UDC 616.98:578.824.11
DOI: 10.64831/2619-0001.2023.3.237380
И.Б. Репина, к.м.н., Л.В. Феклисова, д.м.н., профессор, Л.Ф. Скляр, д.м.н., профессор, А.Ю. Ушакова, к.м.н., Н.В. Россошанская, к.м.н., Н.П. Соловьева, к.м.н.
ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. Бешенство представляет собой опаснейшее зоонозное заболевание, то есть которое передается от животного человеку. Данная вирусная инфекция известна человечеству с незапамятных времен. Характеризуется болезнь поражением центральной нервной системы и большой вероятностью летального исхода. Заболевание передается человеку через укусы животных. В большинстве случаев это инфицированные собаки. Из общего количества укушенных людей в среднем около 40% составляют дети. Почти всегда при развитии признаков заболевания наступает летальный исход, несмотря на проводимое лечение. Представлен клинический случай бешенства у ребенка, ведение которого вызвало диагностические сложности интерпретации клинических проявлений на ранних сроках заболевания в связи с отсутствием достоверных эпидемиологических сведений и патогномоничных для бешенства симптомов в первые дни госпитализации.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БЕШЕНСТВО, АЭРОФОБИЯ, ГИДРОФОБИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Репина И.Б., Феклисова Л.В., Скляр Л.Ф. и соавт. Бешенство: обзор литературы и случай из практики. Медицинский оппонент. 2023; 3 (23): 73–80.
I.B. Repina, L.V. Feklisova, L.F. Sklyar, A.Y. Ushakova, N.V. Rossoshanskaya, N.P. Soloveva
State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region «Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky», Moscow, Russia
SUMMARY. Rabies is the most dangerous zoonotic disease, that is, a disease that is transmitted from an animal to a person. This viral infection has been known to mankind since time immemorial. The disease is characterized by a lesion of the central nervous system and a high probability of death. The disease is transmitted to humans through animal bites. In most cases, these are infected dogs. Of the total number of people bitten, on average about 40% are children. Almost always, with the development of signs of the disease, a fatal outcome occurs, despite the treatment. A clinical case of rabies in a child is presented, the management of which caused diagnostic difficulties in interpreting clinical manifestations in the early stages of the disease due to the lack of reliable epidemiological information and pathognomonic symptoms for rabies in the first days of hospitalization.
KEYWORDS: RABIES, AEROPHOBIA, HYDROPHOBIA, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
FOR CITATION: Repina I.B., Feklisova L.V., Sklyar L.F. et al. Rabies: literature review and case study. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 3 (23): 73–80.
Бешенство занимает особое место среди многообразия зоонозов ввиду тяжести заболевания, абсолютно летальных исходов. Теоретические и практические проблемы рабиологии сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Это связано с ростом эпизоотий бешенства как в Российской Федерации, так и в мире [1]. В соответствии с данными Международного эпизоотического бюро (МЭБ) и ВОЗ, за последнее десятилетие в мире регистрируется примерно 600 тысяч случаев этого заболевания у животных (или около 60 тысяч случаев в год) и свыше 17 тысяч случаев заболеваний у людей (или около 1 700 в год) [2]. В среднем ежегодно на 1 000 случаев заболеваний у животных приходится около 28 случаев бешенства у людей. Заражение человека происходит при укусе, оцарапывании, или при ослюнении больным животным ран, порезов на коже человека или при контакте с предметами, загрязненными инфицированной слюной. Возможно заражение и при попадании брызг инфицированного материала (слюна больного животного) на слизистые оболочки рта, глаз, носовой полости человека [3]. Важно знать, что вирус — возбудитель бешенства — может находиться в слюне больного животного за 10 дней до появления видимых признаков заболевания.
Справочная информация: возбудитель болезни — лиссавирус бешенства (вид Rabies lyssavirus) и родственные ему виды рода Lyssavirus (семейство Rhabdoviridae) — могут вызывать неразличные по клиническим проявлениям заболевания, которые регистрируются как бешенство [3]. На территории Российской Федерации доказана циркуляция четырех видов лиссавирусов: лиссавируса бешенства (Rabies lyssavirus), европейского лиссавируса летучих мышей 1-го типа (European bat 1 lyssavirus), лиссавируса Иркут (Irkut lyssavirus) и западно-кавказского лиссавируса летучих мышей (West Caucasian bat lyssavirus) [4].
