UDC 616-002.828:638.252
DOI 10.64831/2619-0001.2022.4.205962
А.И. Якубович¹, д.м.н., профессор, А.С. Ларионенко¹, Т.Н. Скрипотчикова², Н.А. Долженицина², заслуженный врач РФ, А.Н. Калягин¹, д.м.н., профессор
¹ ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Иркутск, Россия
² ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер», г. Иркутск, Россия
РЕЗЮМЕ. Поражения кожных покровов при коронавирусной инфекции являются актуальной проблемой. В настоящее время выделено семь групп дерматологических проявлений, ассоциированных с COVID-19. Однако для практических врачей-дерматологов и специалистов смежного профиля актуален вопрос идентификации и корректного клинического ведения пациентов с такими вариантами поражений. В работе представлено клиническое наблюдение буллезной формы токсико-аллергического дерматита тяжелой степени, возникшего после перенесенной коронавирусной инфекции. Анализируются вопросы развития заболевания и его клинической динамики, маршрутизации пациента, коллегиальной диагностики и назначения терапии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ, COVID-19, ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Якубович А.И., Ларионенко А.С., Скрипотчикова Т.Н. и соавт. Проблемы COVID-19 в практике врача-дерматолога. Медицинский оппонент. 2022; 4 (20): 59–62.
UDC 616-002.828:638.252
Problems of COVID-19 in the Practice of a Dermatologist
A.I. Yakubovich¹, A.S. Larionenko¹, T.N. Skripotchikova², N.A. Dolzhenitsina², A.N. Kalyagin¹
¹ Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia
² Regional Dermatovenerologic Dispensary, Irkutsk, Russia
SUMMARY. Skin lesions in COVID-19 coronavirus infection is an urgent problem. To date, 7 groups of dermatological manifestations associated with this infection have been identified. However, for practicing dermatologists and related specialists, the issue of identification and correct clinical management of patients with such lesions is relevant. We present our own clinical observation of a bullous form of severe toxic-allergic dermatitis that arose after a coronavirus infection. The issues of the development of the disease and its clinical dynamics, patient routing, collegiate diagnosis and therapy are analyzed.
KEYWORDS: DERMATOLOGICAL MANIFESTATIONS OF CORONAVIRUS INFECTION, COVID-19, TOXIC-ALLERGIC DERMATITIS
FOR CITATION: Yakubovich A.I., Larionenko A.S., Skripotchikova T.N. et al. Problems of COVID-19 in the practice of a dermatologist. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2022; 4 (20): 59–62.
В настоящее время постоянно возрастает количество сообщений и результатов наблюдений, указывающих, что SARS-CoV-2, вирус, вызывающий коронавирусную инфекцию, может поражать и кожу. Поражения, начиная от «ковидных пальцев» до крапивницы, могут быть потенциальными признаками действия коронавируса [1].
Коллектив исследователей под руководством профессора Н.Н. Потекаева выделил 7 групп кожных высыпаний у пациентов с COVID-19 дифференцированно от их этиологии и механизмов развития (табл. 1) [2].
Причина изменений, ассоциированных непосредственно с коронавирусной инфекцией, — воздействие вируса на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [3]. Вызывать возникновение высыпаний на коже у больных COVID-19 могут и лекарственные препараты — противовирусные и антибактериальные. В этом случае кожные проявления являются уже симптомами лекарственной аллергии. Однако осуществить дифференциальную диагностику дерматозов, вызванных непосредственно COVID-19 и лекарственной аллергической реакцией, в сложившихся условиях не только очень трудно, но и практически невозможно [4].
Китайские исследователи, исходя из данных о 140 пациентах, инфицированных новым коронавирусом, идентифицировали в качестве кожных проявлений лекарственную гиперчувствительность у 11,4% и крапивницу у 1,4% больных [5].
