Постковидный синдром. Случай из практики. Омарова Х.Г., Макашова В.В., Понежева Ж.Б. и соавт.

Постковидный синдром. Случай из практики

УДК 578.834:616-06

DOI: 10.64831/2619-0001.2022.3.197680

Х.Г. Омарова¹, к.м.н., В.В. Макашова¹, д.м.н., профессор, Ж.Б. Понежева¹, д.м.н., А.А. Плоскирева¹, ², д.м.н., профессор

¹ ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва, Россия
² ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. Острая фаза COVID-19 представляет собой опасную угрозу, но новая коронавирусная инфекция (НКИ) также может вызывать симптомы, которые остаются длительное время после того, как острая стадия болезни разрешилась. Тяжелобольные пациенты часто сохраняют функциональные ограничения в течение продолжительного периода после выписки из больницы, а иногда — даже на протяжении многих лет. В данной работе представлен случай женщины, перенесшей COVID-19 с последующим формированием длительного постковидного синдрома (ПКС), выражающегося экссудативным перикардитом.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: COVID-19, НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ, МИОКАРДИТ, ПЕРИКАРДИТ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Омарова Х.Г., Макашова В.В., Понежева Ж.Б., Плоскирева А.А. Постковидный синдром. Случай из практики. Медицинский оппонент. 2022; 3 (19): 76—80.

UDC 578.834:616-06 Postcocial Syndrome. Case Report

Kh.G. Omarova¹, V.V. Makashova¹, Zh.B. Ponezheva¹, A.A. Ploskireva¹, ²

¹ Federal Budget Institution of Science «Central Research Institute of Epidemiology» of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing (Rospotrebnadzor), Moscow, Russia
² Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. The acute phase of COVID-19 poses a grave threat, but also the new coronavirus infection (NCI) can cause symptoms that remain long after the acute phase of the disease has passed. In severely ill patients, functional limitations often remain for a long period after discharge from the hospital, and sometimes even for many years. This paper presents a case of a patient who underwent COVID-19 with the subsequent formation of a long-lasting post-COVID-19 syndrome manifested by pericardial effusion.

KEYWORDS: COVID-19, NEW CORONAVIRUS INFECTION, POSTVOID SYNDROME, MYOCARDITIS, PERICARDITIS

FOR CITATION: Omarova Kh.G., Makashova V.V., Ponezheva Zh.B., Ploskireva A.A. Postcocial syndrome. Case report. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2022; 3 (19): 76—80.

Введение

На сегодняшний день пандемия COVID-19 унесла более 6 млн жизней, а всего заболело 505 971 607 человек [1]. Пока невозможно понять полное воздействие этого заболевания на здоровье во всем мире, но, безусловно, оно оказало и еще будет оказывать свое действие. Хотя острая фаза COVID-19 представляет собой опасную угрозу, но новая коронавирусная инфекция также может вызывать симптомы, которые остаются в течение длительного времени после того, как острая стадия болезни разрешилась [2–11]. Если ковид сохраняется более четырех недель, он называется длительным. Были предложены различия между 4–12 неделями и более после постановки диагноза [12]. Для диагностирования постковидного синдрома должно пройти по крайней мере 6 месяцев [13].

COVID-19 может быть основным фактором продолжающейся болезни еще долго после того, как пандемия разрешится. Однако среднесрочные и долгосрочные исходы НКИ остаются неопределенными, а постоянные симптомы COVID-19 плохо изучены в отношении факторов риска, прогноза и этиологии.

Выживание после перенесенной новой коронавирусной инфекции может означать только преодоление первой стадии долгого и сложного пути. Вполне реальными являются физические, когнитивные и психологические последствия. Нет ничего нового в том, что тяжелобольные пациенты часто сохраняют функциональные ограничения в течение длительного периода после выписки из больницы, а во многих случаях — даже на протяжении долгих лет.

Распространенность миокардита и перикардита, индуцированных новой коронавирусной инфекцией, варьирует и является причиной до 7% смертей [14].

Ch. Chen и соавторы [15] считают, что основная причина фульминантного миокардита — это синдром высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-у и др.), что приводит к массивной активации Т-хелперного ответа. Другой механизм, предложенный Y.-Y. Zheng и соавторами [16], связан с АПФ-2, который широко экспрессируется не только в легких, но и в сердечно-сосудистой системе. M. Grimaud и соавторы [17] сообщили об остром миокардите с признаками сердечно-сосудистой недостаточности у 20 детей с COVID-19, подтвержденными положительным тестом ПЦР или наличием антител. У всех юных пациентов были также симптомы поражения ЖКТ.

