UDC 618.146-006.6-089
DOI 10.64831/2619-0001.2022.4.201620
Д.Л. Оводенко, д.м.н., Г.Н. Хабас, к.м.н., Э.В. Кирилова, С.М. Пронин, к.м.н., П.Л. Шешко, Л.А. Ашрафян, д.м.н, профессор, академик РАН
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. Рак шейки матки (РШМ) находится на четвертом место в мире по частоте онкологических заболеваний у женского населения. Эпидемиологические исследования показывают, что за последние десятилетия среди заболевших возрастает доля молодых женщин. Во время данного исследования была проведена оценка результатов органосохраняющего хирургического лечения больных раком шейки матки стадий IA2, IB1, IIA1. Операции выполнялись в объеме расширенных трахепэктомий III типа. Современное состояние проблемы начального рака шейки матки предполагает использование органосохраняющего лечения у ряда больных. При этом необходимо строгое соответствие критериям отбора пациенток, подтвержденное отсутствие у женщин признаков локорегионарной диссеминации опухолевого процесса.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РАК ШЕЙКИ МАТКИ, ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА, РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ, РАСШИРЕННАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ, БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Оводенко Д.Л., Хабас Г.Н., Кирилова Э.В. и соавт. Органосохраняющие операции при раннем раке шейки матки. Медицинский оппонент. 2022; 4 (20): 16—20.
UDC 618.146-006.6-089
Conservative Surgery for Early Cervical Cancer
D.L. Ovodenko, G.N. Khabas, E.V. Kirilova, S.M. Pronin, P.L. Sheshko, L.A. Ashrafyan
FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov» Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
SUMMARY. Cervical cancer (CC) is the fourth most common cancer in the female population worldwide. Epidemiologic studies show that in recent decades the proportion of young women among the diseased has been increasing. During this study, the results of organ-preserving surgical treatment of patients with cervical cancer stages IA2, IB1, IIA1 were evaluated. The operations were performed in the volume of extended type III tracheectomy. The current state of the problem of early cervical cancer suggests the use of organ-preserving treatment in a number of patients. At the same time it is necessary to strictly observe the compliance to the criteria for patient selection, confirmed the absence of signs of locoregional dissemination of the tumor process in women.
KEYWORDS: CERVICAL CANCER, WERTHEIM SURGERY, EXTENDED UTERINE EXTIRPATION, EXTENDED TRACHELETOMY, RELAPSE-FREE SURVIVAL
FOR CITATION: Ovodenko D.L., Khabas G.N., Kirilova E.V. et al. Conservative surgery for early cervical cancer. Meditsinskiiy opponent = Medical Opponent. 2022; 4 (20): 16—20.
Рак шейки матки занимает четвертое место в мире по частоте онкологических заболеваний у женского населения [1, 2]. Эпидемиологические исследования показывают, что за последние десятилетия среди заболевших возрастает доля молодых женщин, которые к моменту выявления злокачественных новообразований шейки матки не успели реализовать свою репродуктивную функцию. Так, по результатам крупной исследовательской работы, авторы которой проанализировали показатели заболеваемости РШМ за 2012–2016 годы, было выявлено, что в 36,5% случаев болезнь обнаруживали у пациенток моложе 45 лет [3, 4].
Указанный факт в сочетании с общепризнанной тенденцией к увеличению возраста первой беременности приводит к возрастающей актуальности проблемы органосохраняющего лечения в онкогинекологии, в частности у женщин с начальными формами рака шейки матки. Сравнительно давно были предложены различные модификации органосохраняющей операции при РШМ — расширенной трахепэктомии [5, 6]. Концепция этого хирургического вмешательства предполагает применение всех принципов онкологической радикальности в сочетании с безопасным сохранением органов репродуктивной системы и возможностью достижения беременности и родов. В мировой литературе накоплен значительный опыт, свидетельствующий о хороших онкологических показателях безрецидивной выживаемости и благоприятных исходах последующих беременностей у пациенток, желающих сохранить фертильность, после выполненной расширенной трахеляктомии [7].
Особенности канцерогенеза и локорегионарного распространения опухолевого процесса у больных инвазивным раком шейки матки требуют настороженности при определении возможности органосохраняющего лечения. К настоящему времени сформированы определенные критерии отбора на расширенные трахеляктомии женщин с гистологически верифицированными злокачественными новообразованиями данной локализации [7, 8, 9, 10].
Репродуктивный возраст пациентки (<45 лет).
Настоятельное желание сохранения репродуктивной функции.
