Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении у детей: клиническая характеристика, терапевтические возможности. Павловская Е.В., Строкова Т.В., Тин И.Ф. и соавт.

Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении у детей: клиническая характеристика, терапевтические возможности

УДК 616.36-003.826-053.2

DOI 10.64831/2619-0001.2021.4.164652

Е.В. Павловская¹, д.м.н., Т.В. Строкова¹, ², д.м.н., профессор, И.Ф. Тин¹, к.м.н., А.И. Зубович¹, к.м.н., М.И. Шавкина¹, к.п.н.

¹ ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», г. Москва, Россия
² ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. Изучена распространенность и клинические особенности НАЖБП среди 1 356 детей с избыточным весом и ожирением. НАЖБП диагностирована у 878 (64,7%) пациентов, у 207 из которых выявлен НАСГ. Продемонстрировано прогрессирование НАЖБП с развитием НАСГ по мере увеличения стажа ожирения у детей на фоне дислипидемии и инсулинорезистентности. Для оценки эффективности диетотерапии НАЖБП у детей при длительном наблюдении проведено катамнестическое исследование 258 человек с ожирением в срок до 8 лет. Показано, что на фоне нормокалорийной диеты и коррекции физической активности частота НАЖБП снижается независимо от исхода заболевания.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ, ОЖИРЕНИЕ, ДЕТИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, КАТАМНЕЗ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Павловская Е.В., Строкова Т.В., Тин И.Ф. и соавторы. Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении у детей: клиническая характеристика, терапевтические возможности. Медицинский оппонент 2021; 4 (16): 46—52.

E.V. Pavlovskaya¹, T.V. Strokova¹, ², I.F. Tin¹, A.I. Zubovich¹, M.I. Shavkina¹

¹ Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Moscow, Russia
² Pirogov Russian National Research Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. The prevalence and clinical features of NAFLD among 1 356 overweight and obese children were studied. NAFLD was diagnosed in 878 (64,7%) patients, 207 of whom had NASH. Progression of NAFLD with the development of NASH as the duration of obesity in children increased with a background of dyslipidemia and insulin resistance were demonstrated. To evaluate the effectiveness of diet therapy for NAFLD in children with long-term follow-up, a follow-up study was conducted in 258 obese people for up to 8 years. It was shown that against the background of a normocaloric diet and physical activity correction, the incidence of NAFLD decreased regardless of the disease outcome.

KEYWORDS: NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE, OBESITY, CHILDREN, DIAGNOSIS, TREATMENT, PROGRESSIVE FOLLOW-UP

FOR CITATION: Pavlovskaya E.V., Strokova T.V., Tin I.F. et al. Nonalcoholic fatty liver disease in obese children: clinical characteristics, therapeutic options. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent 2021; 4 (16): 46—52.

Введение

На сегодняшний день неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) считается самой распространенной хронической неинфекционной патологией печени как среди взрослых, так и среди детей [1]. Данное заболевание диагностируется при выявлении стеатоза в отсутствие других причин жировой инфильтрации гепатоцитов [2]. Наиболее частой причиной НАЖБП служит ожирение, а к альтернативным относят наследственную метаболическую патологию, ятрогенные и пищевые факторы, хронические системные болезни и др. [3]. У большинства взрослых пациентов НАЖБП имеет доброкачественное течение и ограничивается простым стеатозом. Однако у 20–25% заболевание прогрессирует с развитием неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), что может приводить к возникновению цирроза печени [4, 5]. Естественное течение НАЖБП у детей и подростков практически не изучено.

Увеличение распространенности НАЖБП среди этой категории населения соответствует общемировым тенденциям в эпидемиологии ожирения. По данным систематического обзора E.L. Anderson и соавторов, НАЖБП в общей педиатрической популяции выявляют у 7,6% детей, а при ожирении — у 34% [6]. Наиболее часто НАЖБП обнаруживается у детей 11–13 лет и старше [7, 8], в то время как в дошкольном и младшем школьном возрасте отмечается гиподиагностика данной патологии.

Патогенез НАЖБП включает комплексное взаимодействие ряда факторов, таких как особенности питания и физической активности, оксидативный стресс, генетическая предрасположенность, метаболическое программирование, характер кишечной микробиоты и др. [9]. В настоящее время активно изучаются специфические метаболические, средовые, генетические, эпигенетические и микробиологические механизмы, способные оказывать влияние на прогрессирование НАЖБП и определять характер ее течения [10].

