О.В. Кисельникова¹, к.м.н., Л.И. Мозжухина¹, д.м.н., профессор, А.Л. Салова¹, к.м.н., Н.В. Ратынская¹, к.м.н., Е.А. Панова²
¹ ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ярославль, Россия
² ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», г. Ярославль, Россия
РЕЗЮМЕ. В младенческом возрасте аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) — наиболее распространенная форма пищевой аллергии. Особую клиническую значимость имеют гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии, которые могут быть единственным симптомом заболевания, что существенно затрудняет своевременную диагностику. Не-IgE-опосредованные формы пищевой аллергии (индуцированный пищей проктоколит, энтероколит, энтеропатия) имеют различные клинические проявления в зависимости от возраста ребенка и локализации патологического процесса, что требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, АЛЛЕРГИЯ, БЕЛОК КОРОВЬЕГО МОЛОКА, ПРОКТОКОЛИТ, ЭНТЕРОКОЛИТ, ЭНТЕРОПАТИЯ, ГИДРОЛИЗ БЕЛКА
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Кисельникова О.В., Мозжухина Л.И., Салова А.Л. и соавт. Аллергия на белок коровьего молока с гастроинтестинальными проявлениями: диагностические критерии и терапевтические подходы у детей раннего возраста. Медицинский оппонент. 2025; 2 (30): 26–33. [Kisel’nikova O.V., Mozzhukhina L.I., Salova A.L. et al. Cow’s milk protein allergy with gastrointestinal manifestations: diagnostic criteria and therapeutic approaches in young children. Meditsinsky opponent = Medical Opponent. 2025; 2 (30): 26–33. (In Russ.)].
UDC 616-056.25(075.8)
DOI 10.64831/2619-0001.2025.2.302633
O.V. Kisel’nikova¹, L.I. Mozzhukhina¹, A.L. Salova¹, N.V. Ratynskaya¹, E.A. Panova²
¹ Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Yaroslavl State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Yaroslavl, Russia
² State Budgetary Healthcare Institution of the Yaroslavl Region “Regional Children’s Clinical Hospital”, Yaroslavl, Russia
SUMMARY. Cow’s milk protein allergy (CMPA) is the most common form of food allergy in infancy. Of particular clinical significance are the gastrointestinal manifestations of food allergy, which can be the only symptom of the disease, which significantly complicates timely diagnosis. Non-IgE-mediated forms of food allergy (food-induced proctocolitis, enterocolitis, enteropathy) have different clinical manifestations depending on the child’s age and the localization of the pathological process, which requires a differentiated approach to diagnosis and treatment.
KEYWORDS: CHILDREN, ALLERGY, COW’S MILK PROTEIN, PROCTOCOLITIS, ENTEROCOLITIS, ENTEROPATHY, PROTEIN HYDROLYSIS
Одна из наиболее частых причин различных гастроинтестинальных заболеваний у детей раннего возраста — пищевая аллергия (ПА). С многообразием проявлений этой серьезной патологии первым сталкивается именно педиатр. На него возлагается задача решения проблемы не только правильно диагностировать, но и выбрать оптимальное лечение. Спектр исследований ребенка для выявления гастроинтестинальных состояний ПА должен быть достаточно полным, информативным, но в то же время безопасным, экономически целесообразным и не перегружающим пациента. В данной ситуации хочется обратить внимание практических врачей на самые простые и доступные методы обследования — хорошо собранный анамнез, анализ пищевого рациона и тщательный осмотр ребенка.
Пищевая аллергия (ПА), согласно современным представлениям, — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа) [1].