Подавляющее большинство случаев заболевания у людей связано с Rabies lyssavirus. Болезни, вызванные другими лиссавирусами, регистрируются спорадически. С помощью современных лабораторных методов в пределах каждого вида лиссавирусов удается дифференцировать антигенные и генетические варианты (филогенетические линии), связанные с различными видами животных и географическими районами, в том числе вирус арктического бешенства. Источником инфекции для человека считаются любые теплокровные животные, но чаще всего это хищные млекопитающие. Собаки, кошки, домашние хорьки могут представлять опасность в течение 10 календарных дней до появления признаков болезни и в течение всего клинического периода заболевания. В отношении других видов животных этот срок точно не установлен. Отсутствие видимых клинических признаков болезни у животного не исключает возможности заражения. Трупы животных представляют опасность, так как вирус в течение нескольких дней (в зимнее время — это несколько месяцев) может сохранять жизнеспособность в тканях трупа. В редких случаях возможна непрямая передача вируса через предметы, контаминированные слюной или мозгом больных животных. Аэрозольный механизм передачи инфекции может реализоваться в лабораторных условиях при работе с концентрированными препаратами вируса. Зарегистрированы случаи заражения от человека при трансплантации органов и тканей [5, 6]. Возможна передача вируса от матери ребенку при родах. К группе риска относится мужчины трудоспособного возраста, а также пенсионеры и дети, проживающие (пребывающие) в сельской местности.
Бешенство — инфекция с глобальным распространением, поэтому возможны завозные случаи заболевания людей, связанные с заражением в других странах. Наиболее неблагополучным районом мира считается Юго-Восточная Азия. В Российской Федерации бешенство среди животных регистрируется в большинстве субъектов страны, но распространено неравномерно. Наиболее активные эпизоотии характерны для центральных и юго-западных регионов европейской части России, южных районов Урала, Сибири и Дальнего Востока [7]. В РФ сохраняются эпизоотологические и эпидемиологические риски по данному заболеванию. Резервуаром лиссавируса бешенства являются собаки и дикие хищные млекопитающие, в Российской Федерации — главным образом представители семейства псовых (лисица, енотовидная собака, волк, песец, корсак). Резервуаром других лиссавирусов служат рукокрылые (летучие мыши). Кошки, различные сельскохозяйственные и дикие животные других отрядов также вовлекаются в циркуляцию лиссавирусов, но не обеспечивают непрерывность эпизоотического процесса. Различают природные и антропургические (городские) очаги бешенства. Очаги природного типа в настоящее время в Российской Федерации имеют основное эпидемиологическое значение. Максимальное число случаев бешенства среди животных выявлено на территориях Центрального и Приволжского федеральных округов. Ежегодно в Российской Федерации по поводу укусов животных обращается около 400 тысяч человек, из них приблизительно 250–300 тысяч нуждаются в проведении специфического антирабического лечения. Случаи гидрофобии у людей в РФ выявляются ежегодно. В 2021 году зарегистрировано 6 летальных случаев только среди взрослых. Заболевание у людей выявлено в Волгоградской, Калужской, Ярославской, Ростовской областях, Приморском и Ставропольском краях. За 2022 год зарегистрировано 2 случая гидрофобии (бешенства). В 2021 году по поводу укусов, ослюнений, оцарапываний животными в медицинские учреждения обратилось 333 428 человек — 227,66 на 100 тыс. населения (в 2020 году — 337 955), из них по поводу случаев с дикими животными — 10 332 человека. По-прежнему остается высоким показатель обращений, связанных с укусами собаками: в 2021 году от них пострадали 228 562 человека (155,47 на 100 тыс. населения), что составило 68,4%. По поводу укусов, ослюнения и оцарапывания животными за истекший период 2022 года в медицинские организации обратилось более 330 тыс. человек (225,93 на 100 тыс. населения), т.е. почти столько же, сколько в 2021 году [7]. Из них укусы собаками в 2022 году наблюдались в 227 тыс. случаев (155,35 на 100 тыс. населения) и составили 68,8%, что сопоставимо с показателем 2021 года. Таким образом, ситуация в Российской Федерации по поводу укусов, ослюнений, оцарапываний животными сохраняется стабильно тревожной, без тенденции к снижению.
