УДК 616.379–008.64; 618.3
DOI 10.64831/2619-0001.2020.2.104751
В.А. Петрухин, д.м.н., профессор, С.Н. Лысенко, к.м.н., М.А. Чечнева, д.м.н., И.М. Айларова, доцент
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИИАГ), г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. Отношение к гемодинамическим изменениям в маточно- и плодово-плацентарной системах при сахарном диабете (СД) неоднозначное. По данным литературы, аномальные доплерометрические параметры в артерии пуповины (АП) при СД обнаружены только у 4% беременных. У плодов от матерей с сахарным диабетом (независимо от наличия диабетической фетопатии) индексы сосудистой резистентности в АП (СДО, ИР, ПИ) соответствовали общепринятым нормативам и не отличались от этих показателей плодов группы контроля. Объемный кровоток (ОК) в АП на 34–37-й неделе гестации был статистически значимо выше, чем в группе контроля до 38-й недели беременности. У плодов без фетопатии этот параметр не отличался от такового у плодов группы контроля. Выявление высоких показателей объемного кровотока в артерии пуповины обладает высокой специфичностью (до 75,0%), особенно при доношенном сроке, и высокой ценностью отрицательного результата (до 88,8%).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, БЕРЕМЕННОСТЬ, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ФЕТОПАТИЯ, ДОПЛЕРОМЕТРИЯ, АРТЕРИЯ ПУПОВИНЫ, ОБЪЕМНЫЙ КРОВОТОК
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Петрухин В.А., Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Айларова И.М. Гемодинамика в артерии пуповины у плодов с диабетической фетопатией. Медицинский оппонент 2020; 2 (10): 47–51.
UDC 616.379–008.64; 618.3
V.A. Petrukhin, S.N. Lysenko, M.A. Chechneva, I.M. Aylarova
State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region «Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology» (GBUZ MO MONIIAG), Moscow, Russia
SUMMARY. The relation to hemodynamic changes in uteroplacental and fetal-placental systems in diabetes mellitus is ambiguous. According to the literature, abnormal Doppler parameters in the umbilical artery in diabetes mellitus were found only in 4% of pregnant women. In fetuses from mothers with diabetes mellitus, regardless of the presence of diabetic fetopathy, the indices of vascular resistance in the umbilical artery (SDR, IR, PI) corresponded to generally accepted standards and did not differ from those of the control group fetuses. Volume blood flow in the umbilical artery at 34–37 weeks of gestation was statistically significantly higher than in the control group before 38 weeks of gestation. In fetuses without fetopathy, this indicator did not differ from that of the control group. Detection of high volume blood flow in the umbilical artery has a high specificity (up to 75,0%), especially in full-term terms and a high value of a negative result (up to 88,8%).
KEYWORDS: DIABETES MELLITUS, PREGNANCY, DIABETIC FETOPATHY, DOPPLEROMETRY, UMBILICAL ARTERY, VOLUMETRIC BLOOD FLOW
FOR CITATION: Petrukhin V.A., Lysenko S.N., Chechneva M.A., Aylarova I.M. Hemodynamics in the umbilical artery in fetuses with diabetic fetopathy. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2020; 2 (10): 47–51.
В настоящее время считается, что диабетическая фетопатия (ДФ) является комплексом анатомических и функциональных нарушений как у плодов, так и у новорожденных при наличии СД у матери.
Отношение к гемодинамическим (ГД) изменениям в маточно- и плодово-плацентарной системах при СД неоднозначное. Некоторые исследователи отмечают, что нет какой-либо значимой корреляции между доплерометрическими (ДМ) параметрами в маточных артериях, артериях пуповины и материнской гликемией, HbA1c [1]. Другие авторы утверждают, что доплерометрия в АП и средней мозговой артерии подходит для контроля, но не является хорошим предиктором неблагоприятных перинатальных исходов [1]. У 71% беременных с СД и ненормальными ДМ-показателями в АП имеется неблагоприятный перинатальный исход. Аномальные ДМ-параметры в АП при СД обнаружены только у 4%, в МА — у 17%.
