Комплексный подход к лечению рецидивирующего генитального герпеса. Мирзабекова Д.Д., Тютюнник Н.В., Михайлова О.И. и соавт.

ISSN: 2619-0001
EISSN: 2713-0444
Издатель: ООО «Оппонент»

DOI 10.64831/2619-0001.2024.4.281825
УДК 616.5-002
Рубрика: Доказано и показано / Научное обоснование медицинских вмешательств

Комплексный подход к лечению рецидивирующего генитального герпеса

Comprehensive Treatment of Recurrent Genital Herpes

Авторы:

Д.Д. Мирзабекова; Н.В. Тютюнник, к.м.н.; О.И. Михайлова, к.м.н.; Н.Е. Кан, д.м.н., профессор; В.Л. Тютюнник, д.м.н., профессор

Аффилиация:

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия

Коллекция: 2024
Номер: 4 (28) декабрь 2024
Страницы: 18–25

---

Резюме

Целью исследования являлась оценка эффективности комплексной терапии хронического рецидивирующего генитального герпеса. В исследование было включено 48 женщин с подтвержденным хроническим рецидивирующим генитальным герпесом, сформировано две группы. Основная группа включала 24 женщины, получавших комплексную терапию противовирусным и иммуномодулирующим препаратами с восстановлением вагинальной микрофлоры пробиотиком, группа сравнения была представлена 24 пациентками, получавшими только противовирусное лечение. Оценка эффективности лечения проводилась путем определения иммунного статуса до лечения и через 7 дней после окончания терапии. Оценивались продолжительность рецидивов и межрецидивный период. Получены данные, подтверждающие целесообразность применения комплексной терапии при рецидивирующем генитальном герпесе. Наиболее эффективной оказалась схема лечения, включающая противовирусное лечение, применение иммуномодулятора и восстановление вагинальной микрофлоры пробиотиком.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС, ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ, РЕЦИДИВ, КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ, ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ, СУПЕРЛИМФ, АЦИДОФИЛЬНЫЕ ЛАКТОБАКТЕРИИ, ПРОБИОТИКИ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Мирзабекова Д.Д., Тютюнник Н.В., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Комплексный подход к лечению рецидивирующего генитального герпеса. Медицинский оппонент. 2024; 4 (28): 18–25 [Mirzabekova D.D., Tyutyunnik N.V., Mikhailova O.I., Kan N.E., Tyutyunnik V.L. Comprehensive treatment of recurrent genital herpes. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2024; 4 (28): 18–25 (In Russ.)].

---

Abstract

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of complex therapy of chronic recurrent genital herpes. The study included 48 women with confirmed chronic recurrent genital herpes, and two groups were formed. The main group included 24 women who received complex therapy with antiviral and immunomodulatory drugs with restoration of the vaginal microflora with a probiotic, the comparison group was represented by 24 patients who received only antiviral treatment. The effectiveness of treatment was assessed by determining the immune status before treatment and 7 days after the end of therapy. The duration of relapses and the inter-relapse period were evaluated. Data have been obtained confirming the expediency of using complex therapy for chronic recurrent genital herpes. The most effective treatment regimen turned out to include antiviral treatment, the use of an immunomodulator and restoration of the vaginal microflora with a probiotic.

KEYWORDS: GENITAL HERPES, HERPETIC INFECTION, RELAPSE, COMPLEX THERAPY, IMMUNOMODULATORS, SUPERLYMPH, ACIDOPHILIC LACTOBACILLI, PROBIOTICS

---

Введение

Как известно, герпес-вирусные инфекции являются одними из наиболее известных, доставляющих немало медико-социальных проблем, значимость которых обусловлена затяжным, зачастую тяжелым течением, снижающим качество жизни [1, 2]. Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) герпетическая инфекция отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии, так как заболеваемость характеризуется ростом инфицирования населения из года в год [1–3].

Особая актуальность изучения герпес-вирусных инфекций обусловлена их высокой заболеваемостью на фоне широкой информированности населения одним или чаще несколькими вирусами данной группы. Повсеместное распространение представлено первыми шестью типами: вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов; вирус ветряной оспы и герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, герпес-вирус 6-го типа [1–3]. По данным многочисленных публикаций, наибольшее распространение и широкую заболеваемость среди герпес-вирусных инфекций приобрел ВПГ 1-го и 2-го типов, серопозитивность в отношении которых достигает 85–90% [3, 4]. По оценкам, 3,7 млрд человек в возрасте до 50 лет (67%) во всем мире инфицированы вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1), основной причиной орального герпеса. По данным ВОЗ, 491 млн человек в возрасте 15–49 лет (13%) заражены вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), основной причиной генитального герпеса. Частое бессимптомное течение и проявление атипичных форм обусловливает трудности контроля за передачей вируса, например, только у 5% инфицированных женщин имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. Отличительной особенностью ВПГ является склонность к хроническому рецидивирующему течению инфекционного процесса, влияющему на психоэмоциональный статус пациентов, особенно при генитальной форме, его частота достигает 15% в среднем в популяции, и в случае лиц с иммунодефицитными состояниями — в 50–80% [1–5].

