УДК 616-056.52-053.2
DOI 10.64831/2619-0001.2021.4.162532
С.Г. Макарова¹, ², д.м.н., профессор, А.П. Фисенко¹, д.м.н., профессор, С.Б. Лазуренко¹, д.п.н., Т.В. Свиридова¹, к.п.н., И.Ю. Пронина¹, ³, Т.Р. Чумбадзе¹, к.м.н.
¹ ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
² Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, г. Москва, Россия
³ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. В настоящее время детское ожирение является одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Увеличение его частоты приобрело характер эпидемии. Ожирение и коморбидная патология оказывают значительное негативное влияние на здоровье детского и взрослого населения, поэтому профилактика избыточной массы тела в детском возрасте является актуальным и приоритетным направлением в здравоохранении. В статье изложены современные представления о роли средовых и социально-психологических факторов в развитии этого заболевания у детей и основные стратегии его профилактики.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ПРОФИЛАКТИКА, ОЖИРЕНИЕ, ПИТАНИЕ, ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ, ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, СОН
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Макарова С.Г., Фисенко А.П., Лазуренко С.Б. и соавт. Профилактика ожирения у детей как комплексная медицинская и психолого-педагогическая проблема. Медицинский оппонент 2021; 4 (16): 25–32.
UDC 616-056.52-053.2
Prevention of Obesity in Children as a Complex Medical, Psychological and Pedagogical Problem
S.G. Makarova¹, ², A.P. Fisenko¹, S.B. Lazurenko¹, T.V. Sviridova¹, I.Yu. Pronina¹, ³, T.R. Chumbadze¹
¹ National Medical Research Center of Children’s Health of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
² Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia
³ National Medical Research Center of Endocrinology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
SUMMARY. Today childhood obesity is one of the most common non-contagious diseases, an increase in the frequency of which has become an epidemic. Obesity and comorbid pathology have a significant negative impact on the health of the child and adult population, therefore, the prevention of childhood obesity is a current and priority area in health care. The article presents modern ideas about the role of environmental and socio-psychological factors in the development of childhood obesity and the main strategies for its prevention.
KEYWORDS: CHILDREN, PREVENTION, OBESITY, NUTRITION, EATING BEHAVIOR, PHYSICAL ACTIVITY, SLEEP
FOR CITATION: Makarova S.G., Fisenko A.P., Lazurenko S.B. et al. Prevention of obesity in children as a complex medical, psychological and pedagogical problem. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent 2021; 4 (16): 25–32.
Ликвидация роста детского ожирения в настоящее время рассматривается ВОЗ как одна из приоритетных и глобальных задач здравоохранения. Однако, как подчеркивается в документе Всемирной ассамблеи здравоохранения, остановить распространение этой эпидемии с помощью какого-либо одного способа невозможно. Для успешной борьбы с детским ожирением требуется устранить воздействие среды, способствующей развитию заболевания, а также принимать меры на важнейших этапах жизненного пути с помощью скоординированных многосекторальных действий, обеспечивая подотчетность [1].
Рост заболеваемости связывают со значительным уменьшением физической активности взрослых и детей и с изменениями структуры питания во всем мире. Поэтому одними из важнейших направлений работы названы внедрение комплексных мер, пропагандирующих здоровые продукты, и сокращение потребления нездоровой пищи и сахаросодержащих напитков детьми и подростками. Другим способом профилактики детского ожирения является разработка программ, способствующих повышению физической активности и нацеленных на борьбу с малоподвижным образом жизни [1]. В то же время общепризнано, что такие факторы раннего развития, как состояние здоровья матери, характер вскармливания и другие, могут влиять на ребенка и вероятность возникновения у него ожирения [2, 3]. ВОЗ подчеркивает, что для успешной реализации программ повышения качества питания женщин и детей, уровня физической активности в них должны быть задействованы различные заинтересованные стороны — системы здравоохранения, образования, дети и их родители [4].
Дополнительные возможности профилактики заболевания скрыты в достижениях современной генетики. Результаты генетических исследований могут быть использованы не только для раннего выявления групп риска по развитию ожирения, но и для определения индивидуальных стратегий профилактических мероприятий [5, 6]. Генетические особенности индивида влияют на восприимчивость к различным средовым воздействиям, на пищевое поведение, а также на эффективность тех или иных медицинских манипуляций. Генетическая информация в обозримом будущем будет способствовать персонализации различных лечебных и профилактических программ [7].
Учитывая программирующее влияние ранних средовых факторов, период от зачатия до двухлетнего возраста — первую тысячу дней — можно рассматривать как важнейший фактор как для развития тех патофизиологических нарушений, которые в конечном итоге приводят к детскому ожирению [8] (рис. 1), так и для реализации профилактических мероприятий. Высокий индекс массы тела (ИМТ) у матери до беременности и избыточная прибавка в весе во время вынашивания плода считаются двумя наиболее важными показателями (помимо генетических) риска развития этого заболевания у детей. Исследования подтверждают прямую связь между наличием у родительницы сахарного диабета (как гестационного, так и первого типа) и вероятностью возникновения у ребенка ожирения. Важно отметить, что снижение этих факторов уменьшает не только риск развития заболевания, но и предотвращает неблагоприятные исходы беременности. То есть вносит вклад в улучшение здоровья матерей и новорожденных. В связи с этим комиссией ВОЗ рекомендованы следующие меры: выявлять и лечить гипергликемию и гипертензию беременных; контролировать и корректировать прибавку в весе в данный период; включить дополнительную информацию о надлежащем питании в рекомендации и советы будущим родителям в период до зачатия и при беременности; разработать четкие указания и оказывать содействие в отношении пропаганды здорового образа жизни.