В большинстве случаев изменения плодово-плацентарной ГД при СД выявляются со второго триместра беременности [2]. При этом при скрытой форме СД они встречаются в полтора раза чаще и более выражены при его лабильном течении [3]. При гестационном сахарном диабете выраженность этих нарушений более мягкая. Самым показательным ДМ-параметром у беременных с нарушением толерантности к глюкозе является индекс резистентности в АП [4]. По мере тяжести ДФ у плода повышается сосудистая резистентность в АП и Ао [5].
В группе беременных с признаками плацентарной недостаточности (ПН) систоло-диастолическое отношение (СДО) в артерии пуповины превышает аналогичные показатели контрольной группы лишь с 33-й недели не более чем на 15%, при значительных признаках ПН — на 22–25% с 24-й недели, при выраженных более чем на 30% — уже с 21-й недели гестации. При существенных изменениях происходит увеличение СДО в АП более чем на 40%. Неблагоприятным прогностическим признаком нарушения состояния плода у беременных с СД является превышение СДО в АП — более 2,8 [6]. Декомпенсация состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока зависит не столько от уровня гликемии на момент исследования, сколько от ее суточного диапазона (более 4,32 ммоль/л) [7, 8].
Цель исследования: определить значение оценки объемного кровотока в артерии пуповины для диагностики состояния плода с ДФ.
Проведено экспериментальное одноцентровое проспективное когортное контролируемое исследование на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (директор — д.м.н., профессор В.А. Петрухин). В нем принимали участие 668 беременных женщин. Все они были разделены на две группы. В основную (241 беременная) вошли пациентки с подтвержденным диагнозом «гестационный сахарный диабет», «диабет первого типа» или «диабет второго типа». В группу контроля включили 427 беременных, у которых СД был исключен. В каждой группе женщин обследовали в течение беременности (начиная с 14-й недели).
Исследование гемодинамики проводилось в обеих АП. В оценку были включены индексы периферического сосудистого сопротивления (СДО, ИР, ПИ). В АП вычислялся объемный кровоток. Эти показатели рассчитываются в автоматическом режиме. Объемный кровоток (V. flow) вычисляется по формуле: V. flow = (π * d²) / 4 * TAMV * 60, (в мл/мин), где TAMV — пиковая скорость, усредненная временем.
АП наряду с веной пуповины — магистральные сосуды, обеспечивающие связь плода с организмом матери. Поэтому к состоянию гемодинамики в сосудах пуповины интерес традиционно высокий. В нашем исследовании успешное получение спектра кривых скоростей кровотока в АП было осуществлено у всех пациенток.
До 20-й недели нормально протекающей беременности процент выявления нулевого диастолического кровотока в артерии пуповины составил: на 14–15-й неделе — 27,3%, на 16–17-й неделе — 6,2%, на 18–19-й неделе — 3,2%.
При сроке гестации более 20 недель диастолический компонент кровотока в АП определялся во всех исследованиях.
У плодов от матерей без СД гемодинамика в АП характеризуется уменьшением индексов периферической сосудистой резистентности по мере прогрессирования беременности. Медиана СДО снижается от 5,62 [4,55–32,1] на 14–15-й неделе до 2,23 [2,10–2,45] на 40-й неделе.
У плодов от матерей без СД с повышением объемных показателей левого желудочка (ЛЖ) происходит увеличение минутного объема крови в АП с 4,42 [3,32–5,04] мл/м на 14–15-й неделе до 109,6 [81,0–137,7] мл/м на 36–37-й неделе и умеренное снижение до 98,9 [66,0–127,6] мл/м на 40-й неделе (табл. 1).
Параметры гемодинамики в АП при нормально протекающей беременности отражают рост плаценты, развитие ее сосудистой сети и становление сердечной деятельности плода.