По данным различных авторов, значение ВПГ отмечается в поражении нервной системы и внутренних органов, в канцерогенезе, в развитии вторичного бесплодия. Особое значение в настоящее время приобретает генитальная форма ВПГ, являющаяся одной из основных причин осложненного течения беременности, внутриутробной и перинатальной инфекции [5, 6].

Возбудителем герпетических заболеваний является вирус простого герпеса (ВПГ) — облигатный внутриклеточный паразит, принадлежащий к подсемейству α-вирусов в семействе герпес-вирусов. Известно два серотипа данного вируса: первый тип (ВПГ-1) поражает преимущественно кожу и слизистую оболочку губ, носа, глаз; второй тип (ВПГ-2) является возбудителем генитального герпеса. Развитие последнего возможно также и при возникновении смешанной инфекции ВПГ-1 и ВПГ-2. Данный вирус обладает пантропизмом, т.е. способностью присоединяться к клеткам кожи, слизистых оболочек, центральной и периферической нервной системы [1, 3–6].

При попадании в организм человека ВПГ сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы заболевания различной степени тяжести. Прослеживается определенная тенденция к фиксированности очагов высыпания, что объясняется поражением только нескольких ганглиев, которые иннервируют ограниченную зону кожи и слизистых [4, 5, 7]. Первичное заражение сопровождается репликацией (размножением) вируса в месте инвазии с последующим его перемещением либо по нервному стволу, либо гематогенным путем. Вовлечение в патологический процесс сенсорных ганглиев — один из важных этапов в патогенезе герпетической инфекции. Единственным резервуаром ВПГ являются зараженные им люди, которые распространяют его среди населения. Генитальный герпес относится к заболеваниям в 99,9% случаев, передаваемых половым путем. Это так называемый горизонтальный путь передачи инфекции от носителей вируса к здоровым людям. Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода [7, 8].

Согласно данным литературы возможен переход вируса герпеса в латентное состояние в тканях центральной нервной системы, что подтверждается наличием вирусной ДНК в головном мозге [8]. При гематогенном пути распространения инфекции вирусемия является обязательным этапом как первичного, так и рецидивирующего генитального герпеса. Следует особо подчеркнуть, что выделение вируса у больных определяется как в стадии ремиссии, так и в период обострения инфекционного процесса. Вирус герпеса может находиться и в лимфатической системе, в свободном состоянии или связанным с лимфоцитами, при определенных условиях размножается в Т- и В-лимфоцитах [5, 6, 8, 9].

К характерным рецидивам или бессимптомному выделению вируса приводит размножение вирусных частиц в эпидермисе половых органов при превышении вирусных частиц определенного порога в сакральных ганглиях. Кроме того, важная роль в реактивации инфекции отводится состоянию местного иммунитета, при угнетении которого возникают условия для репродукции вируса [6, 8, 9].

По данным литературы, частота встречаемости генитального герпеса варьирует от 7 до 40% [4, 5, 7, 8]. Число лиц с вновь выявленным генитальным герпесом в Российской Федерации увеличивается ежегодно более чем на 10% [1, 2]. Выделяют две его формы — первичный эпизод инфекции и рецидивирующее течение. Первично инфицированными считаются пациентки, не сталкивавшиеся с ВПГ и не имеющие к нему антител. В 50–80% случаев заболевание начинается с продромальных симптомов в виде зуда, боли, парестезии, локального лимфаденита, невралгии в ягодичной, паховой, бедренной областях, дизурии, диспареунии, а также нарушения общего состояния пациенток. Далее проявляется повреждение эпителия в виде везикул на эритематозном фоне. Как правило, первичный эпизод заболевания характеризуется обширными высыпаниями, тяжелой общей симптоматикой и длительной экспрессией вируса [7–9].

