Обеспеченность витамином D новорожденных детей

УДК 16.391-053.2-07-085.356

DOI: 10.64831/2619-0001.2022.2.182833

М.В. Нароган¹, ², д.м.н., И.И. Рюмина¹, д.м.н., профессор, Т.Ю. Иванец¹, д.м.н., В.В. Зубков¹, ², д.м.н.

¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия
² ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. Обеспеченность плода и новорожденного ребенка витамином D напрямую зависит от его содержания у матери. Имеются данные о широком распространении дефицита этого биологически активного вещества среди беременных женщин и новорожденных детей. Целью нашего исследования является определение содержания витамина D в форме 25(OH)D в крови новорожденных различного гестационного возраста и обоснование профилактики его дефицита в неонатальном периоде. Обследовано 99 детей: 24 доношенных ребенка, 25 недоношенных (32–36 недель), 50 — с гестационным возрастом 31 неделя и менее. Результаты показали, что большинство маленьких пациентов, независимо от гестационного возраста, при рождении имеют низкое содержание витамина D в крови. Причем у трети детей его концентрация не достигает 10 нг/мл. В зимний период обеспеченность витамином D новорожденных хуже, чем в летний. На основании собственных данных и литературных источников разработаны рекомендации по дополнительному применению этого биологически активного вещества у новорожденных и недоношенных детей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ, НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ, ВИТАМИН D

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Нароган М.В., Рюмина И.И., Иванец Т.Ю., Зубков В.В. Обеспеченность витамином D новорожденных детей. Медицинский оппонент. 2022; 2 (18): 28—33.

UDC 16.391-053.2-07-085.356

Vitamin D Adequacy in Newborn Infants

M.V. Narogan¹, ², I.I. Ryumina¹, T.Y. Ivanets¹, V.V. Zubkov¹, ²

¹ FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov», Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
² First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University), Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. The vitamin D adequacy of the fetus and a newborn child depends directly on the mother’s vitamin D content. There is evidence of widespread deficiency of this biologically active substance among pregnant women and newborn children. The objective of our research was to determine the blood level of vitamin D in the form of 25(OH)D in newborn children of different gestational age and to substantiate the prevention of its deficiency in the neonatal period. We examined 99 children: 24 term infants, 25 premature infants (32–36 weeks), and 50 infants with gestational age of 31 weeks or less. The results showed that the majority of young patients, regardless of gestational age, had a low vitamin D blood level at birth. And in a third of children its concentration does not reach 10 ng/ml. In winter, the vitamin D adequacy of newborns is worse than in summer. Based on our own data and literature sources we have developed recommendations for additional use of this biologically active substance in newborns and premature infants.

KEYWORDS: NEWBORN BABIES, PREMATURE BABIES, VITAMIN D

FOR CITATION: Narogan M.V., Ryumina I.I., Ivanets T.Y., Zubkov V.V. Vitamin D adequacy in newborn infants. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2022; 2 (18): 28—33.

Введение

Особенности метаболизма витамина D у плодов, новорожденных и недоношенных детей изучены недостаточно. Однако определенные научные данные уже накоплены к настоящему времени. Обеспеченность плода и новорожденного витамином D напрямую зависит от его содержания у матери. Концентрация 25(OH)D в пуповинной крови ребенка составляет 50–80% от уровня 25(OH)D в крови его мамы (независимо от срока гестации). Поскольку дефицит витамина D широко распространен среди беременных женщин, то этим объясняется и высокий уровень его дефицита у новорожденных детей [1–6]. Данное биологически активное вещество переходит через плаценту, скорее всего, с помощью пассивного или облегченного транспорта и преимущественно в форме 25(OH)D, затем метаболизируется в 1,25(OH)2D в почках плода. Такая способность отмечена уже на 24-й неделе гестации. Считается, что основным источником фетального 1,25(OH)2D являются почки плода [7]. Уровень 1,25(OH)2D у плода и в пуповинный крови ниже, чем у взрослых, и значительно ниже, чем в крови матери. Но после рождения синтез 1,25(OH)2D активизируется как у доношенных, так и у недоношенных детей в ответ на снижение концентрации кальция и рост паратгормона в крови. По-видимому, необходимость стимуляции всасывания кальция в кишечнике является одной из причин повышения синтеза 1,25(OH)2D после рождения ребенка [7]. Во многих исследованиях было показано, что дополнительное назначение витамина D в неонатальном периоде способно приводить к эффективному повышению концентрации 25(OH)D в крови доношенных и недоношенных новорожденных. Таким образом, всасывание, 25- и 1-гидроксилирование этого биологически активного вещества у недоношенных детей не отличается от доношенных при использовании доз до 1 000 ЕД/сутки [8].