Отсутствие в анамнезе бесплодия, консультация репродуктолога перед планированием операции.
Гистологически верифицированный инвазивный плоскоклеточный, железистый или железисто-плоскоклеточный рак шейки матки.
Согласно классификации FIGO 2019, стадии заболевания IA1 с лимфоваскулярной инвазией, IA2 и отдельные IB1 (все размеры опухоли < 2 см).
Локализация опухоли преимущественно в эктоцервиксе, ограниченное вовлечение цервикального канала, отсутствие поражения его верхних отделов (по данным МРТ органов малого таза).
Отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов (по данным лучевой визуализации: МРТ, КТ или ПЭТ/КТ).
Было проведено множество исследовательских работ, отразивших возможности применения различных хирургических доступов для реализации онкологической безопасности и акушерские показатели такой операции [11, 12]. Влагалищный доступ ранее использовали наиболее часто, и выполнено значительное число исследований, демонстрирующих его эффективность. Анатомические ограничения радикальности осуществления влагалищной расширенной трахеляктомии обусловливают возможность ее применения при стадиях IA рака шейки матки.
Абдоминальный доступ позволяет следовать принципам радикального выполнения хирургических вмешательств при РШМ. При лапаротомии хирург может осуществить полноценную ревизию органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, а также практически любой уровень лимфодиссекции и параметрэктомии, поэтому указанный вид доступа рекомендован при стадии заболевания IB1.
Малоинвазивные эндоскопические технологии при выполнении расширенной трахеляктомии применяются с 2003 года. Использование такого доступа позволяет делать операции с полноценной ревизией зон возможного регионарного метастазирования, по уровню радикальности не уступающие открытым вмешательствам. При этом сохраняются все преимущества, характерные для лапароскопии. После проведения исследования LACC [13] лапароскопические манипуляции при раке шейки матки были несколько ограничены в применении. Но в литературе появляются публикации, свидетельствующие о том, что соблюдение протективных мер и правил онкологической радикальности позволяет нивелировать влияние указанного доступа на результаты лечения пациенток.
Таким образом, органосохраняющее лечение женщин с начальными стадиями рака шейки матки является одной из актуальных проблем онкогинекологии. В данном исследовании мы представим опыт авторов в выполнении расширенных трахеляктомий с применением малоинвазивных технологий.
Цель настоящего исследования — оценка результатов органосохраняющего хирургического лечения больных раком шейки матки стадий IA2, IB1, IIA1.
Работа представляет собой одноцентровое ретроспективное неравнодизированное исследование. Были проанализированы результаты лечения 32 больных раком шейки матки стадий IA2, IB1 и IIA1, пролеченных в период с 2015 по 2022 год в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России. У всех пациенток выполнена морфологическая верификация инвазивного РШМ (отделение патоморфологии НМИЦ).
Стадирование заболевания осуществляли с применением клинических и морфологических критериев на основании принятых классификаций (FIGO 2019 года [14], табл. 1).
Операции выполняли в объеме лапароскопических расширенных трахеляктомий типа III по классификации M.S. Piver и соавторов (1974) или типа C1 — C2 (D. Querleu и соавторы, 2009).
Таблица 1. Распределение исследованных пациенток по стадиям рака шейки матки
Table 1. Distribution of studied patients by cervical cancer stages
| Стадия рака шейки матки (FIGO) Cervical cancer stage (FIGO) | Количество пациенток Number of patients | % |
|---|---|---|
| IA2 | 4 | 12,5 |
| IB1 | 27 | 84,4 |
| IIA1 | 1 | 3,1 |
| Всего | 32 | 100 |
Через прокол в околопупочной области с помощью иглы Вереша создавали карбоксиперитонеум с давлением 12–15 мм рт. ст., затем устанавливали 10-миллиметровый троакар для 30-градусной эндовидеокамеры.
В правой, левой подвздошных и надлобковой областях размещали 5-миллиметровые троакары для манипуляторов. После ревизии органов брюшной полости и малого таза операционный стол переводили в положение Тренделенбурга с максимально возможным углом наклона, определявшимся общим состоянием больной.
На протяжении всей операции не использовался маточный манипулятор.
Диссекцию пространств таза начинали с тазовой лимфаденэктомии 2-го типа по классификации D. Cibula и соавторов [15] (рис. 1). Одним блоком удаляли общие и наружные подвздошные, а также запирательные группы лимфатических узлов. Верхней границей тазовых лимфоузлов считали клетчатку на уровне бифуркации общей подвздошной артерии.