У одной трети инфицированных генитальный герпес приобретает хронический рецидивирующий характер. Рецидивы наступают в результате первичного иммунодефицита или периодически возникающего вторичного иммунодефицита под влиянием провоцирующих факторов (ОРВИ; стресс; употребление спиртных напитков; на фоне иммуносупрессивной терапии или после оперативного вмешательства; аутоиммунные заболевания; ИППП и т.д.) [4, 7, 9]. У 50% больных рецидив возникает в течение 6 месяцев, при этом симптомы заболевания слабее и короче, чем при первичной инфекции. Достоверно чаще рецидивы встречаются при инфицировании ВПГ-2 и поражении половых органов, что, по-видимому, связано с особенностями местного иммунитета [8, 10]. Проявления рецидивирующего генитального герпеса могут быть различными — от бессимптомного выделения вируса или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений. Так как рецидивы возникают при наличии противовирусных антител в сыворотке крови, они протекают чаще с незначительно выраженным общим инфекционным синдромом [9, 10, 26].

Видовой иммунитет, естественная резистентность, представленная барьерными свойствами кожи, слизистыми оболочками, биологическими мембранами, а также система комплемента и интерферонов (ИФН), специфический иммунный ответ, возникающий после инфицирования, представляют собой многокомпонентную систему защиты, противостоящую развитию хронического рецидивирующего генитального герпеса. Приобретенный иммунитет связан с продукцией плазмоцитами специфических антител, с взаимодействием Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (NK), а также NKT-лимфоцитов с клетками, инфицированными вирусами [10–12]. Иммунный ответ характеризуется секрецией и продукцией провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), цитокинов-интерферонов (ИФН-α и ИФН-β), фактора некроза опухоли (ФНО-α). В местах повреждения на слизистых оболочках и коже происходит инфильтрация макрофагами CD8+ и CD4+, Т-лимфоцитами, секретирующими цитокины. В поддержании гомеостаза нервной системы и элиминации вируса играют роль цитокин ФНО-α и ИЛ-6, посредством репарации и защиты нейронов от повреждений. В патогенезе рецидивирующего течения важное значение отводится цитокинам [10–13].

Отмечается прямая корреляция между тяжестью течения заболевания и частотой рецидивов с глубиной нарушений системы ИФН и цитотоксичности NK лимфоцитов [11]. Пациенты с редкими рецидивами (до 2 раз в год) и умеренной частотой обострений (до 3–5 раз в год) имеют транзиторный характер нарушений иммунитета. При частых обострениях генитального герпеса (до 10 раз в год) происходят глубокие изменения иммунной системы, соответствующие вторичному иммунодефицитному состоянию [8, 11, 12].

Диагностика генитального герпеса основывается на клинических симптомах и лабораторных тестах. Наиболее распространенным в клинической практике является метод быстрой диагностики герпетической инфекции — обнаружение ДНК ВПГ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени из отделяемого цервикального канала или поражения на слизистой и коже. Чувствительность данного метода 95%, специфичность достигает 90–100% [6, 7, 9, 11, 12].

Лечение хронического рецидивирующего генитального герпеса должно быть своевременным, этиотропным и комплексным. При выявлении инфекции, независимо от уровня поражения, показано проведение как базисных видов терапии (комплекс противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих герпесу заболеваний [13–15].

Основными задачами противогерпетической терапии являются:

• уменьшение клинических проявлений инфекции;

• предупреждение рецидивов;

• предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

При назначении терапии пациентам с рецидивирующим генитальным герпесом учитываются тяжесть клинических симптомов, частота рецидивов, состояние иммунной системы, наличие риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному, а также экономические аспекты терапии. В настоящее время существует две основные схемы лечения генитального герпеса: эпизодическая и супрессивная терапия [13, 14, 16].

Показанием к проведению эпизодического лечения является наличие редких, клинически невыраженных обострений и наличие четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Супрессивная терапия назначается при тяжелом, часто рецидивирующем (более 6 раз в год), осложненном течении заболевания; при выраженной иммуносупрессии [15, 17, 18].

Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии [17, 18]. Лечение проводится виростатиками, представляющими собой ациклические нуклеозиды, механизм действия которых связан с блокированием репликации вируса герпеса путем нарушения синтеза вирусной ДНК [17, 19].

Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса проводится в течение 7–10 дней по одной из нижеописанных схем: ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки; ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки; валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки; фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки. Терапия рецидива генитального герпеса проводится по одной из нижеописанных схем: ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней; ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней; валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней; валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение дня; фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней; фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение дня. Супрессивная терапия: валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально или фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально; ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально [1].

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность терапии оценивается как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии [1, 5, 13].

