• Home
  • Эндометриоз передней брюшной стенки и рубца после кесарева сечения: два клинических случая. Казаку Е.В., Претула Р.В., Варданян М.А. и соавт.

Эндометриоз передней брюшной стенки и рубца после кесарева сечения: два клинических случая. Казаку Е.В., Претула Р.В., Варданян М.А. и соавт.

ISSN: 2619-0001
EISSN: 2713-0444
Издатель: ООО «Оппонент»

DOI 10.64831/2619-0001.2024.4.281317
УДК 618.14-002
Рубрика: Quantum satis / Проверено на практике

Эндометриоз передней брюшной стенки и рубца после кесарева сечения: два клинических случая

Endometriosis of the Anterior Abdominal Wall and Scar after Cesarean Section: Two Clinical Cases

Авторы:

Е.В. Казаку¹; Р.В. Претула¹; М.А. Варданян²; В.Д. Чупрынин², к.м.н.; Т.А. Смольнова², д.м.н.; Н.А. Буралкина², д.м.н.

Аффилиации:

¹ Государственный университет медицины и фармакологии имени Николая Тестемицану, г. Кишинев, Республика Молдова

² ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия

Коллекция: 2024
Номер: 4 (28) декабрь 2024
Страницы: 13–17

Резюме

Эндометриоз — заболевание, для которого характерно наличие функциональной эндометриальной ткани (желез и стромы) за пределами полости матки. Наиболее распространенная локализация — в малом тазу. Однако распространение эндометриоза за пределы малого таза является довольно редким заболеванием, иногда эндометриоз может возникать в хирургическом рубце. Такая форма эндометриоза — редкое состояние и трудно диагностируется. Чаще всего он развивается после акушерских и гинекологических операций и проявляется в виде болезненного, медленно растущего опухолеподобного инфильтрата в или около хирургического рубца. В данной статье описаны два случая эндометриоза рубца передней брюшной стенки после кесарева сечения и ущемленной пупочной грыжи. Соответственно, обсуждаются патогенез, диагностика, морфология и осложнения данной формы заболевания.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БРЮШНАЯ СТЕНКА, РУБЕЦ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ, ЭНДОМЕТРИОЗ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Казаку Е.В., Претула Р.В., Варданян М.А., Чупрынин В.Д., Смольнова Т.А., Буралкина Н.А. Эндометриоз передней брюшной стенки и рубца после кесарева сечения: два клинических случая. Медицинский оппонент. 2024; 4 (28): 13–17. [Cazacu E.V., Pretula R.V., Vardanyan M.A., Chuprynin V.D., Smolnova T.A., Buralkina N.A. Endometriosis of the anterior abdominal wall and scar after cesarean section: two clinical cases. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2024; 4 (28): 13–17. (In Russ.)].

Abstract

Endometriosis is a disease characterized by the presence of functional endometrial tissue (glands and stroma) outside the uterine cavity. The most common localization is in the pelvis. However, the spread of endometriosis beyond the pelvis is a fairly rare disease, sometimes endometriosis can occur in a surgical scar. This form of endometriosis is a rare condition and difficult to diagnose. Most often, it develops after obstetric and gynecological operations and manifests itself as a painful, slow-growing tumor-like infiltrate in or near the surgical scar. This article describes two cases of anterior abdominal wall scar endometriosis after cesarean section and a pinched umbilical hernia. Accordingly, the pathogenesis, diagnosis, morphology and complications of this form of the disease are discussed.

KEYWORDS: ABDOMINAL WALL, SCAR AFTER CESAREAN SECTION, ENDOMETRIOSIS

Введение

Эндометриоз (от «эндо» — внутри и «метра» — матка) — гинекологическое заболевание, при котором клетки, подобные эндометриальным, появляются и развиваются вне полости матки. Известен эндометриоз уже более 300 лет (Рокитанский, 1860) [1]. Заболевание изначально считалось исключительно гинекологическим, вызванным функционально активными эктопированными областями эндометрия, расположенными в половых путях или прилежащих структурах таза, и определялось как наличие и пролиферация эндометрия за пределами полости матки, чаще всего в малом тазу. Эндометриоз за пределами малого таза — довольно редкое заболевание, которое трудно диагностировать [2]. Сегодня эндометриоз считается «болезнью деловой женщины», болезнью индустриализации и т.д., встречающейся с частотой 10% и поражающей преимущественно молодых женщин [3]. В данной работе описаны два случая эндометриоза рубца передней брюшной стенки и ущемленной пупочной грыжи.

