UDC 159.9+618.177+616.89
DOI 10.64831/2619-0001.2021.3.154952
Н.Н. Стеняева¹, к.м.н., Д.Ф. Хритинин², д.м.н., чл.-корр. РАН
¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
² ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ (Сеченовский университет), г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. Бесплодие является социально значимым заболеванием, затрагивающим примерно 10–12% пар во всем мире. У женщин, не родивших ни одного ребенка, в 2 раза выше суицидальный риск. У половины из них наблюдаются более высокий уровень стресса, тревоги, депрессии и более низкие показатели по шкалам психологического благополучия и удовлетворенности качеством жизни. Проведенное открытое сравнительное исследование позволило изучить клинико-психопатологические особенности и личностные характеристики пациенток и установить психическую патологию непсихотического уровня у женщин с бесплодием в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для разработки лечебно-реабилитационных мероприятий и повышения качества жизни в паре.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БЕСПЛОДИЕ, ТРЕВОГА, ДЕПРЕССИЯ, ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Стеняева Н.Н., Хритинин Д.Ф. Тревожно-депрессивные расстройства у женщин в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Медицинский оппонент 2021; 3 (15): 49—52.
N.N. Stenyaeva¹, D.F. Khritinin²
¹ FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov», Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
² First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia
SUMMARY. Infertility is a socially significant disease affecting approximately 10–12% of couples worldwide. Women who have not given birth to a single child have twice the risk of suicide. Half of them have higher levels of stress, anxiety, depression, and lower scores on the scales of psychological well-being and satisfaction with quality of life. The conducted open comparative study allowed us to study the clinical and psychopathological features and personality characteristics of the patients and to establish psychiatric pathology of the non-psychotic level in women with infertility in assisted reproductive technology (ART) programs to develop treatment and rehabilitation measures and improve the quality of life in couples.
KEYWORDS: INFERTILITY, ANXIETY, DEPRESSION, ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGY PROGRAMS
FOR CITATION: Stenyaeva N.N., Khritinin D.F. Mixed anxiety-depressive disorders in women in assisted reproductive technology programs. Meditsinskij opponent = Medical Opponent 2021; 3 (15): 49—52.
Бесплодие — это социально значимое заболевание, которое затрагивает примерно 10–12% пар во всем мире [1]. В странах с низким и средним доходом частота этой патологии значительно выше, около 31,1% [2]. Частота бесплодных браков среди супругов репродуктивного возраста в различных регионах России колеблется от 17,2 до 24% [3, 4].
У женщин выше риски психических расстройств (ПР), вызванных стрессом, связанным с бесплодием, по сравнению с мужчинами. Депрессия и тревога — самые распространенные ПР у таких пациентов [5]. Исследование, проведенное в Италии, выявило, что среди бесплодных пар страдали тревожностью 14,7% женщин и только 4,5% мужчин [6]. Показатели опросника «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» были выше у женщин [7].
По данным B.D. Peterson и соавторов (2014), у 50% исследованных инфертильных пар наблюдаются более высокий уровень стресса, тревоги, депрессии и более низкие показатели по шкалам психологического благополучия и удовлетворенности качеством жизни. У пациенток с бесплодием обнаруживаются расстройство адаптации (в 50% случаев), депрессия (в 12–54%) и тревожные расстройства (ТР) в (12–23%) [8]. У не родивших ни одного ребенка в 2 раза выше суицидальный риск, менее стабильные супружеские отношения, чем у фертильных женщин [9].
C.L. Wichman и соавторы (2011) сообщили, что негативные эмоции, чувства, состояния — грусть, депрессия, беспокойство, безнадежность, гнев — характерны для пациенток, проходящих лечение ЭКО, особенно в случаях неудачи [10].