Препараты извлекали из брюшной полости с применением пластиковых контейнеров через 10-миллиметровый порт для видеокамеры и отправляли на срочное гистологическое исследование.
Следующим этапом операции было прошивание влагалища на уровне верхней трети с помощью эндоскопического шва. Это требовалось для исключения возможного заброса опухолевых клеток в брюшную полость. Дистальнее наложенного шва, изолирующего полость верхней трети влагалища с шейкой матки, препарат отсекали (рис. 2). Тело матки с придатками к этому моменту операции оказывается «подвешенным» только на воронко-тазовых связках, через которые осуществляется кровоснабжение органов.
Дальнейший ход вмешательства проводили с применением влагалищного доступа. Препарат низводили через влагалище, после чего отсекали мобилизованную шейку матки с верхней 1/3 влагалища и связочным аппаратом на уровне внутреннего зева. Далее фрагмент ткани проксимального края резекции препарата в виде диска отправляли на срочное гистологическое исследование.
После получения результатов срочного гистологического обследования лимфатических узлов и проксимального края резекции при отсутствии опухолевого поражения препаратов накладывали маточно-влагалищный анастомоз влагалищным доступом (рис. 3).
Еще одной технической особенностью расширенной трахелэктомии является необходимость выполнения церкляжа для моделирования функции шейки матки в процессе беременности. Существует несколько модификаций проведения этой манипуляции. По нашему мнению, наиболее подходящим сроком установки церкляжной ленты является период, когда пациентка планирует беременность.
Показатели выживаемости рассчитывали с применением метода Каплана — Мейера. Безрецидивной выживаемостью считали период от установки диагноза до регистрации прогрессирования заболевания.
Лапароскопические расширенные трахелэктомии были запланированы и выполнены у 32 больных раком шейки матки стадий IA2, IB1, IIA1.
Пациенток информировали о том, что как на этапе выполнения операций, так и в послеоперационном периоде возможна конверсия на гистерэктомию при получении позитивного края резекции или наличии метастатически измененных лимфоузлов или тканей параметриев по результатам исследования замороженных срезов или парафиновых препаратов. Женщинам объяснили возможные последствия и осложнения течения беременности и родов после расширенных трахелэктомий, а также методы достижения беременности.
Продолжительность операций составила 232,4 (±33,1) минуты, не различаясь при раке шейки матки различных стадий. Объем кровопотери — 164,6 (±63,6) мл.
Количество удаленных лимфоузлов с обеих сторон было 20,4 (±3,5). Различия по стадиям заболевания, длины параметриев у пациенток, включенных в настоящее исследование, составили 3,7 (±0,9) см, влагалищных «манжет» — 4,1 (±0,9) см. Данные показатели не отличались от таковых, полученных у женщин при выполнении расширенных экстирпаций матки.
Опухолевые клетки по дистальной линии резекции, а также в связочном аппарате матки при гистологическом исследовании препаратов не были обнаружены ни у одной пациентки.
Продолжительность стационарного лечения составила 6,8 (±1,2) дня.
По данным ряда авторов, после выполнения расширенных трахелэктомий могут встречаться осложнения, характерные для радикальных экстирпаций матки и обусловленные удалением зон возможного регионарного метастазирования рака шейки матки. Кроме этого, в некоторых исследованиях [17] пациентки отмечали диспареунию и стриктуры канала матки с развитием дисменореи, аменореи и эндометриоза. В среднем после расширенных трахелэктомий стриктуры канала матки составляли 10,5%, при использовании лапаротомного, вагинального, лапароскопического доступов — 11, 8,1, 9,3% соответственно. Среди больных, включенных в настоящее исследование, не встречались указанные послеоперационные осложнения. Нормальный менструальный цикл восстановился у всех пациенток, болевые ощущения не отмечались.
Атонию мочевыводящих путей не относили к осложнениям хирургических вмешательств. Это учитывая, что части женщин были выполнены расширенные трахелэктомии III типа. Среди прооперированных нами больных в послеоперационном периоде атонию мочевыводящих путей обнаружили у 19 (59,38%) пациенток. Самостоятельное мочеиспускание за период наблюдения восстановилось у 16 женщин (50%). Максимальный период восстановления — 31 день. Средняя длительность катетеризации мочевого пузыря составляла 10,6 (±8,6) дня. С целью коррекции атонии применяли нейротропную терапию. При необходимости пациенток обучали самостоятельной катетеризации мочевого пузыря, кроме того, продолжали лечение в амбулаторных условиях.