На практике НАЖБП обычно диагностируют у пациентов с ожирением или с избыточной массой тела при повышении активности аминотрансфераз (аланинаминотрансферазы, АЛТ, аспарагинаминотрансферазы, АСТ) или выявлении ультразвуковых признаков стеатоза при условии исключения других причин поражения печени [11]. При обнаружении жировой инфильтрации печени у детей раннего и дошкольного возраста следует учитывать возможность манифестации метаболических и генетических нарушений, в том числе болезни Вильсона, дефицита лизосомной кислой липазы, врожденных нарушений обмена жирных кислот и др.

Ультразвуковое исследование печени является наиболее распространенным и доступным визуализирующим методом, позволяющим диагностировать НАЖБП. При содержании жира в печени > 30% специфичность этого способа достигает 100%, чувствительность — 89%. К ультразвуковым признакам жировой инфильтрации относят повышение эхогенности паренхимы, мелкоочаговую диффузную неоднородность, ослабление эхосигнала в дистальных участках органа [12].

Для НАЖБП характерно прогрессирующее течение, что определяет важность раннего выявления болезни и раннего начала терапии, позволяющей предупредить развитие НАСГ, фиброза и печеночной недостаточности. Проведение скрининга включает оценку активности АЛТ и АСТ, а также УЗИ печени у детей группы риска: с избыточной массой тела, ожирением, дислипидемией, инсулинорезистентностью, со случаями НАЖБП или криптогенного цирроза в семейном анамнезе [13].

Морфологическое исследование биоптата печени является наиболее точным методом диагностики НАЖБП, поскольку позволяет выявить наличие и распространенность воспаления паренхимы, степень фиброза и ее воспаления и провести дифференциальную диагностику с другими хроническими болезнями этого органа. Диагноз НАСГ может быть точно установлен только по результатам биопсии. При этом уровень активности аминотрансфераз является суррогатным диагностическим критерием. Он используется при невозможности выполнения биопсии печени. Вместе с тем проведение последней имеет значительные ограничения, такие как инвазивность, риск осложнений, высокая стоимость и низкая доступность, что определяет важность поиска и внедрения новых неинвазивных методов диагностики НАЖБП.

Для выявления фиброза печени, возникающего в процессе прогрессирования НАЖБП, используется вибрационная транзиентная эластография (FibroScan®). Это ультразвуковой метод измерения плотности печени, которая является косвенным маркером фиброза. Транзиентная эластография показала высокую точность в определении наличия фиброза и его степени у детей с морфологически подтвержденной НАЖБП и другими хроническими заболеваниями печени [14–17]. Измерение контролируемого параметра затухания эхосигнала с помощью FibroScan® позволяет оценить наличие стеатоза и его выраженность. Показано, что этот метод может эффективно использоваться у детей с ожирением тяжелой степени [18].

Наиболее точным неинвазивным способом количественного и качественного измерения стеатоза печени является магнитно-резонансная томография, но ее применение ограничено как высокой стоимостью и значительной длительностью исследования, так и низкой доступностью.

Лечение НАЖБП направлено на предотвращение прогрессирования болезни, коррекцию ожирения, инсулинорезистентности и окислительного стресса. Эффективность терапии оценивают по динамике уровня сывороточных трансаминаз, уменьшению стеатоза (по данным УЗИ) или улучшению гистологической картины [19]. Единого стандарта лечения детей с данной патологией к настоящему времени не существует. Возможности фармакотерапии НАЖБП на сегодняшний день недостаточны. Поэтому основными подходами к лечению считают коррекцию питания и физической активности с целью снижения веса. При изучении различных диетологических подходов при НАЖБП показано, что большинство диет со сниженной энергетической ценностью (как за счет редукции потребления жиров, так и углеводов) сопровождаются сопоставимым сокращением внутрипеченочного жира при условии уменьшения массы тела [20, 21]. Вместе с тем растет количество доказательств приоритетной роли редукции потребления углеводов, в том числе фруктозы и добавленного сахара, в диетотерапии НАЖБП у детей [22–24].