В одном из исследований был сделан вывод о том, что на первом месяце жизни абсорбция кальция в кишечнике происходит независимо от дополнительного назначения витамина D [9]. Однако другие работы опровергли данное утверждение. В них показано, что у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1 500 г витамин D эффективно повышает скорость всасывания кальция в кишечнике [10].

В настоящее время точно неизвестно, какое должно быть оптимальное содержание 25(OH)D в крови у новорожденных и недоношенных детей. В такой ситуации мы пока вынуждены ориентироваться на общие существующие рекомендации. Так, концентрация 25(OH)D в крови:

• 30–100 нг/мл соответствует норме;

• 20–29 нг/мл — недостаточности;

• менее 20 нг/мл — дефициту;

• более 100 нг/мл — гипервитаминозу [11].

Цель исследования — определение содержания витамина D в форме 25(OH)D в крови новорожденных детей различного гестационного возраста и обоснование профилактики его дефицита в неонатальном периоде.

Пациенты и методы

В исследование включено 99 новорожденных, родившихся в НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова. Из них доношенными появились на свет 24 ребенка, на сроке 32–36 недель — 25 детей, на 31-й неделе и менее — 50. Доношенные и недоношенные с гестационным возрастом 32–36 недель были обследованы в период с января по апрель. Глубоко недоношенные дети обследовались на протяжении всего года.

Взятие крови проводили на 2–7-е (Ме = 5) сутки жизни из вены с применением пробирок с активатором образования сгустка (Sarstedt, Германия). Для анализа использовали сыворотку, полученную путем центрифугирования при 3 000 об/мин не менее 10 минут на центрифуге Eppendorf 5804 (Германия). Центрифугирование проводили не позднее чем через час после взятия крови. Определение уровня общего 25(OH)D в сыворотке крови выполняли электрохемилюминесцентным методом на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas e411 (Roche Diagnostics GmbH, Германия) с использованием коммерческих наборов данного производителя.

Применялись непараметрические методы статистики с расчетом медианы (Ме), минимума и максимума [min-max]. Различия показателей между двумя независимыми выборками определялись по критерию Манна — Уитни и χ2. Статистическая значимость различий показателей признавалась при уровне р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что большинство детей, независимо от гестационного возраста, при рождении имеют низкое содержание витамина D в крови. Медианы значений 25(OH)D в крови у новорожденных не достигали 15 нг/мл. У 85% пациентов концентрация 25(OH)D была ниже 20 нг/мл, а у трети — ниже 10 нг/мл (табл. 1, 2).

Хотя статистически значимых различий по содержанию витамина D в крови в группах не обнаружено, была отмечена тенденция к лучшей обеспеченности им глубоко недоношенных детей. Но это можно связать с временем исследования. Дети, рожденные на 25–31-й неделе гестации, обследовались в течение всего года. Если сравнивать обеспеченность витамином D в зимний и летний периоды, то разница значений в этой группе новорожденных имеет статистически значимые различия. У глубоко недоношенных новорожденных наиболее низкое содержание 25(OH)D в крови было выявлено зимой, а наиболее высокое — летом (8,1 [3,3–14,5] нг/мл против 17,9 [4,5–29,3], р < 0,05). Широко распространенный дефицит витамина D у беременных женщин и новорожденных детей является очевидным фактом, подтвержденным и в других работах [12–14].