Учитывая изменения иммунного статуса при хроническом рецидивирующем генитальном герпесе, на фоне блокады репликации вируса перспективным направлением лечения является стимуляция неспецифической резистентности организма, путем коррекции возникающих иммунологических расстройств при помощи иммуномодуляторов — лекарственных средств, восстанавливающих функции иммунной системы, что способствует более быстрому клиническому выздоровлению и улучшению прогноза. Важными требованиями для иммуномодулирующих препаратов являются доказанная эффективность, безопасность, отсутствие побочных и канцерогенных эффектов [16, 17].

Иммуномодулирующие препараты применяются для коррекции вторичных иммунодефицитов, которые проявляются в виде рецидивирующих, трудно поддающихся лечению инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии и локализации. Наибольшее распространение имеют иммуномодуляторы, воздействующие на клеточное звено иммунитета, к ним относится лекарственный препарат Суперлимф® — иммуномодулятор с прямым противовирусным действием [17, 18].

Мишенью действия данного препарата является моноцитарно-макрофагальное звено врожденного иммунитета. Суперлимф® стимулирует выработку эндогенных интерферонов, нормализует антителообразование, обладает противовоспалительным действием, снижая тяжесть, выраженность и длительность воспалительного процесса, что способствует быстрому выздоровлению и улучшению качества жизни [19–22].

Суперлимф® является иммуномодулятором, действие которого обусловлено его природным составом, включающим противомикробные пептиды и цитокины — универсальные стимуляторы иммунной системы. Также данный препарат обладает противовирусным, противомикробным и противогрибковым действием. Иммуномодулирующее действие Суперлимфа® обусловлено как угнетением провоспалительных факторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и т.д.), так и активацией функциональной активности клеток фагоцитарного ряда, увеличением активности естественных киллеров. Препарат обладает антиоксидантным действием, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов. Эффективность данного препарата неоднократно была продемонстрирована в клинических исследованиях [20–23].

Суперлимф® — отечественный препарат, который был разработан учеными-иммунологами на кафедре иммунологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова. Действие Суперлимфа® максимально физиологично: под влиянием экзогенных, т.е. поступающих извне цитокинов изменяется собственный цитокиновый фон тканей, что стимулирует приток собственных защитных элементов крови в очаг поражения, в связи с чем воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер.

Суперлимф® — это первый препарат регенеративной медицины, который лечит больного, а не болезнь, и восстанавливает собственные защитные силы организма, тем самым снижая вероятность рецидива инфекции. На сегодняшний день имеется большой опыт эффективного применения этого препарата в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в разных областях медицины [24, 25].

Также важным фактором в развитии хронического рецидивирующего генитального герпеса является дефицит лактобактерий. Лактобактерии играют важную роль в поддержании здоровой микрофлоры влагалища. Следовательно, дефицит данных микроорганизмов ведет к дисбалансу микрофлоры, что способствует репликации вируса в месте инвазии. Для восстановления нормальной микрофлоры и профилактики рецидивов после завершения терапии противовирусным средством актуально использование пробиотиков, например, Ацилакт Дуо, который содержит живые лактобактерии и витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс «Суперлимфлайф», способствующие восстановлению баланса микрофлоры влагалища и местного иммунитета слизистых для предотвращения повторного развития хронического рецидивирующего генитального герпеса [23].

Исходя из вышеизложенного, одновременно с этиотропным лечением целесообразно назначать иммуномодулирующую терапию и восстановление нормальной микрофлоры влагалища. При комплексном лечении быстрее проходят клинические проявления, укорачивается срок лечения, стабилизируется гуморальный иммунитет путем увеличения содержания лимфоцитов и NK-клеток, активирующих систему интерферона, у пациенток, страдающих хроническим рецидивирующим генитальным герпесом.

Цель исследования — оценить эффективность комплексной терапии хронического рецидивирующего генитального герпеса.

Материалы и методы

В исследование были включены 48 женщин с подтвержденным диагнозом хронического рецидивирующего генитального герпеса, вызванного ВПГ 2-го типа. Критериями отбора являлись: наличие клинической картины генитального герпеса в периоде продромы или обострения, при этом не более 48 ч от момента появления высыпаний. Все женщины предъявляли жалобы на эрозивные, пузырьковые высыпания в области гениталий с зудом и жжением, имели хроническое течение генитального герпеса с частотой рецидивов более 10 раз в год. Средняя продолжительность заболевания от первого клинического проявления составляла 3,8±0,6 года.

Пациентки с подтвержденным ВПГ 2-го типа произвольной выборкой были поделены на две равные группы:

• группа 1 — основная, включала 24 женщины, получавших комплексную терапию противовирусным и иммуномодулирующим препаратами, с восстановлением вагинальной микрофлоры пробиотиком;

• группа 2 — сравнения, была представлена 24 пациентками, получавших противовирусное лечение.