В 2021 году на территории Московской области было зарегистрировано 20 случаев бешенства животных в 11 городских округах. Выявлен 1 случай чрезвычайной ситуации, сопровождавшийся массовыми укусами и контактами с подозрительным на бешенство животным (свыше пяти пострадавших или контактных). В антирабическом лечении нуждались 8 человек (в 2020 году — 3 чрезвычайные ситуации, нуждались в получении антирабического лечения 22 человека). Наибольшее количество случаев бешенства животных зарегистрировано в городских округах Клин и Луховицы (по 4 случая соответственно). На территориях городских округов ветеринарными специалистами вакцинированы 649 075 домашних и сельскохозяйственных животных, разложено более 1,6 млн доз оральной вакцины в открытой природе, в том числе с использованием сил малой авиации. В очагах бешенства вынужденно вакцинировано 562 животных различных видов. За период 2011–2021 годов на территории Московской области от гидрофобии погибло 2 человека: в Подольском (2011 г.) и Домодедовском (завозной случай, 2012 г.) городских округах. Источником заражения в Подольском городском округе явилась неизвестная кошка, в Домодедовском — неизвестная собака из Республики Таджикистан. За 2021 год в медицинские организации Московской области по поводу укусов обратилось 19 005 человек, в том числе 4 009 детей. Показатель обращаемости составил 248,8 на 100 тыс. населения (по РФ — 226,9 на 100 тыс.). В 2022 году он вырос — 252,1 на 100 тыс. населения (19 458 человек). Это превышает показатель по РФ в 2022 году (225,9 на 100 тыс.) [7]. От собак в 2022 году пострадало более 12 тысяч человек. Наибольшая обращаемость, превосходящая средний показатель по Московской области более в чем в 2 раза, зарегистрирована в таких городских округах, как Руза — 576,2 на 100 тыс., Можайск — 558,9 на 100 тыс.; Кашира — 520,7 на 100 тыс. (рис. 1).
Продолжительность инкубационного периода у человека составляет от нескольких дней до нескольких лет (обычно 2–3 месяца, редко — более одного года). После этого наступает продромальный период, который может длиться от двух до десяти дней. На данном этапе появляются лихорадка, недомогание и головная боль, жжение и болезненность в месте укуса, т.е. симптомы абсолютно неспецифичны. Как только вирус бешенства распространится в центральную нервную систему, происходит развитие воспаления головного и спинного мозга. Инфекция у человека проявляется в форме острого энцефаломиелита, приводящего к смерти в течение 10 календарных дней после появления клинических симптомов болезни.
Различают две основные клинические формы бешенства — типичную (с характерными симптомами водобоязни и возбуждения) и паралитическую. В клинической практике отмечаются трудности диагностики заболевания, обусловленные недооценкой данных эпидемиологического анамнеза и симптомов продромального периода, вариабельностью клинических форм («буйное» бешенство и паралитическая форма), сложностью лабораторной прижизненной верификации заболевания [8, 9]. При паралитической форме болезни диагностика по клиническим данным затруднена, поэтому в случае смерти человека от острого энцефаломиелита неустановленной этиологии в пределах 10–15 календарных дней от начала болезни проводится исследование секционного материала на бешенство (при наличии условий). Она развивается у трети пациентов. При этом возникают слабость и онемение, парезы и параличи в месте укуса или царапины; постепенно наступает кома. У детей бешенство имеет свои особенности. Это более короткий инкубационный период, отсутствие у некоторых больных приступов гидрофобии и резкого возбуждения, проявление заболевания в виде депрессии, сонливости, параличей, коллапса, развитие летального исхода через сутки после начала болезни [10]. Специфическое лечение больных бешенством не разработано, симптоматическая терапия проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
Диагноз бешенства устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Разработаны критерии его постановки. Это прежде всего — клинический, характеризующийся острым прогрессирующим энцефаломиелитом, приводящим к смерти в течение 10 календарных дней (около 80% случаев) после появления клинических симптомов болезни; наличием в типичных случаях патогномоничных симптомов водобоязни, светобоязни на фоне выраженной неврологической симптоматики. Эпидемиологический критерий: наличие в анамнезе укуса (ослюнения) диким или домашним млекопитающим, преимущественно из отрядов хищных и рукокрылых. Лабораторные критерии: выделение вируса, обнаружение вирусных антигенов или РНК в головном мозге посмертно; прижизненное обнаружение вирусных антигенов или РНК в биоптатах кожи волосистой части головы, отпечатках роговицы или слюне, слезной жидкости, моче; выявление вирусспецифических антител в спинномозговой жидкости, нарастание титра антител в сыворотке крови в динамике у невакцинированных пациентов.