У плодов от матерей с СД (независимо от наличия ДФ) индексы сосудистой резистентности в АП (СДО, ИР, ПИ) соответствовали общепринятым нормативам и не отличались от этих показателей плодов группы контроля. Кроме этого, статистически значимых различий в значении пикового градиента в АП между группами не выявлено.
Как и ударный, а также минутный объем ЛЖ, объемный кровоток в АП на 34–37-й неделе гестации был статистически значимо выше, чем в группе контроля до 38-й недели беременности. У плодов без ДФ этот показатель не отличался от такового у плодов группы контроля (табл. 2).
Верхней границей значимости величины объемного кровотока в АП для диагностики ДФ мы определили 75 перцентилей. Выявление высоких показателей ОК в АП на фоне низкой чувствительности (до 46,1%) обладало относительно высокой специфичностью (до 75,0%), особенно при доношенном сроке, умеренной точностью (до 69,4%) и прогностической ценностью положительного результата. Но показало высокую ценность отрицательного результата (до 88,8%). Данные представлены в табл. 3.
Таблица 1. Объемный кровоток в артерии пуповины (мл/м) / Table 1. Volumetric blood flow in the umbilical artery (ml/m)
| Недели / Weeks | Перцентили / Percentiles: 3 | 5 | 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | 95 | 97 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 14–15-я / 14–15th | 0,54 | 0,65 | 1,49 | 3,32 | 4,42 | 5,04 | 5,78 | 6,50 | 6,83 |
| 16–17-я / 16–17th | 2,49 | 2,56 | 2,65 | 3,15 | 4,14 | 6,80 | 8,07 | 9,88 | 9,91 |
| 18–19-я / 18–19th | 4,15 | 4,42 | 4,64 | 5,75 | 8,34 | 14,01 | 6,11 | 7,41 | 7,92 |
| 20–21-я / 20th–21st | 6,16 | 7,96 | 11,5 | 14,0 | 17,6 | 23,4 | 30,1 | 36,4 | 39,4 |
| 22–23-я / 22nd–23rd | 8,91 | 9,83 | 11,9 | 16,7 | 19,3 | 27,8 | 37,4 | 38,1 | 41,3 |
| 24–25-я / 24–25th | 12,7 | 14,0 | 18,8 | 25,9 | 33,2 | 52,9 | 64,2 | 67,4 | 74,4 |
| 26–27-я / 26–27th | 21,7 | 22,3 | 22,9 | 34,7 | 43,1 | 64,8 | 80,6 | 118,2 | 129,9 |
| 28–29-я / 28–29th | 32,1 | 33,2 | 33,7 | 38,5 | 59,4 | 68,6 | 126,7 | 134,7 | 142,5 |
| 30–31-я / 30–31st | 30,9 | 32,0 | 36,6 | 61,4 | 75,4 | 105,6 | 142,1 | 158,9 | 169,3 |
| 32–33-я / 32–33rd | 36,3 | 37,6 | 38,3 | 61,6 | 75,1 | 106,4 | 130,6 | 140,8 | 145,4 |
| 34–35-я / 34–35th | 37,3 | 41,6 | 44,7 | 63,3 | 92,4 | 121,7 | 148,2 | 160,5 | 171,2 |
| 36–37-я / 36–37th | 44,3 | 58,3 | 65,6 | 81,0 | 109,6 | 137,7 | 171,8 | 177,8 | 182,3 |
| 38–39-я / 38–39th | 47,5 | 53,0 | 57,3 | 73,5 | 98,0 | 113,2 | 145,0 | 160,2 | 175,4 |
| 40-я / 40th | 50,9 | 53,7 | 55,8 | 66,0 | 98,9 | 127,6 | 146,7 | 161,2 | 166,7 |
Таблица 2. Медиана объемного кровотока (мл/м) в АП по группам (в скобках указан перцентиль относительно группы контроля) / Table 2. Volumetric blood flow median (ml/m) in UA by groups (the percentile relative to the control group is given in brackets)
| Срок (недели) / Gestational age (in weeks) | Контроль / Control | Без ДФ / Without diabetic fetopathy | ДФ / With diabetic fetopathy |
|---|---|---|---|
| 30–31-я / 30–31st | 77,2 [62,0–106,5] | 59,5 (22П) [53,5–65,4] | 90,4 (57П) [63,9–110,9] |
| 32–33-я / 32–33rd | 75,1 [61,6–106,4] | 35,8 (2П) [28,9–42,8] | 139,7 (88П) [109,2–148,6] |
| 34–35-я / 34–35th | 92,4 [63,3–121,7] | 84,7 (3ПП) [67,8–111,6] | 107,6 (67П)** [97,2–148,9] |
| 36–37-я / 36–37th | 109,6 [81,0–137,7] | 108,9 (45П) [74,5–123,6] | 122,3 (61П)** [99,1–191,9] |
| 38–39-я / 38–39th | 98,0 [73,5–113,2] | 93,6 (47П) [73,3–132,1] | 90,9 (45П) [82,8–105,9] |
| 40-я / 40th | 98,9 [66,0–127,6] | 142,7 (88П) [120,7–164,7] | — |
* P < 0,01. ** P < 0,05.