Противовирусная терапия проводилась Валацикловиром 500 мг × 2 раза в день в течение 5 дней. Иммуномодулирующая — препаратом Суперлимф® 25 ЕД ректально по одному суппозиторию один раз в сутки в течение 20 дней. Восстановление нормальной микрофлоры влагалища проводилось средством Ацилакт Дуо по одному крему дозированному один раз в сутки на ночь вагинально, в течение 10 дней после окончания лечения Валацикловиром.

Обследование всех пациенток осуществляли до лечения и через 7 дней после его окончания. Объективное обследование включало в себя наружный осмотр места поражения. Оценивалось состояние кожных покровов и слизистых: наличие язвочек, корочек, гиперемии, пузырьков. Отмечались жалобы пациенток (зуд, жжение, общее состояние, температура, миалгия). Также все пациентки, принимавшие участие в исследовании, наблюдались в течение года после проведенного лечения. Оценивался межрецидивный период, продолжительность рецидивов, выраженность продромальных явлений хронического генитального герпеса.

Оценка эффективности лечения проводилась путем определения иммунного статуса до лечения и через 7 дней после окончания терапии (субпопуляции лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ в периферической крови, содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке, ИФН-статус с определением уровня ИФН-α, ИФН-γ). Диагностику вирусов осуществляли методом ПЦР — выявление ДНК-инфекционного агента путем праймерспецифической амплификации ДНК в клинических образцах термостабильным полимеразным ферментом. Материалом для исследования служили соскобы эпителия вульвы, влагалища, цервикальная слизь. Состояние иммунной системы оценивали по концентрации иммуноглобулинов трех основных классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с измерением диаметра кольца преципитации.

Фенотипическую характеристику лимфоцитов в периферической крови изучали путем определения методом проточной цитофлуориметрии на приборе Bio Rad (США), с использованием моноклональных антител Becton Dickinson основных популяций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, естественных киллеров, В-лимфоцитов с помощью моноклональных антител к дифференцировочным антигенам соответственно CD3+, CD4+, CD8+.

Определение наличия в крови специфических антител классов IgG и IgM проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА). Интерфероновый статус исследовался по уровню продукции сывороточного, α- и γ-интерферонов титрованием в культуре фибробластов человека (ДФЧ М-19).

Все полученные результаты наблюдения и обследования заносились в специально разработанную тематическую карту. Статистическая обработка данных, построение графиков, анализ результатов выполнен на персональном компьютере при помощи программ Microsoft Office XP, расширенный выпуск (Premium Edition), русская версия.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке эффективности лечения в основной группе пациентки отмечали улучшение течения на 2–3-й день от начала лечения, купировалась фаза местного воспаления, исчезли везикулы и образовались корочки, в группах сравнения данный процесс занял 4–5 дней. Полная реэпителизация наступила к 6–7-му дню лечения. Свежие высыпания не наблюдались ни у одной из пациенток обеих групп. При этом возбудитель ВПГ-2 в мазках методом ПЦР не выявлялся у 23 (96,0%) женщин основной группы, у 21 (88,0%) — группы сравнения.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, проведенная терапия способствовала достоверному увеличению межрецидивного периода, снижению продолжительности рецидивов у пациенток обеих групп. Наиболее продолжительный межрецидивный период после лечения отмечался в основной группе. Все женщины наблюдали снижение тяжести имевшихся симптомов заболевания и улучшение общего самочувствия в период обострения. Выраженность продромальных симптомов, проявлявшихся с различной степенью практически у всех больных и характеризующихся вульводинией, болями в паховой и поясничной областях, ухудшением общего самочувствия, ознобом, подъемом температуры тела до субфебрильных значений и т.д., достоверно снизилась после проведенного лечения с явным преимуществом в первой группе.

При обследовании пациенток обеих групп были выявлены признаки специфического иммунодефицита, сформированного персистированием вируса герпеса в организме. В иммунном статусе наиболее значимые изменения отмечены в показателях, играющих важную роль в противовирусной защите: содержании CD4+ лимфоцитов, NK-клеток, уровня выработки ИФН-α и γ.

Исходно у женщин было снижено содержание CD4+ лимфоцитов и NK-клеток, отражающее способность вируса простого герпеса угнетать ответ Т-лимфоцитов и NK-клеток, воздействуя на систему главного комплекса гистосовместимости. Кроме того, отмечалось снижение уровней выработки ИФН-α и -γ.