Материалы и методы

В 10%-ный раствор формалина помещали на ночь операционно-удаленные материалы. Хирургические края окрашивали чернилами. Тканевые срезы толщиной 0,25 см фиксировали формалином и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и гистохимически (PAS-реакция) для микроскопического исследования.

Описание клинических случаев

Первый случай. В хирургическое отделение с диагнозом «Ущемленная пупочная грыжа. Перфорация тонкой кишки. Флегмона грыжевого мешка. Острая кишечная непроходимость» была госпитализирована 52-летняя женщина. Пациентка была прооперирована: выполнено грыжесечение, пластика по Мейо и резекция тонкой кишки с анастомозом. Макроскопически: сегмент тонкой кишки — 25 см, серозная оболочка — гладкая и непрозрачная. Грыжевой мешок с пупком удалены единым блоком. Также удалено кистозное образование диаметром 8 см с содержимым желтого цвета (рис. 1).

Рисунок 1. Эндометриоз передней брюшной стенки, пупочная область: а — стенка эндометриоидной кисты с гиперемией и кровоизлиянием; b — хронический воспалительный инфильтрат и децидуальная реакция; с — отложения гемосидерина. Окраска гематоксилин – эозин; а — объектив 10, окуляр — 10; b, с — объектив 20, окуляр — 10 / Figure 1. Endometriosis of the anterior abdominal wall, umbilical region: a — wall of an endometrioid cyst with hyperemia and hemorrhage; b — chronic inflammatory infiltrate and decidual reaction; c — hemosiderin deposits. Hematoxylin – eosin staining; a — lens 10, eyepiece — 10; b, c — lens 20, eyepiece — 10

Второй случай. 31-летняя женщина, беременность вторая, роды вторые, была госпитализирована в отделение акушерства и гинекологии с диагнозом «Беременность 39 недель, кесарево сечение в анамнезе». Осложнения: эндометриоз рубца после кесарева сечения. Оперативное лечение: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем сегменте.

Акушерский анамнез:

  • I — 2001 г., кесарево сечение;

  • II — 2009 г., текущая беременность (кесарево сечение).

Макроскопически: фрагмент кожи с подкожной тканью, 5–6 см, желтоватый цвет, рыхлая консистенция (рис. 2).

Рисунок 2. Эндометриоз рубца после кесарева сечения: а — рубцовая ткань в децидуальной фазе; b — очаг миксоматозной ткани; с — децидуальная ткань, окруженная пучками коллагеновых волокон. Окраска гематоксилин-эозин; а — объектив 10, окуляр — 10; b, с — объектив 20, окуляр — 10 / Figure 2. Scar endometriosis after cesarean section: a — scar tissue in the decidual phase; b — a focus of myxomatous tissue; c — decidual tissue surrounded by bundles of collagen fibers. Hematoxylin–eosin staining; a — lens 10, eyepiece — 10; b, c — lens 20, eyepiece — 10

Обсуждение

Эндометриоз — заболевание, поражающее женщин репродуктивного возраста, встречается приблизительно у 8–15% всех менструирующих женщин [4–6]. Данное заболевание определяется как наличие функциональной эндометриальной ткани в анатомическом расположении за пределами матки. Обычно его локализацией является тазовая брюшина и органы малого таза. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз, возникающий за пределами малого таза) встречается редко и может быть выявлен в аппендиксе, тонкой и толстой кишке, паховом канале, пупке и брюшной стенке как локализованное заболевание или как распространение тазового заболевания [7]. Эндометриоз послеоперационного рубца обычно проявляется в виде опухолеподобной массы или узелка, анамнестически связан с оперативным вмешательством по поводу заболеваний гинекологического профиля и, как правило, наблюдается через один—три года после хирургического лечения.

Эпидемиология

Эндометриоз преимущественно обнаруживается у женщин репродуктивного возраста. Средний возраст на момент диагностики составляет 25–29 лет, но женщины, обращающиеся по поводу бесплодия, могут быть старше [8]. Данное заболевание может встречаться и у пациентов в подростковом возрасте. Примерно у половины женщин младше 20 лет, страдающих хронической тазовой болью или диспареунией, диагностируется это заболевание [9, 10]. Обструктивные аномалии миллеровых протоков шейки матки или влагалища составляют большинство случаев эндометриоза у девочек младше 17 лет [11, 12]. У женщин в постменопаузе наблюдается около 5% случаев эндометриоза, предполагается, что экзогенная заместительная терапия эстрогенами играет определенную роль [13, 14]. Мужчины, проходящие долгосрочную терапию эстрогенами, в редких случаях также могут быть подвержены этому заболеванию.

