Трофобластическая опухоль плацентарного ложа: обзор публикаций и собственные результаты лечения. Мещерякова Л.А., Гиголаева Н.М., Карселадзе А.И. и соавт.

DOI  10.64831/2619-0001.2023.4.244855
УДК 618.1-006.882.04:005

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа: обзор публикаций и собственные результаты лечения

Л.А. Мещерякова¹, д.м.н., Н.М. Гиголаева¹, А.И. Карселадзе², проф., М.А. Чекалова³, проф., А.А. Мещеряков⁴, д.м.н.

¹ ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
² ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
³ Институт повышения квалификации ФМБА России, г. Москва, Россия
⁴ ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины имени академика Ю.М. Лопухина» Федерального медико-биологического агентства, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. К редким морфологическим вариантам трофобластических опухолей относятся опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль и смешанные трофобластические опухоли, составляя 5–7% от всех опухолей трофобласта. Мировой опыт лечения больных трофобластической опухолью плацентарного ложа представлен в литературе немногим более 400 наблюдениями. Важная особенность данной патологии — непредсказуемость течения: от доброкачественного до агрессивного с отдаленным метастазированием и невысокой чувствительностью к противоопухолевой лекарственной терапии. Опухоль отличается большей частотой возникновения рецидивов в сравнении с хориокарциномой. От правильности постановки диагноза и выбора индивидуальной тактики лечения напрямую зависит исход болезни. В статье проведен обзор публикаций и анализ собственного опыта.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ НЕОПЛАЗИИ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ, ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА, ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН ЧЕЛОВЕКА, ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ЛАКТОГЕН

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Мещерякова Л.А., Гиголаева Н.М., Карселадзе А.И. и соавт. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа: обзор публикаций и собственные результаты лечения. Медицинский оппонент. 2023; 4 (24): 48–55. [Meshcheryakova L.A., Gigolaeva N.M., Karseladze A.I. et al. Trophoblastic tumor of the placental bed: review of publications and own treatment results. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2023; 4 (24): 48–55. (In Russ.)].

UDK 618.1-006.882.04:005

Trophoblastic Tumor of the Placental Bed: Review of Publications and Own Treatment Results

L.A. Meshcheryakova¹, N.M. Gigolaeva¹, A.I. Karseladze², M.A. Chekalova³, A.A. Meshcheryakov⁴

¹ National Medical Research Center for Oncology named after N.N. Blokhin, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
² National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
³ Institute for Advanced Studies of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Moscow, Russia
⁴ Federal State Budgetary Institution «Federal Scientific and Clinical Center of Physico-Chemical Medicine named after Academician Yu. M. Lopukhin» Federal Medical-Biological Agency, Moscow, Russia

SUMMARY. Placental site trophoblastic tumor, epithelialoid trophoblastic tumor and mixed trophoblastic tumors are rare types of gestational trophoblastic neoplasms. Its present 5–7% of gestational trophoblastic neoplasms. There are only 400 described cases of placental site trophoblastic tumors cases in the literature. These tumors have different behavior from benign to malignant nature with distant metastases and low sensitivity to antineoplastic drugs. Placental site trophoblastic tumor is more potent to relapse in compare to gestational choriocarcinoma. The correct diagnosis and individual treatment plan are crucial for success of treatment. We present the review of recent literature and our own experience.

KEYWORDS GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA, PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMORS, CHORIONIC GONADOTROPIN, PLACENTAL LACTOGEN

Введение

Трофобластическая болезнь (ТБ) включает в себя спектр различных патологических состояний трофобласта: от доброкачественного пузырного заноса до разнообразных злокачественных форм, таких как наиболее частая хориокарцинома, инвазивный пузырный занос и редкие виды неоплазий — эпителиоидная трофобластическая опухоль, опухоль плацентарного ложа и смешанные формы. Поскольку трофобластическая болезнь всегда ассоциирована с беременностью и риск возникновения неоплазии (злокачественной опухоли) не зависит от исхода предшествующей беременности и срока ее давности, клиницистам следует знать о возможности появления злокачественной трофобластической опухоли (ЗТО) у любой женщины, которая имеет в анамнезе хотя бы одну беременность. Однако чаще ЗТО развивается после пузырного заноса (до 50%), в 25% после родов и в 25% после аборта и характеризуются агрессивным течением — быстрым ростом первичной опухоли с глубокой инвазией в окружающие ткани, нарушением целостности сосудов, нередко сопровождающимися массивным кровотечением (как наружным, так и внутренним) и необходимостью экстренного хирургического вмешательства. ЗТО быстро метастазируют в легкие, а затем и в другие паренхиматозные органы и головной мозг. Важным критерием диагностики болезни является геометрически нарастающий уровень сывороточного бета-хорионического гонадотропина (ХГЧ), который можно считать 100%-ным маркером ТБ (если исключена развивающаяся беременность). Ранняя диагностика ЗТО и проведение пациентке современной стандартной химиотерапии в соответствии с принадлежностью ее к группе риска резистентности позволяет достичь полного выздоровления более 90% всех больных, сохранив им репродуктивную функцию. Возникновение множественной лекарственной резистентности опухоли к химиотерапии и рецидивирующее течение болезни является одной из самых сложных проблем в лечении ЗТО. В этой группе пациенток отмечается значительно худший прогноз. Так, по данным Л.А. Мещеряковой, частота полных ремиссий при резистентности ЗТО составила лишь 87,5%, а при рецидивах болезни только 72% [1].

Редкие трофобластические опухоли в структуре трофобластической болезни составляют 5–7%.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина за период с 1996 по 2019 год редкие формы ЗТО диагностированы в 6,2% (36 из 578) наблюдений. Интересным фактом оказалась высокая частота резистентности в группе больных с редкими формами. Так, из 72 пациентов с резистентностью опухоли у 9 (13%) были верифицированы редкие формы. В 21 (30%) наблюдении не было гистологической верификации, но по особенностям течения болезни и ответа на лечение можно предположить наличие у части из них такие редкой трофобластической неоплазии. Таким образом, актуальным является как изучение мирового, так и анализ собственного опыта [1, 2].

