ISSN: 2619-0001
EISSN: 2713-0444
Издатель: ООО «Оппонент»
DOI10.64831/2619-0001.2024.4.285558
УДК 618.2:612.56
Рубрика: Актуальный вопрос / Мнения, обсуждения, версии
Prevention of Hypothermia in Newborns — Ways to Solve the Problem
Автор:
С.В. Николаева, д.м.н.
Аффилиация:
Федеральное бюджетное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Москва, Россия
Коллекция: 2024
Номер: 4 (28) декабрь 2024
Страницы: 55–58
Одним из главных факторов, лежащих в основе высокого уровня неонатальной смертности, является гипотермия. В выхаживании новорожденных одними из основополагающих принципов являются термомониторинг и создание оптимальных условий окружения новорожденного. Возрастные особенности теплопродукции у новорожденных, особенно у недоношенных детей, имеющих склонность к гипотермии, диктуют необходимость предотвращения потерь тепла и обеспечение внешнего обогрева. Необходимо создавать комплекс мероприятий для предотвращения гипотермии, которые заключаются в поддержании комнатной температуры в пределах 23–25 °С, в использовании теплых одеял, шапочек, матрасов с подогревом.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ, НЕДОНОШЕННЫЕ, ГИПОТЕРМИЯ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Николаева С.В. Профилактика гипотермии новорожденных — пути решения проблемы. Медицинский оппонент. 2024; 4 (28): 55–58. [Nikolaeva S.V. Prevention of newborn hypothermia — ways to solve the problem. Medical Opponent. 2024; 4 (28): 55–58. (In Russ.)]
One of the main factors underlying the high level of neonatal mortality is hypothermia. In nursing newborns, one of the fundamental principles is thermal monitoring and creation of optimal conditions for the newborn’s environment. Age-related characteristics of heat production in newborns, especially in premature babies prone to hypothermia, dictate the need to prevent heat loss and provide external heating. It is necessary to create a set of measures to prevent hypothermia, which consist of maintaining the room temperature within 23–25 °C, using warm blankets, hats, and heated mattresses.
KEYWORDS: NEWBORNS, PREMATURE BIRTH, HYPOTHERMIA
Ежегодно рождается почти 15 млн недоношенных (дети, рожденные на сроке беременности менее 37 недель) и маловесных (весом менее 2,5 кг) детей [1, 2]. Из них около 1,5 млн не выживают, причем подавляющее большинство этих смертей происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Одним из основных факторов, лежащих в основе такого высокого уровня неонатальной смертности, является гипотермия. У детей, особенно у недоношенных, происходит быстрая потеря тепла тела после рождения, что связано с особенностями процесса термопродукции, поэтому гипотермия представляет собой серьезную проблему среди данной когорты детей — из-за риска повышения уровня заболеваемости и младенческой смертности [3–5, 6]. Данные о гипотермии у недоношенных и доношенных детей в разных странах разнятся [7]. В выхаживании новорожденных одними из основополагающих принципов являются термомониторинг и создание оптимальных условий окружения новорожденного.
Гипотермию у недоношенных детей связывают с высокой смертностью. В 1870 г. впервые описан уход за недоношенными детьми в инкубаторе с целью предотвращения гипотермии. В 1907 г. Р. Budin написал, что новорожденный недоношенный ребенок «охлаждается с поразительной быстротой», и когда его «доставляли с заметным понижением температуры», он мог «почти наверняка предсказать его смерть». В 1950-х годах была опубликована серия рандомизированных исследований, которые продемонстрировали повышение выживаемости недоношенных детей, которых выхаживали в более теплой среде. В следующее десятилетие исследования, посвященные уходу за новорожденными с учетом температуры и влажности в отделении интенсивной терапии новорожденных, подтвердили эти результаты. В 1971 г. N.J. Besch опубликовал результаты первого исследования, посвященного сохранению тепла у недоношенных детей, в котором сравнивались различные методы (влажная среда, шапочки и пластиковая пленка). Через 28 лет после публикации N.J. Besch, S. Vohra и др. опубликовали первое рандомизированное исследование по предотвращению потери тепла у недоношенных детей в условиях жаркого климата с использованием полиэтиленовой пленки и лучистого тепла. С тех пор было проведено множество рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность различных методов предотвращения потери тепла после рождения. В большинстве этих исследований сообщалось о положительном влиянии на здоровье ребенка более высоких температур при выхаживании, что в конечном итоге привело к изменениям в практическом здравоохранении.