При анализе влияния проводимой терапии в основной группе отмечалось достоверное увеличение количества CD4+ лимфоцитов и NK-клеток до нормальных величин.

Как видно из табл. 2, уровни CD3+, CD4+, CD8+ значительно увеличились на фоне комплексной терапии в основной группе, включающей применение препарата Суперлимф® и Ацилакт Дуо, менее выраженные изменения отмечались во второй группе сравнения. Наиболее доступным показателем интерферонового статуса является количественное определение интерферона в сыворотке крови (сывороточный или циркулирующий). Уровень продукции сывороточного, α- и γ-интерферонов представлен в табл. 3.

Проведенное лечение в обеих группах способствовало нормализации показателей интерферонового статуса наблюдаемых пациенток. Однако наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в первой группе. Повышение выработки ИФН-α способствует подавлению репликации вируса, увеличивая экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса, вследствие чего повышается чувствительность вирус-инфицированных клеток к цитотоксическому действию Т-лимфоцитов. Кроме того, под действием ИФН-α активируются NK-клетки, в результате чего усиливается синтез ИФН-γ, являющегося важнейшим фактором в дифференцировке Т-хелперов и развитии противовирусной защиты.

Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови у обследуемых пациенток представлена в табл. 4.

Как видно из данных, представленных в табл. 4, по содержанию основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови после проведения терапии наибольшее увеличение уровней всех классов иммуноглобулинов отмечалось в группе 1, что проявлялось нормализацией иммунного статуса пациенток.

В результате исследования были получены данные, подтверждающие целесообразность применения комплексной терапии в лечении хронического рецидивирующего генитального герпеса. Суммируя данные, нужно отметить, что наиболее эффективной оказалась схема терапии, включающая противовирусное лечение, применение препарата Суперлимф® и восстановление нормальной микрофлоры влагалища средством Ацилакт Дуо. В основной группе у пациентов с хроническим рецидивирующим генитальным герпесом отмечалось наиболее значительное, чем в остальных группах, восстановление содержания и функциональной активности клеток, участвующих в подавлении репликации вируса, что отражается в увеличении длительности периода ремиссии. По данным общеклинических и лабораторных методов исследования, побочных эффектов и осложнений при проведении комплексной терапии не выявлено.

Таблица 1. Показатели клинического течения хронического рецидивирующего генитального герпеса в течение одного года на фоне проведенного лечения / Table 1. Indicators of the clinical course of chronic recurrent genital herpes over one year against the background of the treatment

* Достоверные различия между показателями до и после лечения (p<0,05). / Significant differences between indicators before and after treatment (p<0.05).

Таблица 2. Иммунный статус обследуемых пациенток / Table 2. Immune status of the examined patients

* Достоверные различия между показателями до и после лечения (p<0,05). / Significant differences between indicators before and after treatment (p<0.05).

Таблица 3. Интерфероновый статус у обследованных пациенток / Table 3. Interferon status in examined patients

* Достоверные различия между показателями до и после лечения (p<0,05). / Significant differences between indicators before and after treatment (p<0.05).

Таблица 4. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови у обследуемых пациенток / Table 4. Concentration of immunoglobulins in blood serum in examined patients

* Достоверные различия между показателями до и после лечения (p<0,05). / Significant differences between indicators before and after treatment (p<0.05).

Заключение

Базисом терапии рецидивирующего хронического генитального герпеса являются противовирусные препараты, способствующие элиминации возбудителя заболевания, однако, учитывая вышеизложенное, лечение рекомендуется проводить в комплексе с иммуномодулирующим препаратом Суперлимф® с последующим восстановлением микрофлоры влагалища пробиотиком Ацилакт Дуо. Таким образом, совместное применение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов в сочетании с восстановлением микрофлоры влагалища пробиотиком при лечении пациенток с хроническим рецидивирующим генитальным герпесом способствует более раннему выздоровлению, сокращает частоту и длительность рецидивов благодаря быстрой и эффективной элиминации вирусных частиц и уменьшению избыточной воспалительной реакции, улучшает работу иммунной системы и повышает эффективность базовой терапии ациклическими нуклеозидами.

---

Литература / References

1. Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletinacog Practice Bulletin, Number 220. 2020 May; 135 (5): e193-e202. doi: 10.1097/AOG.0000000000003840.

2. Простой герпес (ПГ) у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. — 2016. 55 с. [Herpes simplex (HS) in adults. Clinical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation. — 2016: 55 (In Russ.)].

