УДК 618.182
DOI 10.64831/2619-0001.2020.2.105257
И.А. Аполихина¹,², д.м.н., профессор, Д.А. Малышкина¹, А.С. Саидова¹, к.м.н.
¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
² Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства РФ (Сеченовский университет), г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. В мире до 60–70% женщин отмечают проявления пролапса тазовых органов (ПТО). В структуре гинекологических заболеваний частота этой патологии варьируется от 2 до 28%. До 47% пациенток с пролапсом — трудоспособного возраста. Данная проблема вызывает серьезные моральные страдания и снижает как социальную активность, так и качество жизни женщины. Не каждой пациентке с пролапсом показано хирургическое вмешательство, а самое главное — не все готовы к оперативному лечению. В настоящее время существуют консервативные методы коррекции данной патологии. Лечение и профилактика ПТО путем тренировки мышц тазового дна (ТМТД) с использованием специальных тренажеров является одним из наиболее перспективных способов уменьшения количества хирургических вмешательств в урогинекологии и обеспечения полноценной реабилитации женщин после родов и операций.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТРЕНИРОВКИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА, ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ, ДИСФУНКЦИЯ ТАЗОВОГО ДНА, СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ, БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Аполихина И.А., Малышкина Д.А., Саидова А.С. Тренировки мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи — новый тренд в эстетической гинекологии. Медицинский оппонент 2020; 2 (10): 52—57.
UDC 618.182
I.A. Apolikhina¹,², D.A. Malyshkina¹, A.S. Saidova¹
¹ FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
² Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology, Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia
SUMMARY. Up to 60–70% of women around the world report manifestations of pelvic prolapse. In the structure of gynecological diseases, the frequency of this pathology varies from 2 to 28%. Up to 47% of patients with prolapse are of working age. This problem causes serious moral suffering and reduces both social activity and the quality of life of a woman. Not every patient with prolapse needs surgical intervention, and most importantly, not everyone is ready for surgical treatment. Nowadays, there are conservative methods for correcting this pathology. Treatment and prevention of pelvic prolapse by training the pelvic floor muscles (TPFM) using special simulators is one of the most promising ways to reduce the number of surgical interventions in urogynecology and to ensure full rehabilitation of women after childbirth and operations.
KEYWORDS: TRAINING THE PELVIC FLOOR MUSCLES, PELVIC PROLAPSE, PELVIC FLOOR DYSFUNCTION, SEXUAL DYSFUNCTION, BIOFEEDBACK
FOR CITATION: Apolikhina I.A., Malyshkina D.A., Saidova A.S. Training pelvic muscles in biofeedback mode is a new trend in aesthetic gynecology. Meditsinskiy Opponent = Medical Opponent 2020; 2 (10): 52—57.
В мире до 60–70% женщин отмечают проявления пролапса тазовых органов. В структуре гинекологических заболеваний частота этой патологии варьируется от 2 до 28%. До 47% пациенток с пролапсом — трудоспособного возраста. Данная проблема вызывает серьезные моральные страдания и уменьшает как социальную активность, так и качество жизни женщины [1].
Снижение тонуса мышц тазового дна (ТД) может наблюдаться у пациенток любого возраста, в том числе у нерожавших женщин, особенно с дисплазией соединительной ткани, и у профессиональных спортсменок.
В большинстве случаев ПТО протекает бессимптомно, что свидетельствует о большей распространенности проблемы. Рост пролапса тазовых органов приобретает масштаб скрытой и молчаливой эпидемии.
Не каждой женщине с ПТО показано хирургическое вмешательство, а самое главное — не каждая пациентка готова к оперативному лечению. В настоящее время существуют консервативные методы коррекции этой патологии. В частности, первую степень ПТО по шкале POP-Q мы можем наблюдать и лечить без хирургического вмешательства.
Ослабление мышц тазового дна — это центральное звено патогенеза дисфункции ТД. Нужно четко различать понятия пролапса и дисфункции ТД.