По данным Всемирной аллергологической организации (WAO), белок коровьего молока (БКМ) является важнейшим триггером пищевой аллергии у детей раннего возраста, значительно опережая по распространенности сенсибилизацию к яйцу и рыбе. По разным данным, предполагаемая распространенность аллергии к белку коровьего молока (АБКМ) варьирует в диапазоне от 1 до 17,5% у детей до 5 лет, от 1 до 13,5% у детей 5–16 лет и от 1 до 4% у взрослых [2]. Как причина «стартовой сенсибилизации» именно белок коровьего молока становится первым шагом «аллергического марша» у многих детей. Причем, в равной степени аллергия может развиться как у детей на грудном вскармливании, так и искусственном (молочными смесями) [3].
На первый год жизни приходится пик заболеваемости АБКМ, составляя 2–3% среди детей раннего возраста. К пяти годам примерно у 80% больных развивается толерантность к молочному белку [4]. Важно отметить, что тяжесть течения и прогноз заболеваний, связанных с АБКМ, во многом зависят от правильной диагностики и адекватной диетотерапии на всех этапах ведения больного.
Пищевая аллергия зачастую ассоциируется с кожными проявлениями. В таких случаях диагностика не вызывает серьезных затруднений. Однако следует помнить, что, поступая перорально, пищевой аллерген раньше всего действует на слизистую оболочку ЖКТ, вызывая симптомы и патологические реакции в виде проявлений функциональных расстройств органов пищеварения (ФРОП). АБКМ по результатам исследований имеет место у 25–50% пациентов с клиникой ФРОП (срыгивания, колики, запоры) [4].
Важно подчеркнуть, что патогенетически ПА может протекать как с участием IgE-опосредованных реакций, так и клеточного иммунного ответа (не-IgE-опосредованных реакций). Это четко отражено в современной классификации аллергических реакций на БКМ [5] (табл. 1).
Трудности и ошибки диагностики гастроинтестинальной аллергии на БКМ в большинстве имеют объективные причины:
В диагностике гастроинтестинальной аллергии наиболее значимая роль отводится анамнезу, особенно, при не-IgE-опосредованных состояниях.
В ходе расспроса матери необходимо тщательно изучить: возраст начала заболевания; характер вскармливания, продолжительность грудного вскармливания, возраст введения в питание молочных смесей и продуктов прикорма, содержащих БКМ; связь появления симптомов с введением в питание продуктов, содержащих БКМ; характер симптомов и частоту их проявления; динамику роста и массы тела; эффект возможных элиминационных диет (как самой мамой, так и ребенком); проводимую лекарственную терапию и ее эффективность.
Важнейшее значение приобретает ведение мамой пищевого дневника, в котором фиксируются употребляемые продукты, их количество, время, возникающие симптомы. Родителям следует объяснить, что при данной патологии — это самостоятельный, эффективный и, главное, наименее затратный метод диагностики.
У детей разных возрастных групп значительно отличаются проявления аллергии к БКМ [6] (табл. 2).
Некоторые специалисты предлагают добавить отдельную группу — «нарушения моторики» (запоры, колики, срыгивания), которые исчезают на фоне элиминационной диеты [7].
Аллергический проктоколит (FPIAP) — наиболее распространенный вариант не-IgE-зависимой аллергии. Это иммуноопосредованное воспаление в дистальной части толстой кишки в ответ на один или несколько пищевых белков [8]. По данным исследований (разных лет и с разными подходами к диагностике), частота аллергического проктоколита находится в интервале от 0,16 до 17%. Обычно заболевание дебютирует в течение первых шести месяцев (в среднем — в два месяца), хотя манифестировать болезнь может с первых дней жизни [9]. Для детей на грудном и искусственном вскармливании это характерно в одинаковой степени. Основным клиническим проявлением аллергического проктоколита является появление прожилок крови в стуле. При этом ребенок чаще всего имеет нормальные и даже повышенные прибавки в массе.
Конечно, гематохезия (кровь в стуле) — всегда настораживающий симптом. Педиатру при ее появлении всегда нужно помнить про «красные» флаги, которые могут указывать на тяжелую патологию (в частности, ВЗК с ранней манифестацией, или хирургическую патологию). К таким настораживающим симптомам относятся: выраженные перианальные изменения; выраженное вздутие живота; отставание в физическом развитии; анемия; воспалительные изменения в анализе крови; нарушение общего состояния (выраженное беспокойство, отсутствие аппетита и др.).