Метаанализами подтверждено, что снижение массы тела сопровождается уменьшением уровня АЛТ и улучшением морфологической картины печени. В исследованиях у взрослых небольшое снижение веса (на 3–5%) уменьшает стеатоз печени и улучшает метаболические параметры. А для уменьшения или нивелирования НАСГ требуется снизить массу тела более чем на 7%. У детей к настоящему времени недостаточно данных для утверждения о необходимости снижения индекса массы тела (ИМТ) для положительной динамики НАЖБП.

На сегодняшний день активно изучаются фармакологические подходы к лечению НАЖБП, направленные на коррекцию инсулинорезистентности, дислипидемии, окислительного стресса и микробиома кишечника. Доказано, что омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК; эйкозапентаеновая, ЭПК, и докозагексаеновая, ДГК) снижают количество жира в печени, уменьшают уровень АЛТ и триглицеридов, а также улучшают ее морфологическую картину [25, 26]. Изучение эффективности витамина Е и метформина в терапии НАЖБП у детей не показало значимого влияния на степень стеатоза и уровень аминотрансфераз [27, 28]. Исследуется возможность коррекции микробиоты кишечника пробиотиками в качестве одного из подходов к терапии НАЖБП. В частности, показано снижение уровня АЛТ на фоне курса Lactobacillus rhamnosus GG [29].

Таким образом, по мере увеличения объема знаний о механизмах развития НАЖБП изучаются различные подходы к диагностике и терапии этого заболевания. В связи с отсутствием эффективной медикаментозной линии основными методами лечения НАЖБП остаются диетотерапия и модификация физической активности, направленные на коррекцию массы тела.

Цель исследования — изучение распространенности и клинических особенностей НАЖБП у детей с ожирением, оценка эффективности диетотерапии НАЖБП у таких пациентов при длительном наблюдении.

Пациенты и методы

Исследование выполнено в отделении педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи» в 2008–2020 годах. В работу были включены 1 356 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет с ожирением (SDS ИМТ ≥ +2,00) и избыточной массой тела (SDS ИМТ — 1,00–1,99). Критериями невключения служили генетически обусловленное ожирение, сахарный диабет 1-го типа, семейная гиперхолестеринемия. Программа одобрена этическим комитетом ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи. Работа проведена с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией. Родители/опекуны детей, включенных в исследование, а также пациенты, достигшие 14-летнего возраста, предоставили письменные информированные согласия.

С целью изучения распространенности НАЖБП среди детей с ожирением и избыточной массой тела в условиях стационара был проведен скрининг, включавший УЗИ печени, определение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови. Всем пациентам оценивали антропометрические значения, биохимические показатели углеводного и липидного обмена: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ). Также осуществлялась диагностика коморбидной патологии (нарушение толерантности к глюкозе, метаболический синдром, артериальная гипертензия) по общемировым критериям.

Измерение антропометрических показателей проводили по стандартным антропометрическим методикам. Для оценки соответствия ИМТ нормальным значениям для конкретного возраста и пола определяли стандартное отклонение (SDS) данного показателя от индивидуальных значений нормы с помощью программы ВОЗ Anthro Plus для персональных компьютеров (http://who.int/childgrowth/software/en/). Исследование биохимических показателей крови выполнено в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи» на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab Prime 60i (США) посредством коммерческих наборов реагентов. УЗИ органов брюшной полости проведено на аппарате LOGIQ S6.

НАЖБП у обследованных детей регистрировалась при наличии характерных УЗ-изменений (гепатомегалия, гиперэхогенность и неоднородность паренхимы печени, периферическое ослабление ультразвукового сигнала) и отсутствии других причин стеатоза (вирусные, наследственные, метаболические заболевания печени). Для исключения наиболее частых метаболических болезней печени всем пациентам определяли уровень церулоплазмина и α1-антитрипсина в сыворотке крови. Стадия НАСГ диагностировалась у детей с НАЖБП при превышении верхней границы нормы (40 ЕД/л) уровня АЛТ и/или АСТ при индексе АЛТ/АСТ > 1.

На стационарном этапе лечения пациентам назначалась низкокалорийная диета с редукцией квоты жиров и углеводов в зависимости от возраста. На основании результатов обследования детям составляли индивидуальный нормокалорийный рацион питания для соблюдения в амбулаторных условиях.