Таблица 3. Критерии эффективности обнаружения объемного кровотока АП (более 75П) для диагностики ДФ / Table 3. Efficiency criteria for detecting volumetric blood flow of UA (more than 75P) for diagnosing diabetic fetopathy
| Показатель | Объемный кровоток АП / Volumetric blood flow in UA: 34–35-я неделя / 34–35th week | 36–37-я неделя / 36–37th week | 38–39-я неделя / 38–39th week |
|---|---|---|---|
| 75П, мл/м / 75P, ml/m | 121,7 | 137,7 | 113,2 |
| Чувствительность, % / Sensitivity, % | 35,3 | 46,1 | 25,0 |
| Специфичность, % / Specificity, % | 43,2 | 73,0 | 75,0 |
| Точность, % / Accuracy, % | 58,5 | 61,9 | 69,4 |
| Прогностическая ценность положительного результата, % / Positive predictive value, % | 50,0 | 54,5 | 11,1 |
| Прогностическая ценность отрицательного результата, % / Negative predictive value, % | 62,0 | 65,8 | 88,8 |
Наиболее значимым для оценки гемодинамики в АП при СД является показатель объемного кровотока в АП. Мы не нашли литературных данных об изучении ОК в сосудах плода при СД у матери. Наше исследование показало, что объемный кровоток статистически значимо выше у плодов с ДФ.
У плодов без ДФ этот параметр не отличается от такового у плодов группы контроля.
Выявление высоких показателей объемного кровотока в артерии пуповины обладает высокой специфичностью (до 75,0%), особенно при доношенном сроке, и высокой ценностью отрицательного результата (до 88,8%). Это позволяет использовать его для диагностики и уточнения степени тяжести ДФ.
Bachanek M., Roguska M., Abdalla N., Sawicki W. Doppler assessment of fetoplacental velocimetry in pregnancies complicated by insulin dependent diabetes mellitus. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2012; 40 (1): 201.
Stuart A., Amer-Wåhlin I., Gudmundsson S. et al. Ductus venosus blood flow velocity waveform in diabetic pregnancies. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010; 36: 344–349.
Wong S.F., Petersen S.G., Idris N. et al. Ductus venosus velocimetry in monitoring pregnancy in women with pregestational diabetes mellitus. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010; 36: 350–354.
Камилова М.Я., Малахова М.А., Зарифова П.Г. и др. Особенности течения беременности и родов у женщин с гестационным диабетом и раннего неонатального периода у их новорожденных. Доклады Академии наук Республики Таджикистан. 2008. Т. 51. № 11: 864–869. [Kamilova M.Ja., Malakhova M.A., Zarifova P.G. et al. The characteristics of gestation course, delivery process in women with gestational diabetes, and early neonatal period in their newborns. Reports of the Academy of Science of the Republic of Tajikistan. 2008. V. 51. No 11: 864–869. (In Russ.)].