3. Национальное руководство. «Гинекология» / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2017: 1007 [National leadership. «Gynecology» / ed. GM Saveleva, GT Sukhikh, VN Serova, VE Radzinsky, IB Manukhin. — 2nd ed., Rev. and add. — M.: «GEOTAR-Media», 2017: 1007 (In Russ.)].

4. Гинекология. Фармакотерапия без ошибок. — Руководство для врачей / под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Н. Прилепской, И.И. Баранова. — М.: «Е-ното», 2020: 544 (серия «Фармакотерапия без ошибок»). [Gynecology. Pharmacotherapy without mistakes. — A guide for doctors / ed. GT Sukhikh, VN Serov, VN Prilepskaya, II Baranov. — M.: «Е-ното», 2020: 544 (series «Pharmacotherapy without errors») (In Russ.)].

5. Дворянкова Е.В., Сакания Л.Р., Бабаев О.Р., Шахзадов В.В., Корсунская И.М. Особенности генитального герпеса у женщин. Гинекология. 2018; 20 (4): 55–59. [Dvoryankova EV, Sakania LR, Babaev OR, Shakhzadov VV, Korsunskaya IM. Features of genital herpes in women. Gynecology. 2018; 20 (4): 55–59 (In Russ.)].

6. Cole S. Herpes Simplex Virus: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Nurs Clin North Am. 2020 Sep; 55 (3): 337–345. doi: 10.1016/j.cnur.2020.05.004.

7. Whitley R., Baines J. Clinical management of herpes simplex virus infections: past, present, and future. F1000Res. 2018 Oct 31; 7: F1000 Faculty Rev-1726. doi: 10.12688/f1000research.161571.

8. Bhatta A.K., Keyal U., Liu Y., Gellen E. Vertical transmission of herpes simplex virus: an update. J Dtsch Dermatol Ges. 2018 Jun; 16 (6): 685–692. doi: 10.1111/ddg.13529.

9. Agyemang E., Magaret A.S., Selke S., Johnston C., Corey L., Wald A. Herpes Simplex Virus Shedding Rate: Surrogate Outcome for Genital Herpes Recurrence Frequency and Lesion Rates, and Phase 2 Clinical Trials End Point for Evaluating Efficacy of Antivirals. J Infect Dis. 2018 Oct 20; 218 (11): 1691–1699. doi: 10.1093/infdis/jiy372.

10. Sun B., Wang Q., Pan D. Mechanisms of herpes simplex virus latency and reactivation. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 May 25; 48 (1): 89–101. doi: 10.3785/j.issn.1008-9292.2019.02.14.

11. Zhang J., Liu H., Wei B. Immune response of T cells during herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infection. J Zhejiang Univ Sci B. 2017 Apr; 18 (4): 277–288. doi: 10.1631/jzus.B1600460.

12. Bernstein D.I., Bellamy A.R., Hook E.W. 3rd, Levin M.J. et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women. Clin Infect Dis. 2013 Feb; 56 (3): 344–51. doi: 10.1093/cid/cis891.

13. Рахматулина М.Р. Герпесвирусная инфекция: современные подходы к диагностике и терапии. Акушерство и гинекология. 2019; 11: 216–220. [Rakhmatulina MR. Herpesvirus infection: modern approaches to diagnosis and therapy. Obstetrics and gynecology. 2019; 11: 216–220 (in Russ.)]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.11.216–220.

14. Hassan S.T.S, Šudomová M., Masarčíková R. Herpes simplex virus infection: an overview of the problem, pharmacologic therapy and dietary measures. Ceska Slov Farm. 2017 Summer; 66 (3): 95–102.

15. Сергеева Н.С. Особенности терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дисс… канд. мед наук. М.: 2018: 28 [Sergeeva N.S. Features of the treatment of recurrent genital herpes in women of reproductive age: Abstract of the thesis … cand. medical sciences. М.: 2018: 28 (In Russ.)].

16. De Clercq E. Selective anti-herpesvirus agents. Antivir Chem Chemother. 2013 Jan 23; 23 (3): 93–101. doi: 10.3851/IMP2533.

17. Isakov V.A., Isakov D.V. Immunomodulators in the Treatment and Prevention of Herpes Virus Infections. Klin Med (Mosk). 2015; 93 (4): 16–24.

18. Field H.J., Vere Hodge R.A. Recent developments in anti-herpesvirus drugs. Br Med Bull. 2013; 106: 213–49. doi: 10.1093/bmb/ldt011.

19. Le Cleach L., Trinquart L., Do G., Maruani A., Lebrun-Vignes B., Ravaud P., Chosidow O. Oral antiviral therapy for prevention of genital herpes outbreaks in immunocompetent and nonpregnant patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 3; (8): CD009036. doi: 10.1002/14651858.

