• Home
  • Клинический случай инфекции Pasteurella multocida у пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Тхакохова Г.М., Родионов Е.П., Плоскирева А.А.

Клинический случай инфекции Pasteurella multocida у пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Тхакохова Г.М., Родионов Е.П., Плоскирева А.А.

Клинический случай инфекции Pasteurella multocida у пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии

UDC 616.9

DOI: 10.64831/2619-0001.2023.3.234244

Г.М. Тхакохова¹, Е.П. Родионов¹,², к.м.н., доцент, А.А. Плоскирева³, д.м.н., профессор РАН

¹ ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», г. Москва, Россия
² ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
³ ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. В последние годы проблема пастереллеза, в том числе и у людей, достаточно часто обсуждалась в иностранной литературе. В основном рассматривалась ситуация выявления заболевания у иммунокомпрометированных пациентов с тяжелой коморбидной патологией. В отечественной литературе при обзоре публикаций за предыдущие 10 лет было найдено лишь два материала, которые содержали обсуждение пастереллеза у людей [1, 2]. В представленной работе акцентировано внимание практикующих врачей на данной проблеме в виде описания клинического случая благоприятного исхода заболевания у человека.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПАСТЕРЕЛЛЕЗ, КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Тхакохова Г.М., Родионов Е.П., Плоскирева А.А. Клинический случай инфекции Pasteurella multocida у пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Медицинский оппонент. 2023; 3 (23): 42–44.

Clinical Case of Pasteurella Mutocida Infection in a Patient in Intensive Care Unit

G.M. Tkhakokhova¹, E.P. Rodionov¹,², A.A. Ploskireva³

¹ S.P. Botkin Moscow City Clinical Hospital, of Moscow Health Department, Moscow, Russia
² Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education», Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
³ Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor, Moscow, Russia

SUMMARY. In recent years, the problem of pasteurellosis, including in humans, has been discussed quite often in foreign literature. The discussion was mainly focused on the situation of disease detection in immunocompromised patients with severe comorbid pathology. In the domestic literature, a review of publications for the previous 10 years found only two materials that contained a discussion of pasteurellosis in humans [1, 2]. The present paper invites practitioners to pay attention to the description of a clinical case of a favorable outcome of the disease in humans.

KEYWORDS: PASTEURELLOSIS, COMORBID PATHOLOGY, CLINICAL CASE

FOR CITATION: Tkhakokhova G.M., Rodionov E.P., Ploskireva A.A. Clinical case of Pasteurella multocida infection in a patient in intensive care unit. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 3 (23): 42–44.

Введение

Пастереллез (Pasteurellosis) — это зоонозное инфекционное заболевание, которое вызывается грамотрицательными бактериями из семейства Pasteurellaceae, может протекать в различных формах: от локальных кожных проявлений, схожих по внешнему виду с рожистым воспалением, до генерализованных форм с развитием септицемии, септического шока, пневмонии, менингитов, отитов, бактериальных эндокардитов, перикардитов, миокардитов, перитонитов, абсцессов, остеомиелитов и т. д. [3, 4, 5, 6].

Возбудители чаще всего обитают в верхних дыхательных путях диких и домашних животных, птиц и способны вырабатывать истинные токсины и эндотоксины. Могут носить свойства как безвредных для хозяина симбионтов и условно-патогенной флоры, так и патогенов, способных вызвать тяжелое заболевание [7, 8, 9]. В мазках из чистой культуры пастереллы полиморфны: овоиды, мелкие кокки, палочки различной длины, которые иногда соединяются в небольшие нити. При окраске мазков из биоматериала по Романовскому — Гимзе обнаруживают биполярность. Пастереллы являются факультативными анаэробами, температурный оптимум — 37–38 ºС, рН — 7,2 (±0,2). Устойчивость во внешней среде невысокая. При 50 ºС гибнут за 20 минут. При кипячении — моментально. Выдерживают заморозку до –70 ºС. Антигенная структура пастерелл сложна и до конца не изучена. Установлено, что у них имеется термостабильный О- и К-антигены у вирулентных штаммов. Pasteurella multocida имеет 4 сероварианта (А, В, D, Е). Штаммы пастерелл не проявляют строгой видовой специфичности.