Согласно International Continence Society [2], дисфункция тазового дна — функциональное понятие. Это комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц ТД, удерживающих органов малого таза в их нормальном положении.
ПТО — понятие анатомическое. Это опущение передней и/или задней стенки влагалища, матки или купола влагалища (у женщин после гистерэктомии).
При дисфункции тазового дна наблюдаются симптомы со стороны влагалища, мочевых путей, ЖКТ, нарушается сексуальная функция. Согласно нашим данным от 2017 года, ПТО сопровождается дисфункцией тазовых органов в 48–77%, недержание мочи наблюдается в 32–64%, недержание кала — в 0,5–28%, сексуальные расстройства — в 3–46% [3, 4].
Мышцы тазового дна находятся между лонным сочленением и крестцом и осуществляют поддержку органов малого таза — мочевого пузыря, кишечника и матки. Они помогают контролировать функцию удержания мочи, способствуют правильному опорожнению кишечника, а также сокращают и расслабляют стенки влагалища во время полового акта. Если мышцы тазового дна чересчур напряжены или, наоборот, расслаблены, это может привести к различным расстройствам, связанным с функцией вышеперечисленных органов, и возникновению боли [7].
Существует ряд причин снижения тонуса мышц ТД [7, 8].
1. Растяжение и ослабление мышц промежности во время беременности и родов.
Как правило, беременность и роды приводят к ослаблению и повреждению мышц и связочного аппарата тазового дна. Результатом этого служат опущение стенок влагалища, недержание мочи и сексуальная дисфункция. Во время естественных родов и даже при беременности мышцы тазового дна могут растягиваться более чем в 2 раза, что иногда приводит к разрыву отдельных волокон. После таких изменений мышцы ТД не всегда способны самостоятельно восстановить прежний тонус, особенно если до этого женщина не тренировала их. В результате пациентки на поздних сроках беременности и в послеродовый период часто сталкиваются с трудностями контроля над мочеиспусканием. Особенно возрастает риск развития данной проблемы после родовых травм, при многоплодной и поздней беременности, при несоответствии размеров плода и анатомии промежности женщины, а также в случаях, когда последующая беременность наступает с маленьким интервалом времени от предыдущей, не давая организму и тазовым мышцам шанса на полное восстановление. В таком случае подтекание мочи в разных объемах иногда возникает при напряжении мышц брюшного пресса во время чихания, кашля, смеха, поднятия тяжести, занятий спортом и при половом акте.
В связи с вышесказанным после естественных родов, которые прошли без осложнений, разрывов и т. д., беременность можно начинать планировать через год. После кесарева сечения (КС) беременеть целесообразно через два года. Основная трудность после КС — это рубец на матке. Он создает проблемы для будущей беременности. Может осложниться врастанием плаценты или разрывом матки в случае неправильного ведения самопроизвольных родов с рубцом на матке. Он полностью сформируется и станет более эластичным не ранее чем через два года. Во время последующей беременности необходимо контролировать толщину стенки матки в области рубца.
Важно! Беременность можно начинать планировать через год после родов и через два года после КС.
Как правило, беременность и роды приводят к ослаблению и повреждению мышц и связочного аппарата тазового дна. Результатом этого служат опущение стенок влагалища, недержание мочи и сексуальная дисфункция.
2. Генетическая предрасположенность.
Каждая женщина имеет определенную, генетически запрограммированную структуру белка коллагена, который является основным компонентом соединительной ткани и отвечает за прочность и эластичность мышечно-связочного аппарата. Если дефект структуры коллагеновых волокон заложен генетически, то может возникать дисплазия соединительной ткани. При этом риск развития слабости мышц тазового дна выше и увеличивается с возрастом, особенно при некоторых сопутствующих заболеваниях (ожирении, сахарном диабете и мн. др.).
3. Возрастные изменения структуры мышечной ткани.