Катамнестическое обследование проведено у 258 пациентов в сроки от 3 месяцев до 8 лет после выписки. Медиана длительности наблюдения — 12 (6; 24) месяцев. Эффективность терапии при этом определялась по динамике SDS ИМТ: динамика данного значения в пределах ±0,1 от достигнутого после стационарного этапа лечения расценивалась как стабилизация массо-ростовых показателей, уменьшение более чем на 0,1 — как снижение массы тела, увеличение более чем на 0,1 — как дальнейшее повышение веса. По окончании катамнестического наблюдения детям повторно проводилось УЗИ печени и исследование вышеперечисленных биохимических показателей с целью изучения течения НАЖБП.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программ Statistica for Windows 6.1 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Office Excel for Windows. Качественные признаки описывались с использованием абсолютных и относительных показателей. Большинство количественных признаков имело распределение, отличное от нормального, в связи с чем они представлены в виде медианы (Ме), 1-й и 3-й квартили (Q1 и Q3). Для оценки статистической значимости различий между группами определялись следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы — метод Манна — Уитни; количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) — критерий Вилкоксона; качественные показатели, две независимые группы — хи-квадрат (метод), двусторонний критерий Фишера. Уровень статистической значимости был принят как достаточный при р < 0,05.

Результаты исследования

По результатам клинико-инструментального скрининга, НАЖБП была выявлена у 878 детей с избыточной массой тела и ожирением (64,7% в общей группе обследованных). Стадия НАСГ диагностирована у 207 пациентов (23,6% в группе с НАЖБП). Медиана возраста детей с НАЖБП составила 13 (11; 15) лет. Доля мальчиков в группе — 48,7%. Дети с ожирением, осложненным НАЖБП, были статистически значимо старше пациентов с неосложненным ожирением, возраст которых составлял 12 (10; 14) лет. Стаж ожирения у детей с НАЖБП был выше, чем в группе пациентов с простым ожирением: 7 (4; 9) против 5 (3; 8) лет, р < 0,001. SDS ИМТ у детей с НАЖБП и неосложненным ожирением составил 3,17 (2,74; 3,81) и 2,67 (2,32; 3,01) соответственно, р < 0,001. Окружность талии — 100 (93; 110) и 86,2 (80; 93) см соответственно, р < 0,001. У детей и подростков с ожирением увеличение ОТ как маркера висцерального ожирения тесно ассоциировано с выявлением стеатоза печени (по данным УЗИ) [30], что согласуется с полученными результатами. Анализ показателей липидного и углеводного обмена продемонстрировал, что у пациентов с НАЖБП по сравнению с группой неосложненного ожирения был значимо ниже уровень ХС ЛПНП и выше уровень ТГ, глюкозы и инсулина (табл. 1). В то же время значения общего холестерина, уровень которого традиционно определяют у детей с ожирением в амбулаторной практике, не зависели от наличия НАЖБП. Полученные данные указывают на необходимость первоочередного определения в данной группе пациентов уровня ТГ и ХС ЛПВП. Это важно для своевременного выявления метаболического синдрома.

Таблица 1. Биохимические показатели у детей с НАЖБП и неосложненным ожирением
Table 1. Biochemical parameters in children with NAFLD and uncomplicated obesity

Примечание: * р < 0,001.
Note: * р < 0,001.

При сравнительном анализе подгрупп пациентов с первой стадией НАЖБП (простой стеатоз печени, n = 671) и стадией НАСГ (n = 207) межгрупповые различия возраста и стажа ожирения не выявлены. Доля мальчиков в группе НАСГ (60,9%) была выше, чем в группе с простым стеатозом (45%, р = 0,0001). SDS ИМТ у детей с простым стеатозом и НАСГ составил 3,13 (2,72; 3,75) и 3,29 (2,81; 4,01) соответственно, р = 0,03. Окружность талии — 99,5 (92; 109) и 105 (95; 112) см соответственно, р < 0,001. При сравнительном анализе биохимических показателей в подгруппах НАЖБП показано, что дети с НАСГ, помимо различий в уровне аминотрансфераз, имели более высокие значения ТГ, глюкозы и инсулина (табл. 2).