Этиология, патогенез

До сих пор этиология заболевания полностью не изучена. Из множества теорий, рассматривавшихся на протяжении многих лет, только две остаются актуальными.

Первая теория — теория метаплазии целомического эпителия предполагает, что эндометриоз может происходить из метаплазии брюшинного эндотелия, который, в свою очередь, происходит из целомического эпителия, как и половые органы. Причиной такой метаплазии может быть гиперэстрогенемия, при которой мезенхимальные элементы могут превращаться в эндометрий [15].

Вторая теория — это теория происхождения эндометриоза из эндометрия, которая поддерживается тремя гипотезами [16]:

  1. Метастатическая теория (ретроградная менструальная имплантация, сосудистое и лимфатическое распространение, а также интраоперационная имплантация);

  2. Метапластическая теория;

  3. Индукционная теория (рис. 3).

Также в качестве гипотезы рассматривают индукцию недифференцированной мезенхимы неидентифицированными компонентами эндометрия.

Рисунок 3. Схема предположительных механизмов патогенеза эндометриоза, включая ретроградную менструацию (а), эндолимфатическое распространение (b), гематогенное распространение (c) и метаплазию целомического эпителия (d) / Figure 3. Diagram of the suspected mechanisms of the pathogenesis of endometriosis, including retrograde menstruation (a), endolymphatic spread (b), hematogenous spread (c) and coelomic epithelium metaplasia (d)

Стадирование эндометриоза

Составить план лечения и оценить ответ на терапию врачам помогает стадирование заболевания. Согласно Американскому обществу репродуктивной медицины эндометриоз можно классифицировать на стадии I (минимальная), II (легкая), III (умеренная) или IV (тяжелая) в зависимости от количества, локализации и глубины имплантатов и наличия пленчатых или плотных спаек (см. таблицу).

Стадирование: стадия I (минимальная) – 1–5 баллов; стадия II (легкая) – 6–15 баллов; стадия III (умеренная) — 16–40 баллов; стадия IV (тяжелая) — 40 баллов. Если бахромчатый конец фаллопиевой трубы полностью запаян, присваивается 16 баллов.

Таблица. Стадии эндометриоза / Table. Stages of endometriosis

Стадия / Stage Заболевание / Disease Описание / Description
I Минимальная / Minimum Несколько поверхностных имплантатов / Multiple surface implants
II Легкая / Easy Большее количество и немного более глубокие имплантаты / More and slightly deeper implants
III Умеренная / Moderate Множество глубоких имплантатов, небольшие эндометрионы на одном или обоих яичниках, а также некоторые пленчатые спайки / Multiple deep implants, small endometriomas on one or both ovaries, and some membranous adhesions
IV Тяжелая / Heavy Множество глубоких имплантатов, большие эндометрионы на одном или обоих яичниках, множество плотных спаек, иногда с прикреплением прямой кишки к задней поверхности тела матки / Multiple deep implants, large endometriomas on one or both ovaries, multiple dense adhesions, sometimes with the rectum attached to the posterior surface of the uterine body

Морфологические особенности эндометриоза

Эндометриоз обычно проявляется в виде поверхностных «порошкообразных ожогов» или «пороховых выстрелов» на яичниках, серозных поверхностях и брюшине — черных, темно-коричневых, синеватых узелков или небольших кист с накоплением старых кровоизлияний, окруженных фиброзом [17]. Распространены также атипичные или «нежные» поражения, включая красные имплантаты (петехиальные, везикулярные, полипоидные, геморрагические, в виде красных языков пламени) и серозные или прозрачные пузырьки. Другие проявления включают белые бляшки или рубцевание и желтовато-коричневое изменение цвета брюшины [18]. Эндометриомы обычно содержат густую жидкость, похожую на смолу; такие кисты часто плотно прилегают к брюшине яичниковой ямки, а окружающий фиброз может вовлекать маточные трубы и толстую или тонкую кишку [17]. Глубоко инфильтрирующие эндометриоидные узелки проникают на 5 мм под брюшину и могут вовлекать крестцово-маточные связки, влагалище, мочевой пузырь или мочеточники. Глубина инфильтрации зависит от типа и тяжести симптомов [19, 20, 21].