В данной работе будет представлен случай перикардита.

Пациенты и методы

Пациентка К., 47 лет. Анамнез: заболела остро 17 апреля 2020 года, когда температура повысилась до 37,8 °С, держалась два дня в пределах 37,4–37,5 °С. Наблюдались першение в горле, слабость. Лечилась самостоятельно, амбулаторно. Принимала циклоферон. Через 5 дней вышла на работу. На 2-й день возникли боли в поясничной области, которые усилились. На 7-й день появились одышка, резкая слабость. Госпитализирована в ИКБ № 2.

Поступила 24 апреля 2020 года с жалобами на чувство удушья, тяжесть в грудной клетке, слабость, головные боли, послабление стула до 3–4 раз в сутки без патологических примесей, субфебрильную температуру, боли в спине и икроножных мышцах.

Эпиданамнез: работает врачом. Постоянный контакт с больными COVID-19.

Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ОРВИ.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

При поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. ЧД — 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в нижних отделах. Сатурация на атмосферном воздухе — 94%. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 100 уд/мин. Артериальное давление — 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Показатели крови и данные рентгенографии легких и КТ органов грудной клетки представлены в табл. 1.

Постепенно состояние улучшилось, пациентка была выписана 3 мая 2020 года (койко-день — 9) по собственному желанию с диагнозом «новая коронавирусная инфекция средней степени тяжести». Осложнение: двусторонняя полисегментарная очаговая пневмония (КТ-2). После выписки оставались выраженная астения, слабость, головокружения.

С 14 мая 2020 года появились боли за грудиной, длящиеся до 8 часов, усиливающиеся при ходьбе, уменьшались в горизонтальном положении. Амбулаторно проведены исследования: ЭКГ, эхокардиография, анализ крови на тропонин, КФК-МВ и др. — в пределах нормы. Однако болевой синдром сохранялся, беспокоили одышка и тахикардия. Повторно КТ легких — пневмония в стадии разрешения (КТ-1).

Для исключения острого коронарного синдрома госпитализирована в Городскую клиническую больницу имени Е.О. Мухина, где находилась с 9 по 11 июня 2020 года (2-я госпитализация). 10 июня проведена повторная эхокардиография — фибринозный перикардит. Диагноз при поступлении: ИБС. Нестабильная стенокардия. Перенесенная коронавирусная инфекция. Двусторонняя пневмония. Выписалась по собственной просьбе. Диагноз при выписке: острый перикардит (неуточненный).

По рекомендации кардиолога стала принимать ибупрофен (400 мг 3 раза в день в течение 10 суток). Постепенно боли за грудиной уменьшились, но не прошли. Появились тревога, плохой сон (кошмары). Присоединились панические атаки: сердцебиение, сопровождающееся страхами, потливостью. Постепенно самочувствие несколько улучшилось, пациентка была в отпуске. 25 июня — попытка активизации: вышла на работу.

Однако с августа 2020 года (через 3 месяца после перенесенной НКИ) состояние ухудшилось: вновь усилилась одышка, появились ощущение нехватки воздуха и боли за грудиной. 3 августа — КТ органов грудной клетки. Заключение: единичные мелкие фиброзные некальцинированные очажки в обоих легких. Незначительный выпот в полости перикарда. 27 августа — боли за грудиной, ЧСС — до 110 уд/мин. Предобморочное состояние, кончики пальцев кистей обеих рук — белого цвета. Вызов СМП.

В этот же день проведена эхокардиография. Заключение: пролабирование митрального клапана с регургитацией 1–1,5+, регургитация трикуспидального клапана — до 1+. Перикардиальный выпот: сепарация за правыми — 10 мм, за левыми — 5 мм. 27 августа — консультация в Центре им. А.Н. Бакулева. Диагноз: подострый перикардит. Перенесенная коронавирусная инфекция. Назначена гормональная терапия: метипред по схеме и верошпирон. Самочувствие улучшилось, боли уменьшились. Но после отмены ГКС опять появились сердцебиение и одышка, боли за грудиной.