Несколько метаанализов показали, что дети, получавшие исключительно грудное молоко в первые месяцы, впоследствии имеют значимо меньшие значения индекса массы тела по сравнению с теми, кто находился на искусственном вскармливании [9, 10, 11]. При этом защитное влияние зависит от продолжительности кормления грудью и имеет долгосрочный результат [11]. Профилактический эффект грудного вскармливания связан с ИМТ матери. Так, содержание IGF-1 и лептина в крови (и уровень этих гормонов) и грелина в молозиве было выше у женщин с избыточной массой тела, чем у мам с нормальными показателями. Это отражается на прибавке массы тела детей у матерей с более высоким содержанием IGF-1, лептина и грелина в грудном молоке [12]. Искусственное вскармливание сопряжено с потреблением большего количества белка с детскими молочными смесями. В итоге это ведет к увеличению уровня инсулиногенных аминокислот и инсулина в сыворотке крови младенцев и ассоциируется с долгосрочным повышением риска развития у них ожирения.
Программирующее влияние микронутриентного статуса матери на вероятность возникновения различных заболеваний у ребенка хорошо изучено. Установлена связь дефицита витаминов С, В₆, В₁₂ со снижением эндогенного синтеза карнитина, который осуществляет перенос длинноцепочечных полиеновых кислот через мембрану митохондрий в процессе их окисления, что уменьшает накопление жира в тканях. Поэтому оптимизация витаминно-минерального статуса беременных и кормящих женщин путем повышения качества рациона и использования специальных продуктов и комплексов является важным этапом профилактики метаболических нарушений у ребенка. Обеспечение большинством витаминов и микроэлементов детей первого года жизни осуществляется через получаемое ими питание (грудное молоко, смеси, продукты прикорма). Соответственно, наличие дефицита микронутриентов у матери является фактором риска развития его у ребенка на грудном вскармливании. При смешанном и искусственном питании современные адаптированные молочные смеси содержат все необходимые витамины и микроэлементы [13].
В настоящее время существуют убедительные данные, свидетельствующие в пользу того, что микробиота желудочно-кишечного тракта не только непосредственно участвует в метаболизме человека, но и оказывает регулирующее влияние через экспрессию отдельных генов, ответственных за метаболизм, посредством эпигенетических механизмов [14]. С учетом роли кишечного микробиома в регуляции метаболических процессов в настоящее время разрабатывается гипотеза, что весь каскад метаболических нарушений, приводящих к метаболическому синдрому и ожирению, «запускается» из кишечника [15].
Благоприятный микробиом, который формируется на фоне грудного вскармливания, защищает ребенка от патогенных бактерий. Он снижает риск развития аллергических заболеваний и ожирения. К предполагаемым механизмам относится то, что нормальный микробиом способствует целостности кишечного барьера и конкурентно ингибирует связывание патогенов, тем самым предотвращая воспалительные реакции. Также он способствует регуляции экспрессии генов, влияющих на метаболизм жиров и обмен веществ в жировой ткани. Существенное негативное воздействие на состав микробиоты оказывают антибиотики, приводя к снижению ее разнообразия и нарушению метаболизма КЖК. Ряд исследований, в том числе масштабных проспективных многоцентровых, подтвердил корреляцию между ранним влиянием антибактериальных препаратов (в том числе и в антенатальном периоде) и развитием ожирения впоследствии [16, 17, 18].
Изменение структуры питания во всем мире является одной из глобальных причин ожирения. В рационе современного человека высока доля продуктов, содержащих насыщенные жиры, холестерин, трансжиры, и снижено потребление овощей и фруктов, зерновых, хлеба из муки грубого помола, кисломолочных продуктов, рыбы. В России, как и во всем мире, отмечается изменение культуры питания и распространение нездоровых паттернов приема пищи, в том числе и в семье. Ситуация усугубляется активной рекламой в СМИ недиетических продуктов, когда факт приобретения неполезного/сомнительного для здоровья товара преподносится человеку в качестве модного тренда, источника удовольствия, повышения самооценки.