Таблица 1. Классификация изменений кожи у пациентов с коронавирусной инфекцией (2)
Table 1. Classification of skin changes in patients with coronavirus infection (2)
| Номер группы Group № | Наименование изменений Change | Характеристика Characteristics |
|---|---|---|
| 1 | Ангииты кожи Cutaneous vasculitis | Обычно имеют инфекционно-аллергический генез и появляются на фоне инфекционных процессов, в том числе вирусной этиологии. Происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами (в частности, акроваскулиты) Usually they have an infection-allergic genesis and appear against the background of infectious processes, including viral etiology. Small vessel walls of the dermis are affected by circulating immune complexes (in particular, acrovascilitis) |
| 2 | Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай Papulosquamous rash and pityriasis rosea | Характерные инфекционно-аллергические поражения кожи. В данном случае типичным является отсутствие материнской бляшки Characteristic infectious-allergic skin lesions. In this case, the absence of a herald patch is typical |
| 3 | Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы Morbilliform rash and erythema infectiosum | По клиническим характеристикам напоминают корь и другие вирусные инфекции, что указывает на их патогенетическую близость Their clinical characteristics resemble those of measles and other viral infections, indicating their pathogenetic similarity |
| 4 | Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы) Papulovesicular rash (like miliaria or eccrine miliaria) | Возникают на фоне лихорадки с повышенным потоотделением, характеризуются обширностью поражения кожи Appears against a background of fever with increased sweating, characterized by extensive skin lesions |
| 5 | Токсикодермии Toxocodermia | Вероятно, прямо не связаны с коронавирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных средств (например, антибиотиков и противовирусных препаратов) Probably not directly related to coronavirus infection and are a consequence of patients’ individual intolerance to certain medications (e.g., antibiotics and antivirals) |
| 6 | Крапивница Urticaria fever | Уртикарные высыпания выступают предвестником или первым симптомом COVID-19. Кроме того, могут быть следствием лекарственной непереносимости и являться клинической формой токсикодермии Urticarial rash is a precursor or the first symptom of COVID-19. It can also result from drug intolerance and is a clinical form of toxicodermia |
| 7 | Артифициальные поражения (трофические изменения тканей) artifactual lesions (trophic changes in the tissues) | Возникают в результате продолжительного пребывания пациентов в прон-позиции с целью стабилизации функции дыхания Occur as a result of patients staying in prone position for prolonged periods of time to stabilize respiratory function |
Цель исследования — представить клиническое наблюдение буллезной формы токсико-аллергического дерматита тяжелой степени, который возник вскоре после перенесенной коронавирусной инфекции.
Под наблюдением находилась пациентка в возрасте 62 лет, которая поступила 8 февраля 2021 года в дерматологическое отделение ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» (г. Иркутск) с жалобами на высыпания на голове, конечностях и туловище, сопровождающиеся зудом, болью, жжением и чувством стягивания кожи.
Считает себя больной с начала февраля 2021 года, когда впервые появились высыпания на коже туловища. Данное заболевание связывает с приемом лекарственных препаратов. С 16 января по 5 февраля 2021 года находилась на стационарном лечении с диагнозом «коронавирусная инфекция (COVID-19), осложненная внебольничной вирусной двусторонней нижнедолевой пневмонией, тяжелой степени. Дыхательная недостаточность 1-й степени». В стационаре получала лечение: раствор Рингера (500,0) и аскорбиновую кислоту (10,0, в/в, капельно); дексаметазон (6 мг, в/в); цефтриаксон (1,0, в/м, 2 раза в день, № 10); гидроксихлорохин (0,2, вечером); омерпазол (20 мг, 2 раза в день); эноксапарин (0,4, п/к, 1 раз в день); амброксол (30 мг, 3 раза в день); ипратропия бромид и фенотерол (2,0, 2 раза в день); ксилометазолин. По словам пациентки, на 10-й день лечения появились высыпания на коже туловища. После стационарного лечения 5 февраля 2021 года обратилась к врачу-дерматовенерологу по месту жительства. Был поставлен диагноз «токсико-аллергический дерматит». Проведено лечение. Общее: цетиризин (10 мг, 1 раз в день, внутрь); лактофильтрум (2 таблетки, 3 раза в день). Наружно: декспантенол (мазь, 2 раза в день); фукорцин (раствор, 2 раза в день, на высыпания). На фоне проводимого лечения отметила ухудшение кожного процесса. 7 февраля 2021 года обратилась к врачу-дерматовенерологу в поликлинику ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер», была направлена на стационарное лечение.
Локальный статус: патологический кожный процесс носит распространенный симметричный полиморфный островоспалительный характер и локализуется на коже волосистой части головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. На коже волосистой части головы, шеи, спины, живота, ягодицах, верхних и нижних конечностей есть очаги инфильтрированной эритемы, различные по размеру и форме, красно-бурого цвета, с нечеткими границами, которые сливаются между собой, занимая практически всю поверхность кожи. В очагах наблюдаются многочисленные пузыри диаметром от 5,0 до 9,0 см, с мутным серозным и геморрагическим содержимым и плотной покрышкой. Краевой симптом Никольского — положительный. Также в очагах эритемы есть множественные ярко-красные эрозии диаметром от 4,0 до 6,0 см, геморрагические корки, экскориации, имеется обильное крупнопластинчатое шелушение. На задней поверхности шеи, груди, голенях располагаются округлые папулы диаметром 0,5–0,6 см ярко-красного цвета. Кроме того, на коже нижней трети живота и боковых поверхностях бедер присутствуют точечные геморрагические высыпания (рис. 1, 2, 3, 4). В области левой ключицы зафиксирован внутривенный подключичный катетер.