Согласно данным ВОЗ, нормальная температура тела новорожденного составляет 36,5–37,5 °С. При температуре тела ребенка, выходящей за пределы этого узкого диапазона, возрастает риск заболеваемости и смертности новорожденных недоношенных детей. Поэтому рекомендуется поддерживать температуру тела новорожденных недоношенных детей в пределах этих значений после рождения и во время стабилизации состояния, избегая переохлаждения и перегрева [8, 9].
Согласно данным литературы, частота случаев аномальной температуры (выходящей за вышеуказанные пределы) варьирует от 5 до 85% [10]. В разных исследованиях гипотермия определяется по-разному: от <35,0 [1] до 36,0 °С и <36,5 °С [11]. Различия в определениях гипотермии приводят к столь значительным колебаниям в показателях частоты гипотермии. M.C. Reilly и соавт. провели единственное рандомизированное исследование терморегуляции у недоношенных детей, целью которого было выявить разницу в смертности. Существенной разницы в смертности выявлено не было (ОР = 1,0; 95% ДИ: 0,7–1,5), и исследование было досрочно прекращено из-за безопасности. Авторы предполагают, что гипотермия может быть предвестником смерти, но не предотвращает смерть, связанную с гипертермией [12]. Была показана связь между гипотермией у недоношенных новорожденных при поступлении и заболеваемостью и смертностью; внутрижелудочковое кровоизлияние (ОР = 1,86; 1,09–3,14), бронхолегочная дисплазия (ОР = 1,28; 1,16–1,40), неонатальный сепсис (ОР = 1,47; 1,09–2,49), ретинопатия недоношенных (ОР = 1,45; 1,28–1,72), смертность (ОР = 1,83; 1,72–2,09) [13].
Температура плода в утробе матери примерно на 0,5 °С выше, чем температура матери, регулируется плацентарным кровотоком и относительно нейтральным температурным градиентом между плодом и окружающей средой. При рождении ребенок подвергается воздействию температуры окружающей среды на 10–15 °С ниже, чем внутриутробная среда. Этот температурный градиент приводит к потерям тепла за счет теплопроводности (к более холодным поверхностям), конвекции (через циркулирующий воздух), излучения (к относительно холодным поверхностям, не находящимся в непосредственном контакте с ребенком) и испарения (с влажной, незрелой кожи).
Сразу после рождения у доношенного новорожденного продуцируется необходимое количество тепла для поддержания температуры тела. Этот процесс обеспечивается активацией окисления жирных кислот в митохондриях жировых клеток свободных жирных кислот, уровень которых возрастает при повышении тонуса симпатической нервной системы, стимуляцией катехоламинами адренорецепторов и активации протеинкиназы А, повышающей активность фермента липазы бурой жировой ткани. Более мощное и длительное повышение теплопродукции происходит за счет действия гормонов щитовидной железы на митохондриальные процессы окисления в жировых клетках. Усиление теплопродукции достигается ускорением основного обмена и активацией механизмов факультативного термогенеза, обеспечивающих усиление теплообразования при низких температурах окружающей среды. От уровня тиреоидных гормонов зависят интенсивность базового метаболизма в организме и термогенная функция бурой жировой ткани: чем выше уровень сывороточных Т3 и Т4, тем выше уровень экспрессии генов в ядрах адипоцитов бурой жировой ткани, ответственных за синтез белка термогенина, увеличивающего теплообразование.