Дополнительные лабораторные исследования достаточно неспецифичны. Иногда в анализе крови обнаруживается эозинофилия, в копрограмме — воспалительные признаки (эритроциты, лейкоциты, слизь). Вероятно, фекальный кальпротектин также отражает воспаление в кишечнике, в том числе и аллергическое. Прогноз при аллергическом проктоколите относительно благоприятный. При соблюдении диеты к трем годам симптомы нивелируются практически у всех детей [9].
Аллергический энтероколит (FPIES), обусловленный БКМ, — наиболее тяжелая форма гастроинтестинальной аллергии [9]. Достаточно часто проявляется во втором полугодии жизни на фоне введения прикорма, но может быть и у детей первых месяцев жизни, в том числе и на грудном вскармливании. Причем, у детей первого полугодия жизни FPIES, как правило, связан с введением смесей на основе белка коровьего (козьего) молока. В зависимости от продолжительности симптомов выделяют острую и хроническую формы FPIES [10]. Основные клинические признаки острой формы включают многократную рвоту, диарею, слабость, бледность кожных покровов, возможно, гипотермию, артериальную гипотензию. У детей, получающих смеси на коровьем молоке, чаще возникает хроническое течение энтероколитческого синдрома, реже — у детей на грудном вскармливании. Основные симптомы хронического FPIES: частая рвота, стойкая водянистая диарея, возможно, с кровью, метеоризм, недостаточная прибавка массы тела или отставание в физическом развитии. В тяжелых случаях возникают электролитные нарушения, гипоальбуминемия. Учитывая не-IgE-опосредованный механизм развития заболевания, до настоящего времени не сформулированы четкие лабораторные и инструментальные критерии, позволяющие подтвердить диагноз FPIES. Целесообразно проведение комплексного обследования ребенка для исключения иных патологических состояний, имеющих сходную клиническую картину [11].
Аллергическая энтеропатия (FPE), индуцированная БКМ, характеризуется типичным синдромом мальабсорбции, включающим: хроническую диарею, рвоту, неудовлетворительные прибавки в весе, отставание в росте, а также симптомы дефицитных состояний (анемия, D-дефицит). В тяжелых случаях развивается гипопротеинемия и, как следствие, отеки. Заболевание чаще всего развивается у детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в результате иммунной реакции на белки коровьего молока, реже — может быть вызвана злаками, овсом, яйцами, рисом, рыбой. В этих случаях заболевание дебютирует в зависимости от сроков введения «причинных» продуктов [12]. FPE нередко развивается у детей, находящихся на естественном вскармливании. В этой группе основной жалобой будет являться низкая прибавка в массе, причем нередко с рождения. Зачастую у таких пациентов нет отягощенной наследственности по аллергии. Общий IgE может быть нормальным, а специфические IgE и кожные тесты — отрицательными. Так как одним из основных симптомов этого заболевания является низкая прибавка в массе тела, в диагностике прибегают к проведению эндоскопии с последующим гистологическим исследованием (прежде всего для исключения целиакии) [13].
В настоящее время для выявления специфических IgE-антител к пищевым аллергенам наиболее информативным является определение антител с помощью метода ИФА. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Однако надо помнить, что выявление повышенного уровня IgE-антител к пищевым белкам подтверждает лишь IgE-опосредованный характер реакции, а также определяет длительность элиминации БКМ и прогноз развития толерантности. Отсутствие же диагностически значимого титра IgE к пищевым белкам не исключает диагноз пищевой аллергии, а лишь указывает на не-IgE-опосредованный характер реакции. Главенствующая роль в диагностике в таких ситуациях отводится анамнезу и элиминационно-провокационным пробам [4, 5].