Выставлен основной диагноз: «токсико-аллергический дерматит, буллезная форма, тяжелой степени тяжести (шифр по МКБ-10: L 27.0)».
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа; гипертоническая болезнь 3-й степени, 3-й стадии (риск 4); ХСН (стадия 2а, II ФК); ожирение 3-й степени. Проходит необходимую терапию регулярно.
Проведено обследование. В общем анализе крови: L — 15 x 10⁹/л, Er — 3,2 x 10¹²/л, Hb — 100 г/л, Ht — 31%. В общем анализе мочи: цвет зеленоватый, мутная, белок — 0,48 г/л, эпителий плоский — 10–15 в поле зрения, лейкоциты — 7–10 в поле зрения, бактерии +, соли оксалаты +++, мочекислый аммоний + (количество в мл), цилиндры гиалиновые — 1–2 в поле зрения (с наложением зернистых масс). В биохимическом анализе крови: общий белок — 53 г/л, ГГТП — 175 ед/л, СРБ — резко положительный, креатинин — 94 мкмоль/л, мочевая кислота — 440 мкмоль/л, глюкоза — 7,1 ммоль/л, АЛАТ — 44 ед/л, ЩФ — 143 ед/л. ИФА на общий IgE (сыворотка крови) — 111 МЕ/мл. Мазки-отпечатки со дна свежих эрозий: акантолитические клетки не обнаружены. Исследование на грибы: в межпальцевых складках выявлены дрожжевые клетки. ИФА на гепатит В, С, ВИЧ-инфекцию, РМП на сифилис — отрицательны.
Проведено лечение: 0,9%-ный раствор натрия хлорида (250,0) и дексаметазон (24, 20, 16, 12, 8, 4 мг, в/в капельно, № 6), чередуя через день с раствором меглютимина натрия сукцината (1,5%, 400,0, в/в капельно, № 6); фуросемид (2,0 мл, 1 раз в день, в/м, № 6); адеметионин (400 мг, в/м, 1 раз в день, № 10, затем по 400 мг — 2 раза в день, внутрь, в течение одного месяца); калия и магния аспарагинат (2 таблетки, 3 раза в день, в течение одного месяца); метформин (1 000 мг, 2 раза в день, в/д, внутрь); торасемид (2,5 мг, 1 раз в день, внутрь); спиронолактон (50 мг, 1 раз в день, внутрь); бисопролол (10 мг, 1 раз в день, внутрь); лозартан (50 мг, 1 раз в день, внутрь); аторвастатин (20 мг, 1 раз в день, внутрь); ацетилсалициловая кислота (100 мг, 1 раз в день, внутрь); ивабрадин (7,5 мг, 1 раз в день, внутрь); апиксабан (2,5 мг, 2 раза в день, внутрь, в течение одного месяца). Наружно использовали: раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий, 1%, 2 раза в день, на высыпания); клобетазол (крем, 0,05%, 2 раза в день, на высыпания на коже туловища и конечностей); кольд (крем, 2 раза в день, на высыпания на коже туловища и конечностей); 1% ихтиоловый полукомпресс (2 раза в день, на высыпания на коже туловища и конечностей); эмульсию без дегтя (1 раз в день, на высыпания на коже туловища и конечностей); мометазон (крем), гентамицин, эконазол и декспантенол (1 раз в день, на высыпания в паховой области и под молочными железами); бетаметазона дипропионат (мазь, 0,05%) и салициловую кислоту (2 раза в день, на высыпания на коже волосистой части головы).
На фоне проводимого лечения уменьшились зуд и жжение, произошло снижение отечности и инфильтрации очагов эритемы на голове, шее, спине, животе, ягодицах и конечностях. Цвет очагов оставался красным, свежие папулы, пузыри и эрозии перестали появляться. Эрозии и экскориации эпителизировались, серозные и геморрагические корки отторгались, сохранялось умеренное мелкопластинчатое шелушение. Несмотря на улучшение кожного процесса, 15 февраля 2021 года пациентку экстренно перевели в Иркутскую областную клиническую больницу с ухудшением общего состояния в виде повышения температуры тела до 39 °С, жалоб на боли и отеки верхних конечностей (преимущественно слева), одышку в положении лежа, затруднение передвижения в кровати, SpO2 92%, появление лейкоцитоза. В дальнейшем больная была благополучно выписана.