В 1976 году одними из первых описали трофобластическую опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) R.J. Kurman с соавторами, наблюдая за пациентками с различными формами трофобластической болезни. При этом данная опухоль была расценена ими как «псевдопухолевая» форма взаимодействия нормального трофобласта с плацентарным ложем [3]. В 1981 году L.B. Twiggs и соавт. наблюдали пациентку с диагнозом трофобластическая псевдоопухоль, погибшую от прогрессирования заболевания, несмотря на применение массивной химиотерапии (ХТ), которая оказалась неэффективной [4]. R.H. Young и соавт. в 1981 году на основании данных литературы и собственных наблюдений впервые дали современное название этой патологии — placental site trophoblastic tumor (PSTT). С 1981 года применяется термин «трофобластическая опухоль плацентарного ложа» (ТОПЛ), в дальнейшем принятый ВОЗ [5]. К 2002 году, по данным T.V. Ajithkumar и соавт., в мировой литературе насчитывалось около 200 наблюдений ТОПЛ, что составляло 0,4–2% от всех трофобластических опухолей [6]. К настоящему времени историй болезни пациентов с ТОПЛ насчитывается немногим более 400.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) представляет собой редкое неворсинчатое новообразование, которое развивается вследствие инфильтрации эндометрия, миометрия пролиферирующими клетками промежуточного трофобласта с элементами цито- и синцитиотрофобластических клеток. Основным клеточным компонентом опухоли является пролиферирующий цитотрофобласт, способный образовывать скопления в виде групп клеток, похожих на соли или гнезда, и проникать между мышечными волокнами миометрия.

Большинству опухолей плацентарного ложа предшествовали роды, реже искусственный аборт или самопроизвольный выкидыш и совсем редко пузырный занос.

Макроскопически опухоль имеет вид полиповидного образования или узла с участками кровоизлияний. Размеры первичной опухоли могут варьировать от нескольких миллиметров в диаметре до 10 см и более. Большинство клеток промежуточного трофобласта полигональной формы, мононуклеарные, но встречаются двух- и многоядерные клетки, гиперхромные, с выраженным полиморфизмом по форме и величине, с тенденцией к инвазивному росту преимущественно в периферических отделах опухоли. В месте инвазии встречаются изолированно расположенные клетки или комплексы клеток между мышечными волокнами и пучками гладкомышечных клеток. Опухолевые клетки в области инвазии в миометрий могут иметь веретенообразную форму. Для клеток опухоли характерны тенденция к сосудистой инвазии и наличие фибриноида в стенке сосудов с промежуточным трофобластом [7]. Во многих наблюдениях ТОПЛ имеет доброкачественное течение, не встречаются и агрессивные формы течения с диссеминацией и метастазами.

Следует дифференцировать ТОПЛ с узлом плацентарной области, который отличается низкими митозами, имеет доброкачественный характер роста и не требует дополнительного лечения. Для дифференциальной диагностики с гладкомышечными опухолями матки необходимо выполнять ИГХ-исследования. Достоверно известно, что трофобластические клетки иммунореактивны в отношении цитокератина, плацентарного лактогена и хорионического гонадотропина. Ki-67 находится в пределах от 8 до 15%. Окраска на виментин была отрицательной, в то время как окраска на Р-53 во всех наблюдениях ТОПЛ оказалась положительной при распространенной болезни и лишь в 16,7% — при локальном процессе [8]. Рецепторы PD-L1 были положительны в 33,3% наблюдений [9].

По данным A. Gadducci и соавт., иммуногистохимия (ИГХ) иногда показывала экспрессию EGFR, VEGEF, MAPK, PDGF-R и PD-L1, поэтому исследования биологических агентов, нацеленных на эти молекулы, строю оправданы при резистентных к химиотерапии заболеваниях [10]. Экспрессия PD-L1 оказалась выражена в 28,6% наблюдений, в 42,8% случаев не определялась, а в 28,6% была слабой либо фокальной [9, 8, 11].

В отличие от хориокарциномы для ТОПЛ характерны медленный рост опухоли, более позднее отдаленное метастазирование, поражение лимфатических узлов, значительно более низкие уровни ХГЧ даже при распространенной болезни. Повышенный уровень плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови характерен только для опухоли плацентарного ложа. Типичным проявлением болезни является аномальное маточное кровотечение. Сочетание клинической картины с акушерским анамнезом, особенными изображениями при УЗИ и невысоким уровнем ХГЧ может быть началом постановки диагноза ТОПЛ. Однако без морфологической верификации это остается предположением [12].

Самые ранние симптомы заболевания могут появляться как через 3–4 месяца, так и в более длительные сроки, например через 15 лет после перенесенной беременности [13]. Наиболее распространенным симптомом является кровотечение из половых путей, наблюдаемое у 79% пациенток [14]. Важным симптомом является увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности [15].

Особенностью ТОПЛ, по данным R.H.J. Begent и соавт. (1995), является относительно медленный рост, преимущественно в виде опухолевого узла, который локализуется в эндометрии и инфильтрирует миометрий. Первичный очаг при трофобластической опухоли плацентарного ложа почти всегда расположен в теле или дне матки, редко в шейке матки [16]. Но при этом симптоматика неспецифична и вариабельна. Это может быть аменорея, либо кровотечение, в том числе в постменопаузальном периоде, разрыв матки, боли в животе [17–19]. Редко встречаются признаки вирилизации, нефротический синдром [20] или симптомы, связанные с метастатическим поражением органов [21].

В литературе встречается лишь несколько описаний IgA-нефропатии, ассоциированной с ТОПЛ. Прогноз вторичного поражения почек на фоне опухолевой патологии обычно благоприятный, учитывая, что после удаления неопластического очага протеинурия исчезает. Тщательное клиническое и параклиническое наблюдение имеет решающее значение [22, 23].

Как показали исследования J. Metindir и соавт. (2005), ТОПЛ метастазирует в 30% случаев. При этом наиболее часто встречающаяся локализация метастазов — легкие и влагалище. Реже в желудочно-кишечном тракте, печени, головном мозге, лимфатических узлах, мочевом пузыре, яичниках, сальнике, диафрагме, поджелудочной железе, селезенке, почках, костном мозге и коже головы [17, 24–27].

По данным A.J. Papadopoulos и соавт. (2002), в 44% наблюдений опухоль локализовалась в полости матки, у 24% пациенток наблюдалось поражение параметрия или стенки влагалища, у 29% обнаружены метастазы в легких. При ТОПЛ встречается лимфогенное метастазирование, в 5,9% случаев имеются метастазы в лимфатических узлах при первичной диагностике или в момент рецидива. Чаще метастазы поражают парааортальные лимфоузлы (50%), лимфоузлы малого таза (35,7%) и забрюшинного пространства (14,3%) [27]. По данным R.H. Young и соавт. (1985), у 10% пациенток заболевание может протекать в сочетании с нефротическим синдромом, связанным с оседанием на клубочковой мембране иммуноглобулинов и отложением на ней фибрина.

Крайне редко заболевание может сопровождаться такими симптомами, как эритроцитоз, пневмоторакс, сепсис, анорексия (в 1–1,5% случаев) [28].