Таблица 2. Биохимические показатели у детей с НАЖБП и НАСГ
Table 2. Biochemical parameters in children with NAFLD and NASH

Примечание: * р < 0,05.
Note: * р < 0,05.

У значительного числа обследованных НАЖБП сопровождалась другой коморбидной патологией, характерной для ожирения. Наиболее часто диагностировали артериальную гипертензию (АГ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и метаболический синдром (МС). Максимальная частота МС выявлена у детей с НАСГ, также в этой группе пациентов статистически значимо чаще развивалась АГ (рис. 1).

Примечание: * p < 0,001.
Note: * p < 0,001.

Высокая частота сочетанной коморбидной патологии у пациентов с ожирением в настоящее время позволяет рассматривать возможность включения НАЖБП в число критериев МС, однако к настоящему времени этот вопрос остается открытым [31, 32].

Показано, что у взрослых простой стеатоз печени имеет достаточно благоприятное течение с минимальным риском цирроза и печеночной недостаточности. А у детей наблюдается более агрессивное течение НАЖБП — с более высокой частотой развития НАСГ и фиброза печени уже у подростков и молодых взрослых [33]. Формирование и прогрессирование НАЖБП по мере увеличения массы тела в подростковом возрасте определяет необходимость ранней диагностики ожирения и своевременных вмешательств по коррекции питания и физической активности с целью нормализации пищевого статуса и предупреждения развития коморбидной патологии.

При наблюдении в катамнезе у 258 детей с ожирением статистически значимо снизилась частота выявления коморбидной патологии. В начале наблюдения НАЖБП диагностировалась у 69,7% пациентов. В катамнезе ее частота снизилась до 37,9% (p < 0,01). Среди детей с НАЖБП у 21,6% в начале наблюдения диагностирован НАСГ. В катамнезе он выявлен у 4,3% пациентов, p = 0,001.

В зависимости от исхода заболевания, в катамнезе выделено три группы пациентов: 1-я (n = 94) — со снижением SDS ИМТ, 2-я (n = 57) — со стабилизацией SDS ИМТ, 3-я (n = 107) — с повышением SDS ИМТ. Таким образом, благоприятный исход заболевания в виде уменьшения или стабилизации SDS ИМТ достигнут у 151 (58,5%) ребенка с избыточной массой тела и ожирением. Необходимо отметить, что длительность катамнестического наблюдения и исходное значение SDS ИМТ в данных группах пациентов не различались. Частота выявления различных исходов заболевания не зависела от возраста и пола детей, степени ожирения и длительности первичной госпитализации.

Динамика частоты выявления НАЖБП зависела от исхода заболевания к моменту окончания периода катамнестического наблюдения (рис. 2). Необходимо отметить, что частота НАЖБП на фоне коррекции питания и физической активности статистически значимо уменьшалась не только в группах снижения и стабилизации массы тела, но и у детей с повышением SDS ИМТ в катамнезе. Такие результаты могут объясняться увеличением безжировых компонентов массы тела во всех группах наблюдения [34, 35, 36].

Примечание: p < 0,05.
Note: p < 0,05.

В группе детей со снижением SDS ИМТ частота НАСГ в структуре НАЖБП значимо не изменилась и составила 37,9% в начале наблюдения и 20% в конце (p = 0,10). У детей с сохранением стабильных значений SDS ИМТ НАСГ в начале наблюдения диагностирован у 30,2%, в конце — у 4,3%, p = 0,016. В группе пациентов с увеличением SDS ИМТ в катамнезе, несмотря на прогрессирование ожирения, на фоне диетотерапии статистически значимо снизилась частота выявления НАЖБП. Это не сопровождалось значимым уменьшением частоты НАСГ, который в этой группе был выявлен у 13 детей с НАЖБП (18,3%) в начале наблюдения и у 8 (16%) в конце, p = 0,7. Таким образом, наиболее благоприятным исходом заболевания в отношении НАСГ является стабилизация SDS ИМТ. В работе C.J. Pugh и соавторов (2016) также подчеркивается роль поддержания стабильной массы тела и достаточных показателей кардиореспираторного фитнеса в лечении НАЖБП у взрослых пациентов с ожирением [37]. Исследования длительного течения НАЖБП у детей с ожирением в зависимости от динамики нутритивного статуса к настоящему времени отсутствуют.