Осложнения эндометриоза:

  • кровотечения могут образовывать спаечные полосы (спайки), которые могут прикрепляться к органам малого таза;

  • снижение фертильности, которое может не иметь очевидной причины или быть вызвано спайками, образующимися на яичниках или маточных трубах или рядом с ними;

  • повышенный риск самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов;

  • кисты могут кровоточить или разрываться, вызывая сильную боль;

  • эндометриоз кишечника может вызвать непроходимость кишечника;

  • повышенный риск некоторых типов рака, особенно рака яичников.

Риск малигнизации

После кесарева сечения злокачественное перерождение эндометриоза в рубце встречается редко. Длительно рецидивирующий рубцовый эндометриоз может подвергаться злокачественным изменениям, о чем обязательно нужно помнить клиническим специалистам. Только 21,3% случаев злокачественной трансформации эндометриоза происходят в экстрагенитальных тазовых участках, 4% — в рубцах после лапаротомии [22]. Светлоклеточная карцинома, за которой следует эндометриоидная карцинома, является наиболее распространенным гистологическим подтипом [23]. Согласно литературным источникам уровень выживаемости составляет всего 57% после короткого наблюдения в течение 20 мес. Лечение заключается в радикальной хирургической резекции с последующим протезированием передней брюшной стенки [24]. По сравнению с ассоциированной с эндометриозом карциномой яичников прогноз осложнений в области рубца на брюшной стенке менее благоприятен [24].

Заключение

Эндометриоз остается загадочным заболеванием, требующим принятия решений на каждом этапе как врачом, так и пациентом.

Эндометриоз по-прежнему является одним из наиболее исследуемых заболеваний в гинекологии и входит в число приоритетных направлений исследований.

Литература / References

  1. Batt R.E. A history of endometriosis. London: Springer. 13–38. doi:10.1007/978-0-85729-585-9. ISBN 978-0-85729-585-9

  2. Jiang Q.Y., Wu R.J. Growth mechanisms of endometriotic cells in implanted places: a review. Gynecological Endocrinology. 2012; 28 (7): 562–567. https://doi.org/10.3109/09513590.2011.650662

  3. Endometriosis. [(accessed on 20 November 2023)]. Available online: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis.

  4. Городнова Е.А., Волкова А.Г. Клинические исследования в ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Медицинский оппонент. 2019; 3 (7): 93–96. [Gorodnova E.A., Volkova A.G. Clinical Trials at the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Healthcare of Russian Federation. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2019; 3 (7): 93–96. (In Russ.)]. – https://proffopponent.ru/meditsinskiepublikacii/3-2019/

  5. Корниенко А.В., Трошин П.В., Силаев Б.В. Блокады нервов поперечного пространства живота в концепции ускоренного восстановления после операции кесарева сечения. Медицинский оппонент. 2024; 1 (25): 19–22. [Kornienko A.V., Troshin P.V., Silaev B.V. Blockade of the nerves of the transverse abdominal space in the concept of accelerated recovery after cesarean section. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2024; 1 (25): 19–22. (In Russ.)]. – https://proffopponent.ru/1-2024-mo/

  6. Хохлова С.В. Выбор адъювантного лечения при раке эндометрия. Медицинский оппонент. 2019; 1 (5): 44–50. [Hohlova S.V. Adjuvant treatment selection for endometrial cancer. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2019; 1 (5): 44–50. (In Russ.)]. – https://proffopponent.ru/meditsinskiepublikacii/n-1-2019/

  7. Machairiotis N., Stylianaki A. et al. Extrapelvic endometriosis: a rare entity or an under diagnosed condition? Diagn Pathol, 2013; 8: 194.

  8. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: руководство для врачей, Москва: Медицина, 2006: 170 [Adamjan L.V., Kulakov V.I., Andreeva E.N. Endometriosis. Guide for physicians, M.: Medicina, 2006: 170 (In Russ.).]

  9. Naji Omidi F., Abolghasemi J., Chaichian S., Rimaz S., Najmi Z., Mehdizadekhashi A. Evaluation of the factors influencing endometriosis in reproductive age women. Med Sci J. 2016; 26 (3): 188–94.

  10. Gao X., Yeh Y-C., Outley J., Simon J., Botteman M., Spalding J. Health-related quality of life burden of women with endometriosis: a literature review. Curr Med Res Opin. 2006; 22 (9): 1787–97.