В настоящее время, согласно международным согласительным документам по ведению больных с пищевой аллергией, не рекомендован анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам для оценки сенсибилизации [14].
Другие лабораторные исследования носят прежде всего характер «исключения другой патологии». В частности, к данным методам относятся:
Эндоскопическое и гистологическое исследование показано пациентам при выраженной клинической симптоматике (в частности, стойкой гематохезии, задержке физического развития, наличия железодефицитной анемии), которые не удается объяснить другими причинами. Основная диагностическая цель проведения эндоскопии и морфологического изучения биоптатов в большей степени заключается в проведении дифференциального диагноза с другими заболеваниями, в первую очередь с целиакией [16].
Наиболее оптимальным методом диагностики в клинической практике в настоящее время считают диагностическую элиминационную диету [1]. Если имеются клинически значимые симптомы и вероятна аллергия к БКМ, на определенный период времени назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих БКМ (из рациона ребенка или из питания матери при грудном вскармливании), даже при отрицательном результате на специфические IgE к БКМ. Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть максимально коротким, но достаточно длительным, чтобы оценить исчезновение или стабилизацию клинических симптомов. От трех до пяти дней может колебаться продолжительность диеты у детей с клиническими реакциями немедленного типа (например, ангионевротический отек, рвота) и до двух недель и более у детей с отсроченными и хроническими реакциями. У пациентов с такими желудочно-кишечными симптомами, как хроническая диарея, мальабсорбция, а также при задержке роста для оценки ответа на элиминационную диету может потребоваться до двух — четырех недель. Важным условием проведения элиминационной диагностической диеты является строжайшее выполнение рекомендаций маме (полное исключение всех продуктов на основе БКМ) [4].
В настоящее время полная элиминация из питания молочных продуктов признана наиболее безопасной и эффективной стратегией лечения аллергии к БКМ [4]. При этом частичная элиминация аллергена является самой частой причиной безуспешного лечения детей с пищевой аллергией.
Матери назначается гипоаллергенная безмолочная диета с исключением из рациона всех продуктов, содержащих БКМ. Если ребенок находится на грудном вскармливании и если он получает лекарственные препараты, в их составе также не должно быть БКМ. При отсутствии улучшения состояния, возможно, что причиной симптомов не является аллергия к БКМ, или у ребенка имеется множественная пищевая аллергия. В таких случаях ребенку показано дополнительное обследование. В решении продолжить грудное вскармливание очень важна поддержка родителей. Несмотря на полную элиминацию молочных продуктов, кормящая женщина должна соблюдать и принцип гипоаллергенности в диете. Из питания исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, продукты-гистаминолибераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, содержащих искусственные пищевые добавки и вещества. Для коррекции белковой части рациона и витаминно-минеральной обеспеченности при необходимости кормящей матери в ее питании могут быть использованы лечебные смеси на основе аминокислот.
Необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие немодифицированные молочные животные белки (например, козье, овечье молоко), детям на искусственном вскармливании. В данных ситуациях используются смеси на основе высокогидролизованного белка или на основе аминокислот, доказавшие свою эффективность у детей с аллергией к БКМ. Согласно клиническим рекомендациям по пищевой аллергии, для детей с АБКМ следует выбирать смеси с преобладанием пептидов размером менее 1200 Да. Если на фоне приема высокогидролизованной смеси состояние не улучшается в течение двух-трех недель, следует заподозрить аллергическую реакцию на пептиды смеси на основе гидролизата белка, особенно у детей с множественной сенсибилизацией. Рекомендуется в таких случаях перевод на питание смесью на основе аминокислот. Если диагноз аллергии к БКМ подтвержден, ребенок должен соблюдать элиминационную диету с использованием лечебной смеси, как минимум, в течение 6 месяцев или до достижения возраста 9–12 месяцев [15–18].
Для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции, обусловленными АБКМ, предпочтение следует также отдавать специализированным смесям, в состав которых введены среднецепочечные триглицериды, которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы.