Случаями, подозрительными на заболевание бешенством, считаются:
случай заболевания с характерной клинической картиной (приступы водобоязни, светобоязни) на фоне неврологических нарушений у лиц, обратившихся за медицинской помощью;
случай острого энцефаломиелита без симптомов водобоязни и светобоязни, с летальным исходом или комой, наступившими в течение около 10 календарных дней после появления клинических симптомов болезни при наличии в анамнезе контакта с животными.
Подтвержденными случаями бешенства у человека являются:
любой подозрительный случай после лабораторного подтверждения диагноза;
случай с летальным исходом на фоне типичной клинической картины, даже при отсутствии в анамнезе контакта с животными (по клиническим признакам).
Демонстрируем клинический случай бешенства у ребенка, ведение которого вызвало диагностические сложности, обусловленные недооценкой эпизода контакта ребенка с животным, страдающим бешенством.
Больная И., 9 лет, поступила в детское инфекционное отделение 11.09.2011 медицинского учреждения Московской области в 18:00. Диагноз при поступлении: «ОРВИ».
Жалобы: повышение температуры до 38,5 °С, боль в горле, нарушение глотания, опухолевидное образование на передней поверхности шеи, преходящие эпизоды беспокойства и затрудненного дыхания, усиливающиеся при выходе на улицу.
Анамнез заболевания: у ребенка с 08.09.2011 появилась пятнистая сыпь и зуд в области ягодиц, расцененное дерматологом как стрептодермия. На фоне угасания сыпи 10.09.2011 у девочки повысилась температура до 38,0 ºС. 11.09.2011 с 17:00 резкое ухудшение состояния: появились вздрагивания, напоминающие судороги, которые купировались реланиумом при вызове бригады скорой медицинской помощи. Ребенок госпитализирован в 18:00 в детское инфекционное отделение.
Объективный осмотр в приемном отделении: состояние тяжелое. Жалобы на затруднение дыхания, периодически глубокие вдохи. Ребенок был в сознании, говорил невнятно, заикался. Кожа бледная, на ягодицах геморрагическая сыпь. Отеков не было. На передней поверхности шеи с обеих сторон — опухолевидное образование, трактуемое как увеличение щитовидной железы. Температура — 37,7 °С. Дыхание через нос свободное. В зеве умеренная гиперемия, миндалины не увеличены. В легких — дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД — 28 в минуту. Тоны сердца звучные, аритмичные, ЧСС — 120–140 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание нормальное. Менингеальных знаков нет, но при прикосновении к ребенку отмечается вздрагивание.
Эпидемиологический анамнез: факт укуса ребенка животными, насекомыми, возможность отравления родители отрицали.
