_moniiag@mosreg.ru.
Cherepenko Oleg Valeryevich, Chief Physician of the Tula Regional Perinatal Center, obstetrician-gynecologist. Address: 300053, Tula, 2nd Gastello passage, 19. Phone: +7 (4872) 48-23-96. E-mail: guz.toperincentr@tularegion.ru.
Martynenko Pyotr Gennadyevich, PhD, Deputy Chief Physician for Obstetrics and Gynecology, Obstetrician-Gynecologist, Tula Regional Perinatal Center. Address: 300053, Tula, 2nd Gastello passage, 19. Phone: +7 (4872) 48-64-02. E-mail: guz.toperincentr@tularegion.ru.