На первом году жизни, помимо важности грудного вскармливания, введение прикорма — тоже ответственный шаг, требующий особого внимания как педиатров, так и родителей. Показано, что его назначение до четырехмесячного возраста ассоциируется с увеличением риска развития ожирения в дошкольном возрасте. Согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, оптимальный возраст для начала введения прикорма — 4–5 месяцев. Правильное регулирование родителями этого процесса и выбора блюд является важным фактором, формирующим пищевые предпочтения ребенка. В данный период детства источниками легкоусвояемых (простых) углеводов в питании служат грудное молоко или адаптированная молочная смесь, в которых содержится значительное количество лактозы, а введение прикорма обеспечивает организм сахарами, естественно присутствующими в продуктах на фруктовой основе. В связи с этим ребенок первого года жизни не нуждается в дополнительном включении в рацион сахара. Его добавление к продуктам и блюдам прикорма способствует нарушению формирования правильных вкусовых предпочтений и приводит к снижению потребления неполезных продуктов, в первую очередь овощей. Важно контролировать и объем фруктовых соков, использование которых в избыточном объеме (более 250 мл в сутки) на 26% чаще вызывает формирование избыточной массы тела и ожирения. В соответствии с отечественными указаниями (2019) и рекомендациями ESPHGAN (2017) [19], следует избегать добавленных соли и сахара в продуктах и блюдах прикорма.
Кормление детей в возрасте от одного до трех лет уже в значительно меньшей степени контролируется педиатрами, чем у детей первого года жизни. Это этап перехода к взрослому типу питания. Последний во многом определяется пищевыми стереотипами в семье. Есть данные, что характер кормления и физическое развитие детей от двух до шести лет определяют их нутритивный статус в дальнейшем. Так, ретроспективный анализ особенностей питания подростков, страдающих ожирением, установил, что наиболее быстрое увеличение их веса произошло в указанном возрасте. Кроме того, большинство детей в этот период уже имели избыточную массу тела или вышеупомянутое заболевание [20].
Изучение питания дошкольников и школьников показало проблемы нарушения структуры приема различных нутриентов. Это высокое потребление жира у подростков (11–19 лет) и высокое содержание насыщенных жирных кислот в рационе, которое у детей старше трех лет было выше 10% общей калорийности и составляло в среднем 14% от суточного соответствующего показателя. Кроме того, наблюдалось превышение использования добавленного сахара и поваренной соли во всех возрастных группах.
Согласно данным международного исследования «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» за 2017–2018 годы (Health Behaviour in School-aged Children), проводимого под эгидой ВОЗ более чем в 45 странах, большинство современных школьников не выполняют текущие рекомендации ВОЗ в отношении питания, что оказывает негативное влияние на их здоровье и развитие. В рацион почти двух третей подростков входит недостаточное количество продуктов, богатых полезными питательными веществами, таких как фрукты и овощи, в то же время уровень потребления продукции, подвергнутой интенсивной обработке, является высоким. То есть каждый четвертый ребенок в этом возрасте ест сладости, а каждый шестой — пьет сахаросодержащие напитки не менее чем один раз в день [21].
С целью профилактики ожирения необходимо проводить активную педагогическую работу с детьми (уже с дошкольного возраста) по формированию у них личной ответственности за здоровье и соблюдение принципов здорового образа жизни. Младшеклассников следует знакомить с правилами здорового пищевого рациона. Дети старшего возраста и подростки должны быть активно вовлечены в процесс формирования навыков правильного питания.
Основной задачей родителей, связанной с пониманием основ здорового рациона у ребенка, является развитие способности оценивать продукцию с точки зрения ее полезности для здоровья, чтобы в ситуации выбора он отдавал предпочтение наиболее полезным блюдам, был готов и умел ограничивать себя в потреблении определенной категории продуктов (сладостей, фастфуда и т. п.). Кроме того, важно и развитие навыков, связанных с соблюдением правил гигиены, в том числе и во время питания вне дома. В обязанности родителей и медицинских работников входит мотивация детей использовать большую перемену в школе для полноценного горячего завтрака. Показана эффективность внедрения различных образовательных программ питания в плане контроля веса и профилактики детского ожирения.
Избыточная масса тела часто сочетается с недостаточной обеспеченностью витаминами D, B6, кальцием, магнием, железом [22, 23, 24]. Связано это как с потреблением продуктов, обладающих низкой нутритивной ценностью, так и с возрастающей необходимостью в микронутриентах с учетом потребностей жировой ткани. Дефицит витаминов D, B12, хрома, тиамина, антиоксидантов может способствовать развитию коморбидных заболеваний. К ним относится и сахарный диабет второго типа. Витамин D участвует во многих метаболических процессах, а также в их регуляции, способствует снижению глюконеогенеза, повышению уровня HDL-холестерина, меняет профиль адипокинов, увеличивает уровень лептина [25]. В отечественном исследовании была сформулирована клинико-биохимическая триада характеристик, связанных с наиболее высоким метаболическим риском у ребенка с ожирением. Это подросток с наступившим пубертатом и выраженным заболеванием (с ИМТ > +3 SDS), имеющий дефицит витамина D (25 (OH) D < 20 нг/мл) [26]. С точки зрения профилактики, оценивая управляемость названными факторами, следует признать, что наиболее управляемым является последний. Это обосновывает важность своевременной и адекватной коррекции обеспеченности витамином D в профилактике и лечении ожирения.