Таким образом, высокая частота НАЖБП у пациентов с ожирением определяет необходимость проведения скрининга для ее своевременной диагностики. Всем детям при избыточной массе тела или ожирении необходимо ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости с целью выявления стеатоза печени. При обнаружении его ультразвуковых признаков показано исследование уровня АЛТ и АСТ в сыворотке для дифференциальной диагностики НАЖБП и НАСГ.

Выводы

Мультидисциплинарное вмешательство, основанное на коррекции питания, показало высокую эффективность при длительном наблюдении детей с ожирением. Начинать программу лечения целесообразно в условиях специализированного стационара. Поддержание стабильных показателей МТ по окончании этапа активного снижения веса, по данным литературы и результатам настоящего исследования, сопровождается тенденцией к купированию НАЖБП, в том числе в стадии НАСГ.

Литература/References

1. Павловская Е.В., Строкова Т.В., Пырьева Е.А. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей с ожирением: современные аспекты диагностики и лечения. Вопросы детской диетологии 2021; 2 (19): 53–61. [Pavlovskaya Ye.V., Strokova T.V., Pyryeva E.A., et al. Nonalcoholic fatty liver disease in obese children: current aspects of diagnosis and treatment. Children’s Nutritional Issues 2021; 2 (19): 53–61. (In Russ.)].

2. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterology Association. Hepatology 2012; 55 (6): 2005–23.

3. Shah J., Okubote T., Alkhouri N. Overview of updated practice guidelines for pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology & Hepatology 2018:14 (7): 407–414.

4. Lavine J.E., Schwimmer J.B. Nonalcoholic fatty liver disease in the pediatric population. Clin. Liver Dis. 2004; 8: 549–58.

5. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018; 67: 328–357.

6. Anderson E.L., Howe L.D., Jones H.E. et al. The prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0140908.

7. Patton H.M., Lavine J.E., Van Natta M.L. et al. Clinical correlates of histopathology in pediatric nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2008; 135: 1961–1971.

8. Carter-Kent C., Brunt E.M., Yerian L.M. et al. Relations of steatosis type, grade, and zonality to histological features in pediatric nonalcoholic fatty liver disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011; 52: 190–7.

9. Fang Y.L., Chen H., Wang C.L., Liang L. Pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease in children and adolescence: From «two hit theory» to «multiple hit model». World J. Gastroenterol. 2018; 24 (27): 2974–2983.

10. Goldner D., Lavine J.E. Nonalcoholic fatty liver disease in children: unique considerations and challenges. Gastroenterology 2020; 158 (7): 1967–1983.

11. Vos M.B., Abrams S.H., Barlow S.E. et al. NASPGHAN clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children: recommendations from the Expert Committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017; 64: 319–334.

12. Дворяковская Г.М., Кутырева Е.Н., Дворяковский И.В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей по данным ультразвуковой диагностики. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2012; 4: 53–61. [Dvoryakovskaya G.M., Kutyreva E.N., Dvoryakovsky I.V. et al. Nonalcoholic fatty liver disease in children according to

13. Molleston J.P., Schwimmer J.B., Yates K.P. et al. Histological abnormalities in children with nonalcoholic fatty liver disease and normal or mildly elevated alanine aminotransferase levels. J. Pediatr. 2014; 164: 707–713.

14. Nobili V., Vizzutti F., Arena U. et al. Accuracy and reproducibility of transient elastography for the diagnosis of fibrosis in pediatric nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2008; 48: 442–8.

15. Lee C.K., Mitchell P.D., Raza R. et al. Validation of transient elastography cut points to assess advanced liver fibrosis in children and young adults: the Boston children’s hospital experience. J. Pediatr. 2018; 198: 84–89.

16. Lee C.K., Perez-Atayde A.R., Mitchell P.D. et al. Serum biomarkers and transient elastography as predictors of advanced liver fibrosis in a United States cohort: the Boston children’s hospital experience. J. Pediatr. 2013; 163: 1058–64.

17. Hwang J.Y., Yoon H.M., Kim J.R. et al. Diagnostic performance of transient elastography for liver fibrosis in children: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Roentgenol. 2018; 211: W257-W266.