К таким лечебным продуктам относятся специализированные смеси «Alfare®». Лечебные смеси Alfare® Gastro, Alfare® Allergy содержат высокогидролизованный белок молочной сыворотки (более 99% пептидов массой менее 1200 Да) [19]. В формуле Alfare® Amino белковый компонент на 100% представлен аминокислотами. В соответствии с индивидуальными особенностями клинической картины заболевания подобрать продукт позволяет учет особенностей каждой смеси. При назначении лечебной смеси у ребенка с гастроинтестинальными проявлениями АБКМ, кроме степени гидролиза пептидов, важно отсутствие лактозы, а также особенности состава липидного компонента продукта. В смеси «Alfare® Gastro», в частности, содержатся среднецепочечные триглицериды (до 40% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Входящие же в состав смеси нуклеотиды и Омега-3, Омега-6-жирные кислоты имеют противовоспалительный эффект и способствуют регенерации слизистой кишечника. Данные качества позволяют эффективно использовать эту смесь при гастроинтестинальных формах АБКМ, особенно при аллергическом энтероколите и энтеропатии. Кроме того, в лечебные смеси «Alfare®» входят олигосахариды 2’FL и LNnT, структурно идентичные олигосахаридам грудного молока, благоприятно влияющие на микробиоту кишечника и иммунитет ребенка. Смесь Alfare® Gastro имеет низкую осмолярность (172 мОсм/л), что особенно актуально при гастроинтестинальных проявлениях и осмотической диарее.
Считается, что элиминационная диета в 90% случаев гастроинтестинальной пищевой аллергии может быть достаточно эффективна в качестве монотерапии, однако в случаях тяжелых и хронических проявлений, безусловно, должна быть назначена фармакотерапия исходя из клинической картины заболевания.
Прогноз при аллергии к БКМ у грудных детей и детей младшего возраста при правильной тактике ведения больных благоприятный. Приблизительно у 50% детей толерантность развивается к возрасту одного года, у более 75% — к трем годам и более 90% детей переносят БКМ в возрасте шести лет. Для развития толерантности очень важен достаточный период элиминации БКМ из питания. В противном случае заболевание переходит в хроническую форму, развивается множественная пищевая аллергия, на фоне которой связь симптомов с БКМ становится еще менее очевидной [4].
Представляем в качестве примера два клинических наблюдения детей с гастроинтестинальными проявлениями АБКМ.
Клинический случай № 1. Мальчик А., 28 дней. Жалобы на учащенный стул с кровью и слизью, частые натуживания.
Из анамнеза: от первой беременности, первых родов. Беременность — без особенностей, роды — в срок 39 недель, масса при рождении — 3200 г, длина — 51 см, легкая асфиксия в родах, АПГАР 6/7. С рождения на грудном вскармливании. С двух недель — смешанное вскармливание (стандартная смесь).
С трех недель — появление прожилок крови и слизи в стуле, что явилось поводом для обращения в приемный покой областной детской клинической больницы и госпитализации в отделение патологии новорожденных.
При осмотре в отделении: масса — 4495 г (+ 995 г), длина — 54 см. Нормальное физическое развитие. Кожные покровы чистые, розовые. Сердце, легкие — без особенностей. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень — + 1 см. Селезенка не пальпируется. Пупочная область эпителизирована, моча светлая. Анус сомкнут, трещин нет. Стул небольшими порциями, за сутки 7–8 раз, желтый кашицеобразный с прозрачной слизью, прожилками крови в слизи, в некоторых порциях — небольшие вкрапления крови (рис. 1).
Дополнительные методы исследования: анализ крови — НВ — 121 г/л, эритроциты — 3,87* 10 12, тромбоциты — 332 *109, эозинофилы— 14%.
Анализ мочи, биохимическое исследование крови — без особенностей.