Лабораторные данные. Клинический анализ крови от 11.09.2011: эритроциты — 4,7 × 10 12/л, Hb — 144 г/л, лейкоциты — 12,1 × 10 9/л. От 13.09.2011: эритроциты — 4,08 × 10 12, Hb — 130 г/л, тромбоциты — 178 × 10 9/л, лейкоциты — 19,0 × 10 9/л, пал. — 7%, сегм. — 71%, лимфоциты — 18%, моноциты — 4%, СОЭ — 11 мм/час. Биохимическое исследование крови от 12.09.2011: общий билирубин — 12,1 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АлАТ) — 60,7 U/1, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) — 219 U/1, мочевина — 16,78 ммоль/л. От 13.09.2011: общий билирубин — 42,0 мкмоль/л, АлАТ — 184,0 U/1, АсАТ — 801 U/1, мочевина — 16,78 ммоль/л, глюкоза — 4,53 ммоль/л. Ионограмма от 12.09.2011: гипокалиемия — 3,3 ммоль/л, гипернатриемия — 144 ммоль/л. От 13.09.2011: гипокалиемия — 3,0 ммоль/л, гипернатриемия — 152 ммоль/л.
Анализ мочи от 12.09.2011: уд. вес. — 1 015, белка нет, сахар — 0,4%, ацетона нет, лейкоцитов, эритроцитов нет.
ЭКГ от 12.09.2011: выраженная синусовая тахиаритмия до 165–210 уд/мин, периоды пароксизмальной синусовой тахикардии, вертикальное направление электрической оси сердца. Признаки нарушения кровоснабжения в миокарде левого желудочка. ЭКГ от 13.09.2011: выраженная синусовая аритмия (ЧСС — 65–150 уд/мин), период пароксизмальной предсердной тахикардии с ЧСС 176 уд/мин. Признаки перегрузки на оба желудочка. Признаки нарушения состояния миокарда.
Предварительный клинический диагноз: «ОРВИ, тяжелое течение».
При динамичном наблюдении за ребенком в 19:00 состояние оценивалось как среднетяжелое, в сознании, активная, температура до 37,8 °С, менингеальных знаков нет, ЧД до 24 в минуту, ЧСС — 120 ударов в минуту. В 19:40 состояние ребенка резко ухудшилось, появились синюшность губ, частые приступы задержки дыхания. Переведена в реанимационное отделение с диагнозом «ОРВИ, тяжелое течение». В 19:50 состояние больной с положительной динамикой, сознание ясное, активная, жалобы на боль в горле, затруднение при вдохе и выдохе. Температура — 37,6 °С, бледность кожных покровов, сухость слизистых, умеренная отечность шеи в области щитовидной железы. АД — 110/75 мм рт. ст., ЧСС — 110 уд/мин., ЧД — 24 в минуту. В связи с изменениями в шейной области ребенок консультирован в 11:00 оториноларингологом, клиника трактовалась как течение ОРВИ, увеличение щитовидной железы. Проводилась антибактериальная, инфузионная, гормональная, противосудорожная терапия, ингаляции с беродуалом.
В 24:00 11.09.2011 отмечалось ухудшение состояние ребенка — на фоне ясного сознания появились вялость, затруднение дыхания. В период наблюдения 12.09.2011 до 08:00 сохранялось тяжелое состояние, пациентка была в сознании, заговаривалась, психомоторное возбуждение по типу бредовых, галлюцинаторных реакций, температура — 38 °С. Возобновились жалобы на боли в горле, затрудненное дыхание (по типу бронхоспазма), голос звонкий. Гемодинамика не была нарушена, дыхание проводилось.
В 08:00 12.09.2011 резкое ухудшение состояния, отмечено спутанность сознания. Вялость сменялась психомоторным возбуждением, речь была несвязанной, галлюцинации, боль в горле по типу бронхоспазма, многократная рвота с зеленью при попытке питья, гиперкинезы. Менингеальных знаков, явной очаговой симптоматики не наблюдалось. Зрачки широкие, симметричные. Выгибалась по типу опистотонуса. Геморрагический синдром в виде появления экхимозов на коже. Дыхание проводилось с частотой до 24 в минуту, ЧСС — 170 уд/мин. На левой голени в нижней трети замечены мелкие точечные шрамы в количестве 5 штук. Клиническая картина позволяла предположить энцефалит. Проводилась дифференциальная диагностика с бешенством, нейроинфекцией другой этиологии, острым эндогенным отравлением, аллергической реакцией по типу анафилаксии. С диагностической целью была осуществлена люмбальная пункция.