Максимальная экспрессия генов термогенина достигается одновременным действием тиреоидных гормонов и катехоламинов. К моменту рождения это действие достигает своей наибольшей выраженности и обеспечивает условия для максимальной термогенной активности бурой жировой ткани в раннем постнатальном периоде. При значительной степени недоношенности у новорожденного имеется гипотиреоз, а масса бурой жировой ткани составляет менее 1% массы тела (у доношенного новорожденного — около 2% (25–35 г)). Это может способствовать развитию гипотермии у такого ребенка, особенно если существуют условия для теплопотерь.
Излучение является способом отдачи тепла поверхностью тела в окружающую среду в виде электромагнитных волн инфракрасного диапазона. При этом количество тепла, отдаваемого в окружающую среду, зависит от площади поверхности кожи тех частей тела, которые соприкасаются с воздухом. Теплоотдача увеличивается при снижении температуры окружающей среды и/или увеличении температуры тела ребенка, а снижается — при обратных процессах. Величина потерь тепла за счет излучения определяется температурным градиентом между кожей ребенка и поверхностями, прилегающими к нему. Было показано, что потери тепла за счет излучения в родильном зале в три раза превышают потери тепла у ребенка в инкубаторе. Когда ребенка кладут на реанимационный каталку с обогревателем, обогреватель излучает тепло при температуре, превышающей температуру тела ребенка (38–42 °С). Это приводит к чистому притоку тепла и снижает теплопотери за счет излучения.
На интенсивную теплоотдачу у новорожденных влияют большая (чем у взрослых) площадь поверхности тела на 1 кг массы тела, малая толщина кожи и ее низкая теплоизоляция, особенно в условиях недостаточно развитого подкожно-жирового слоя. Высокое соотношение площади поверхности тела к массе и незрелая кожа с недостатком кератина способствуют высокой потере тепла при испарении. У детей общее количество тепла, которое отдается во внешнюю среду таким способом, может составлять до 24%. Трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ) наиболее высока в первые минуты жизни и снижается в течение первого часа после рождения. С уменьшением гестационного возраста ТЭПВ увеличивается: потери тепла у младенца, родившегося на 25-й неделе беременности, в 15 раз превышают потери тепла у доношенного младенца. Отсутствие изолирующего подкожного жира и относительная неспособность к сужению кровеносных сосудов из-за плохого контроля над сосудодвигательным центром еще больше усугубляют потерю тепла. Кроме того, недоношенный младенец обладает очень ограниченной способностью вырабатывать тепло, и без внешнего источника тепла поддержание нормальной температуры является сложной задачей, что в итоге приведет к гипотермии. Уровень температуры тела регулируется гипоталамическими центрами терморегуляции, созревание которых происходит только к 1,5–2 мес. жизни ребенка.
Таким образом, возрастные особенности теплопродукции у новорожденных, особенно у недоношенных, имеющих склонность к гипотермии, диктуют необходимость предотвращения потерь тепла и обеспечения внешнего обогрева. В условиях родильного зала создается комплекс мероприятий для предотвращения гипотермии, которые заключаются в поддержании комнатной температуры (23–25 °С), наличии теплых одеял, шапочек, матрасов с подогревом.
Международные рекомендации по тепловому уходу в родильном зале рекомендуют проводить мероприятия по поддержанию нормальной температуры в течение 60 с после рождения. За новорожденными, родившимися на сроке менее 32 недель, следует ухаживать в родильном зале с использованием лучистого тепла в дополнение к другим мерам, которые могут включать: температуру в помещении — 23–25 °С, теплые одеяла, пеленки, шапочки, электрофорез и др. [14, 22].