Источником возбудителя инфекции являются больные животные и животные-бактерионосители: птицы, домашний рогатый скот, свиньи, кошки, собаки, грызуны, у которых возбудитель находится в слюне, крови, моче и фекалиях [10]. Человек чаще всего заражается воздушно-капельным путем. Возможна передача возбудителя через пищевые продукты и воду, загрязненные испражнениями животных, а также трансмиссивным путем при укусе слепней. Чаще болеют работники птицеводческих и животноводческих ферм. Передача от человека к человеку не наблюдается. Инкубационный период составляет от одного до пяти дней. В месте внедрения возбудителя в подкожной клетчатке могут возникать абсцесс или флегмона, иногда развивается остеомиелит. В ряде случаев наблюдается клиническая картина септического заболевания (высокая температура, артрит, полиморфная сыпь). Отмечаются пневмония, энтерит, менингит, конъюнктивит. Встречаются стертые формы и бактерионосительство. Диагноз ставят на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза (возможность контакта с животными) и результатов лабораторных анализов. Для выделения возбудителя проводят бактериологическое исследование крови, мокроты, слизи из носа и зева, содержимого абсцессов [11].

При аэротенном пути заражения пастереллез протекает как септическое заболевание с бронхопневмонией, остеомиелитом, отитом, менингитом. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Клиническое наблюдение

Пациент Т., 68 лет. Пол — мужской, 12.06.1955. доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с направительным диагнозом: «тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)».

Из анамнеза заболевания: около месяца беспокоили кашель, одышка, недомогание, в последние двое суток одышка резко усилилась, стал неадекватен, возбужден. Бригадой СМП с подозрением на ТЭЛА был доставлен в многопрофильный стационар.

Анамнез жизни: до 2017 года к врачам не обращался. С 2017-го выявлены поверхностный гастрит, хронический простатит с трансформацией в ДГПЖ. В ноябре 2021 года перенес новую коронавирусную инфекцию. Лечился амбулаторно. Направлялся в референсный центр лучевой диагностики для проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, но исследование не выполнил (без указания причин). Курильщик с 50-летним стажем. С животным в быту не контактировал.

Объективный статус при поступлении: в сознании, возбужден. ЧДД — 28 в минуту. SpO2–78% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода через маску. SOFA — 9 б, APACHE — 29 б, ШКГ — 13 б. Гемодинамика с тенденцией к гипертензии на момент поступления, с последующим скоротечным развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, потребовавшей применения вазопрессорной поддержки, что и послужило поводом к госпитализации в ОРИТ. При лабораторном скрининге: выраженная ацидемия (преимущественно метаболический ацидоз), умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения до 0,8 х 109/л, BNP — 30 000. D-димер — 2 077, СРБ — 38, креатинин — 670, мочевина — 26,4. ПЦР-тесты на грипп и COVID-19 отрицательные. Тяжесть состояния на момент поступления была обусловлена полиорганной недостаточностью, преимущественно из-за дыхательной, сердечно-сосудистой (гипотензия, острая левожелудочковая недостаточность) и почечной недостаточности. В связи с нарастающей дыхательной недостаточностью в течение первого часа при поступлении в стационар в экстренном порядке был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Инициированы процедуры гемодиафильтрации (ГДФ).

При обследовании (по данным компьютерной томографии (КТ)) органов грудной, клетки было выявлено:

— в плевральных полостях с обеих сторон небольшое количество жидкости, толщиной слоя до 25 мм справа и до 18 мм слева;

— с обеих сторон, преимущественно в задних и базальных отделах легких, отмечалось утолщение интерстиция с наличием сливных зон по типу матового стекла и частично консолидации;

— с обеих сторон центрилобулярная эмфизема;

— проходимость бронхов 1–3-го порядка не нарушена;

— лимфатические узлы средостения не увеличены;

— средостение не смещено. Его структуры дифференцированы. Определялся фрагментарный кальциноз стенок аорты и коронарных артерий. Ширина восходящего отдела аорты до 36 мм, нисходящего — до 23 мм. Ширина легочного ствола до 28 мм. В полости перикарда большое количество жидкости (толщиной слоя до 30 мм, плотность до 14 едН).