Копрограмма: консистенция кашицеобразная, цвет желтый; реакция на скрытую кровь (–), реакция на стеркобилин (+); детрит (++), простейшие и я/г не обнаружены, эритроциты — 0–1 в поле зрения, лейкоциты 0–1 в поле зрения, слизь — (++).
УЗИ органов брюшной полости — без патологии.
Проведен анализ пищевого рациона мамы и ребенка: вскармливание смешанное: стандартная смесь — 2/3 суточного объема и грудное молоко — 1/3. В питании мамы — избыток молочных продуктов (творог — 250–300 г, кефир, ряженка — до 500 мл, сыр — 200 г, молоко).
Диагноз: проктоколит, индуцированный белком коровьего молока.
Рекомендовано: маме — строгая безмолочная диета, ребенку — смесь на основе высокогидролизованного сывороточного белка («Alfaré® Gastro»).
При выписке (через одну неделю): состояние удовлетворительное. Вес — 4610 г (+ 115 г за время госпитализации). Стул — без патологических примесей (рис. 2).
Клинический случай № 2. Мальчик Г., 6 месяцев. Жалобы на беспокойство, плохой сон, срыгивания, нарушение стула (кашицеобразный, иногда водянистый, желто-зеленый, со слизью, с частотой до 10–12 раз в сутки), вздутие живота.
Из анамнеза: от второй беременности, первых родов. Беременность — с артериальной гипертензией, роды — в срок 38 недель, масса при рождении — 3600 г, длина — 53 см. Грудное вскармливание до двух месяцев, с трех месяцев — смешанное, с пяти месяцев — искусственное вскармливание (стандартная смесь).
Наследственность: у мамы — лекарственная аллергия, у отца — атопический дерматит, у бабушки по материнской линии — бронхиальная астма.
Весовые прибавки до четырех месяцев: 800–950 г за пятый месяц — прибавка массы 300 г, за шестой месяц — 250 г.
С третьей недели жизни у ребенка тенденция к запорам. Получал эспумизан, бифидум-бактерин, креон — без существенного эффекта. Нарушение стула в виде диареи началось на четвертом месяце жизни.
При объективном осмотре: масса — 6600 г, длина — 67 см. Физическое развитие — масса — дефицит массы 1 степени (Z-скор ИМТ −1,57, Z-скор массы к длине — 1,48, Z-скор массы к возрасту — 1,2) при среднем росте. Кожа и слизистые оболочки сухие. Тургор снижен. ПЖК на животе — 1,0 см. Живот несколько увеличен в объеме за счет вздутия, гипотоничен. При пальпации — по ходу кишечника отмечается урчание. В области ануса — гиперемия, мацерация. Стул на подгузнике — неоформленный, желтовато-зеленого цвета, с неприятным запахом, с водянистым пятном, с прожилками прозрачной слизи.
Дополнительные методы исследования: анализ крови — эритроциты — 3,9×10 12 / л, Нв — 100 г / л, ЦП — 0,77; MCV — 77 fl, MCH — 26 pg, RDW — 15,5%, тромбоциты — 380×10 9 / л, лейкоцитарная формула — без особенностей, СОЭ — 9 мм / ч.
Общий анализ мочи — без особенностей, кал на диз. группу — отр.
Копрограмма — жирные кислоты (+++), клетчатка перевариваемая (++), жир нейтральный (+), крахмал внеклеточный (+), лейкоциты — 2–3 в поле зрения, слизь (++).
Антитела к тканевой транглютаминазе: Ig A — 1 ме/л, Ig G — 0,1 ме/л (норма до 10).
При уточнении пищевого рациона: питание мамы во время кормления грудью: творог до 200–300 г в сутки, сыр твердый («Пармезан») — до 100 г, сырники, запеканки.
В настоящее время ребенок получает три кормления стандартной смесью на основе коровьего молока + два прикорма: каша преимущественно овсяная, рисовая, домашнего приготовления, на молоке; овощное пюре домашнего приготовления, преимущественно картофельное.