Дефицит этого витамина у новорожденных четкими клиническими симптомами проявляется редко. И в нашем исследовании мы не выявили ярких его симптомов в неонатальном периоде. Однако в ряде исследований показано, что тяжелый дефицит витамина D (содержание 25(OH)D в крови менее 10–12 нг/мл) может стать причиной симптоматической гипокальциемии и гипокальциемических судорог у новорожденного [15].

Таблица 1. Содержание 25(OH)D в крови у новорожденных детей различного гестационного возраста
Table 1. 25(OH)D blood level in newborn infants of different gestational ages

Примечание: статистически значимых различий между группами нет (p > 0,05).
Note: no statistically significant differences between the groups (p > 0,05).

Описаны и другие влияния дефицита этого витамина, которые не так очевидны в практической деятельности, но имеют долгосрочное негативное влияние на здоровье ребенка. Это биологически активное вещество существенно воздействует на развитие легких плода, в том числе на синтез сурфактанта. Низкие концентрации 25(OH)D в пуповинной крови (менее 12 нг/мл) ассоциируются с ухудшением респираторного статуса у недоношенных детей после рождения, что приводит к необходимости более агрессивной и длительной респираторной поддержки и потребности в более высоких концентрациях кислорода.

Дефицит витамина D во внутриутробном и неонатальном периодах ассоциируется с подверженностью инфекциям на первом месяце и первом году жизни, а также с развитием рахита и остеопении недоношенных. Также предполагается негативное влияние гиповитаминоза D на формирование ЦНС плода и ребенка [16, 17].

Таблица 2. Распределение новорожденных детей различного гестационного возраста в зависимости от содержания 25(OH)D в крови, абс. ч. (%)
Table 2. Distribution of newborn children of different gestational ages depending on the 25(OH)D blood level, abs. h. (%)

После рождения основным источником витамина D для новорожденных и недоношенных детей является поступление его с питанием и в виде лекарственных средств. В грудном молоке (ГМ) содержится крайне малое его количество — от 10 до 80 ЕД в 1 л. Экспозиция матери на солнце (УФ-В) и прием физиологических доз витамина D не способны поднять его содержание в молоке до необходимого для ребенка уровня [18, 19]. В питательной молочной смеси для доношенных содержание этого витамина выше, чем в ГМ (350–480 ЕД/л). Однако этого недостаточно для детей первого месяца жизни, когда объем питания еще не достигает 800–1 000 мл в сутки.

Согласно современным рекомендациям, профилактическая доза витамина D у доношенных новорожденных составляет 400 ЕД в сутки. Ее необходимо назначать независимо от типа питания через несколько дней после рождения [20–23]. Лечебной дозой в этом возрасте является 1 000 ЕД в сутки, которую рекомендуют при снижении уровня 25(OH)D в крови менее 15–20 нг/мл. Особенно в сочетании с клинически значимой гипокальциемией [24, 25].

Потребность в витамине D у недоношенных детей при энтеральном питании (ЭП) в первые месяцы жизни (до достижения 40 недель постконцептуального возраста) составляет 400–1 000 ЕД в сутки (в зависимости от их статуса витамина D). Европейское общество детских гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGAN) рекомендует 800–1 000 ЕД этого биологически активного вещества в сутки для недоношенных детей на первых месяцах жизни с целью быстрой коррекции его пониженного фетального уровня. Рекомендации ESPGAN касаются прежде всего недоношенных с массой тела менее 1 800 г. Необходимо учитывать, что часть этой потребности будет удовлетворяться с помощью специализированных продуктов питания для недоношенных детей.

Для вскармливания недоношенных с массой тела менее 1 800 г рекомендуется применять грудное молоко с добавлением обогатителя, что обеспечивает содержание около 160 ЕД витамина D в 100 мл, или стартовую молочную смесь (120–150 в 100 мл) [26]. При использовании данных продуктов доза поступающего с питанием этого биологически активного вещества будет варьироваться от 96–144 ЕД/сутки для ребенка с массой тела 500 г до 346–518 ЕД/сутки для недоношенного (1 800 г).