Смертность колеблется от 6,5 до 27%.

Интересным является большой клинический опыт трофобластического центра Чаринг-Кросс Великобритании. Так, за 25 лет (1975–2001) собраны 34 наблюдения трофобластической опухоли плацентарного ложа, что составило 2,0% от всех 1685 пациенток, подвергшихся лечению гестационной трофобластической неоплазии в этот период. Средний возраст больных составил 33 года. Исход, предшествовавший беременности: срочные роды — 18 (53%), пузырный занос — 7 (21%), замершая беременность — 5 (15%). Средний интервал от последней беременности до постановки диагноза составил 3,4 года (от 1,9 до 4,9 лет).

Уровень ХГЧ в 79% был менее 1000 и в 58% — менее 500 мМЕ/мл. Наиболее частой жалобой являлись вагинальные кровотечения (в 79%). На момент постановки диагноза локальная болезнь диагностирована в 15 (44%) наблюдениях, поражение органов таза — 8 (24%), легких — 10 (29%). В 10 наблюдениях выполнено только хирургическое лечение (8 гистерэктомий и два выскабливания полости матки). В одном наблюдении пациентке проведена только химиотерапия, болезнь рецидивировала и успешно излечена. В остальных наблюдениях выполнялось комбинированное лечение (химиотерапия + операция). Химиотерапия (ХТ) была представлена режимами EMA-CO и EMA-EP. Излечено 27 пациентов. Семь пациенток вылечить не удалось. При анализе историй болезни установлены следующие факторы негативного прогноза ТОПЛ: метастатическое поражение легких (в 50%), длительность латентного периода от последней беременности — 4 года и более (100%). При локальной болезни и интервале от последней беременности менее 4 лет выживаемость составила 100%. В двух третях наблюдений пациентки излечены только путем гистерэктомии (ГЭ). Авторы делают вывод о необходимости лечения таких больных только в специальном трофобластическом центре, обладающем значительным опытом подобного лечения [29].

По данным трофобластического центра в Шеффилде, за 1984–2004 годы, из 7489 историй болезни пациенток с гестационной трофобластической неоплазией диагноз ТОПЛ установлен у 17. Основным клиническим симптомом являлось вагинальное кровотечение. Все 8 пациенток с I стадией болезни излечены: с помощью гистерэктомии — 6, ГЭ + ХТ — 1, только при помощи химиотерапии — 1. Из 9 больных с диссеминированной опухолью излечено только 4 (ХТ + ГЭ). Сделано заключение о непредсказуемости течения ТОПЛ. Длительный латентный период после беременности (4 и более лет), распространенная болезнь являются важными факторами негативного прогноза. Лечить таких больных следует в специализированном трофобластическом центре [30].

Центр трофобластических заболеваний Новой Англии (NETD) с 1982 по 1999 год представил сведения о 13 пациентках с ТОПЛ для изучения частоты рецидивирования болезни. Всем больным при первичном лечении выполнена гистерэктомия. Зафиксировано пять рецидивов (43%), из них в трех из девяти случаев с исходной I стадией и два из трех наблюдений с метастазами. Все эти пять больных были в группе с комбинированным первичным лечением (ГЭ + ХТ). Лечение рецидивов включало химиотерапию, облучение, хирургическое удаление. Таким образом, высокий митотический индекс является неблагоприятным прогностическим признаком рецидива болезни. Химиотерапия показана пациенткам с диссеминированной болезнью и при локальной форме с индексом пролиферации 5 и более митозов [31].

Другое крупное исследование представлено в Великобритании (1976–2006): изучено 62 случая ТОПЛ за 30 лет. При однофакторном анализе прогностически значимыми оказались стадия, уровень ХГЧ, митотический индекс и продолжительность латентного периода более 4 лет. А при многофакторном анализе значимым оказалось только продолжительность латентного периода более 4 лет [32].

В дифференциальной диагностике ТОПЛ важным является определение человеческого плацентарного лактогена (ПЛ). По данным R.J. Kurman и соавт. (1976), клетки цитотрофобласта, из которых в основном и состоит ТОПЛ, характеризуются повышенными показателями ПЛ, тогда как для хориокарциномы, состоящей из смеси клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, более характерным показателем служит β-ХГЧ. ПЛ определяется в 50–100% наблюдений, а ХГЧ только в 10%. Результаты этого исследования используют для дифференциальной диагностики ТОПЛ [3].

Кроме того, исследования, проведенные в области патологии трофобласта, показали, что основной ассоциированный с беременностью протеин (pMBP) также является специфическим ИГХ-маркером промежуточного трофобласта, который может способствовать осуществлению дифференциальной диагностики ТОПЛ и других форм трофобластической болезни, поскольку был позитивным в 78% случаев [33].

При первичном обследовании основным рекомендуемым всем пациенткам инструментальным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. УЗИ позволяет обнаружить как первичную трофобластическую опухоль матки, рецидив, так и наличие метастазов во влагалище или в брюшной полости [34–40].

По данным М.А. Чекаловой (1999, 2004), информативность УЗИ в диагностике злокачественных трофобластических опухолей матки составляет: чувствительность — 90,7%, специфичность — 73,2%, точность — 85,1%. Минимальный размер трофобластической неоплазии, выявленный при трансвагинальном исследовании, составил 4 мм [40, 41]. По данным М.Н. Буланова (2011), отличительным признаком для всех ЗТО является распространение опухолевого узла за пределы полости матки в сочетании с нечеткой границей между узлом и миометрием, интрамурально расположенный узел может не сообщаться с полостью матки [42].

Y. Zhu и соавт. зарегистрировали допплеровский сигнал вокруг опухоли, а не в структуре эпителиоидной трофобластической опухоли (ЭТО), что не встречалось при УЗИ ХК и ПЗ [43]. Особенностями эхографической картины ЭТО является хорошо отграниченная солидная опухоль, окруженная гипоэхогенным ободком, с экспансивным ростом и инвазией в шейку матки или миометрий [44].

Значительно возрастает роль сонографии в диагностике редких ТО в случаях атипического течения опухолевого процесса без повышения или с незначительным повышением уровня β-ХГЧ [45].

При ультрасонографическом исследовании инвазивный ПЗ, ХК, ТОПЛ не всегда отличимы друг от друга, их следует также дифференцировать с миомой матки или аденомиозом [46, 47].

С внедрением в клиническую практику цветового допплеровского картирования (ЦДК) стало возможным раннее выявление ТО, определение инвазии ткани трофобласта в миометрий, степени васкуляризации опухоли и тем самым своевременное определение злокачественной природы опухоли [48, 45, 46, 49, 83].