Диагноз: энтеропатия, индуцированная белком коровьего молока. Железодефицитная анемия. Легкая. Рахит, подострое течение. Период разгара.
Рекомендовано: смесь на основе высокогидролизованного сывороточного белка («Alfare® Gastro»), прикормы — овощные пюре, безмолочные каши по возможности промышленного производства. Медикаментозно: препараты железа, витамин D.
Контрольный осмотр через один месяц — ребенок спокоен, колики беспокоят в вечернее время, срыгивает не более одного раза в день, в небольшом количестве. Стул — 3–4 раза в день, кашицеобразный, слизь редко.
Важная, хотя и не до конца оцененная часть клинической практики амбулаторного педиатра — диагностика и лечение гастроинтестинальной аллергии. Понимание патофизиологии этого вида аллергических реакций позволяет педиатру при помощи простых диагностических методов (элиминационной диеты) устанавливать правильный диагноз и соответственно рекомендовать наиболее оптимальное лечение.
| Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока | Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на белок коровьего молока |
| Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия) | Реакции немедленного типа |
| Реакции немедленного типа | Отсроченные реакции |
| Атопический дерматит | Реакции немеделенного типа |
| Отсроченные реакции | IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции |
| Оральный аллергический синдром | Гастроинтестинальные реакции немедленного типа |
| Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции | |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | |
| Дисфагия (крикофарингеальный спазм) | |
| Пилороспазм | |
| Аллергический эозинофильный эзофагит | |
| Индуцированная БКМ энтеропатия | |
| Запоры | |
| Колики | |
| Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит | |
| IgE-опосредованные респираторные реакции | |
| Астма или ринит после употребления в пищу молока | |
| Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути | |
| Не-IgE-опосредованные респираторные реакции | |
| Синдром Гейнера | |
| IgE-опосредованные кожные реакции | |
| Реакции немедленного типа | |
| острая крапивница или ангиоотек | |
| контактная крапивница | |
| Отсроченные реакции | |
| атопический дерматит |
| Ранний возраст (до двух лет) | Старший возраст (старше двух лет) |
| Индуцированный пищей проктоколит (Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis, FPIAP) | Оральный аллергический синдром |
| Индуцированный пищей энтероколит (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES) | Эозинофильные поражения ЖКТ (эзофагит, гастрит, энтероколит, проктит) |
| Индуцированная пищей энтеропатия (Food Protein Enteropathy, FPE) |
Вклад авторов. Все авторы участвовали в разработке концепции, анализе и интерпретации данных и окончательно утвердили рукопись для публикации.
Authors’ contributions. All authors contributed to the conception, analysis and interpretation of data and gave final approval to the manuscript for publication.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 10.04.2025. Принята к публикации: 11.05.2025.
Article received: 10.04.2025. Accepted for publication: 11.05.2025.
Кисельникова Ольга Викторовна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии Института непрерывного профессионального образования.
Мозжухина Лидия Ивановна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии Института непрерывного профессионального образования.
Салова Александра Леонидовна, к.м.н., ассистент кафедры педиатрии Института непрерывного профессионального образования.
Ратынская Наталья Валентиновна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии Института непрерывного профессионального образования.
Панова Елена Анатольевна, врач-неонатолог отделения патологии новорожденных**.
Kisel’nikova Olga Viktorovna, MD, PhD, Associate Professor, Department of Pediatrics, Institute of Postgraduate Education.
Mozzhukhina Lidiya Ivanovna, MD, Professor, Head of the Department of Pediatrics, Institute of Postgraduate Education.
Salova Alexandra Leonidovna, PhD in Medicine, Assistant Professor, Department of Pediatrics, Institute of Postgraduate Education.
Ratynskaya Natalya Valentinovna, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatrics, Institute of Postgraduate Education.
Panova Elena Anatolyevna, neonatologist of the Department of Neonatal Pathology**.