Потребности в питании недоношенных детей с массой тела 1 800–2 500 г удовлетворяются грудным молоком с добавлением 2/3–1/2 дозы обогатителя или транзиторной молочной смесью (52–108 ЕД в 100 мл) [26]. Доза, поступающего с таким питанием витамина D, будет варьироваться от 187–389 ЕД/сутки для ребенка с массой тела 2 000 г до 234–486 ЕД/сутки для недоношенного (2 500 г).

Таким образом, недоношенным детям, получающим оптимальное энтеральное питание, рекомендуется дополнительное назначение 500 ЕД этого биологически активного вещества внутрь для обеспечения общей суточной потребности в пределах 400–1 000 ЕД. Введение витамина D целесообразно начинать, убедившись в хорошей переносимости ЭП недоношенным ребенком. У детей с массой тела менее 1 500 г это биологически активное вещество внутрь обычно назначают после достижения суточного объема энтерального питания не менее 100 мл/кг.

После выписки из стационара нет очевидных данных, свидетельствующих о повышенной потребности в витамине D у недоношенных по сравнению с доношенными.

При парентеральном питании (ПП) новорожденному и недоношенному ребенку необходимо введение этого биологически активного вещества внутривенно. Стандартная доза витамина D при ПП составляет 400 ЕД/сутки для детей с массой тела более 2 500 г, 160 ЕД/кг/сутки — менее 2 500 г [27].

У новорожденных и недоношенных с синдромом холестаза имеются более высокие потребности в этом биологически активном веществе из-за ухудшения его всасывания в кишечнике. Доза витамина D у детей с таким нарушением может увеличиваться от 800 до 5 000 ЕД/сутки [28]. Это зависит от тяжести и длительности холестаза, а также от содержания 25(ОН)D в крови.

Таким образом, на основании собственных исследований и данных литературы составлены современные рекомендации по потребности в витамине D у новорожденных и недоношенных детей, которые вошли в национальную программу «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» (табл. 3).

Таблица 3. Рекомендации по суточной потребности и дотации витамина D для новорожденных и недоношенных детей, получающих оптимальное энтеральное вскармливание

Table 3. Recommendations for daily vitamin D requirements and supplementation for newborns and premature children receiving optimal enteral feeding

Литература/References

20. Wagner C.L., Hulsey T.C., Fanning D. et al. High-dose vitamin D3 supplementation in a cohort of breastfeeding mothers and their infants: a 6-month follow-up pilot study. Breastfeed. Med. 2006; 1: 59–70.

21. Abrams S.A. Vitamin D in preterm and full-term infants. Ann. Nutr. Metab. 2020; 76 (2): 6–14.

22. Pfotenhauer K.M., Shubrook J.H. Vitamin D deficiency, its role in health and disease, and current supplementation recommendations. J. Am. Osteopath. Assoc. 2017; 117 (5): 301–305.

23. Tan M.L., Abrams S.A., Osborn D.A. Vitamin D supplementation for term breastfed infants to prevent vitamin D deficiency and improve bone health. Cochrane Database Syst. Rev. 2020; 12 (12): CD013046.

24. Patel P., Bhatia J. Update on vitamin D in infants. The Nest. 2014; 37: 6–7.

25. Misra M., Pacaud D., Petryk A. et al. Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008; 122 (2): 398–417.

26. Грошева Е.В., Дегтярева А.В., Ионов О.В. и др. Глава 5. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. В кн.: Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., ред. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2016: 103–125. [Grosheva E.V., Degtyarev A.V., Ionov O.V. et al. Chapter 5. Enteral feeding of premature infants. In book: Baibarina E.N., Degtyarev D.N., ed. Selected clinical guidelines for neonatology. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 103–125. (In Russ.)].

27. Gomella T.L., Eyal F.G., Bany-Mohammed F. Gommellas neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 8th edition. McGraw-Hill Education, 2020. 1439 p.