Одним из ключевых социально-экономических факторов, повышающих риск развития этого заболевания, является материальный достаток семьи. С материальными трудностями достоверно часто связаны такие негативные тенденции в семейной жизни, как увеличение частоты употребления продуктов быстрого приготовления и несоблюдение подходящего возрасту ребенка режима питания. Кроме того, о финансовых сложностях могут свидетельствовать несбалансированность пищевого рациона и недостаточное внимание родителей к формированию у детей здорового пищевого поведения.
В качестве основной психологической причины, способствующей появлению у ребенка патологических пищевых привычек и избыточного веса, выступает минимальная родительская информированность в вопросах питания и детской психологии. Особенно это касается детей раннего возраста. Также здесь влияние оказывает малая распространенность устойчивых здоровых установок в отношении организации процесса питания.
Важно отметить, что с течением времени за счет прогресса в производстве продуктов произошли значительные изменения в мотивах приема пищи. Она перестала рассматриваться только как средство утоления голода. Большое разнообразие продуктов питания и их доступность привели к доминированию социокультурной составляющей в приеме пищи.
Исторически трансформация кормления ребенка происходила вслед за развитием общества. Помимо представлений о том, что этот процесс связан с проявлением любви и заботы, что еда дарует жизнь, также бытовали и другие убеждения. Например, полнота ребенка считалась признаком здоровья и красоты, а упитанный младенец мог появиться только в богатой семье. Соответственно, худоба являлась свидетельством болезни и бедности. Многие из этих представлений сохранились и поныне.
На современном этапе мы наблюдаем огромное многообразие идей по кормлению, наличие противоречивой информации. Поэтому выбор стратегии питания для ребенка в большей степени определяется компетентностью в этих вопросах, индивидуальными позициями и установками матери.
Неверные родительские ориентиры и неправильная организация процесса кормления приводят к тому, что прием пищи становится для детей не средством утоления голода, а способом успокоения, снятия эмоционального напряжения или одним из наиболее приятных занятий и, что нередко, возможностью получить одобрение взрослых. Создаются условия для перекорма, который в раннем возрасте характерен как для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, так и для тех, кто питается грудным молоком при свободном режиме без контроля объема. Иногда такая ситуация возникает вследствие излишнего форсирования родителями сроков введения новых (в том числе более калорийных) продуктов.
В раннем возрасте решающее значение для психического развития и формирования здорового пищевого поведения имеет гибкое и своевременное изменение взрослыми формы общения с ребенком с учетом его возросших психических возможностей, а также создание условий для появления более сложных способов приема продуктов: глотания полугустой и жевания твердой пищи. На смену эмоционально-личностному общению с малышом, которое родители используют в его первый полугодии жизни, должно прийти ситуативно-деловое. Оно предполагает сотрудничество ребенка со взрослым, в том числе в процессе кормления. Однако если родители своевременно не меняют взаимодействие с детьми, длительно используют самую раннюю его форму (эмоционально-личностное общение), они не создают условий для психического развития малыша и появления более совершенных видов социального контакта, в том числе для новых способов приема пищи. В этом случае ситуация кормления остается наиболее важным и эмоционально-насыщенным событием во взаимодействии матери и ребенка. Следовательно, еда постепенно начинает восприниматься как средство для успокоения, развлечения, а не для удовлетворения естественно возникающего чувства голода. Подобное привычное пищевое поведение становится основой для формирования и последующего закрепления таких патологических привычек, как избыточное употребление пищи, использование продуктов питания (в частности, сладостей) в качестве вознаграждения, «заедание» чувства страха и иных дискомфортных состояний, постепенно нарастающих при попустительстве со стороны родителей.
В дальнейшем при стрессе (эмоциональном дискомфорте в семье вследствие нарушения детско-родительских отношений и семейной дисфункции), зависящем психофизических нагрузках в школе и дома ситуация усугубляется, порождая порочный круг. Постепенно возникают вторичные психологические проблемы — негативное отношение к собственному телесному «я», трудности коммуникации в группе сверстников [29, 30, 31].
Исходя из сложившейся на современном этапе развития общества ситуации, можно утверждать, что важнейшим направлением профилактики/лечения ожирения у детей является комплексное медико-психологическое и педагогическое сопровождение семьи. Основными целями работы могут стать повышение компетентности родителей в вопросах правильного питания и воспитания ребенка, формирование осмысленной приверженности к здоровому образу жизни, включая физическую активность и культурный досуг, а также мотивирование к сотрудничеству со специалистами. Безусловно, помощь будет более эффективна при усилении просветительской работы в учреждениях образования и здравоохранения, социальной рекламы.
Гиподинамия, в том числе среди детей и подростков, стала глобальной проблемой XXI века. Физическая активность снижается после достижения школьного возраста, и ее низкий уровень быстро становится социальной нормой.