Это также часто способствует развитию слабости мышц тазового дна. Ткани и связки начинают активно терять прочность и эластичность у женщин примерно после 40 лет. Поэтому поздние беременности в большинстве проценте случаев могут сопровождаться родовыми травмами и, как следствие, приводить к нарушению функции мышц тазового дна.
4. Операции, воспалительные процессы в мочеполовой системе и хронические заболевания.
Спровоцировать снижение тонуса мышц тазового дна могут любые заболевания мочеполовой системы: аборты, травмы, миома матки, полипы, кисты и другие новообразования, а также циститы и даже болезни, сопровождающиеся длительным кашлем.
Первой линией терапии тазовой дисфункции у женщин является консервативный метод. Тренировка мышц тазового дна — очень важный этап консервативного лечения, первый выбор при ургентном и стрессовом недержании мочи.
5. Низкая физическая активность.
К снижению тонуса мышц тазового дна приводит отсутствие регулярных тренировок и ослабление всего мышечного каркаса. Поэтому малоподвижный, сидячий образ жизни предрасполагает к осложнениям беременности и родов, связанным с тонусом мышц ТД. А если к этому добавить лишний вес и слабые мышцы передней брюшной стенки, то риск нарушения работы мочеполовой системы и даже смещения (опущения) внутренних органов нарастает вдвойне.
6. Нарушенный обмен веществ или гормональный фон.
На тонус мышц тазового дна влияет повышенная выработка гормонов щитовидной железы. В связи с этим при гиперфункции может стать причиной дисфункции ТД и недержания мочи. Также заболевания (сахарный диабет, ожирение и др.), сопровождающиеся метаболическим синдромом, порой приводят к подобным проблемам.
Для диагностики патологии и оценки функции мышц тазового дна используется шкала Оксфорда. Однако она имеет субъективный характер.
Для объективной оценки силы мышц тазового дна используется прибор перинеометр в режиме тестирования.
Шкала POP-Q помогает поставить степень ПТО и определить дальнейшую тактику врача. Начиная с 2-й степени пролапса, женщине обычно предлагается хирургическое лечение [3, 5].
В настоящее время также применяется специальное запатентованное видеобиооборудование «Эндокмера» (Россия) для визуальной оценки работы мышц тазового дна.
Недержание мочи, которое зачастую сопровождает тазовую дисфункцию, можно оценить прямо на гинекологическом кресле с помощью кашлевой пробы и пробы Вальсавы. Для уточнения данного диагноза проводятся специальные исследования (например, урофлоуметрия) по показаниям.
Первой линией терапии тазовой дисфункции у женщин является консервативный метод. Тренировка мышц тазового дна — очень важный этап консервативного лечения, первый выбор при ургентном и стрессовом недержании мочи. Кроме того, это действенный способ профилактики заболеваний, связанных со снижением тонуса мышц ТД. Сочетание ТМТД в режиме биологической обратной связи, вагинальных конусов и медикаментозного лечения необходимо при неэффективности первичной терапии [5].
Такие тренировки представляют собой комплекс тренажерных методик, направленных на развитие, укрепление или поддержание мышц тазового дна. Еще в древности на Востоке практиковались подобные техники. Для этих целей использовались каменные и деревянные яйца, различные подручные средства. Такие занятия подробно описываются в древних трактатах: «Камасутре», «Дао» и др. В арабских странах тренировка мышц тазового дна была частью восточного танца живота. В 1952 году американский гинеколог профессор Арнольд Кегель разработал всем хорошо известный комплекс упражнений, направленный на тренировку мышц промежности. И даже сегодня мы не можем отрицать их эффективность при правильном выполнении.
Однако наука идет вперед, и сейчас существуют и портативные тренажеры, которые можно использовать для профилактики ослабления мышц тазового дна, и современные перинеометры. Тем не менее самостоятельная тренировка мышц ТД — это второй этап комплексного лечения данной проблемы. Начинать нужно со стационарного прибора в режиме биологической обратной связи под контролем специалиста. И только потом следует переходить на портативные приборы.