23 сентября 2020 года — сцинтиграфия легких. Заключение: данных об остром очаговом нарушении перфузии легких (ТЭЛА) не получено.

25 сентября — консультация главного внештатного специалиста-ревматолога Департамента здравоохранения г. Москвы А.И. Загребневой. Заключение: данных о ревматологическом заболевании нет. Поствирусный перикардит и аутоиммунный тиреоидит. Рекомендованы прием гидроксихлорохина (плаквенил) до трех месяцев, консультация психотерапевта (панические атаки) и контроль гормонов щитовидной железы.

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели пациентки

При обследовании на УЗИ — признаки диффузных изменений щитовидной железы (тиреоидит). В крови выявлено повышение уровня ТТГ: до 8,0 (N-до — 5,3 мкМЕ/мл) в сентябре, до 9,6 в октябре 2020 года, а также высокие уровни АТ ТПО (365,9 при норме 4,0) и небольшое увеличение АТ ТГ (8,8 при норме 5,7). Назначен эутирокс.

Пациентка постоянно пытается восстановиться: делает дыхательную гимнастику, в августе, во время отпуска, начала тренироваться на свежем воздухе (скандинавская ходьба), но не смогла из-за быстрой утомляемости и возникающей одышки.

В общем анализе крови в августе — сентябре — анемия (Hb — 105 г/л), эритроциты — 3,84 (N — 3,9–4,7), лейкопения — 3,66 (N — 4,0–10,0). В иммунном статусе — снижение Тх — 519 кл/мкл (N — 600–1 900) при нормальном уровне остальных клеток и ИРИ. Необходимо отметить динамику уровня антител к SARS-CoV-2 класса IgG: при выписке из стационара — 106 ед/мл, через месяц — 125, через три — 79, через шесть и девять — 102 и 106, через год наблюдался максимальный титр антител — 130 ед/мл. Антител к SARS-CoV-2 класса IgM не выявляли.

В сентябре 2020 года появляются мышечные боли в нижних конечностях, артралгии мелких и средних суставов рук и ног. Проводится физиотерапия. Самочувствие постепенно улучшается, больная работает, но быстро истощается. Одышка и слабость уменьшаются, но очень медленно.

Январь 2021 года — КТ легких: отсутствие признаков вирусной пневмонии КТ-0.

В настоящее время пациентка ушла на более легкую работу (врач в КДЦ). Остаются небольшая слабость, утомляемость.

Результаты и обсуждение

Пациентка перенесла COVID-19 с последующим формированием длительного ПКС, выражающегося экссудативным перикардитом, а далее — фибринозным перикардитом, развитием аутоиммунного тиреоидита, миалгий и артралгий, СХУ (с выраженным снижением работоспособности), что привело к вынужденной смене работы. Этот случай заставляет задуматься о необходимости обязательного соблюдения домашнего режима в начальном периоде COVID-19 не менее 10–14 дней для профилактики формирования постковидного синдрома со всеми вытекающими последствиями социального значения.

Выводы

Таким образом, данные литературы и собственное наблюдение свидетельствуют о поражении сердца после перенесенного COVID-19, что, вероятно, служит обоснованием для включения в классификацию постковидного синдрома не только фиброза легких после перенесенной пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы с когнитивными проявлениями, но и перикардитов и/или миокардитов.

Литература/References

1. URL: https://yandex.ru/covid19/stat?win=536 (дата обращения: 19 апреля 2022 года). [URL: https://yandex.ru/covid19/stat?win=536 (accessed April 19, 2022). (In Russ.)].

2. Carfi A., Bernabei R., Landi F.G. Against COVID-19 post-19 post-acute care study group. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA. 2020; 324: 603–605.

3. Huang C., Huang L., Wang Y. et al. 6-month consequences of COVID-19 in hospital discharged patients: a cohort study. Lancet. 2021; 397 (10270): 220–232.

4. Logue J.K., Franko N.M., McCulloch D.J. et al. Sequelae in adults at 6 months after COVID-19 infection. JAMA Netw. Open. 2021; 4 (2): e210830.

5. Xiong Q., Xu M., Li J. et al. Clinical sequelae of COVID-19 survivors in Wuhan, China: a single-centre longitudinal study. Clin. Microbiol. Infect. 2021; 27 (1): 89–95.