В 2006 году C. Betel и соавт. предложили эхографические критерии для ЗТО (интрамуральное расположение опухолевого узла, глубина инвазии в миометрий более чем на одну треть, наличие плацентарных венозных бассейнов, размер первичной опухоли более 3,45 см, толщина эндометрия не более 12 мм) в дифференциальной диагностике с другими видами аномалий беременности. Главным условием успешного УЗИ и правильной интерпретации изображения является большой клинический опыт врача УЗ-диагностики, который, как правило, имеет место исключительно в крупных центрах по диагностике и лечению ТБ [49].

Несмотря на высокую информативность ультразвукового метода при ЗТО, ложные диагнозы нередки и в настоящее время. Нередко ТО принимают за миому матки, саркому матки, плацентарный полип, узловые формы аденомиоза, остатки плодного яйца, внематочную беременность, опухоли печени, почки, тонкой кишки [34].

Для оценки распространенности процесса и стадирования заболевания проводится рентгенологическое исследование грудной полости (РИ), компьютерная томография (РКТ) легких и в отдельных случаях РКТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [50, 51].

Риск поражения центральной нервной системы (ЦНС) возрастает при наличии отдаленных метастазов в легких или других органах. Для визуализации метастазов в головном мозге наиболее информативным методом является МРТ головного мозга с контрастированием [52, 53, 46]. Магнитно-резонансную томографию рекомендуется проводить пациенткам с выявленными метастазами в легких в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [35, 2, 37, 38, 61].

МРТ-исследование органов малого таза используется особенно при вагинальных метастазах, для оценки степени локальной инвазии, состояния параметральных областей и смежных с маткой структур [46, 54, 51].

В настоящее время в программу современной диагностики рецидивирующей и метастатической ЗТО включен метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), который совместно с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) показал высокую информативность в топической диагностике резистентных очагов опухоли, выявлении рецидивирующей или остаточной опухоли после химиотерапии, что очень важно для определения дальнейшей тактики [35, 3, 37, 38, 46, 55, 61].

Известно, что ТОПЛ характеризуются невысокой чувствительностью к стандартным режимам химиотерапии, непредсказуемым течением и прогнозом. В публикуемых материалах приводятся описания наблюдений пациенток, у которых неадекватная нестандартная химиотерапия формировала высокий риск резистентности, проявляясь в клиническом течении диссеминированным процессом. Ретроспективный анализ накопленного опыта, выполненный группой авторов во главе с E.M. Fieke, показал важность интенсивности лечения при ТОПЛ [57]. Leonoor Coopmans и соавт. провели обзор публикаций по хирургическому лечению больных ТОПЛ, показав значимую роль этого метода [58]. E. Swisher и соавт. показали высокую эффективность режима EMA-CO (71%) у больных ТОПЛ с метастазами в легких и во влагалище [56].

Ретроспективный анализ лечения ТО плацентарного ложа провели E. Newlands и соавт. (1998) за 20-летний период (1975–1995). Авторы пришли к выводу, что для пациенток с опухолью, ограниченной маткой, методом выбора является операция — гистерэктомия. Эти утверждения можно считать спорными. Так, по результатам исследования А.Ф. Масленникова (2022) половину пациенток с ТОПЛ можно вылечить с помощью комбинированной химиотерапии, а в остальных наблюдениях возможно после химиотерапии выполнить органосохраняющую гистерорезекцию с иссечением резистентной опухоли матки, позволяющую сохранить детородный орган молодым женщинам [58, 59].

Чувствительность опухоли к химиотерапии оказалась переменной. Несколько пациенток с диссеминированной опухолью были излечены с помощью режима EMA-CO, однако авторы рекомендуют включить в схему лечения цисплатин (EMA-EP).

Y.L. Chang и соавт. провели поиск в MEDLINE случаев ТОПЛ с 1976 по 1998 год и сообщили о трех собственных наблюдениях. Целью публикации было выделение прогностических факторов трофобластических опухолей плацентарной площадки. В обзор вошли 88 наблюдений. Клиницисты установили, что у пациенток с опухолью, распространяющейся за пределы матки, медиана латентного периода между предшествующей беременностью и проявлением ТОПЛ составляла 24 месяца в сравнении с 12 месяцами у пациенток с локализацией в матке ТОПЛ. Пациентки с метастатической формой болезни были на три года старше, чем пациентки с локализацией в матке опухолью, и имели более высокую частоту срочных родов. Исходы у пациенток с заболеванием I–II стадии по FIGO после гистерэктомии были благополучными, тогда как у пациенток с заболеванием стадии III–IV по FIGO выживаемость составила 30%. Хотя у некоторых пациенток наблюдался первоначальный частичный ответ на химиотерапию, только у пяти из них была достигнута полная ремиссия, и три из этих пяти пациенток получали комбинацию этопозида, метотрексата и актиномицина-D, чередуя циклофосфамид и винкристин (EMA-CO). Стадия FIGO является наиболее важным прогностическим фактором, а полное удаление всех очагов опухоли обеспечивает хорошие результаты у пациенток с ТОПЛ. Для больных с нерезектабельными опухолями комбинированная химиотерапия показала высокий уровень ответа, но только у некоторых была достигнута полная ремиссия [64].

О низкой чувствительности к стандартной химиотерапии и неопределенном прогнозе ТОПЛ сообщали и другие авторы [13, 60, 61]. По мнению E. Swisher и соавт., наиболее эффективными режимами являются комбинации EMA-CO и EMA-EP, однако полный лечебный эффект при использовании режима EMA-CO получен лишь в 28% случаев [56].

Режим EMA-CO, по мнению E.S. Newlands и соавт. (2000), необходимо использовать в качестве химиотерапии первой линии, а режим EMA-EP — только в случае резистентности опухоли к первому режиму, а при множественной лекарственной резистентности следует вводить в комбинацию химиотерапии таксаны [4].

Свои данные публикуют коллеги из Пекина. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 11 пациенток с ТОПЛ в больнице Пекинского медицинского колледжа (PUMCH) с 2000 по 2005 год. Предшествующая беременность завершилась пузырным заносом в 5 (45,5%), родами в 4 (36,4%) и замершей беременностью в 2 (18,1%) наблюдениях. Средний возраст составил 36 лет. Средний интервал до постановки диагноза составил 16 месяцев. Наиболее частыми проявлениями болезни были вагинальные кровотечения (72,7%) и аменорея (63,6%). У всех пациенток диагноз морфологически подтвержден, в большинстве случаев с иммуногистохимическим окрашиванием плацентарного лактогена человека. Химиотерапия и гистерэктомия были выполнены всем пациенткам. После терапии достигнуто девять полных ремиссий и одна частичная ремиссия. Патологоанатомический диагноз ТОПЛ является золотым стандартом. Комбинированная химиотерапия в сочетании с гистерэктомией была эффективна при диссеминированной опухоли [62].