Согласно статистическим данным, треть стран Европы в период с 2014 по 2018 год отмечает снижение количества школьников, включенных в ежедневную часовую физическую активность [32]. Лишь 19% подростков выполняют рекомендацию ВОЗ в отношении ежедневной часовой интенсивной физической нагрузки [32]. Почти во всех странах и областях показатели времени, ежедневно проводимого перед телевизором (два часа и более), повышаются по мере взросления. Например, в 11 лет — 50%, в 15 — 63% [33]. И хотя за последнее десятилетие наблюдается тенденция к снижению числа детей, проводящих время перед телевизором, этот спад компенсируется увеличением продолжительности использования электронных устройств с экраном. По всему миру становится больше подростков, работающих за компьютером (11–15 летние — 33%, 15–летние — 63%). Многие проводят время за компьютерными играми более двух часов в будние дни: 11–летние — 37%, 15–летние — 42%.
Рекомендации, направленные на поддержание и развитие кардиореспираторной и мускульной подготовки и гибкости, включают непрерывную и ритмическую аэробную активность 3–4 раза в неделю интенсивностью от 55–65 до 90% максимального пульса или потребления кислорода и продолжительностью 20–60 минут [34]. Людям всех возрастов необходимо отводить минимум 30 минут в день, желательно ежедневно, для умеренно интенсивной физической активности (например, для энергичной ходьбы). При этом полчаса ежедневной нагрузки допустимо разбивать на две или три более короткие части [35]. ВОЗ рекомендует внедрение комплексных программ, способствующих усилению физической активности и борьбе с малоподвижным образом жизни у детей и подростков. Эффективность мероприятий по поддержке физической нагрузки доказана в многочисленных исследованиях [36, 37]. В обзоре Cochrane 44 рандомизированных клинических исследований показано, что вмешательства, изменяющие поведение, в частности физическую активность, снижают показатели массы тела и ИМТ. Это в том числе касается и подростков в возрасте 12–17 лет. Также в 2018 году был опубликован аналитический обзор 18 рандомизированных клинических исследований из 10 разных стран, посвященных роли физической активности в профилактике и лечении ожирения. Эта работа обобщила результаты наблюдения за детьми (2 384) с избыточным весом. Исследование показало, что организация мероприятий по физической активности в рамках программы профилактики или лечения ожирения эффективна в отношении не только контроля массы тела, но и успеваемости [38]. Важно, что опыт, полученный в детстве, может оказывать влияние на физические занятия на протяжении всей жизни.
Сон является неотъемлемой частью нормальной жизнедеятельности. Однако за последние 100 лет отмечается ежегодное сокращение его продолжительности на 0,75 минуты. Это связано с изменением образа жизни человека, а не с его потребностью во сне. По результатам исследований, 25% детей имеют различные проблемы: от трудностей засыпания до более серьезных, как апноэ или нарколепсия. У трети школьников и более чем у 40% подростков наблюдаются существенные нарушения сна [38]. Изменение циркадности и циркадных ритмов гипоталамо-гипофизарной системы играет важную роль в патогенезе ожирения. В многочисленных исследованиях подтверждается неблагоприятное влияние нарушений сна не только на физическое и когнитивное развитие, но и на обмен веществ в целом. Это служит причиной возникновения заболеваний и/или отягощения уже имеющихся. Также выявлена взаимосвязь сна с системой регуляции контроля аппетита [39, 40].
Показано, что риск развития ожирения на 40% выше у детей, которые спали менее 11 часов. У 7-летних вероятность возникновения заболевания выше в 3 раза среди тех, кто отсел он менее девяти часов, по сравнению с теми, кто спал более 9 часов [41]. По данным когортного исследования, пациенты с ожирением в возрасте 4–10 лет в выходные дни спали меньше. Вариабельность их сна была выше по сравнению с детьми без этого заболевания [42].
Результаты исследований нарушений сна и патогенеза ожирения свидетельствуют об их коморбидности и взаимноусугубляющем патогенетическом влиянии. Ряд исследовательских работ выявил у детей и взрослых значимое влияние заболевания на нарушение дыхания во время состояния покоя и отдыха. Также выяснилось, что улучшение качества сна у маленьких пациентов с ожирением оказывает положительный эффект. Так, например, исчезают проявления СОАС после аденотонзиллэктомии, снижается уровень провоспалительных интерлейкинов [43].
В то же время специалисты отмечают недостаточное внимание у родителей и врачей к качеству сна ребенка. Специалисту необходимо прицельно задавать вопросы матерям и отцам, иногда применять скрининг-опросники. Дети с ночным храпом нуждаются в тщательном анамнезе и физикальном обследовании. При подозрении на СОАС специальное инструментальное ночное исследование — полисомнография — помогает объективно оценить наличие, причину и степень дыхательных нарушений. Требуется вводить в практику врача систематическое мониторирование качества и продолжительности сна, а его нормализация должна быть включена в алгоритм профилактики развития ожирения.
В заключение необходимо отметить, что проблема профилактики ожирения многофакторная. Ее эффективное решение требует не единичных мер, а реализации вдумчивой государственной политики. Ключевыми направлениями поддержки со стороны государства являются: создание условий для повышения социально-экономического благополучия населения, укрепление правильных пищевых привычек и здорового образа жизни семьи, а также внедрение комплексной системы своевременной профилактики и лечения ожирения в детском возрасте в учреждениях здравоохранения и образования.
Важной составляющей успеха считается информированность врачей и родителей о важности контроля веса. Необходима также настороженность педиатрического сообщества на раннее выявление избыточной массы тела и профилактику ожирения у детей.
Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения. Доклад комиссии по ликвидации детского ожирения: план осуществления — 27 марта 2017 г. [Seventieth session of the World Health Assembly. Report of the Commission on Ending Childhood Obesity: implementation plan — 27 March 2017. (In Russ.)].
Temel S., van Voorst S.F., Jack B.W. et al. Evidence-based preconceptional lifestyle interventions. Epidemiol. Rev. 2014; 36: 19–30.
Фисенко А.П., Петеркова В.А., Макарова С.Г. и др. Профилактика ожирения у детей. М.: Полиграфист и издатель, 2020. 140 с. [Fisenko A.P., Peterkova V.A., Makarova S.G. et al. Prevention of obesity in children. Moscow: Polygraphist and Publisher, 2020. 140 p. (In Russ.)].
World Health Organization. School policy framework. Implementation of the WHO global strategy on diet, physical activity and health. Geneva, 2008. 53 p.
Cortés-Martín A., Colmenarejo G., Selma M.V. et al. Genetic polymorphisms, mediterranean diet and microbiota-associated urolithin metabotypes can predict obesity in childhood-adolescence. Scien. Rep. 2020; 10: 7850.
Elekofehinti O.O., Lawal A.O., Ejelonu O.C. et al. Involvement of fat mass and obesity gene (FTO) in the anti-obesity action of Annona muricate Annonaceae: in silico and in vivo studies. J. Diabetes Metab. Disord. 2020: 1–8.
Бородина С.В., Гаппарова К.М., Зайнудинов З.М. и др. Генетические предикторы развития ожирения. Ожирение и метаболизм 2016; 2 (13): 7–13. [Borodina S.B., Gapparova K.M., Zaynudinov Z.M. et al. Genetic predictors of obesity. Obesity and Metabolism 2016; 2 (13): 7–13. (In Russ.)].
Нетребенко О.К., Грибакин С.Г. Программирование питанием на ранних этапах развития. Эпигенетические механизмы и истоки развития хронических неинфекционных заболеваний. Lambert Academic Publishing 2019. 132 с. [Netrebenko O.K., Gribakin S.G. Nutritional programming in the early stages of development. Epigenetic mechanisms and origins of the development of chronic non-infectious diseases. Lambert Academic Publishing 2019. 132 p. (In Russ.)].
Owen C.G., Martin R.M., Whincup P.H. et al. The effect of breastfeeding on mean body mass index throughout life: a quantitative review of published and unpublished observational evidence. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 82 (6): 1298–1307.
Plagemann A., Harder T. Breast feeding and the risk of obesity and related metabolic diseases in the child. Metab. Syndr. Relat. Disord. 2005; 3 (3): 222–32.
Arenz S., Ruckerl R., Koletzko B., von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity — a systematic review. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004; 28: 1247–1256.
Гмошинская М.В., Конь И.Я., Шилина Н.М. и др. Изучение возможного программирующего влияния избыточной массы тела и ожирения у беременных женщин на физическое развитие детей первого года жизни, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского 2016; 1 (95): 57–60. [Gmoishinskaya M.V., Kon I.Ya., Shilina N.M. et al. Study of the possible programming effect of overweight and obesity in pregnant women on the physical development of children of the first year of life who are exclusively breastfed. Pediatrics. Journal named after G.N. Speransky 2016; 1 (95): 57–60. (In Russ.)].
Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. М.: 6. и., 2019. 112 с. [Optimization program for feeding children of the first year of life in the Russian Federation: guidelines. Federal State Autonomous Institution «National Medical Research Center of Children’s Health» of the Ministry of Health of Russia. M.: b. and., 2019. 112 p. (In Russ.)].
Намазова-Баранова Л.С. Нейробиологические основы возникновения и восстановительного лечения перинатального поражения центральной нервной системы у детей. М.: Союз педиатров России, 2016. 184 с. [Namazova-Baranova L.S. Neurobiological bases of the emergence and rehabilitation treatment of perinatal lesions of the central nervous system in children. Moscow: Union of Pediatricians of Russia, 2016. 184 p. (In Russ.)].
Dabke K., Hendrick G., Devkota S. The gut microbiome and metabolic syndrome. J. Clin. Invest. 2019; 129 (10): 4050–4057.
Trasande L., Blustein J., Liu M. et al. Infant antibiotic exposures and early-life body mass. Int. J. Obes. (Lond.) 2013; 37 (1): 16–23.
Azad M.B., Moossavi S., Owora A. et al. Early-life antibiotic exposure, gut microbiota development, and predisposition to obesity. Nestle Nutr. Inst. Workshop 2017; 88: 67–79.
Stinson L.F., Payne M.S., Keelan J.A. A critical review of the bacterial baptism hypothesis and the impact of cesarean delivery on the infant microbiome. Frontiers in Medicine 2018; 5: 135.
Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C. et al. complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017; 64 (1): 119–132.
Ward Z.J. 2–6 years-of-age is the period associated with greatest BMI acceleration among obese adolescents. J. Pediatr. 2019; 206: 298–301.