18. Runge J.H., van Giessen J., Draijer L.G. et al. Accuracy of controlled attenuation parameter compared with ultrasound for detecting hepatic steatosis in children with severe obesity. Eur. Radiol. 2020.

19. Топильская Н.В., Павловская Е.В., Исаков В.А. Неалкогольная жировая болезнь печени. В кн.: Каганов Б.С., ред. Детская гепатология. М.: Династия, 2009: 414–428. [Topilskaya N.V., Pavlovskaya E.V., Isakov V.A. Nonalcoholic fatty liver disease. In the book: Kaganov B.S., ed. Pediatric Hepatology. Moscow: Dynasty, 2009: 414–428. (In Russ.)].

20. Vos M.B., Weber M.B., Welsh J. et al. Fructose and oxidized low-density lipoprotein in pediatric nonalcoholic fatty liver disease: a pilot study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2009; 163: 674–5.

21. Ramon-Krauel M., Salsberg S.L., Ebbeling C.B. et al. A low-glycemic-load versus low-fat diet in the treatment of fatty liver in obese children. Child Obes. 2013; 9: 252–60.

22. Goss A.M., Dowla S., Pendergrass M. et al. Effects of a carbohydrate-restricted diet on hepatic lipid content in adolescents with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot, randomized trial. Pediatr. Obes. 2020; 15 (7): e12630.

23. Schwarz J.M., Noworolski S.M., Erkin-Cakmak A. et al. Effects of dietary fructose restriction on liver fat, de novo lipogenesis, and insulin kinetics in children with obesity. Gastroenterology 2017; 153: 743–752.

24. Schwimmer J.B., Ugalde-Nicalo P., Welsh J.A. et al. Effect of a low free sugar diet vs usual diet on nonalcoholic fatty liver disease in adolescent boys: a randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 256–265.

25. Nobili V., Alisi A., Della Corte C. et al. Docosahexaenoic acid for the treatment of fatty liver: randomised controlled trial in children. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2013; 23: 1066–1070.

26. Della Corte C., Carpino G., De Vito R. et al. Docosahexanoic acid plus vitamin D treatment improves features of NAFLD in children with serum vitamin D deficiency: results from a single centre trial. PLoS One 2016; 11: e0168216.

27. Lin M., Zeng H., Deng G. et al. Vitamin E in paediatric non-alcoholic fatty liver disease: a meta-analysis. Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 2020: 101530.

28. Lavine J.E., Schwimmer J.B., Van Natta M.L. et al. Effect of vitamin E or metformin for treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: the TONIC randomized controlled trial. JAMA 2011; 305: 1659–68.

29. Vajro P., Mandato C., Licenziati M.R. et al. Effects of Lactobacillus Rhamnosus strain GG in pediatric obesity-related liver disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011; 52: 740–743.

30. Nobili V., Marcellini M., Devito R. NAFLD in children: a prospective clinical pathological study and effect of lifestyle advice. Hepatology 2006; 44: 458–465.

31. Weihe P., Weihrauch-Blüher S. Metabolic syndrome in children and adolescents: diagnostic criteria, therapeutic options and perspectives. Curr. Obes. Rep. 2019; 8 (4): 472–479.

32. D’Adamo E., Castorani V., Nobili V. The liver in children with metabolic syndrome. Endocrinol. (Lausanne) 2019; 10: 514. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6687849/.

33. Shah J., Okubote T., Alkhouri N. Overview of updated practice guidelines for pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology & Hepatology 2018; 14 (7): 407–414.

34. Павловская Е.В. Коморбидная патология при ожирении у детей: клинико-метаболическая характеристика, оценка эффективности диетотерапии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н. Москва, 2020. 44 с. [Pavlovskaya Ye.V. Comorbid pathology in obesity in children: clinical and metabolic characteristics, evaluation of the effectiveness of diet therapy. Author’s abstract of a doctoral thesis. Moscow, 2020. 44 p. (In Russ.)].

35. Погожева А.В. Основные принципы лечебного питания при заболеваниях системы пищеварения. Медицинский оппонент 2018; (3): 36–41. [Pogozheva A.V. The basic principles of clinical nutrition in diseases of the digestive system. Meditsinskij opponent = Medical Opponent 2018; 3 (3): 36–41. (In Russ.)].