A. Gadducci с соавт. итоги анализа обобщают следующим образом: продвинутая стадия, длительный интервал между предшествующей беременностью и диагнозом, а также наличие светлых клеток являются независимыми прогностическими переменными для PSTT, и они могут быть сходными для ETT. Гистерэктомия может быть единственным методом лечения раннего заболевания, тогда как адъювантная химиотерапия должна быть зарезервирована для пациентов с низкими факторами риска, например интервал от предшествующей беременности более 4 лет, глубокая инвазия миометрия или серозное поражение. Сообщалось о нескольких случаях лечения для сохранения фертильности у молодых женщин. Авторы считают, что индивидуальный мультидисциплинарный подход, включающий химиотерапию и хирургию уменьшения объема с абдоминальными и (или) экстраабдоминальными процедурами, оправдан при распространенном заболевании. EP/EMA и TP/TE являются предпочтительными режимами в этой ситуации [10].

В публикации, посвященной редким ЗТО, N.S. Horowitz и соавт. подчеркивают разнообразие клеточного состава опухолей, их молекулярный портрет, что соответствует разнообразию и непредсказуемости течения болезни, отличного от типичной трофобластической хориокарциномы. Лечение таких опухолей требует индивидуального подхода и учета множества факторов. Основой лечения при I стадии ТОПЛ, по мнению авторов, является гистерэктомия с адъювантной химиотерапией, предназначенная для пациентов, у которых прошло более 4 лет с момента предшествующей беременности. Хирургия также важна при метастатическом заболевании. Авторы подчеркивают, что не существует стандартизированного режима химиотерапии для поздних стадий заболевания, но чаще применяется комбинированная химиотерапия, содержащая платину, обычно EMA-EP или TE/TP. Несмотря на свою редкость, ТОПЛ и эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) составляют непропорционально высокий процент смертности от ГТН, вероятно, в результате их относительной резистентности к химиотерапии. Поэтому необходимы новые терапевтические методы для улучшения исходов у женщин с поздней стадией или резистентными ТОПЛ и ЭТО [23].

E.M. Fieke с соавт. обобщили самый многолетний опыт лечения больных ТОПЛ и ЭТО всех трех трофобластических центров Великобритании. Так, из 53743 пациенток с ГТН у 125 (0,23%) установлен диагноз ТОПЛ/ЭТО. Авторы проводят одно- и многофакторный анализы. Наиболее важными считают следующие факторы прогноза: возраст, длительность латентного периода от последней беременности 48 и более месяцев, стадия болезни по FIGO, уровень ХГЧ, число митозов. Самым худшим прогноз оказался у больных с длительностью от последней беременности более 48 месяцев и IV стадией болезни. Последние годы таким больным проводилась интенсивная химиотерапия с включением высокодозного режима EMA-EP, что позволило улучшить результаты лечения больных с диссеминированной опухолью. Кроме того, хирургический компонент, по мнению коллег, является неотъемлемой частью лечения [58] больных ТОПЛ или ЭТО. Общая выживаемость больных с ТОПЛ составила 80%.

W.C. Burkett и J.T. Soper провели всесторонний обзор литературы с выявлением соответствующих исследований и обзорных статей. Ими были пересмотрены соответствующие главы учебников и руководящие принципы. Опухоль плацентарной площадки (ТОПЛ) и эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) являются редкими формами гестационной трофобластической неоплазии (ГТН). Данные опухоли отличаются от хориокарциномы тем, что они монофазны, имеют медленную скорость роста, более низкую концентрацию β-ХГЧ и высокую частоту резистентности к химиотерапии. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки и ЭТО могут быть неправильно диагностированы, что приведет к неправильному лечению. В результате анализа авторы делают выводы: трофобластическая опухоль плацентарного ложа и ЭТО могут проявляться через месяцы или годы после любого предшествующего события беременности с аномальным маточным кровотечением и повышенным уровнем β-ХГЧ. Опухоли, как правило, ограничены маткой и выделяют более низкие уровни β-ХГЧ по сравнению с другими ГТН. Прогностическая система оценки Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) плохо коррелирует с прогнозом. Эти поражения могут быть неправильно диагностированы как опухоли гладких мышц, метастатическая меланома и плоскоклеточный рак шейки матки. Однако их можно отличить по уникальным гистологическим и иммунофенотипическим признакам. Основным методом лечения ранних стадий ТОПЛ и ЭТО является хирургическое вмешательство. Для пациенток с прогрессирующим заболеванием или для пациенток с плохими прогностическими показателями, такими как предшествующий интервал беременности более 48 месяцев, рекомендуется мультимодальная парадигма лечения хирургии и химиотерапии с использованием режима высокого риска ГТН, содержащего платину-этопозид (ЕМА-ЕР). Авторы подчеркивают, клиницистам следует учитывать возможность существования ТОПЛ и ЭТО при дифференциальной диагностике у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями и повышенным уровнем β-ХГЧ после любой предшествующей беременности [63–65].

Наш собственный опыт лечения больных ТОПЛ в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 1996 года к настоящему времени составляет 26 пациенток, возраст которых варьировал от 25 до 38 лет, составляя в среднем 29 лет. В 18 (69%) наблюдениях ТОПЛ предшествовали роды, в 7 (27%) — аборт и в 1 (4%) наблюдении — пузырный занос. Длительность латентного периода варьировала от 2 месяцев до 6 лет. В соответствии с классификацией FIGO I стадия болезни установлена в 20 (77%) наблюдениях, III стадия — в 5 (19%) и IV стадия — в 1 (4%). Обращению в нашу клинику у 15 (58%) пациенток предшествовали различные хирургические вмешательства: у 7 (47%) из них — органосохраняющая гистерорезекция, у остальных — гистерэктомия. Нестандартная химиотерапия проводилась 5 (19%) пациенткам и в одном наблюдении — комбинированное лечение (ГЭ + ХТ). В НМИЦ онкологии только с помощью комбинированной химиотерапии (ЕМА-СО: этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфан, винкристин, ЕМА-ЕР: этопозид, метотрексат, дактиномицин, цисплатин) достигнута ремиссия у 7 (44%) больных. При помощи комбинированного лечения (ХТ + операция) — у 9 (56%) больных. А 10 (39%) пациенток, ранее перенесших хирургическое вмешательство (гистерорезекция, гистерэктомия), подверглись лишь динамическому наблюдению (ХГЧ, ПЛ, УЗИ). Частота резистентности опухоли составила 25%. Рецидив болезни случился у одной пациентки. После гистерэктомии констатирована ремиссия. Таким образом, все 26 пациенток к настоящему времени живы и здоровы. У 15 пациенток удалось сохранить детородный орган. У одной пациентки после гистерорезекции (послеродовая ТОПЛ) и динамического наблюдения спустя 2 года родился здоровый ребенок, а затем еще через 2 года — третий ребенок. У другой пациентки после гистерорезекции и динамического наблюдения спустя 3 года родился здоровый ребенок. Наш опыт показал возможность сохранения детородной функции у 14 (54%) из 26 пациенток с ТОПЛ. Общая выживаемость составила 100%. Углубленный анализ в будущем покажет особенности лечения больных в нашей клинике. Сегодня можно с уверенностью сказать, что правильная диагностика и индивидуализация лечения позволяют достичь таких значительных результатов.