Всемирная организация здравоохранения. В центре внимания здоровье и благополучие подростков. Результаты исследования поведения детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC) в 2017–2018 годах в Европе и Канаде. Международный отчет. Т. 1. Основные результаты, 2020. 72 с. [World Health Organization. Spotlight on adolescent health and well-being. Findings from the 2017/2018 Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) survey in Europe and Canada. International report. Volume 1. Key findings, 2020. 72 p. (In Russ.)].
Коденцова В.М., Рисник Д.В., Ладодо О.Б. Потребление витаминов: вклад отдельных пищевых продуктов и последствия различных диет. Медицинский оппонент 2021; 1 (13): 48–56. [Kodentsova V.M., Risnik D.V., Ladodo O.B. Vitamin consumption: contributions of separate products and effects of different diets. Meditsinskii opponent = Medical Opponent 2021; 1 (13): 48–56. (In Russ.)].
Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Семенова Н.Н., Звонкова Н.Г. и др. Организация питания детей по материалам «Национальной программы оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации» (частные вопросы). Медицинский оппонент 2019; 2 (6): 18–26. [Borovik T.E., Skvortsova V.A., Semenova N.N., Zvonkova N.G. et al. Children’s nutrition according to the materials of the National Program for the Optimization of Nutrition of Children at the age from 1 to 3 years in the Russian Federation (private matters). Meditsinskii opponent = Medical Opponent 2019; 2 (6): 18–26. (In Russ.)].
Захарова И.Н., Климов Л.Я., Курынинова В.А. и др. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции (обзор основных положений документа). Медицинский оппонент 2018; 1 (1): 30–37. [Zaharova I.N., Klimov L.Ya., Kuryaninova V.A. et al. National Program «Vitamin D deficiency in children adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction» (review of the main provision of the document). Meditsinskii opponent = Medical Opponent 2018; 1 (1): 30–37. (In Russ.)].
Wallby T., Lagerberg D., Magnusson M. Relationship between breastfeeding and early childhood obesity: results of a prospective longitudinal study from birth to 4 years. Breastfeeding Medicine 2017; 12 (1): 48–53.
Никитина И.Л., Тодиева А.М. Дефицит витамина D у детей с ожирением — кто в зоне наивысшего риска? Лечащий врач 2019; 12: 31–37. [Nikitina I.L., Todiyeva A.M. Vitamin D deficiency in obese children — who is at greatest risk? Attending Doctor 2019; 12: 31–37. (In Russ.)].
Негребенко О.К. Ожирение у детей: истоки проблемы и поиски решений. Педиатрия 2011; 6 (9): 104–113. [Netrebenko O.K. Obesity in children: the origins of the problem and the search for solutions. Pediatrics 2011; 6 (9): 104–113. (In Russ.)].
Яременко Л.Н. Психоэмоциональная коррекция в комплексном лечении ожирения. Российский семейный врач 1999; 2: 35–39. [Yaremenko L.N. Psychoemotional correction in the complex treatment of obesity. Russian Family Doctor 1999; 2: 35–39. (In Russ.)].
Вознесенская Т.Г., Рыльцова Г.А. Психологические и биологические аспекты нарушений пищевого поведения. Обозрение психиатрии и медицинской психологии 1994; 1: 29–37. [Voznesenskaya T.G., Ryltsova G.A. Psychological and biological aspects of eating disorders. Review of Psychiatry and Medical Psychology 1994; 1: 29–37. (In Russ.)].
Вахмистров А.В., Вознесенская Т.Г., Посохов С.И. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2001; 12: 19–24. [Vakhmistrov A.V., Voznesenskaya T.G., Posokhov S.I. Clinical and psychological analysis of eating disorders in obesity. Journal of Neurology and Psychiatry S.S. Korsakova 2001; 12: 19–24. (In Russ.)].
Креславский Е.С. Избыточная масса тела и образ физического «я». Вопросы психологии 1987; 2: 113–117. [Kreslavsky E.S. Excess body weight and the image of physical I. Questions of Psychology 1987; 2: 113–117. (In Russ.)].
Всемирная организация здравоохранения. Неравенства в период взросления: гендерные и социально-экономические различия в показателях здоровья и благополучия детей и подростков: исследование поведения детей школьного возраста в отношении здоровья. Отчет по результатам исследования, 2013/2014. 276 с. [World Health Organization. Growing up unequal: gender and socioeconomic differences in young people’s health and well-being. International report, 2013/2014. 276 p. (In Russ.)].
Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г. Психология зависимой личности, или Подросток в окружении соблазнов. Йошкар-Ола: Марево, 2002. 239 с. [Mendeleyevich V.D., Sadykova R.G. Psychology of a dependent personality, or a teenager surrounded by temptations. Yoshkar-Ola: Marevo, 2002. 239 p. (In Russ.)].
American College of Sports Medicine position stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Medicine and Science in Sports and Exercise 1998; 30 (6): 975–991.
Murphy M.H., Hardman A.E. Training effects of short and long bouts of brisk walking in sedentary women. Medicine and Science in Sports and Exercise 1998; 30 (1): 152–157.