M.K. Simoni и соавторы (2021) изучили распространенность депрессии и тревоги у 1 466 женщин со спонтанной запланированной беременностью и у 191 с беременностью в результате ВРТ. Распространенность депрессивных симптомов и тревожности исходно в обеих группах не различалась. Также не было разницы в уровнях тревоги в течение беременности. Однако на протяжении беременности выявлены значительные различия показателей депрессии между группами, а также между самопроизвольными беременностями по сравнению с беременностями с использованием аутологичных гамет [11].
Высокую распространенность психологического дистресса среди бесплодных женщин установили С. Cui и соавторы (2021) [12]. Распространенность депрессии и тревожности среди китайских пациенток с бесплодием составляла 27,9 и 42,2% соответственно. Их коморбидность была равна 22,4%. Коморбидные депрессия и тревога, как установили авторы, проявлялись более выраженными симптомами, меньшей приверженностью к лечению и худшим прогнозом, чем при изолированных вариантах психоэмоциональных нарушений у пациентов.
Цель исследования — изучить клинико-психопатологические особенности и установить психическую патологию непсихотического уровня у женщин с бесплодием в программах ВРТ для разработки лечебно-реабилитационных мероприятий и повышения качества жизни в паре.
Проведено открытое сравнительное исследование психопатологических особенностей и личностных характеристик 597 пациенток, обратившихся в ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России по поводу бесплодия для прохождения программ вспомогательных репродуктивных технологий в 2013–2017 годах. Критериями включения являлись: женское бесплодие (МКБ-10, N97), возраст женщин от 21 до 45 лет включительно, наличие постоянного партнера, бездетность, согласие на участие в исследовательской работе. Критерии невключения/исключения: возраст менее 21 года и более 45 лет, беременность и лактация, бесплодие, обусловленное аномалиями развития репродуктивных органов (аплазиями матки, влагалища или яичников), бесплодие вследствие опухоли гипофиза/гипоталамуса, психическая патология психотического уровня, депрессивные расстройства тяжелой степени (тяжелый депрессивный эпизод), эпилепсия, лечение психотропными препаратами в настоящее время, синдром зависимости из-за употребления психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов, каннабиоидов и др.), злокачественные новообразования любой этиологии. Процедуры были одобрены локальным этическим комитетом.
В исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический методы. Использовались Мюнхенский личностный тест — Munich Personality Test (МРТ) (D. von Zerssen и соавторы, 1988), опросник выраженности психопатологической симптоматики — Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R) (L. Derogatis и соавторы (1977) в адаптации Н.В. Тарабрина (2001)) [13–15]. Выявленные психические расстройства анализировались и квалифицировались в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (класс «Психические расстройства и расстройства поведения» (F00 — F99)) [16].
Статистическая обработка данных проводилась в программе IBM SPSS (версия 22). Различия между группами устанавливались с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении и метода Манна — Уитни при ненормальном распределении. Парные взаимосвязи факторов между собой, а также их влияние на зависимые переменные изучались с использованием корреляционного анализа (критерий Пирсона — r). Результаты считались статистически значимыми при уровне значимости р ≤ 0,05.
В соответствии с критериями отбора окончательно в исследование были включены 589 пациенток с бесплодием (МКБ-10, N97) в возрасте 33,8±6,2 года. Высшее / неоконченное высшее образование имели 89,0%, в официальном браке состояли 77,9% женщин. Уточненный диагноз был представлен различными формами женского бесплодия: N97.1 — 41,9%, N97.4 — 22,2%, N97.0 — 19,5%, другими (N97.2, N97.8, N97.9, N71.1) — 16,3%. У 28,0% пациенток наблюдались сочетанные формы этого заболевания. У 38,4% женщин бесплодие сочеталось с эндометриозом.
Согласно данным клинико-психопатологического обследования, у 354 из 589 (58,9%) пациенток выявлены психические расстройства непсихотического уровня, которые формировались на фоне длительного хронического стресса в связи с бесплодием, а также с его длительным и неэффективным лечением. Синдромальная характеристика обнаруженных ПР определялась в основном тревожно-астеническим, тревожно-депрессивным и тревожно-ипохондрическим вариантами в рамках невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств (F4) (рис. 1).