Выводы

Подводя итог обзору публикаций и анализу собственных результатов, можно сделать важные выводы. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает непредсказуемым течением и прогнозом. Опухоль характеризуется невысокой чувствительностью к химиотерапии, частым рецидивированием. Знание клинической картины и ранняя диагностика болезни позволяют улучшить результаты лечения. Наиболее важными негативными факторами прогноза являются период от последней беременности до манифестации болезни сроком 48 и более месяцев, диссеминированная болезнь, высокий уровень ХГЧ, высокая частота митозов в опухоли. Комбинированное лечение с включением хирургического этапа (возможно и органосохраняющей хирургии) с применением химиотерапии (ЕР/ЕМА, ТР/ТЕ, высокодозной терапии ЕМА-ЕР) позволяют значительно улучшить результаты лечения, сохранив части больных детородную функцию. Важным залогом успеха является лечение больных в специализированной клинике, обладающей наибольшим положительным опытом в этой области.

Литература/References

1. Мещерякова Л.А., Жарова А.С., Масленников А.Ф. и соавт. Резистентные трофобластические опухоли. Современные возможности лечения. Медицинский оппонент. 2021; 2 (14): 70–80. [Meshcheryakova L.A., Zharova A.S., Maslennikov A.F. et al. Resistant trophoblastic tumors. Modern treatment options. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2021; 2 (14): 70–80. (In Russ.)].

2. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., Кузнецов В.В. Трофобластическая болезнь. Клиническая онкогинекология. М.: Бином, 2016: 324–67. [Meshcheryakova L.A., Kozachenko V.P. ed., Kuznetsov V.V. Trophoblastic disease. Clinical oncogynecology. Moscow: Binom, 2016: 324–67. (In Russ.)].

3. Kurman R.J., Scully R.E., Norris H.J. Trophoblastic pseudo tumor of the uterus. An exaggerated form of «Smycitialendometritis» simulating a malignant tumor. Cancer. 1976; 38: 1214–26.

4. Twiggs L.B., Okagaki T., Phillips G.L. et al. Adcock, Trophoblastic pseudotumor — evidence of malignant disease potential. Gynecol. Oncol. 1981; 12: 238–248.

5. Scully R.E., Young R.H. Trophoblastic pseudotumor: a reappraisal, Am.J. Surg. Pathol. 1981; 5: 75–76.

6. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П. Трофобластические опухоли: возможности хирургического лечения. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2003; 4 (14); 36–42. [Meshcheryakova L.A., Kozachenko V.P. Trophoblastic tumors: possibilities of surgical treatment. Bulletin of the Russian Oncology Research Center named after N.N. Blokhin. 2003; 4 (14); 36–42. (In Russ.)].

7. Кондриков Н.И., Баринова И.В. Патология матки. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Практическая медицина. 2019; 321–322. [Kondrikov N.I., Barinova I.V. Pathology of the uterus. Guide for doctors. 2nd ed. Moscow: Practical Medicine, 2019; 321–322. (In Russ.)].

8. Lan C., Li Y., J. He J. et al. Placental site trophoblastic tumor: lymphatic spread and possible target markers. Gynecol. Oncol. 2010; 116: 430–437.

9. Shih I.M., Kurman R.J. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998; 11 (22): 1393–403.

10. Gadducci A., Carinelli S., Guerrieri M.E. et al. Placental site trophoblastic tumor and epithelioid trophoblastic tumor: Clinical and pathological features, prognostic variables and treatment strategy. Gynecol Oncol. 2019; 3 (153): 684–693.

11. Veras E., Kurman R.J., Wang T.L. et al. PD-L1 expression in human placentas and gestational trophoblastic diseases. Int. J. Gynecol. Pathol. 2017; 36: 146–153.

12. Ngan H.Y.S. et al. Trophoblastic disease. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2012; 119S2: S130–S136.

13. Feltmate C.M., Genest D.R., Wise L. et al. Placental site trophoblastic tumor: a 17-year experience the New England Trophoblastic Disease Center. Gynecol Oncol. 2001; 3 (82): 415–9.

14. Hoekstra A.V., Keh P., Lurain J.R. Placental site trophoblastic tumor: a review of 7 cases and their implications for prognosis and treatment. J Reprod Med. 2004; 6 (49): 447–52.

15. Fukunaga M., Ushigome S. Malignant trophoblastic tumors: immunohistochemical and flow cytometric comparison of choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumors. Hum Pathol. 1993; 10 (24): 1098–106.

16. Baergen R.N., Rutgers J.L., Young R.H. et al. Placental site trophoblastic tumor: a study of 55 cases review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol. Oncol. 2006; 3 (100): 511–20.

17. Chen M.L., Allred E.N., Hecht J.L. et al. Placenta microbiology and histology and the risk for severe retinopathy of prematurity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: 7052–7058.

18. Okumura M., Fushida K., Rezende W.W. et al. Sonographic appearance of gestational trophoblastic disease evolving into epithelioid trophoblastic tumor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 2 (36): 249–51

19. Hyman D.M., Bakios L., Gualtiero G. et al. Placental site trophoblastic tumor: analysis of presentation, treatment, and outcome. Gynecol Oncol. 2013; 1 (129): 58–62.

20. Wright J.D., Powell M.A., Horowitz N.S. et al. Placental site trophoblastic tumor presenting with a pneumothorax during pregnancy. Obstet Gynecol. 2002; 5 Pt 2 (100): 1141–4.

21. Zhao J., Lv W.G., Feng F.Z. et al. Placental site trophoblastic tumor: A review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol. 2016; 1 (142): 102–108.

22. Horowitz N.S., Goldstein D.P., Berkowitz R.S. Placental site trophoblastic tumors and epithelioid trophoblastic tumors: Biology, natural history, and treatment modalities. Gynecol Oncol. 2017; 1 (144): 208–214.