  11. Yang Y., Wang Y., Yang J., Wang S., Lang J. Adolescent endometriosis in China: A retrospective analysis of 63 cases. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2012; 25: 295–299.

  12. Uğur M., Turan C., Mungan T., Kuşçu E., Senöz S. et al. Endometriosis in association with müllerian anomalies. Gynecol. Obstet. Investig. 1995; 40: 261–264.

  13. Streuli I., Gaitzsch H., Wenger J-M., Petignat P. Endometriosis after menopause: physiopathology and management of an uncommon condition. Climacteric. 2017; 20: 2: 138–143.

  14. Umit Inceboz. Endometriosis after menopause. Women’s Health. 2015; 11: 5: 711–715.

  15. Coelomic Metaplasia Theory of Endometriosis: Evidence from in vivo Studies and an in vitro Experimental Model Kohei Matsuura; Hideyuki Ohtake; Hidetaka Katabuchi; Hitoshi Okamura Gynecol Obstet Invest (1999) 47 (Suppl. 1): 18–22. https://doi.org/10.1159/000052855

  16. Aznaurova Y.B., Zhumataev M.B., Roberts T.K. et al. Molecular aspects of development and regulation of endometriosis. Reprod Biol Endocrinol 12, 50 (2014). https://doi.org/10.1186/1477-7827-12-50

  17. American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis: a guide for patients.

  18. Maharajaa S.P., Asally R., Markham R., Manconi F. Endometriotic lesions. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2019; 11 (2): 62–76. doi:10.1177/2284026519838748

  19. Cornillie F.J. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance / F.J. Cornillie [et al.] // Fertil. steril. 1990: 53: 978–983.

  20. Koninchx P.R. Is mild endometriosis a disease? Is mild endometriosis a condition occurring intermittently in all women? / P.R. Koninchx // Hum. reprod. 1994; 9: 2202–2205

  21. Martin D.C. Endoscopic Management of Gynecologic Disease / D.C. Martin, G.D. Adamson // Lippincott-Raven Publishers, 1996: 189–198.

  22. Ojelek A., Bichalski W., Rembielak-Stawecka B., Ziółkowski A. Adenocarcinoma w guzie endometrialnym w bliźnie po cieciu cesarskim leczony operacyjnie z zastosowaniem siatki polipropylenowej [Adenocarcinoma arising from endometriosis in scar from a cesarean section treated with the use of plastic mesh]. Ginekol Pol. 2004 Oct; 75 (10): 797–801. Polish. PMID: 15587912.

  23. Stern R.C., Dash R., Bentley R.C., Snyder M.J., Haney A.F., Robboy S.J. Malignancy in endometriosis: frequency and comparison of ovarian and extraovarian types. Int J Gynecol Pathol. 2001; 20 (2): 133–9. https://doi.org/10.1097/00004347-200104000-00004.

  24. Bats A.S., Zafrani Y., Pautier P., Duvillard P., Morice P. Malignant transformation of abdominal wall endometriosis to clear cell carcinoma: case report and review of the literature. Fertil Steril. 2008; 90 (4): 1197.e13–6.

Вклад авторов. Е.В. Казаку, Р.В. Претула, М.А. Варданян, В.Д. Чупрынин, Т.А. Смольнова, Н.А. Буралкина: получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Статья поступила: 28.09.2024. Принята к публикации: 30.10.2024.

Сведения об авторах.

Казаку Евгений Васильевич, ассистент кафедры патологической анатомии. ORCID: 0000-0003-2893-6401.

Претула Руслан Валерьевич, доцент кафедры патологической анатомии. ORCID: 0009-0002-4619-1431.

Варданян Мариам Ашотовна, аспирант кафедры общей хирургии. ORCID: 0009-0002-4619-1431.

Чупрынин Владимир Дмитриевич, к.м.н., заведующий хирургическим отделением.

Смольнова Татьяна Юрьевна, д.м.н., старший научный сотрудник отделения оперативной гинекологии. ORCID: 0000-0003-3543-651X.

Буралкина Наталья Александровна, д.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения оперативной гинекологии и общей хирургии.

* Государственный университет медицины и фармакологии имени Николая Тестемицану. Адрес: Республика Молдова, г. Кишинев, бульвар Штефан чел Маре ши Сфынт, 165. Телефон: +373 222 0-51-33. E-mail: relatipublic@usmf.md

** ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Тел.: +7 (495) 845-48-94. E-mail: info@oparina.ru