ТР (F41) выявлены у 168 из 354 (47,5%) пациенток с ПР. Из них генерализованное тревожное расстройство (F41.1) было у 81 из 354 (22,9%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) — у 58 из 354 (16,4%), паническое расстройство (F41.0) — у 29 из 354 (8,2%). Доминирующими признаками ТР у этих женщин являлись психические и соматические симптомы тревоги, сочетавшиеся с симптомами депрессии, обсессивно-компульсивного, диссоциативного и соматизированного расстройств.
Расстройства адаптации (F43.2) обнаружены у 75 из 354 (21,2%) пациенток, преимущественно в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции с преобладанием тревожной симптоматики. У 49 из 589 (8,3%) женщин с бесплодием, проходивших программы ВРТ, наблюдались не достигавшие клинически значимого уровня психологические реакции тревожно-депрессивного спектра. При недифференцированном соматоформном расстройстве (F45.1) у 35 из 354 (9,9%) пациенток отмечались разнообразные соматические феномены в различных частях тела (головная боль, боль в эпигастрии, в спине, в шее, нарушения стула, чувство тошноты, тяжести в эпигастральной области, отрыжка, ощущение кома в горле, сердцебиение и прочее), которые представляли собой неяркие проявления сенестопатии. Ипохондрическое расстройство (F45.2), выявленное у 42 из 354 (11,9%) женщин, проявлялось выраженной фиксацией на патологических телесных ощущениях, формированием идей о здоровье, тревожно-депрессивными реакциями, сужением круга интересов и постепенной социальной дезадаптацией, дезактуализацией половой жизни, сексуальной ангедонией. При неврастенических расстройствах (F48.0) у 34 из 354 (9,6%) пациенток наблюдались астенические проявления в виде общей слабости, эмоциональной неустойчивости, плаксивости, раздражительности, несдержанности, конфликтности, истощаемости, чувства беспомощности, а также незначительно выраженные симптомы тревоги, депрессивные реакции, фиксация на психотравмирующих обстоятельствах.
Проведенное психометрическое исследование позволило установить более высокие показатели выраженности психопатологической симптоматики у женщин с пограничными психическими расстройствами в программах ВРТ при сравнении со средними показателями нормы SCL-90 таких модальностей, как соматизация (p = 0,01), навязчивость (p = 0,04), сенситивность (p = 0,04), депрессия (p = 0,04), тревожность (p = 0,02), паранойяльность (p = 0,01). По результатам опросника МЛТ с использованием критерия U Манна — Уитни для независимых выборок установлено, что у пациенток с пограничными ПР в программах ВРТ в сравнении с исследуемыми без клинически значимых аффективных нарушений были ниже показатели по доменам «экстраверсия» (p < 0,00) и «толерантность к фрустрации» (p < 0,00), а выше — по домену «невротизм» (p < 0,01).
Полученные данные дополнительно свидетельствуют о повышенном уровне психопатологических проявлений в виде психосоматических феноменов, тревожности, пониженного настроения, сенситивности, враждебности, навязчивостей, паранойяльности, а также о выраженности личностных предикторов в виде невротического склада личности, интровертированности и низкой устойчивости к фрустрации у женщин с бесплодием, проходящих лечение с помощью ВРТ.
В результате проведенного исследования установлена высокая распространенность психических расстройств невротического уровня у пациенток в программах ВРТ (у 354 из 589; 58,9%). Высокую частоту аффективных нарушений у исследуемых с бесплодием подтверждают также Y. Wang, Z. Ni, K. Li (2021), которые провели метаанализ распространенности тревожности и депрессии разной степени тяжести у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Работа включала 24 поперечных исследования. Во всех оценивалась депрессия (2 316 женщин с СПКЯ), в 16 — тревожность (1 698 с СПКЯ), в 6 — тревожность с депрессией (736 с СПКЯ) [17]. Анализ выявил увеличение общей распространенности депрессии (42%, 95% ДИ: 33–52%) и тревоги (37%, 95% ДИ: 14–60%). При этом наиболее распространены были легкие формы аффективных нарушений.