36. Павловская Е.В., Строкова Т.В., Таран Н.Н. и др. Эффективность стационарного лечения у детей с ожирением в зависимости от длительности госпитализации. Медицинский оппонент 2021; 1 (13): 57–64. [Pavlovskaya E.V., Strokova T.V., Taran N.N. et al. Effectiveness of inpatient treatment in obese children depending on the duration of hospitalization. Meditsinskij opponent = Medical Opponent 2021; 1 (13): 57–64. (In Russ.)].

37. Pugh C.J., Sprung V.S., Jones H. Exercise-induced improvements in liver fat and endothelial function are not sustained 12 months following cessation of exercise supervision in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Int. J. Obes. (Lond.) 2016; 40 (12): 1927–1930.

Вклад авторов. Е.В. Павловская: разработка дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, получение данных для анализа, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи; Т.В. Строкова: разработка дизайна исследования, редактирование текста рукописи; И.Ф. Тин, А.И. Зубович, М.И. Шавкина: получение данных для анализа.

Authors’ contributions. E.V. Pavlovskaya: development of research design, review of publications on the topic of the article, obtaining data for analysis, statistical analysis of the data obtained, paper writing; T.V. Strokova: development of research design, editing; I.F. Tin, A.I. Zubovich, M.I. Shavkina: obtaining data for analysis.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Данная работа проводилась в рамках выполнения темы государственного задания ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи» № 0529–2019–0062 «Изучение витаминной обеспеченности, характеристика кишечной микробиоты и разработка системы диетической коррекции алиментарно-зависимых заболеваний, в частности ожирения, у детей и взрослых».
Financing. This work was conducted within the framework of the state assignment of FGBUN «FIC nutrition, biotechnology and food safety» № 0529-2019-0062 «Study of vitamin status, characterization of the intestinal microbiota and development of a system of dietary correction of alimentary-dependent diseases, in particular obesity, in children and adults».

Статья поступила: 01.11.2021.
Принята к публикации: 23.11.2021.
Article received: 01.11.2021.
Accepted for publication: 23.11.2021.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Павловская Елена Вячеславовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи». ORCID: 0000-0002-4505-397X.

Строкова Татьяна Викторовна, д.м.н., профессор РАН, заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи»*. Заведующая кафедрой гастроэнтерологии и диетологии ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ. ORCID: 0000-0002-0762-0873.

Тин Ирина Феликсовна, к.м.н., врач-эндокринолог отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи»*. ORCID: 0000-0001-7663-4382.

Зубович Андрей Игоревич, к.м.н., научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи»*. ORCID: 0000-0002-2966-5618.

Шавкина Мария Игоревна, к.п.н., младший научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи»*. ORCID: 0000-0001-8958-7933.

• Адрес: 115446, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21. Телефон: +7 (499) 794-35-08. E-mail: mailbox@ion.ru.

AUTHORS INFORMATION

Pavlovskaya Elena Vyacheslavovna, PhD, Leading Researcher, Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Diet Therapy, Federal Research Center for Nutrition, Biotechnology and Food Safety*. ORCID: 0000-0002-4505-397X.

Strokova Tatyana Viktorovna, PhD, Professor of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Diet Therapy, Federal Research Center for Nutrition, Biotechnology and Food Safety*. Head of the Department of Gastroenterology and Dietology at Pirogov Russian National Research Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation. ORCID: 0000-0002-0762-0873.

Tin Irina Feliksovna, PhD, Endocrinologist, Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Diet Therapy, Federal Research Center for Nutrition, Biotechnology and Food Safety*. ORCID: 0000-0001-7663-4382.

Zubovich Andrey Igorevich, PhD, Researcher, Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Diet Therapy, Federal Research Center for Nutrition, Biotechnology and Food Safety*. ORCID: 0000-0002-2966-5618.

Shavkina Maria Igorevna, PhD, Junior Researcher, Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Diet Therapy, Federal Research Center for Nutrition, Biotechnology and Food Safety*.

• Address: 115446, Moscow, Kashirskoe highway, 21. Phone: +7 (499) 794-35-08. E-mail: mailbox@ion.ru.