Матрасы с подогревом (МП) — это матрасы, наполненные гелем из ацетата натрия, который кристаллизуется при активации, выделяя скрытое тепло. При активации такой матрас достигает максимальной температуры (38–42 °С) за 3–5 мин. Эта температура поддерживается в течение ~1 часа [15]. Когда на матрас кладут ребенка с температурой ниже, чем у МП, тепло передается от матраса к ребенку путем теплопроводности. Если младенца положить на неактивируемый матрас, он может, наоборот, терять тепло по тому же механизму [16]. Наблюдательные исследования показали, что использование МП в дополнение к обогревателю приводит к снижению частоты гипотермии недоношенных детей (3 против 23%). Показано, что гипотермия развивается реже в группе получавших оба вида тепла (34 против 57% [p < 0,05], 41 против 68% [p = 0,10]), и ни в одной из них не было обнаружено существенной разницы в гипертермии [17]. Примером МП, который можно использовать при обогреве новорожденных детей, может служить устройство для обогрева пациентов «КРОКУС», имеющее систему защиты от перегрева матраса, современный терморегулятор, а также системы экстренного оповещения в случае выявления ошибок в работе оборудования и достижения критических показателей температуры.
Уменьшение температурного перепада между температурой тела новорожденного и температурой окружающей среды должно сократить теплопотери. В рандомизированном исследовании, в котором приняли участие 96 младенцев, родившихся в возрасте до 32 недель, сравнивали средние следующие температуры в помещении: 20–23 и 24–26 °С. У меньшего числа младенцев в группе с более высокой комнатной температурой (24–26 °С) при поступлении была фиксирована гипотермия (68 против 34%, p < 0,01). В рандомизированном исследовании (n = 809), в котором сравнивались комнатные температуры (20 против 23 °С), не было выявлено различий в частоте гипотермии у недоношенных детей. Авторы предполагают, что использование согревающих компонентов в этой подгруппе смягчило влияние комнатной температуры [18]. Таким образом, чем ниже температура в помещении, тем выше риск потери тепла, а без внешнего источника тепла новорожденные дети будут отдавать тепло окружающей среде. На практике обогрев медицинских учреждений может быть затруднен из-за целого ряда причин, в этом случае альтернативой могут быть внешние источники тепла, такие как матрасы с подогревом.
Стандартная шапочка покрывает 15,6% общей площади поверхности тела доношенного ребенка, при этом теплопотери снижаются на 25% по сравнению с младенцами без шапочек, причем материал шапочки не имеет значения. В рандомизированном исследовании (с участием 80 детей, срок гестации — 24–34 недели) не было выявлено различий в гипотермии при использовании хлопчатобумажных и полиэтиленовых шапочек (92,5 против 100%; 35,3 против 35,1 °С; p = 0,36) [19]. В другом исследовании (n = 100, срок гестации — менее 29 недель) сравнили общее количество одежды (включая головные уборы) и только одежды для тела и обнаружили, что доля младенцев с умеренной гипотермией (<36,0 °С) была ниже в основной группе, однако это различие не было статистически значимым (12 против 20%; p = 0,41) [20]. В третьем исследовании (n = 96, возраст гестации — менее 29 недель) установили, что младенцы в одежде или шапочках сами по себе поддерживали температуру более эффективно, чем младенцы контрольной группы [21].
Таким образом, гипотермия новорожденных продолжает оставаться глобальной проблемой и в настоящее время. Несмотря на пристальное внимание к профилактике гипотермии, она по-прежнему распространена и связана с повышенной детской заболеваемостью и смертностью даже в странах с высоким уровнем дохода. В настоящее время целесообразно использовать комбинацию методов для предотвращения потери тепла у новорожденных детей.
Laptook A.R., Salhab W., Bhaskar B. Neonatal Research Network. Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities. Pediatrics. 2007; 119 (3): e643–e649.
De Almeida M.F., Guinsburg R., Sancho G.A. et al. Brazilian Network on Neonatal Research. Hypothermia and early neonatal mortality in preterm infants. J. Pediatr. 2014; 164 (2): 271–5.e1.
Osterman M.J.K., Hamilton B.E., Martin J.A. et al. Births: final data for 2021. National Vital Stat. Rep. 2023; 72 (1): 1–53.
Frymoyer A., Joshi N.S., Allan J.M. et al. Sustainability of a clinical examination-based approach for ascertainment of early-onset sepsis in late preterm and term neonates. J. Pediatr. 2020; 225: 263–268.