28. Feldman A.G., Sokol R.J. Neonatal cholestasis. Neoreviews. 2013; 14 (2): 10.1542/neo.14-2-e63.

29. Onwuneme C., Martin F., McCarthy R. et al. The association of vitamin d status with acute respiratory morbidity in preterm infants. J. Pediatr. 2015; 166: 1175–80.

30. Hashemipour S., Lalooha F., Mirdamadi S.Z. et al. Effect of vitamin D administration in vitamin D-deficient pregnant women on maternal and neonatal serum calcium and vitamin D concentrations: a randomised clinical trial. British Journal of Nutrition. 2013; 110 (09): 1611–1616.

31. Karatekin G., Kaya A., Salihoğlu O. et al. Association of subclinical vitamin D deficiency in newborns with acute lower respiratory infection and their mothers. Eur. J. Clin. Nutr. 2009; 63 (4): 473–7.

32. Soliman A., Salama H., Alomar S. et al. Clinical, biochemical, and radiological manifestations of vitamin D deficiency in newborns presented with hypocalcemia. Indian J. Endocrinol. Metab. 2013; 17 (4): 697–703.

33. Lai S.H., Liao S.L., Tsai M.H. et al. Low cord-serum 25-hydroxyvitamin D levels are associated with poor lung function performance and increased respiratory infection in infancy. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173268.

34. Hitrova S., Slancheva B., Popivanova A. et al. Osteopenia of prematurity-prophylaxis, diagnostics and treatment. Akush. Ginekol. (Sofiia). 2012; 51 (7): 24–30.

35. Munns C.F., Shaw N., Kiely M. et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm. Res. Paediatr. 2016; 85: 83–106.

36. Hollis B.W., Wagner C.L. Vitamin D requirements during lactation: highdose maternal supplementation as therapy to prevent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am. J. Clin. Nutr. 2004; 80 (6): 1752S-8S.

Вклад авторов. М.В. Нароган, И.И. Рюмина, Т.Ю. Иванец, В.В. Зубков: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Authors contributions. M.V. Narogan, I.I. Ryumina, T.Y. Ivanets, V.V. Zubkov: developing of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Funding. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 27.01.2022.
Принята к публикации: 01.03.2022.
Article received: 27.01.2022.
Accepted for publication: 01.03.2022.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Нароган Марина Викторовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей*. Профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения РФ. ORCID: 0000-0002-3160-905X.

Рюмина Ирина Ивановна, д.м.н., профессор, руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, профессор кафедры неонатологии*. ORCID: 0000-0003-1831-887X.

Иванец Татьяна Юрьевна, д.м.н., заведующая клинико-диагностической лабораторией*. ORCID: 0000-0002-7990-0276.

Зубков Виктор Васильевич, д.м.н., директор Института неонатологии и педиатрии*. Профессор кафедры неонатологии Института здоровья детей ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министерства РФ. ORCID: 0000-0001-8366-5208.

• ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 433-27-72. E-mail: info@oparina.ru.

AUTHOR’S INFORMATION

Narogan Marina Viktorovna, MD, PhD, Leading Researcher of the Department of Pathology of Newborns and Premature Babies*. Professor Department Neonatology Institute of Children’s Health, First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov. ORCID: 0000-0002-3160-905X.

Ryumina Irina Ivanovna, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Pathology of Newborns and Premature Infants, Professor of Neonatology Department*. ORCID: 0000-0003-1831-887X.

Ivanets Tatiana Yurievna, MD, PhD, Head of Clinical Diagnostic Laboratory*. ORCID: 0000-0002-7990-0276.

Zubkov Viktor Vasilievich, MD, PhD, Director of the Institute of Neonatology and Pediatrics*. Professor of the Department of Neonatology, Institute of Children’s Health, First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov. ORCID: 0000-0001-8366-5208.

• FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov», Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 4, Oparina street, Moscow, Russian Federation, 117997. Phone: +7 (495) 433-27-72. E-mail: info@oparina.ru