У двух женщин обнаружили клетки опухоли в непосредственной близости от проксимального края резекции, что послужило причиной конверсии в гистерэктомии. Причем в одном случае указанное решение было принято в процессе выполнения операции, во втором — после получения планового гистологического заключения. В одной ситуации при срочном гистологическом исследовании выявили метастаз в лимфатическом узле, пациентке выполнили расширенную гистерэктомию с поясничной лимфодиссекцией. Данные женщины не были включены в статистический анализ результатов лечения.
Рецидивы заболевания отмечали у двух пациенток (6,3%), у одной из них — в виде метастатического поражения яичников, у второй — в форме новообразования в области маточно-влагалищного анастомоза. Показатель кумулятивной безрецидивной выживаемости составил 94,4% (рис. 4).
Девяти пациенткам (28,1%) примерно через год после выполненных операций был наложен церкляж лапароскопическим доступом, 3 (9,4%) из них родили живых детей путем кесарева сечения. Беременность у всех наступала без применения высоких репродуктивных технологий.
Современное состояние проблемы начального рака шейки матки предполагает использование органосохраняющего лечения у ряда больных [18].
При его реализации стандартным подходом является планирование и выполнение расширенных трахелэктомий со срочным гистологическим исследованием регионарных лимфатических узлов и линий резекции препаратов. Анализ результатов операций с меньшим объемом удаляемых тканей при раке шейки матки и определение сторожевых лимфатических узлов в настоящее время не доказали онкологическую безопасность у таких пациенток. С целью успешной реализации принципов онкологической хирургии требуется строгое соблюдение критериев отбора женщин на органосохраняющее лечение. Необходимо подтвержденное отсутствие признаков локорегионарной диссеминации опухолевого процесса, настоятельное и информированное желание больной реализовать репродуктивную функцию. Кроме того, пациентка должна быть информирована о возможности конверсии на гистерэктомию [19] или проведения лучевой терапии на одном из этапов обследования и лечения.
Со стороны хирурга требуется выполнение операции с соблюдением принципов онкологической радикальности. У пациенток с начальным раком шейки матки после расширенной трахелэктомии не предполагается проведение адъювантных методов лечения [20]. Это обусловливается необходимость радикального подхода к удалению зон регионарного метастазирования опухолевого процесса с целью точного определения стадии заболевания и формирования тактики дальнейшего ведения и прогноза.
Arbyn M., Weiderpass E., Bruni L. et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob Health. 2020; 8 (2): e191—e203.
Назарова Т.А., Калинина Е.А., Корнеева И.Е. и соавт. Сохранение репродуктивной функции онкологических больных. Реалии сегодняшнего дня (обзор литературы). Медицинский оппонент. 2019; 3 (7): 40—44. [Nazarova T.A., Kalinina E.A., Korneeva I.E. et al. Preservation of the reproductive function in patients with cancer. The realities of today (literature review). Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2019; 3 (7): 40—44. (In Russ.)].
Machida H., Mandelbaum R.S., Mikami M. et al. Characteristics and outcomes of reproductive-aged women with early-stage cervical cancer: trachelectomy vs hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 219: 461.e1-461.e18.
Хохлова С.В. Новые возможности повышения результатов терапии рака шейки матки. Медицинский оппонент. 2019; 1 (5): 18—24. [Khokhlova S.V. New opportunities to enhance outcomes of cervical cancer therapy. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2019; 1 (5): 18—24. (In Russ.)].
Plante M., Gregoire J., Renaud M-C. et al. The vaginal radical trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol. Oncol. 2011; 121: 290—7.
Segarra-Vidal B., Persson J., Falconer H. Radical trachelectomy. International Journal of Gynecologic Cancer. 2021; 31: 1068–1074.
Cui R.R., Chen L., Tergas A.I. et al. Trends in use and survival associated with fertility-sparing trachelectomy for young women with early-stage cervical cancer. Obstet. Gynecol. 2018; 131: 1085.
Cibula D., Pötter R., Planchamp F. et al. The European Society of Gynaecological Oncology / European Society for Radiotherapy and Oncology / European Society of Pathology guidelines for the management of patients with cervical cancer. Virchows Arch. 2018; 472: 919–936.
Koh W.-J., Abu-Rustum N.R., Bean S. et al. Cervical cancer, version 3.2019, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2019; 17: 64–84.
Zhang Q., Li W., Kanis M.J. et al. Oncologic and obstetrical outcomes with fertility-sparing treatment of cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017; 8 (28): 46580.
Dargent D. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer. Gynecol. Oncol. 1994; 52: 105.