Как работает оборудование Pelvic Health™ в режиме БОС (рис. 1). В 70-х годах прошлого столетия нейрофизиолог Наталья Петровна Бехтерева создала первый БОС-аппарат. А с конца 1990-х годов профессор Инна Анатольевна Аполихина впервые в России начала активно внедрять данное оборудование в практику акушеров-гинекологов, провела вместе со своими последователями и учениками ряд научных исследований с устройством Pelvic-Fit.
Pelvic-Fit — универсальный прибор, который используется не только в акушерстве и гинекологии, но и в урологии, проктологии и других областях медицины.
Сначала происходит анализ напряжения и расслабления мышц под визуальным контролем женщины, далее идут сознательно-волевая активация мышц тазового дна, регистрация и обработка обратной связи, затем цикл повторяется. БОС-терапия позволяет человеку видеть и слышать, как работает его организм.
Существует широкий перечень показаний к ТМТД в режиме БОС:
• стрессовый тип недержания мочи;
• гиперактивный мочевой пузырь (ургентное недержание мочи, нейрогенный мочевой пузырь);
• профилактика и лечение пролапса органов малого таза;
• интерстициальный цистит;
• хроническая тазовая боль;
• снижение тонуса мышц ТД;
• сексуальные дисфункции (синдром «растянутого» влагалища);
• недержание газов и/или стула;
• задержка мочеиспускания;
• реабилитация пациенток в послеродовом и послеоперационном периоде через 6–8 недель;
• прегравидарная и предоперационная подготовка.
Задача пациента состоит в периодическом напряжении и расслаблении мышц тазового дна, а также в их длительном напряжении. Прибор задает временной режим работы и демонстрирует человеку результаты его мышечной деятельности в виде графиков на экране монитора. После фазы мышечного напряжения (от 10 до 60 секунд) следует период релаксации (от 5 до 45 секунд). В период отдыха пациент по собственному выбору может смотреть фильм или слайд-шоу. Для усиления мышц предусмотрено три режима упражнений: «столбики», «ступени» и «мотивационный». В процессе выполнения пациент может управлять напряжением мышц, видеть результат своих усилий и осуществлять коррекцию, произвольно регулируя тонус. Этот тип обратной связи развивает сознательный контроль над функциями мышц.
ТМТД в режиме БОС при недержании мочи, опущении стенок влагалища, сексуальной дисфункции проводится с помощью аппарата Pelvic-Fit или Pelvic-Fit Home. Положение — сидя на стуле. Пациентка вводит во влагалище индивидуальный герметичный вагинальный датчик, предварительно обработанный антисептиком, и тренируется в течение 20 минут ежедневно 1 раз в день. Курс состоит из 10–15 процедур.
При хронических заболеваниях органов малого таза нет принципиальных отличий в проведении тренировок.
В 2019 году мы опубликовали результаты нашего исследования, касающегося улучшения качества жизни пациенток (по данным общего опросника SF-36) при проведении ТМТД в режиме БОС. Реабилитацию проходили женщины, перенесшие рак молочной железы. Пятнадцать пациенток в постменопаузе прошли курс, состоящий из 10 процедур. Было установлено, что 10 сеансов тренировки мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи оказывают положительный эффект по всем клиническим показателям. Все параметры качества жизни увеличились после пройденного лечения [6].
Помимо стационарных тренажеров, на которых лучше тренироваться под контролем специалиста в амбулаторных условиях, существуют портативные приборы для занятий дома — например, Pelvic-Fit Home или Yoni Eggs. Pelvic-Fit Home является сокращенной версией Pelvic-Fit и предполагает установку ПО на домашний ноутбук. Yoni Eggs усиливает рефлекторную деятельность, способствует закреплению условного рефлекса.