6. Zhao Y.M., Shang Y.M., Song W.B. et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. Clinical Medicine. 2020; 25: 100463.

7. Huang Y., Tan C., Wu J. et al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase. Respir. Res. 2020; 21 (1): 163.

8. Venturelli S., Benatti S.V., Casati M. et al. Surviving COVID-19 in Bergamo province: a post-acute outpatient re-evaluation. Epidemiol. Infect. 2021; 149: e32.

9. Tenforde M.W., Kim S.S., Lindsell C.J. et al. IVY Network Investigators; CDC COVID-19 Response Team; IVY network investigators. symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March — June 2020. Morb. Mortal. Weekly Rep. 2020; 69 (30): 993–998.

10. Руженцова Т.А., Чухляев П.В., Хавкина Д.А. и др. Возможности этиотропной терапии коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у амбулаторных пациентов. Медицинский оппонент. 2020; 1 (9): 48–58. [Ruzhentsova T.A., Chukhliaev P.V., Khavkina D.A. et al. Potential for etiotropic therapy of SARS-CoV-2-induced coronavirus disease in outpatients. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2020; 1 (9): 48–58. (In Russ.)].

11. Голоусенко И.Ю., Задионченко Е.В., Ключникова Д.Е. и др. Аллергические заболевания кожи — проблема номер один у медработников «красной» COVID-зоны. Медицинский оппонент. 2021; 1 (13): 11–16 [Golousenko I.Yu., Zadionchenko E.V., Klyuchnikova D.E. et al. Allergic skin deseases is hot point problem of red COVID-zone workers. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2021; 1 (13): 11–16. (In Russ.)].

12. Shah W., Hillman T., Playford E.D., Hishmeh L. Managing the long term effects of COVID-19: summary of NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline. Practice Guideline. BMJ. 2021; 372: n136.

13. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2020.

14. Ruan Q., Yang K., Wang W. et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020; 46 (5): 846–848.

15. Chen Ch., Zhou Y., Wang D.W. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. 2020; 45 (3): 230–232.

16. Zheng Y.-Y., Ma Yi.-T., Zhang Jin.-Y., Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat. Rev. Cardiol. 2020; 17 (5): 259–260.

17. Grimaud M., Starck J., Levy M. et al. Acute myocarditis and multisystem inflammatory emerging disease following SARS-CoV-2 infection in critically ill children. Ann. Intensive Care. 2020; 10 (1): 69.

Вклад авторов. Х.Г. Омарова, В.В. Макашова, Ж.Б. Понежева, А.А. Плоскирева: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Authors contributions. Kh.G. Omarova, V.V. Makashova, Zh.B. Ponezheva, A.A. Ploskireva: developing of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 21.03.2022.
Принята к публикации: 25.04.2022.
Article received: 21.03.2022.
Accepted for publication: 25.04.2022.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Омарова Хадижат Гаджиевна, к.м.н., руководитель отдела клинических исследований*. ORCID: 0000-0002-9682-2230.

Макашова Вера Васильевна, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник*.

Понежева Жанна Бетовна, д.м.н., заведующая клиническим отделом инфекционной патологии*. ORCID: 0000-0002-6539-4878.

Плоскирева Антонина Александровна, д.м.н., заместитель директора по клинической работе*. Профессор кафедры Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ. ORCID: 0000-0002-3612-1889.

• ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора. Адрес: 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а. Телефон: +7 (495) 974-96-46. E-mail: crie@pcp.ru.

AUTHORS INFORMATION

Omarova Khadizhat Gadzhievna, PhD, Head of the Clinical Research Department*. ORCID: 0000-0002-9682-2230.

Makashova Vera Vasilevna, MD, PhD, Professor, Leading Researcher*.

Ponezheva Zhanna Betovna, MD, PhD, Head of the Clinical Department of Infectious Pathology*. ORCID: 0000-0002-6539-4878.

Ploskireva Antonina Aleksandrovna, MD, PhD, Deputy Director for Clinical Work*. Professor of the Department of the N.I. Pirogov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. ORCID: 0000-0002-3612-1889.

• Federal Budget Institution of Science «Central Research Institute of Epidemiology» of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing (Rospotrebnadzor). Address: 3a, Novogireevskaya St., Moscow 111123. Phone: +7 (495) 974-96-46. E-mail: crie@pcp.ru.