Nguyen L., Mitsakakis N., Sucha E. et al. Factors associated with hypothermia within the first 6 hours of life in infants born at 34 weeks’ gestation: a multivariable analysis. BMC Pediatr. 2022; 22 (1): 447.
Cavallin F., Calgaro S., Brugnolaro V. et al. Non-linear association between admission temperature and neonatal mortality in a low-resource setting. Scientific Rep. 2020; 10 (1): 20800.
Phoya F., Langton J., Dube Q., Iroh Tam P.-Y. Association of neonatal hypothermia with morbidity and mortality in a tertiary hospital in Malawi. J. Trop. Pediatr. 2020; 66: 470–478.
Lunze K., Bloom D.E., Jamison D.T., Hamer D.H. The global burden of neonatal hypothermia: systematic review of a major challenge for newborn survival. BMC Med. 2013; 11: 24.
Wilson E. et al. Admission hypothermia in very preterm infants and neonatal mortality and morbidity. J. Pediatr. 2016; 175: 61–67.e64.
Phoya F., Langton J., Dube Q., Iroh Tam P.-Y. Association of neonatal hypothermia with morbidity and mortality in a tertiary hospital in Malawi. J. Trop. Pediatr. 2020; 66: 470–478.
Chawla S., Amaram A., Gopal S.P., Natarajan G. Safety and efficacy of trans-warmer mattress for preterm neonates: results of a randomized controlled trial. J. Perinatol. 2011; 31: 780–784.
Keilly M.C., Vohra S., Kac V.E. et al. Randomized trial of occlusive wrap for heat loss prevention in preterm infants. J. Pediatr. 2015; 166 (2): 262–268.e262.
Mohamed S.O.O., Ahmed S.M.I., Khidir R.J.Y. et al. Outcomes of neonatal hypothermia among very low birth weight infants: a meta-analysis. Matern. Health Neonatol. Perinatol. 2021; 7: 1–14.
Perlman J.M., Wyllie J., Kattwinke J. et al. Part 7: Neonatal resuscitation: 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations (reprint). Pediatrics. 2015; 136 (2): S120–S166.
Carmichael A., McCullough S., Kempley S.T. Critical dependence of acetate thermal mattress on gel activation temperature. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: F44–F45.
McCarthy L.K., Hensey C.C., O’Donnell C.P. In vitro effect of exothermic mattresses on temperature in the delivery room. Resuscitation. 2012; 83: e201–e202.
Simon P., Dannaway D., Bright B. et al. Thermal defense of extremely low gestational age newborns during resuscitation: exothermic mattresses vs polyethylene wrap. J. Perinatol. 2011; 31: 33–37.
Duryea E.L., Nelson D.B., Wyckoff M.H. et al. The impact of ambient operating room temperature on neonatal and maternal hypothermia and associated morbidities: a randomized controlled trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214 (4): 505.e1–505.e7.
Shafie H., Syed Zakaria S.Z., Adli A. et al. Polyethylene versus cotton cap as an adjunct to body wrap in preterm infants. Pediatr. Int. 2017; 59: 776–780.
Doglioni N., Cavallin F., Mardegan V. et al. Total body polyethylene wraps for preventing hypothermia in preterm infants: a randomized trial. J. Pediatr. 2014; 165: 261–266.e261.
Trevisanuto D., Doglioni N., Cavallin F. et al. Heat loss prevention in very preterm infants in delivery rooms: a prospective, randomized, controlled trial of polyethylene caps. J. Pediatr. 2020; 156: 914–971.e1.
Рюмина И.И. Уход за кожей новорожденного и профилактика повреждений. Медицинский оппонент. 2020; 3 (11): 60–64. [Ryumina I.I. Infant skin care and injury prevention. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2020; 3 (11): 60–64. (In Russ.)].
Вклад автора. С.В. Николаева: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Статья поступила: 23.07.2024. Принята к публикации: 29.08.2024.
Сведения об авторе.
Николаева Светлана Викторовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Адрес: 111123, Российская Федерация, г. Москва, ул. Новогиреевская, 3а. Телефон: +7 (495) 974-96-46. E-mail: crie@pcr.ru.