Чаще всего мы рекомендуем ежедневные домашние тренировки в течение 15 минут уже после курса на стационарном приборе. Продолжать такие занятия необходимо в течение всей жизни для профилактики снижения тонуса мышц тазового дна не менее 3 раз в неделю.
Рисунок 1. Схема работы оборудования Pelvic Health™ в режиме БОС / Figure 1. Scheme of Pelvic Health™ equipment operation in biofeedback mode
Лечение и профилактика пролапса тазовых органов путем ТМТД с использованием специальных тренажеров является одним из наиболее перспективных методов уменьшения количества хирургических вмешательств в урогинекологии и обеспечения полноценной реабилитации пациенток после родов и операций.
Тренировки в режиме БОС подходят женщинам любого возраста, способствуют укреплению женского здоровья, продлению периода активности и улучшают качество сексуальной жизни.
Dieter A.A., Wilkins M.F., Wu J.M. Epidemiology of Pelvic Organ Prolapse. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2015; 27 (5): 380–384.
De Albuquerque Coelho S.C., de Castro E.B., Teatin Juliato C.R. Female pelvic prolapse using pessaries: systematic review. Int. Urogynecol. J. 2016; 27 (12): 1797–1803.
Международная урогинекологическая ассоциация IUGA, 2020 г. [International Urogynecological Association (IUGA), 2020. (In Russ.)].
Кочев Д.М., Дикке Г.Б. Дисфункция тазового дна до и после родов и превентивные стратегии в акушерской практике. Акушерство и гинекология 2017; 5: 9–15. [Kochev D.M., Dikke G.B. Pelvic floor dysfunction before and after childbirth and preventive strategies in obstetric practice. Obstetrics and Gynecology 2017; 5: 9–15. (In Russ.)].
Fang-Fang Ai, Mao M., Zhang Y. et al. Effect of generalized anxiety disorders on the success of pessary treatment for pelvic organ prolapse, Fang-Fang Ail, Meng Mao, Int. Urogynecol. J. 2018; 29 (8): 1147–1153.
Аполихина И.А., Родионов В.В., Саидова А.С. и др. Тренировка мышц тазового дна у женщин, перенесших рак молочной железы. Гинекология 2019; 21 (1): 19–22. [Apolikhina I.A., Rodionov V.V., Saidova A.S. et al. Pelvic floor muscle training in women with breast cancer. Gynecology 2019; 21 (1): 19–22. (In Russ.)].
EAU Guidelines, 2020.
Vergeldt T.F.M., Weemhoff M., IntHout J., Kluivers K.B. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int. Urogynecol. J. 2015; 26 (11): 1559–73.
Вклад авторов. И.А. Аполихина — редактирование текста рукописи, организация исследования; Д.А. Малышкина — написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи; А.С. Саидова — проведение исследования.
Authors contributions. I.A. Apolikhina — article editing, organizing the research; D.A. Malyshkina — article writing, reviewing publications on the topic of the article; A.S. Saidova — research work.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 03.09.2020 Принята к публикации: 09.09.2020. Article received: 03.09.2020. Accepted for publication: 09.09.2020.
Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ; профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства РФ (Сеченовский университет). Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4581-6295.
Малышкина Дарья Андреевна, аспирант ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.
Саидова Айна Салавдиновна, к.м.н., врач отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.
Apolikhina Inna Anatolievna, PhD, Head of the Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation of FSBI National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation. Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology, Institute of Professional Education of the I.M. Sechenov First MSMU of Ministry of Health of Russia (Sechenov University). Address: 117997, Russia, Moscow, 4, Akademika Oparina St. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4581-6295.
Malyshkina Darya Andreevna, the graduate student of the FSBI National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 117997, Russia, Moscow, 4, Akademika Oparina St. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.
Saidova Ayna Salavdinovna, PhD, doctor of the Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation of the FSBI National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 117997, Russia, Moscow, 4, Akademika Oparina St. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.