Корчагина Е.Е., Поморцев А.В., Астафьева О.В. и др. Информационная значимость отдельных критериев комплексного исследования состояния плода у беременных с сахарным диабетом. Эхография 2003. Т. 4, № 2: 193. [Korchagina E.E., Pomortsev A.V., Astafeva O.V. et al. Informational significance of individual criteria for a comprehensive study of the fetus state in pregnant women with diabetes mellitus. Echography 2003. V. 4, No 2: 193. (In Russ.)].
Петрухин В.А., Куликов И.А., Бурумкулова Ф.Ф. и др. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, контроль гликемии и профилактика диабетической фетопатии. Российский вестник акушера-гинеколога 2007; 3: 47–53. [Petrukhin V.A., Kulikov I.A., Burumkulova F.F. et al. Gestational diabetes mellitus: risk factors, glycemia control and prevention of diabetic fetopathy. Newsletter of the obstetrician-gynecologist in Russia. 2007; 3: 47–53. (In Russ.)].
Назарова С.И., Мухамадиева С.М., Касымова С.Дж. Медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом. Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны» Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино. 2012; 2: 98–102. [Nazarova S.I., Muhamadieva S.M., Kasymova S.Dj. Medical and social characteristics of women of reproductive age with diabetes mellitus. The scientific-medical journal «Avicenna Bulletin» («Vestnik Avicenny») Edition of Avicenna Tajik State Medical University 2012; 2: 98–102. (In Russ.)].
Назарова С.И. Акушерские и перинатальные исходы при гестационном сахарном диабете. Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны» Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино. 2012; 1: 72–78. [Nazarova S.I. Obstetric and Perinatal Outcomes with Gestational Diabetes. The scientific-medical journal «Avicenna Bulletin» («Vestnik Avicenny») Edition of Avicenna Tajik State Medical University 2012; 1: 72–78. (In Russ.)].
Вклад авторов. В.А. Петрухин, С.Н. Лысенко, М.А. Чечнева — концепция и дизайн исследования; С.Н. Лысенко, И.М. Айларова — сбор и обработка материала; С.Н. Лысенко, М.А. Чечнева — написание текста.
Authors contributions. V.A. Petrukhin, S.N. Lysenko, M.A. Chechneva — developing of research design and concept; S.N. Lysenko, I.M. Aylarova — obtaining and processing data for analysis; S.N. Lysenko, M.A. Chechneva — article writing.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 08.09.2020 Принята к публикации: 15.09.2020. Article received: 08.09.2020. Accepted for publication: 15.09.2020.
Петрухин Василий Алексеевич, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Адрес: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. E-mail: guzmoniiag@mail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0460-3047.
Лысенко Сергей Николаевич, к.м.н., старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Адрес: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. E-mail: guzmoniiag@mail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3280-2799.
Чечнева Марина Александровна, д.м.н., заведующая отделением перинатальной диагностики ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Адрес: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. E-mail: guzmoniiag@mail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7066-3166.
Айларова Ильмира Мурадовна, аспирант отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Адрес: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. E-mail: guzmoniiag@mail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-2981-7066-959X.
Petrukhin Vasily Alekseevich, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Director of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology. Address: 101000, Moscow, Pokrovka St., 22a. E-mail: guzmoniiag@mail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0460-3047.
Lysenko Sergey Nikolaevich, PhD, Senior Researcher at the Diagnostic Ultrasound Department, Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology. Address: 101000, Moscow, Pokrovka St., 22a. E-mail: guzmoniiag@mail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3280-2799.
Chechneva Marina Aleksandrovna, PhD, Head of the Department of Perinatal Diagnostics, Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology. Address: 101000, Moscow, Pokrovka St., 22a. E-mail: guzmoniiag@mail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7066-3166.
Aylarova Ilmira Muradovna, post-graduate student of the Diagnostic Ultrasound Department, Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology. Address: 101000, Moscow, Pokrovka St., 22a. E-mail: guzmoniiag@mail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-2981-7066-959X.