20. Parra-Sánchez M. Genital ulcers caused by herpes simplex virus. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019 Apr; 37 (4): 260–264. doi: 10.1016/j.eimc.2018.10.020.

21. Боровкова Е.И., Залесская С.А., Степанянц И.В. Сравнительная эффективность влагалищного и ректального применения щитокинатерапии у беременных с дисплазией шейки матки. Русский медицинский журнал. Мать и дитя. 2019; 2 (3): 173–176. [Borovkova E.I., Zalesskaya S.A., Stepanyants I.V. Comparative efficacy of vaginal and rectal cytokine therapy in pregnant women with cervical dysplasia. Russian medical journal. Mother and child. 2019; 2 (3): 173–176. (In Russ.)].

22. Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д. Комплексная терапия бактериального вагиноза при беременности. Акушерство и гинекология. 2023. 7: 126–132. [Tyutyunnik V.L., Mikhailova O.I., Kan N.E., Mirzabekova D.D. Complex therapy of bacterial vaginosis during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2023. 7: 126–132. (In Russ.)].

23. Shenoy A., Gottlieb A. Probiotics for oral and vulvovaginal candidiasis: A review. Dermatol Ther. 2019 Jul; 32 (4): e12970. doi: 10.1111/dth.12970.

24. Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р., Мгерян А.Н. Лечебные аспекты воспалительных заболеваний органов малого таза. Медицинский Совет. 2018; 7: 40–44. [Dovletkhanova E.R., Abakarova P.R., Mgerian A.N. Therapeutic aspects of pelvic inflammatory disease. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2018; 7: 40–44 (In Russ.)].

25. Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Тютюнник Н.В., Солдатова Е.Е. Современные аспекты комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса. Медицинский совет. 2021; 3: 144–151. [Tyutyunnik V.L., Kan N.E., Tyutyunnik N.V., Soldatova E.E. Modern aspects of complex therapy for recurrent genital herpes. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2021; 3: 144–151 (In Russ.)].

26. Назарова Н.М., Аттоева Д.И., Прилепская В.Н. и соавт. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) как фактор риска реактивации генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста. Медицинский оппонент. 2021; 2 (14): 22–28. [Nazarova N.M., Attoeva D.I., Prilepskaya V.N. et al. Coronavirus infection (COVID-19) as a risk factor for reactivation of genital herpes in women of reproductive age. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2021; 2 (14): 22–28. (In Russ.)].

---

Вклад авторов. Д.Д. Мирзабекова, Н.В. Тютюнник, О.И. Михайлова, Н.Е. Кан, В.Л. Тютюнник: концепция и разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, сбор публикаций, обработка и анализ материала по теме, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи, редактирование статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Согласие пациентов на публикацию: пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.

Обмен исследовательскими данными: данные, подтверждающие выводы исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Финансирование: исследование проведено без спонсорской поддержки.

Статья поступила: 02.11.2024. Принята к публикации: 30.11.2024.

Сведения об авторах.

Мирзабекова Джамиля Джарулаевна, аспирант; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ORCID: 0000-0002-2391-3334. 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Тел.: 8 (495) 531-44-44, E-mail: med@oparina4.ru

Тютюнник Наталия Викторовна, к.м.н., советник отдела Департамента медицинской помощи детям, службы родовспоможения и общественного здоровья Министерства здравоохранения Российской Федерации, ORCID: 0009-0000-4907-8325. 127994, г. Москва, Рахмановский пер., д. 3. Тел.: 8 (495) 627-24-00. E-mail: info@minzdrav.gov.ru

Михайлова Ольга Игоревна, к.м.н., научный сотрудник 2-го акушерского физиологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ORCID: 0000-0001-7569-8704. 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Тел.: 8 (495) 531-44-44, E-mail: med@oparina4.ru

Кан Наталья Енкыновна, профессор, д.м.н., заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Researcher ID: B-2370–2015, SPIN-код: 5378–8437, Authors ID: 624900, Scopus Author ID: 5-700-883-56-00, ORCID ID: 0000-0001-5087-5946. 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Тел.: 8 (495) 531-44-44, E-mail: med@oparina4.ru

Тютюнник Виктор Леонидович, профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник центра научных и клинических исследований ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Researcher ID: B-2364–2015, SPIN-код: 1963–1359, Authors ID: 213217, Scopus Author ID: 5-619-062-15-00, ORCID ID: 0000-0002-5830-5099. 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Тел.: 8 (495) 531-44-44, E-mail: med@oparina4.ru