Исследование ликвора: бесцветный, прозрачный. Реакция Панди — отрицательная, белок — 165 мг/л, цитоз — 1 клетка в 1 мм3, сахар — 8,04 ммоль/л, хлориды — 125 ммоль/л. Бактериологический посев ликвора и исследование ликвора методом латекс-агглютинации на менингококковую, пневмококковую, гемофильную инфекции от 12.09.2011 показали отрицательный результат.
12.09.2011 в 20:00 при повторном расспросе мамы ребенка она вспомнила, что в июле 2011 года девочку во дворе дома укусила кошка, которая вела себя агрессивно, бросалась на других людей. Этому событию родители не придали значения, за медицинской помощью не обращались. 13.09.2011 из территориального отдела Роспотребнадзора по запросу сообщили, что на территории, где проживал ребенок, в июле 2011 года был карантин по бешенству. Родители о данной ситуации не знали.
13.09.2011 в 10:00 был созван консилиум с участием специалистов областного уровня: рабиолога, инфекциониста, невропатолога. Заключение: на основании эпидемиологических сведений (эпидемиологический очаг по бешенству по месту жительства ребенка), анамнеза заболевания, клинических и лабораторных данных (наличие входных ворот инфекции в виде шрамов на нижней трети левой голени после укуса кошки с манифестацией энцефалита, показатели ликвора, прогрессирующее ухудшение состояния ребенка — рвота при разговоре, шуме воды, склоноотделение с пеной, широкие зрачки при сохраненном сознании) выставлен диагноз «бешенство, терминальная стадия». 13.09.2011 состояние ребенка крайне тяжелое, с отчетливой манифестацией гиперестезии, аэрофобии, гидрофобии. Периодически — гиперкинезы верхних и нижних конечностей. В сознании. Менингеальных знаков нет. Выраженный экзофтальм. Проявления ДВС-синдрома в виде экхимозов на коже, рвоты кофейной гущей. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы. Выраженная тахикардия: ЧСС — 170 уд/мин, с глухостью сердечных тонов. Несмотря на проводимую терапию, состояние девочки прогрессивно ухудшалось из-за полиорганной недостаточности (сердечно-легочной с развитием отека легких, нарушения кровообращения (НК) II степени, отека мозга и ДВС-синдрома). В 06:30 14.09. 2011 констатирована биологическая смерть.
Заключительный клинический диагноз: «основной диагноз: бешенство, энцефалит. Осложнение: сердечно-легочная недостаточность, НК II степени. Отек легких. Отек мозга. ДВС-синдром». В результате исследования секционного материала от 16.09.2011 с использованием биологического (биопроба) и молекулярно-биологического (ОТ-ПЦР) методов, проведенных в Центре специальной лабораторной диагностики и лечения особо опасных и экзотических инфекционных заболеваний, был выделен возбудитель, специфические фрагменты РНК которого соответствуют РНК вирусов бешенства.
Таким образом, эпидемиологические данные, регистрация летальных случаев заболевания свидетельствуют об актуальности проблемы бешенства в Российской Федерации и в Московской области на сегодняшний день.
Определяющими факторами неблагоприятного исхода заболевания остаются низкая информированность населения, поздняя обращаемость за антирабической помощью, сложность постановки диагноза вследствие отсутствия диагностических тестов до наступления ярких клинических симптомов бешенства, течение болезни в атипичной форме [11].
Известно, что бешенство относится к числу медленных вирусных инфекций, патогенетической основой которых является накопление возбудителя в различных органах и тканях зараженного организма задолго до первых клинических проявлений, а также длительное (иногда многолетнее) размножение вирусов [12]. Факторы, обусловливающие развитие медленно протекающих инфекций, окончательно не выяснены. Считают, что эти заболевания могут возникать в результате нарушения иммунологической реактивности, сопровождающейся слабой продукцией антител и выработкой антител, не способных нейтрализовать вирус. В среднем от момента заражения до развития заболевания проходит 15–45 суток. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусах лица и головы, наиболее длительный — при укусах нижних конечностей и туловища, что имело место в представленном наблюдении.