H. Zarif Golbar Yazdi и соавторы (2020) провели систематический обзор и проанализировали результаты 14 исследований. Ученым удалось выяснить, что распространенность депрессии у бесплодных женщин колеблется от 30 до 66% [18]. Результаты анализа 8 исследований также подтвердили, что тревога является наиболее распространенным психологическим последствием бесплодия у пациенток (от 44 до 86%). Это заболевание, по мнению авторов, — фактор стресса и разочарования. В рейтинге худших жизненных событий женщины бесплодие занимает четвертое место после смерти родителей и неверности партнера [19].
Таким образом, тревожно-депрессивные расстройства у бесплодных пациенток широко распространены. Это актуализирует проблему эффективной психокоррекции у женщин в программах ВРТ.
Систематический обзор и метаанализ эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) у бесплодных пар, включавший 12 статей, установил, что средние показатели депрессии и тревоги снизились у пациентов, получавших КПТ, по сравнению с контрольной группой. Результаты трех объединенных исследовательских работ не выявили значительной разницы в уровне стресса у тех, кто проходил КПТ, по сравнению с контрольной группой [20].
J.Y. Ha и S.H. Ban (2021) сообщили, что систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований влияния программ «разум — тело» на бесплодных женщин показали ее эффективность в снижении тревожности, депрессии, в повышении качества жизни и частоты наступления беременности [21].
У женщин с бесплодием широко распространены тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня, поэтому необходимо создание доступных, дешевых, воспроизводимых психотерапевтических проектов для сопровождения пациенток в программах ВРТ.
Maroufizadeh S., Ghaheri A., Almasi-Hashiani A. et al. The prevalence of anxiety and depression among people with infertility referring to Royan Institute in Tehran, Iran: a cross-sectional questionnaire study. Middle East Fertil. Soc. J. 2018; 23 (2): 103–106.
Polis C.B., Cox C.M., Tunçalp Ö. et al. Estimating infertility prevalence in low-to-middle-income countries: an application of a current duration approach to demographic and health survey data. Hum. Reprod. 2017; 32 (5): 1064–1074.
Сухих Г.Т. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 784 с. [Sukhikh G.T. Infertile Marriage. Modern approaches to diagnosis and treatment: a guide. 2nd ed., revised and supplemented. M.: GEOTAR-Media, 2010. 784 p. (In Russ.)].
Буркова А.М., Мартыросян Я.О., Ковальчук А.И., Хубаева Д.Г. Диагностика и лечение бесплодия. Клиническая лекция. Медицинский оппонент 2021; 2 (14): 41–45. [Burkova A.M., Martirosyan Ya.O., Kovalchuk A.I., Khubaeva D.G. Diagnosis and treatment of infertility. Clinical lecture. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent 2021; 2 (14): 41–45. (In Russ.)].
Cui C., Wang L., Wang X. Effects of self-esteem on the associations between infertility-related stress and psychological distress among infertile chinese women: a cross-sectional study. Psychol. Res. Behav. Manag. 2021; 14: 1245–1255.
Chiaffarino F., Baldini M.P., Scarduelli C. et al. Prevalence and incidence of depressive and anxious symptoms in couples undergoing assisted reproductive treatment in an Italian infertility department. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011; 158 (2): 235–241.
El Kissi Y., Romdhane A.B., Hidar S. et al. General psychopathology, anxiety, depression and self-esteem in couples undergoing infertility treatment: a comparative study between men and women. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology 2013; 167: 185–189.