В данном клиническом наблюдении следует отметить, что токсико-аллергический дерматит у больной протекал в виде буллезной формы тяжелой степени тяжести, что обусловлено сопутствующими заболеваниями и состоянием после перенесенной коронавирусной инфекции, а также возможными побочными эффектами лекарственных препаратов, применяемых для лечения COVID-19. Сочетание тяжелой соматической патологией дерматоза и COVID-19 требует детального изучения. Для определения верной тактики лечения и минимизации рисков осложнений следует предпочесть коллегиальный подход к ведению подобных пациентов в условиях многопрофильных учреждений. Одним из путей решения проблемы COVID-19 в практике врача-дерматолога считается использование телемедицинских технологий, которое поможет осуществить коллаборацию как дерматологов, так и других профильных специалистов для предупреждения диагностических и лечебных ошибок, а также внедрение новых методов лечения.
Адаскевич В.П. Кожные проявления у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 и особенности работы дерматовенеролога в период пандемии. Consilium Medicum. 2020; 7 (22): 9–13. [Adaskevich U.P. Skin manifestations of COVID-19 infection and peculiarities of dermatologic care of patients in the pandemic period. Consilium Medicum. 2020; 7 (22): 9–13. (In Russ.)].
Потекаев Н.Н., Жукова О.В., Проценко Д.Н. и соавт. Клиническая характеристика кожных проявлений при новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной SARS-CoV-2. Клиническая дерматология и венерология. 2020; 3 (21): 1–42. [Potekaev N.N., Zhukova O.V., Protsenko D.N. Clinical characteristics of skin manifestations in a new coronavirus infection COVID-19 caused by SARS-CoV-2. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2020; 3 (21). 1–42. (In Russ.)].
Потекаев Н.Н., Алмазова А.А., Доля О.В. Ангииты, ассоциированные с SARS-CoV-2, с манифестацией на коже. Клиническая дерматология и венерология. 2021; 4 (20): 100–110. [Potekaev N.N., Almazova A.A., Dolya O.V. Angitis associated with SARS-CoV-2 manifested on the skin. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2021; 4 (20): 100–110. (In Russ.)].
Дворянкова Е.В. Проблемы пандемии COVID-19 в дерматологии. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 1: 14–17. [Dvoryankova E.V. Problems of the COVID-19 pandemic in dermatology. Clinical Analysis in General Medicine. 2020; 1: 14–17. (In Russ.)].
Zhang J.-J., Dong X., Cao Y.-Y. et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020; 75 (7): 1730–1741.
Вклад авторов. А.И. Якубович, А.С. Ларионенко, Т.Н. Скрипотчикова, Н.А. Долженицина, А.Н. Калягин: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи.
Authors contributions. A.I. Yakubovich, A.S. Larionenko, T.N. Skripotchikova, N.A. Dolzhenitsina, A.N. Kalyagin: research development, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, article writing.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Якубович Андрей Игоревич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0002-0171-9215.
Ларионенко Анастасия Сергеевна, ординатор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ*.
Скрипотчикова Татьяна Николаевна, врач-дерматовенеролог ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер». Адрес: 664003, г. Иркутск, пер. Гусарова, д. 2. Телефон: 8 (3952) 500-885. E-mail: venera@irmail.ru.
Долженицина Нина Андреевна, заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер». Адрес: 664003, г. Иркутск, пер. Гусарова, д. 2. Телефон: 8 (3952) 500-885. E-mail: venera@irmail.ru.
Калягин Алексей Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0002-2708-3972.
Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1. Телефон: 8 (3952) 24-36-61. E-mail: rektorat@irkgmu.ru.
Yakubovich Andrey Igorevich, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology, Irkutsk State Medical University*. ORCID: 0000-0002-0171-9215.
Larionenko Anastasia Sergeevna, Resident of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology, Irkutsk State Medical University*.
Skripotchikova Tatyana Nikolaevna, Dermatologist of the Regional Dermatovenereological Dispensary. Address: 2 Gusarova Lane, Irkutsk, 664003. Phone: 8 (3952) 500-885. E-mail: venera@irmail.ru.
Dolzhenitsina Nina Andreevna, Honored Doctor of the Russian Federation, Chief Physician of the Regional Dermatovenereologic Dispensary. Address: 2 Gusarova Lane, Irkutsk, 664003. Phone: 8 (3952) 500-885. E-mail: venera@irmail.ru.
Kalyagin Aleksey Nikolaevich, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Medicine, Irkutsk State Medical University. ORCID: 0000-0002-2708-3972.
Address: 664003, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vostaniya st., 1. Phone: 8 (3952) 24-36-61. E-mail: akalagin@mail.ru.