23. Hassadia A., Gillespie A., Tidy J. et al. Placental site trophoblastic tumor: clinical features and management. Gynecol Oncol. 2005; 99: 606–7.

24. Tanaka K., Kase H. Placental site trophoblastic tumor presenting as subaponeurotik metastasis. Int J Gynecol Cancer. 2005; 2 (15): 358–88.

25. Gvundag Guven E.S., Guven S., Esinler I. et al. Placental site trophoblastic tumor in a patient with brain and lung metastases. Int J Gynecol Cancer. 2004; 3 (14): 558–63.

26. Lan C., Li Y., He J. et al. Placental site trophoblastic tumor: lymphatic spread and possible target markers. Gynecol Oncol. 2010; 3 (116): 430–7.

27. Brewer C.A., Adelson M.D., Elder R.C. Erythrocytosis associated with a PSTT. Obstet Gynecol. 1992; 5 (Pt 2) (79): 846–9.

28. Papadopoulos A.J., Foskett M., Seckl M.J. et al. Twenty-five years clinical experience with placental site trophoblastic tumors. J. Reprod. Med. 2002; 6 (47): 460–4.

29. Hassadia A., Gillespie A., Tidy J. et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol. 2005; 3 (99): 603–7.

30. Feltmate C.M., Genest D.R., Wise L. et al. Placental site trophoblastic tumor: a 17-year experience at the New England Trophoblastic Disease Center. Gynecol Oncol. 2001; 3 (82): 415–9.

31. Seckl M.J., Sebire N.J., Fisher R.A. et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013; 24; 39–50.

32. Rhoton-Vlasak A., Wagner J.M., Rutgers J.L. et al. Placental site trophoblastic tumor, HPL and pregnancy-associated major basic protein as immunohistologic markers. Hum Pathol. 1998; 3 (29): 280–8.

33. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., Чекалова М.А. и соавт. Трофобластическая болезнь: ошибки в диагностике и прогноз. Акушерство и гинекология. 2004; 4: 50–55. [Meshcheryakova L.A., Kozachenko V.P., Chekalova M.A. et al. Trophoblastic disease: diagnostic errors and prognosis. Obstetrics and Gynecology. 2004; 4: 50–55. (In Russ.)].

34. Мещерякова Л.А. Злокачественные трофобластические опухоли: современная диагностика, лечение и прогноз. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 2005. [Meshcheryakova L.A. Malignant trophoblastic tumors: modern diagnosis, treatment and prognosis. Dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences. Moscow, 2005. (In Russ.)].

35. Мещерякова Л.А. Трофобластическая болезнь. Акушерство и гинекология. 2006; 4: 68–72. [Meshcheryakova L.A. Trophoblastic disease. Obstetrics and gynecology. 2006; 4: 68–72. (In Russ.)].

36. Мещерякова Л.А., Карселадзе А.И., Кузнецов В.В. и соавт. Трофобластические опухоли. Клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. М.: Ассоциация онкологов России, 2018. [Meshcheryakova L.A., Karseladze A.I., Kuznetsov V.V. et al. Trophoblastic tumors. Clinical recommendations. 2nd ed., rev. and additional. Moscow: Association of Oncologists of Russia, 2018. (In Russ.)].

37. Gestational Trophoblastic Neoplasia. NCCN Clinical Guidelines in Oncology. Version 2.2019 May 6.

38. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей тела матки. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 1998. [Chekalova M.A. Ultrasound diagnosis of malignant tumors of the uterine body. Dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences. Moscow, 1998. (In Russ.)].

39. Мещерякова Л.А. Трофобластические опухоли. В кн.: Противоопухолевая лекарственная терапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022: 298–305. [Meshcheryakova L.A. Trophoblastic tumors. In: Antitumor drug therapy. Moscow: GEOTAR-Media, 2022: 298–305. (In Russ.)].

40. Мартусова Ю.С., Чекалова М.А., Мещерякова Л.А. и соавт. Опыт ультразвуковой диагностики трофобластической опухоли плацентарного ложа. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014; 4: 42–49. [Martusova Yu.S., Chekalova M.A., Meshcheryakova L.A. et al. Ultrasound of Placental Site Trophoblastic Tumor. Ultrasound & Functional Diagnostics. 2014; 4: 42–49. (In Russ.)].

41. Буланов М.Н. Трофобластическая болезнь. Ультразвуковая гинекология: курс лекций в трех томах. Том 3. М.: Видар-М, 2011: 205–218. [Bulanov M.N. Trophoblastic disease. Ultrasound gynecology: a course of lectures in three volumes. Volume 3. Moscow: Vidar-M, 2011: 205–218. (In Russ.)].

42. Вишневская Е.Е. Трофобластические опухоли [Электронный ресурс]. МедВестник. 2008. [Vishnevskaya E.E. Trophoblastic tumors [Electronic resource]. MedVestnik. 2008. (In Russ.)].

43. Allen S.D., Lim A.K., Seckl M.J. et al. Radiology of gestational trophoblastic neoplasia. Clin Radiol. 2006; 61: 301–13.

44. Cavoretto P., Gentile C., Mangili G. et al. Transvaginal ultrasound predict delayed response to chemotherapy and drug resistance in Stage 1 lowrisk trophoblastic neoplasia. Ultrasound Obstetrics Gynecol. 2012; 1 (40): 99–105.

45. Kani K.K., Lee J.N., Dighe M. et al. Gestational trophoblastic disease: multimodality imaging assessment with special emphasis on spectrum of abnormalities and value of imaging in staging and management of disease. Current Problems in Diagnostic Radiology. 2012; 1 (41): 1–10.

46. Zhou Y., Lu H., Yu C. et al. Sonographic character istics of placental site trophoblastic tumor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 6 (41): 679–84.

47. Agarwal R., Strickland S., McNeish A. et al. Doppler Ultrasonography of the Uterine Artery and the Response to Chemotherapy in Patients with gestational trophoblastic tumors. Clinical. Cancer Res. 2002; 8: 1142.

48. Betel C., Atri M., Khanifa M. et al. Sonographic diagnosis of gestational trophoblastic disease and comparison with retained products of conception. J. Ultrasound Med. 2006; 8 (25): 985–993.

49. Garner E.I., Garret A., Goldstein D.P. et al. Significance of chest computed tomography findings in the evaluation and treatment of persistent gestational trophoblastic neoplasia. J. Reprod. Med. 2004; 6 (49): 411–4.

50. Shanbhogue A.K., Lalwani N., Menias C.O. Gestational trophoblastic disease. Radiol. Clin. Nort. Am. 2013; 6 (51): 1023–1034.