Beiner M.E., Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat. Clin. Pract. Oncol. 2007; 4: 353—361.
Ramirez P.T., Frumovitz M., Pareja R. et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N. Engl. J. Med. 2018; 379 (20): 1895–1904.
Bhatla N., Denny L. FIGO Cancer Report 2018. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018; 143 (2): 2–3.
Cibula D., Abu-Rustum N.R. Pelvic lymphadenectomy in cervical cancer — surgical anatomy and proposal for a new classification system. Gynecol. Oncol. 2010; 116 (1): 33–37.
Tang J., Li J., Wang S. et al. On what scale does it benefit the patients if uterine arteries were preserved during ART? Gynecol. Oncol. 2014; 134: 154–9.
Li X., Li J., Wu X. Incidence, risk factors and treatment of cervical stenosis after radical trachelectomy: a systematic review. Eur. J. Cancer. 2015; 51: 1751–9.
Хохлова С.В. Новые возможности повышения результатов терапии рака шейки матки. Медицинский оппонент. 2019; 1 (5): 18–24. [Khokhlova S.V. New opportunities to enhance outcomes of cervical cancer therapy. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2019; 1 (5): 18–24. (In Russ.)].
Оводенко Д.Л., Хабас Г.Н., Крейнина Ю.М. и соавт. Лапароскопические расширенные гистерэктомии при начальном раке шейки матки: результаты лечения пациенток. Медицинский оппонент. 2021; 2 (14): 46–50. [Ovodenko D.L., Khabas G.N., Kreinina Yu.M. et al. Laparoscopic extended hysterectomy in primary cervical cancer: treatment outcomes for female patients. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2021; 2 (14): 46–50. (In Russ.)].
Л.А. Ашрафян. Онкология: неудачные итоги лечения и эффективные направления противоопухолевой терапии. Медицинский оппонент. 2022; 2 (18): 10–15. [Ashrafyan L.A. Oncology: failed treatment and effective directions of antitumor therapy. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2022; 2 (18): 10–15. (In Russ.)].
Вклад авторов. Д.Л. Оводенко, Г.Н. Хабас, Э.В. Кирилова, С.М. Пронин, П.Л. Шешко, Л.А. Ашрафян: концепция и дизайн исследования, обзор публикаций по теме статьи, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста рукописи.
Authors contributions. D.L. Ovodenko, G.N. Khabas, E.V. Kirilova, S.M. Pronin, P.L. Sheshko, L.A. Ashrafyan: developing of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 08.10.2022.
Принята к публикации: 17.11.2022.
Article received: 08.10.2022.
Accepted for publication: 17.11.2022.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Оводенко Дмитрий Леонидович, д.м.н., врач-онколог отделения инновационной онкологии и гинекологии*. ORCID: 0000-0003-0700-8374.
Хабас Григорий Николаевич, к.м.н., руководитель отделения, врач-онколог отделения инновационной онкологии и гинекологии*. ORCID: 0000-0002-5011-9152.
Кирилова Элеонора Валерьевна, аспирант*. ORCID: 0000-0002-2793-9814.
Пронин Станислав Михайлович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения инновационной онкологии и гинекологии*.
Шешко Полина Леонидовна, врач-онколог отделения инновационной онкологии и гинекологии*. ORCID: 0000-0003-3905-8026.
Ашрафян Лев Андреевич, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, директор Института онкогинекологии и маммологии*. ORCID: 0000-0001-6396-4948.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.
AUTHORS INFORMATION
Ovodenko Dmitry Leonidovich, MD, PhD, Oncologist of the Department of Innovative Oncology and Gynecology*. ORCID: 0000-0003-0700-8374.
Khabas Grigoriy Nikolaevich, PhD, Head of the Department, Oncologist of the Department of Innovative Oncology and Gynecology*. ORCID: 0000-0002-5011-9152.
Kirilova Eleonora Valerevna, Postgraduate Student*. ORCID: 0000-0002-2793-9814.
Pronin Stanislav Mikhailovich, PhD, Senior Researcher of the Department of Innovative Oncology and Gynecology*.
Sheshko Polina Leonidovna, Oncologist of the Department of Innovative Oncology and Gynecology*. ORCID: 0000-0003-3905-8026.
Ashrafyan Lev Andreevich, MD, PhD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Deputy Director, Director of the Institute of Oncogynecology and Mammology*. ORCID: 0000-0001-6396-4948.
FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov» Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 117997 Moscow, 4, Akademika Oparina St. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.