Клинический случай демонстрирует сложность постановки диагноза бешенства в первый день госпитализации, обусловленную отсутствием эпидемиологических данных, наличие ведущего клинического симптома в виде нарушения дыхания в результате спазма глоточной мускулатуры, которое ошибочно диагностировали как увеличение щитовидной железы, преобладанием в клинике изменений психического статуса без патогномоничных для бешенства гидро-, аэро-, акустикофобии и слюноотделения. Диагноз бешенства был поставлен только на вторые сутки наблюдения при появлении и прогрессировании вышеуказанных симптомов. Изменения на ЭКГ свидетельствовали о кардиореспираторной недостаточности. Известно, что гистологически на фоне выраженного полнокровия внутренних органов в легких определяются множественные интраальвеолярные кровоизлияния и мелкие инфаркты, скопления отечной жидкости в части альвеол, а в сердце — очаги контрактурных сокращений и фрагментации кардиомиоцитов, что связано с организацией периваскулярных инфильтратов при распространении вируса после репликации в нейронах мозга в обратном направлении по вегетативным нервным волокнам: в слюнные железы, слезные железы, роговицу, почки, легкие, печень, кишечник, поджелудочную железу, скелетные мышцы, кожу, сердце, сосочки языка, надпочечники и др. Нельзя отрицать также роль гематогенного и лимфогенного пути распространения вируса в организме.
Для снижения потенциальной угрозы распространения бешенства сохраняется актуальность проведения профилактических мероприятий, санитарно-просветительной работы среди населения и обучение медицинского персонала по ранней диагностике данного заболевания.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 06.05.2010 «Об утверждении СП 3.1.7.2627–10» (вместе с СП 3.1.7.2627–10 «Профилактика бешенства среди людей. Санитарно-эпидемиологические правила»). Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 19.07.2010, № 17891. [Decrease of the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation dated 06.05.2010 «On approval of SP 3.1.7.2627–10» (together with SP 3.1.7.2627–10 «Rabies prevention among humans. Sanitary and epidemiological rules»). Registered in the Ministry of Justice of the Russian Federation on July 19, 2010, № . 17891. (In Russ.)].
Detailed country (ies) diseases incidence. WAHIS/OIE. URL: http://www.oie.int/wahis_2/public/wahid.php/Deseasesinformation/statusdetail.
Никифоров В.В., Авдеева М.Г. Бешенство. Актуальные вопросы. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2017; 6 (22): 295–305. [Nikiforov V.V., Avdeeva M.G. Rabies. Topical issues. Epidemiology and Infectious Diseases. 2017; 6 (22): 295–305. (In Russ.)].
Отчеты Управления ветнадзора по эпизоотической ситуации в РФ. Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору: эпизоотическая ситуация. Сайт: http://www.fsvps.gov.ru/iac/rf/reports.html [Электронный ресурс]. 2011 [Reports of the Department of Veterinary Supervision on the Epizootic Situation in the Russian Federation. Federal Service for Veterinary and Phytosanitary Surveillance: epizootic situation. Website: http://www.fsvps.gov.ru/iac/rf/reports.html [Electronic resource]. 2011. (In Russ.)].
Zhou X., Zhu W., Zeng J. et al. Probable transmission rabies in organ transplant, China, 2015. Emerg. Infect. Dis. 2016; 22 (8): 1348–1352.
Vora N.M., Basavaraju S.V., Feldman K.A. et al. Transplant rabies transmission investigation team. Transmission of the raccoon rabies virus variant during solid organ transplantation. JAMA. 2013; 24; 310 (4): 398–407.
О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с. [On the state of sanitary and epidemiological well-being of the population in the Russian Federation in 2022: State report. Moscow: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, 2023. 368 p. (In Russ.)].
Hemachudha T., Ugolini G., Vacharapluesadi S. et al. Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis and management. Lancet Neurol. 2013; 12 (5): 498–513.