Peterson B.D., Sejbaek C.S., Pirritano M., Schmidt L. Are severe depressive symptoms associated with infertility-related distress in individuals and their partners? Hum. Reprod. 2014; 29: 76–82.
Kjaer T.K., Jensen A., Dalton S.O. et al. Suicide in Danish women evaluated for fertility problems. Hum. Reprod. 2011; 26 (9): 2401–2407.
Wichman C.L., Ehlers S.L., Wichman S.E. et al. Comparison of multiple psychological distress measures between men and women preparing for in vitro fertilization. Fertil. Steril. 2011; 95 (2): 717–721.
Simoni M.K., Gilstad-Hayden K., Naqvi S.H. et al. Progression of depression and anxiety symptoms in pregnancies conceived by assisted reproductive technology in the United States. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2021; 2: 1–10.
Cui C., Wang L., Wang X. Effects of self-esteem on the associations between infertility-related stress and psychological distress among infertile chinese women: a cross-sectional study. Psychol. Res. Behav. Manag. 2021; 14: 1245–1255.
Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale — Preliminary Report. Psychopharmacol. Bull. 1973; 9: 13–28.
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001. 272 с. [Tarabrina N.V. Workshop on the psychology of post-traumatic stress. Saint Petersburg: Peter, 2001. 272 p. (In Russ.)].
Von Zerssen D., Pfister H., Koeller D.M. The Munich Personality Test (MPT) — a short questionnaire for self-rating and relatives rating of personality traits: formal properties and clinical potential. Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci. 1988; 238 (2): 73–93. URL: http://www.mukp.com.
Wang Y., Ni Z., Li K. The prevalence of anxiety and depression of different severity in women with polycystic ovary syndrome: a meta-analysis. Gynecol. Endocrinol. 2021: 1–7.
Zarif Golbar Yazdi H., Aghamohammadian Sharbaf H., Kareshki H., Amirian M. Infertility and psychological and social health of iranian infertile women: a systematic review. Iran J. Psychiatry 2020; 15 (1): 67–79.
Aghamohammadian Sharbaf H., Mousaviar N., Moeenizadeh M. The effectiveness of well-being therapy on stress, and psychological well-being in infertile women. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility 2012; 15 (2): 48–55.
Abdollahpour S., Taghipour A., Mousavi Vahed S.H., Latifnejad Roudsari R. The efficacy of cognitive behavioral therapy on stress, anxiety and depression of infertile couples: a systematic review and meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. 2021: 1–10.
Ha J.Y., Ban S.H. Effects of mind-body programs on infertile women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Asian Nurs. Res. (Korean Soc. Nurs. Sci.) 2021; 15 (2): 77–88.
Вклад авторов. Н.Н. Стеняева, Д.Ф. Хритинин: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, перевод на английский язык.
Authors contributions. N.N. Stenyaeva, D.F. Khritinin: the development of the study design, data analysis, review of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript, a translation into English.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 18.08.2021 Принята к публикации: 08.09.2021. Article received: 18.08.2021. Accepted for publication: 08.09.2021.
Стеняева Наталья Николаевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения андрологии и урологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Тел.: +7 (495) 531-44-44. E-mail: info@oparina4.ru.
Хритинин Дмитрий Федорович, д.м.н., чл.-корр. РАН, профессор кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ (Сеченовский университет). Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: +7 (495) 609-14-00. E-mail: rektorat@sechenov.ru.
Stenyaeva Natalia Nikolaevna, PhD, Senior Researcher of the Department of Andrology and Urology, National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 4, Akademika Oparina St., Moscow, 117997. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: info@oparina4.ru.
Khritinin Dmitriy Fedorovich, PhD, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Professor of the Department of Psychiatry and Narcology, Faculty of Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). Address: 8, Trubetskaya St., bld. 2, Moscow, 119991. Phone: +7 (495) 609-14-00. E-mail: rektorat@sechenov.ru.