Al-Khudairy L., Loveman E., Colquitt J.L. et al. Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese adolescents aged 12 to 17 years. Review. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 6 (6): CD012691.
Martin A., Booth J.N., Laird Y. et al. Physical activity, diet and other behavioural interventions for improving cognition and school achievement in children and adolescents with obesity or overweight. Review 2018; 3: CD009728.
Mindell J.A., Owens J.A. Pediatric sleep. Diagnosis and management of sleep problems, second edition. 2010. 232 p.
Кожевникова О.В., Намазова-Баранова Л.С., Абашидзе Э.А. и др. Синдром обструктивного апноэ сна у детей как риск развития сердечно-сосудистой патологии. Вестник Российской академии медицинских наук 2015; 1 (70): 32–40. [Kozhevnikova O.V., Namazova-Baranova L.S., Abashidze E.A. et al. Obstructive sleep apnea syndrome in children as a risk of cardiovascular disease. Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences 2015; 1 (70): 32–40. (In Russ.)].
Aihima R.S. Metabolic basis of obesity. New York: Springer-Verlag, 2011: 139–154.
Nixon G.M., Thompson J.M., Han D.Y. et al. Short sleep duration in middle childhood: risk factors and consequences. Sleep 2008; 31 (1): 71–78.
Locard E., Mamelle N., Billette A. et al. Risk factors of obesity in afive year old population. Parental versus environmental factors. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1992; 16 (10): 721–729.
Punjabi N.M., Shahar E., Redline S. et al. Sleep disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance: the Sleep Heart Health Study. Am. J. Epidemiol. 2004; 160 (6): 521–530.
Вклад авторов. С.Г. Макарова: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи; А.П. Фисенко: концепция и дизайн исследования, написание текста, утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи; С.Б. Лазуренко: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Т.В. Свиридова: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; И.Ю. Пронина: написание текста, редактирование; Т.Р. Чумбадзе: написание текста, редактирование.
Authors contributions. S.G. Makarova: the concept and design of the study, collecting and processing of material, writing, editing, approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all article’s parts; A.P. Fisenko: the concept and design of the study, writing, approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all article’s parts; S.B. Lazurenko: the concept and design of the study, collecting and processing of material, writing, editing; T.V. Sviridova: the concept and design of the study, collecting and processing of material, writing, editing; I.Yu. Pronina: writing, editing; T.R. Chumbadze: writing, editing.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 21.10.2021.
Принята к публикации: 08.11.2021.
Article received: 21.10.2021.
Accepted for publication: 08.11.2021.
Макарова Светлана Геннадиевна, д.м.н., профессор, заместитель директора Центра по научной работе, руководитель Центра профилактической педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. Профессор кафедры многопрофильной клинической подготовки факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова. ORCID: 0000-0002-3056-403X.
Фисенко Андрей Петрович, д.м.н., профессор, директор ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0001-8586-7946.
Лазуренко Светлана Борисовна, д.п.н., начальник Центра психолого-педагогической помощи в педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0003-0642-8545.
Свиридова Татьяна Васильевна, к.п.н., заведующая лабораторией специальной психологии и коррекционного обучения ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0001-9838-3457.
Пронина Ирина Юрьевна, младший научный сотрудник Центра профилактической педиатрии, врач-диетолог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. Врач-эндокринолог ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ. ORCID: 0000-0003-3306-6869.
Чумбадзе Тамара Робертовна, к.м.н., старший научный сотрудник Центра профилактической педиатрии, врач-диетолог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0002-8172-5710.
Адрес: 119991, г. Москва, Ломоносовский пр., 2, стр. 1. Телефон: +7 (495) 967-14-20. E-mail: info@nczd.ru.
Makarova Svetlana Gennadievna, PhD, Professor, Head of Department of Preventive Paediatrics of the National Medical Research Center of Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. Professor of Department of Multidisciplinary Clinical Training, Faculty of Medicine, Lomonosov Moscow State University. ORCID: 0000-0002-3056-403X.
Fisenko Andrey Petrovich, PhD, Professor, Director of the National Medical Research Center of Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0001-8586-7946.
Lazurenko Svetlana Borisovna, PhD, Head of the Center for Psychological and Pedagogical Assistance in Pediatrics of the National Medical Research Center of Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0003-0642-8545.
Sviridova Tatyana Vasilievna, PhD, Head of the Laboratory of Special Psychology and Correctional Education of the National Medical Research Center of Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0001-9838-3457.
Pronina Irina Yurievna, Research Assistant of Department of Preventive Pediatrics, Nutritionist of the National Medical Research Center of Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. Endocrinology of the National Medical Research Center of Endocrinology of the Ministry of Health of the Russian Federation. ORCID: 0000-0003-3306-6869.
Chumbadze Tamara Robertovna, PhD, Senior Researcher of Department of Preventive Paediatrics, Nutritionist of the National Medical Research Center of Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0002-8172-5710.
Address: 119991, Moscow, 2, build. 1, Lomonosovsky prospect. Phone: +7 (495) 967-14-20. E-mail: info@nczd.ru.