51. Allen C.D., Lim A.K., Seckl M.J. et al. Radiology of gestational trophoblastic neoplasia. Clinical Radiology. 2006; 4 (61): 301–13.

52. Price J.M., Hancock B.W., Tidy J. et al. Screening for central nervous system disease in metastatic gestational trophoblastic neoplasia. J. Reprod. Med. 2010; 7–8 (55): 301–304.

53. Seckl M.J., Sebire N.J., Berkowitz R.S. Gestational trophoblastic disease. Lancet. 2010 Aug 28; 376 (9742): 717–29.

54. Numnum T.M., Leath C.A., Straughn J.M. et al. Occult choriocarcinoma discovered by positron emission tomography/computed tomography imaging following a successful pregnancy. Gynecol. Oncol. 2005; 97: 713–715.

55. Swisher E., Drescher C.W. Metastatic placental site trophoblastic tumor, long term remission a patienttreated with EMA/CO chemotherapy. Gynecol Oncol. 1998; 1 (68): 62–5.

56. Froeling F.E.M., Ramaswami R., Papanastasopoulos P. et al. Clinical Study Intensified therapies improve survival and identification of novel prognostic factors for placental-site and epithelioid trophoblastic tumours. British Journal of Cancer. 2019; 6 (120): 587–594.

57. Coopmans L., Larsson A., Joneborg U. et al. Surgical Management of Gestational Trophoblastic Disease Gynecol Obstet Invest. 2023. Oct 3.

58. Масленников А.Ф. Хирургическое лечение злокачественных трофобластических опухолей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2022. [Maslennikov A.F. Surgical treatment of malignant trophoblastic tumors. Abstract of the dissertation for the degree of candidate of medical sciences. Moscow, 2022. (In Russ.)].

59. Hancock B.W., Newlands E.S., Berkowitz R. et al. Gestational trophoblastic disease, onlinebook. 2nd ed. 2003.

60. Клинические рекомендации. Трофобластические опухоли. 2020. Утверждены Минздравом РФ. [Clinical guidelines. Trophoblastic tumors. 2020. Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. (In Russ.)].

61. Zhao J., Xiang Y., Wan X.R. et al. Clinical and pathologic characteristics and prognosis of placental site trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2006; 12 (51): 939–44.

62. Burkett W.C., Soper J.T. A Review of Current Management of Placental Site Trophoblastic Tumor and Epithelioid Trophoblastic Tumor. Obstet Gynecol Surv. 2022; 2 (77): 101–110.

63. Chang Y.L., Chang T.C., Hsueh S. et al. Prognostic factors and treatment for placental site trophoblastic tumor-report of 3 cases and analysis of 88 cases. Gynecol Oncol. 1999; 2 (73): 216–22.

64. Мещерякова Л.А., Гиоглаева Н.М., Мещеряков О.В. Эпителиоидная трофобластическая опухоль — редкая опухоль, ассоциированная с беременностью. Медицинский оппонент. 2023; 2 (7): 58–63. [Mescheryakova L.A., Gigolaeva N.M., Mescheryakov O.A. Epithelioid trophoblastic tumor, a rare tumor associated with pregnancy. Meditsinskiiy opponent = Medical opponent. 2023; 2 (7): 58–63. (In Russ.)].

65. Мещерякова Л.А., Жарова А.С., Мещеряков А.А. Иммунотерапия — новая терапевтическая стратегия в лечении резистентных и рецидивирующих трофобластических опухолей. Медицинский оппонент. 2023; 2 (7): 37–41. [Mescheryakova L.A., Zharova A.S., Mescheryakov A.A. Immunotherapy. New therapeutic strategy for the treatment of resistant and recurrent trophoblastic tumors. Meditsinskiiy opponent = Medical opponent. 2023; 2 (7): 37–41. (In Russ.)].

66. Мещерякова Л.А., Гасанбекова З.А., Кузнецов В.В., Козаченко В.П. и др. Ошибки в диагностике и лечении злокачественных трофобластических опухолей. Влияние на течение болезни и прогноза. Медицинский оппонент. 2019; 1 (5): 31–36. [Mescheryakova L.A., Gasanbekova Z.A., Kuznetsov V.V., Kozachenko V.P. et al. Errors in the malignant trophoblastic tumors diagnosis and treatment. Impact on the current of the disease and prognosis. Meditsinskiiy opponent = Medical opponent. 2019; 1(5): 31–36. (In Russ.)].

Вклад авторов. Л.А. Мещерякова: анализ обзора публикаций по теме, лечение больных, сбор материалов и анализ собственного опыта, написание статьи; Н.М. Гиоглаева: поиск и анализ литературных источников, написание статьи; А.И. Карселадзе: морфологическое исследование удаленных тканей всех пациенток, данные которых представлены в статье, анализ результатов; М.А. Чекалова: ультразвуковое исследование у всех пациенток, представленных в статье, при постановке диагноза, в процессе и после окончания лечения, анализ полученных данных; А.А. Мещеряков: лечение больных, написание статьи.

Authors contributions. L.A. Meshcheryakova: analysis of a review of publications on the topic, treatment of patients, collection of materials and analysis of one’s own experience, writing an article; N.M. Gigolaeva: search and analysis of literary sources, writing the article; A.I. Karseladze: morphological study of the removed tissues of all patients whose data are presented in the article, analysis of the results; M.A. Chekalova: ultrasound examination of all patients presented in the article, at diagnosis, during and after treatment, analysis of the data obtained; A.A. Meshcheryakov: treating patients, writing an article.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 14.10.2023.

Article received: 14.10.2023.

Принята к публикации: 19.11.2023.

Accepted for publication: 19.11.2023.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Мещерякова Людмила Александровна, д.м.н., эксперт Министерства здравоохранения Российской Федерации в диагностике и лечении трофобластических опухолей*.

Гиоглаева Нино Мевлудовна, аспирантка отделения химиотерапии № 3*.

Карселадзе Аполлон Иродионович, профессор, ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, советник генерального директора. Телефон: +7 (495) 531–44–44. E-mail: info@oparina4.ru.

Чекалова Марина Альбертовна, профессор*, Институт повышения квалификации ФМБА РФ, кафедра рентгенологии и лучевой диагностики.

Мещеряков Андрей Альбертович, д. м. н., ФНКЦ физико-химической медицины имени Ю.М. Лопухина ФМБА РФ, заместитель генерального директора по лечебной работе, Телефон: +7 (499) 246–44–09. E-mail: info@rcpcm.org.

ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 115522, г. Москва, Каширское ш., д. 23. Телефон: +7 (499) 324–22–69. E-mail: info@ronc.ru