На основе данных эхокардиографии (ЭХО-КГ) был выявлен диффузный гипокинез стенок и значимый гидроперикард (до 500 мл суммарно, без признаков тампонады), двусторонний гидроторакс. Фракция выброса по Тейхольцу — 34%.

В рамках диагностического поиска были выполнены посевы бронхоальвеолярного смыва, мочи, крови на стерильность. На вторые сутки после забора материала на исследование из эндотрахеального аспирата были выявлены (по предварительным результатам) микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae и Pasteurella multocida. Еще через сутки получен окончательный результат: Streptococcus pneumoniae — 10 х 6 КОЕ/мл, Pasteurella multocida — 10 х 7 КОЕ/мл. В качестве эмпирической терапии с момента поступления (после взятия биосред на исследование) была выбрана комбинация: цефтриаксон — по 2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин — по 400 мг 2 раза в сутки. На фоне проводимой комплексной интенсивной терапии — ИВЛ, сеансы продолжительной гемодиафильтрации (№ 2), антибактериальной (цефтриаксон — по 2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин — по 400 мг по 2 раза в сутки в течение 10 суток), инфузионной (сбалансированные солевые растворы), гастропротективной (омепразол — по 40 мг в/в 1 раз в сутки), антикоагулянтной (фрагмин — по 5 тыс. МЕ в сутки) и симптоматической терапии — получен положительный эффект, подтвержденный клинически. Наблюдались нормализация температуры тела и КОС, снижение лейкоцитоза, азотемии, острофазных показателей в 3 раза. По данным КТ ОГК: разрешение пневмонии, регресс гидроторакса; ЭХО-КГ: значимое уменьшение гидроперикарда, увеличение ФВ до 60%. На седьмые сутки пациент экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. Гемодинамика стабилизировалась, острая почечная недостаточность разрешилась.

При контрольном микробиологическом исследовании на пятые сутки титр Pasteurella multocida снизился до 10 х 3 КОЕ, стрептококк не обнаружен. На седьмые сутки в бронхосмыве Pasteurella multocida не обнаружена. На 16-е сутки пациент в состоянии ближе к средней степени тяжести на фоне регресса сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности был переведен на долечивание в общее отделение терапевтического сектора, с последующей выпиской для наблюдения в поликлинике по месту жительства.

Выводы

Пандемия новой коронавирусной инфекции официально завершена, но ее последствия еще только предстоит изучить и обобщить. Случаи заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами у пациентов, перенесших COVID-19, теперь уже не редкость, что, по нашему мнению, связано с опосредованной иммуносупрессией. И этот факт нельзя не учитывать. От практикующих врачей, в особенности в отношении пациентов ОРИТ, требуется определенная настороженность по поводу возможного выявления клинически значимой условно-патогенной флоры у данной категории больных. И это требует более тщательного сбора анамнеза, индивидуального подхода к интерпретации результатов обследования и, как следствие, взвешенного выбора стартовой терапии, в том числе и антибактериальной.

Литература/References

  1. Малов В.А., Малеев В.В. Домашние животные в современном обществе: скрытые угрозы. Терапевтический архив. 2018; 11 (90): 105–111 [Malov V.A., Maleev V.V. Pets in modern society: hidden threats. Therapeutic Archive. 2018; 11 (90): 105–111. (In Russ.)].

  2. Малов В.А., Полуэктова В.Б., Шаковцо А.П. и соавт. Описание случая неблагоприятного течения пастереллеза у пациента с циррозом печени. Клиническое наблюдение. Терапевтический архив. 2022; 11 (94): 1310–1314. [Malov V.A., Poluektova V.B., Shakovtso A.P. et al. Case description of an unfavorable course of pasteurellosis in a patient with liver cirrhosis. Clinical observation. Therapeutic Archives. 2022; 11 (94): 1310–1314. (In Russ.)].