Фазылов В.Х., Муртазина Г.Х., Урманчеева Ю.Р. и соавт. Диагностика бешенства (клинический случай). Практическая медицина. 2014; 7: 121–123. [Fazylov V.Kh., Murtazina G.Kh., Urmancheeva Yu.R., et al. Diagnosis of rabies (clinical case). Practical medicine. 2014; 7:121–3. (In Russ.)].
Германенко И.Б., Лисицкая Т.И., Реут С.У. и соавт. Случай бешенства у ребенка: клиническая манифестация, трудности диагностики, патоморфологическая картина. Медицинский журнал. 2012; 1 (39): 135–139. [Germanenko I.B., Lisitskaya T.I., Reut S.U. et al. A case of rabies in a child: clinical manifestation, diagnostic difficulties, pathomorphological picture. Medical Journal. 2012; 1 (39): 135–9. (In Russ.)].
Головчак Г.С., Сухорукова А.Б., Марковский В.Д. и соавт. Эпидемиологические, диагностические, клинико-морфологические аспекты бешенства у человека. Annals of Mechnikov Institute. 2014; 2: 92–99. [Golovchak G.S., Sukhorukova A.B., Markovsky V.D. et al. Epidemiological, diagnostic, clinical and morphological aspects of rabies in humans. Annals of Mechnikov Institute. 2014; 2: 92–99. (In Russ.)].
Зуев В.А. Медленные инфекции человека и животных. Вопросы вирусологии. 2014; 5 (59): 5–12. [Zuev V.A. Slow infections of humans and animals. Questions of virology. 2014; 5 (59): 5–12. (In Russ.)].
Вклад авторов. И.Б. Репина, Л.В. Феклисова: подготовка обзора литературы, сбор материала, обработка и представления данных для статистического анализа, редактирование статьи; Л.Ф. Скляр: подготовка обзора литературы, сбор материала, редактирование статьи; А.Ю. Ушакова, Н.П. Соловьева: сбор материала, редактирование статьи; Н.В. Россошанская: обработка и представления данных для статистического анализа.
Authors contributions. I.B. Repina: preparing a literature review, collecting material, processing and presenting data for statistical analysis, editing the article; L.V. Feklisova, L.F. Sklyar: preparing a literature review, collecting material, editing the article; A. Yu. Ushakova, N.P. Soloveva: collecting material, editing the article; N.V. Rossoshanskaya: processing and presentation of data for statistical analysis.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 15.05.2023. Принята к публикации: 19.06.2023.
Article received: 15.05.2023. Accepted for publication: 19.06.2023.
Репина Ирина Борисовна, к.м.н., доцент курса детских инфекционных болезней ФУВ.
Феклисова Людмила Владимировна, д.м.н., профессор, профессор кафедры инфекционных болезней ФУВ.
Скляр Лидия Федоровна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФУВ.
Ушакова Анна Юрьевна, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней ФУВ.
Россошанская Надежда Васильевна, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней ФУВ.
Соловьева Наталья Петровна, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней ФУВ.
ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского». Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 1. Телефон: +7 (499) 674-07-09. E-mail: moniki@monikiewb.ru.
Repina Irina Borisovna, PhD, Associate Professor of the Course of Pediatric Infectious Diseases at the Doctors Improvement Faculty*
Feklisova Lyudmila Vladimirovna, MD, PhD, Full Professor, Professor of the Department of Infectious Diseases at the Doctors Improvement Faculty*
Sklyar Lydia Fedorovna, MD, PhD, Full Professor, Head of the Department of Infectious Diseases at the Doctors Improvement Faculty*
Ushakova Anna Yurievna, PhD, Assistant of the Department of Infectious Diseases at the Doctors Improvement Faculty*
Rossoshanskaya Nadezhda Vasilyevna, PhD, Assistant of the Department of Infectious Diseases at the Doctors Improvement Faculty*
Soloveva Natalia Petrovna, PhD, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases at the Doctors Improvement Faculty*
State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region «Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky». Address: 129110, Moscow, 61/2 Shchepkina St., bld. 1. Phone: +7 (499) 674-07-09. E-mail: moniki@monikiewb.ru.