  3. Boadu C., Hernandez A., Zeidan B.Jr. et al. Pasteurella multocida bacteremia in an immunocompromised patient after multiple cat scratches. Cureus. 2021; 13 (1): e12938.

  4. Bradarić N., Milas I., Luksić B. et al. Erysipelas-like cellulitis with Pasteurella multocida bacteremia after a cat bite. Croat. Med. J. 2000; 41 (4): 446–9.

  5. Mu H., Yang M., Zhang Y. et al. Pet-related Pasteurella multocida induced peritonitis in peritoneal dialysis: a case report and review of the literatures. BMC Nephrol. 2020; 21 (1): 102.

  6. Porter R.S., Hay C.M. Pasteurella endocarditis: a case report and statistical analysis of the literature. Case Rep. Infect. Dis. 2020; 3: 1–10.

  7. Буткин Е.И. Пастереллез (холера) птиц. М.: Колос, 1972. 184 с. [Butkin E.I. Fowl Pasteurellosis (cholera). Moscow: Kolos, 1972. 184 p. (In Russ.)].

  8. Покровский В.И. Руководство по зоонозам. Л.: Медицина, 1983. 191 с. [Pokrovsky V.I. Manual on zoonoses. Leningrad: Medicine, 1983. 191 p. (In Russ.)].

  9. Сосов Р.Ф. Эпизоотология. 2-е изд., испр. и доп. М.: Колос, 1974. 536 с. [Sosov R.F. Epizootology. 2nd ed., revised and extended. Moscow: Kolos, 1974. 536 p. (In Russ.)].

  10. Arons M.S., Fernando L., Polayes I.M. Pasteurella multocida — the major cause of hand infections following domestic animal bites. J. Hand Surg. Am. 1982; 7 (1): 47–52.

  11. Fayyaz B. «Non-zoonotic» Pasteurella multocida infection in an immunocompromised patient. J. Community Hosp. Intern. Med. Perspect. 2018; 8 (6): 370–372.

Вклад авторов. Г.М. Тхакохова, Е.П. Родионов, А.А. Плоскирева: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Authors contributions. G.M. Tkhakokhova, E.P. Rodionov, A.A. Ploskireva: research development, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 17.05.2023. Принята к публикации: 21.06.2023.
Article received: 17.05.2023. Accepted for publication: 21.06.2023.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Тхакохова Галина Мусовна, врач-нефролог, заведующая отделением анестезиологии-реанимации № 30.
Родионов Евгений Петрович, к.м.н., врач — анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по медицинской части (по анестезиологии-реаниматологии). Доцент кафедры анестезиологии и неотложной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения РФ.
Плоскирева Антонина Александровна, д.м.н., профессор РАН, заместитель директора по клинической работе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора. Адрес: 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а. Телефон: +7 (495) 974-96-46. E-mail: crie@pcri.ru. ORCID: 0000-0002-3612-1889.

  • ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы». Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5. Телефон: +7 (499) 490-03-03. E-mail: botkin_hospital_info@zdrav.mos.ru.

AUTHORS INFORMATION

Tkhakokhova Galina Musovna, Nephrologist, Head of Anesthesiology-Reanimation Department № 30.
Rodionov Evgeny Petrovich, PhD, Anesthesiologist-Resuscitator of the Highest Qualification Category, Deputy Chief Medical Officer (in Anesthesiology-Resuscitation). Associate Professor of the Department of Anesthesiology and Emergency Medicine of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
Ploskireva Antonina Alexandrovna, MD, PhD, Professor of RAS, Deputy Director of Clinical Work, Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor. Address: 111123, Russia, Moscow, Novogireevskaya Street, 3a. Phone: +7 (495) 974-96-46. E-mail: crie@pcri.ru. ORCID: 0000-0002-3612-1889.

  • S.P. Botkin Moscow City Clinical Hospital, of Moscow Health Department. Address: 125284, Moscow, 2nd Botkin Ave., 5. Phone: +7 (499) 490-03-03. E-mail: botkin_hospital_info@zdrav.mos.ru.