• Home
  • Современные подходы к диагностике и лечению хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии у детей: обзор литературы. Куренков А.Л., Кузенкова Л.М., Бурсарова Б.И. и соавт.

Современные подходы к диагностике и лечению хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии у детей: обзор литературы. Куренков А.Л., Кузенкова Л.М., Бурсарова Б.И. и соавт.

Современные подходы к диагностике и лечению хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии у детей: обзор литературы

УДК 616.833-07-08 

DOI 10.64831/2619-0001.2021.4.163845

А.Л. Куренков, д.м.н., Л.М. Кузенкова, д.м.н., профессор, Б.И. Бурсарова, к.м.н., Л.А. Пак, д.м.н., Т.В. Подклетнова, к.м.н., Л.М. Абдуллаева

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) — приобретенное орфанное заболевание периферических нервов аутоиммунной природы. Характеризуется рецидивирующим или прогрессирующим течением с преимущественно демиелинизирующим типом поражения. Установление диагноза ХВДП должно проводиться при строгом соответствии клиническим и электронейромиографическим критериям. При необходимости возможно использование только двух поддерживающих критериев — оценки ответа на иммуномодулирующее лечение и анализа цереброспинальной жидкости. Для объективной оценки ответа на терапию требуется улучшение по крайней мере по одной из шкал недееспособности и по одной из шкал нарушений функции. Ранняя диагностика и назначение адекватного иммуномодулирующего лечения (с использованием внутривенных иммуноглобулинов, глюкокортикостероидов, плазмафереза) при ХВДП у детей помогают в большинстве случаев купировать симптомы поражения периферических нервов и сохранять длительную ремиссию.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ХРОНИЧЕСКАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА, ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ВНУТРИВЕННЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ, ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ, ШКАЛА INCAT, ШКАЛА MRC

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Куренков А.Л., Кузенкова Л.М., Бурсарова Б.И. и соавт. Современные подходы к диагностике и лечению хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии у детей: обзор литературы. Медицинский оппонент 2021; 4 (16): 38–45. 

UDC 616.833-07-08 

Modern Approaches to the Diagnosis and Treatment of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy in Children: Literature Review

A.L. Kurenkov, L.M. Kuzenkova, B.I. Bursagova, L.A. Pak, T.V. Podkletnova, L.M. Abdullaeva

National Medical Research Center for Children’s Health of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) is an acquired orphan disease of the peripheral nerves of an autoimmune nature, characterized by a recurrent or progressive course with a predominantly demyelinating type of lesion. The diagnosis of CIDP should be carried out in strict compliance with clinical and electrodiagnostic criteria. If necessary, it is possible to use only two supporting criteria — objective response to treatment with immunomodulatory agents and analysis of cerebrospinal fluid. It is necessary to improve at least one of the disability scales and one of the functional impairment scales for an objective assessment of the response to treatment. Early diagnosis and the purpose of adequate immunomodulatory treatment (intravenous immunoglobulin, corticosteroids, plasma exchange) in CIDP in children allows in most cases to stop the symptoms of peripheral nerve damage and maintain long-term remission.

KEYWORDS: CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY, DIAGNOSTIC CRITERIA, ELECTROMYOGRAPHY, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS, INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN, CORTICOSTEROIDS, PLASMA EXCHANGE, INCAT SCALE, MRC SUM SCORE

FOR CITATION: Kurenkov A.L., Kuzenkova L.M., Bursagova B.I. et al. Modern approaches to the diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in children: literature review. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent 2021; 4 (16): 38–45.

Введение

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия — приобретенное орфанное заболевание периферических нервов аутоиммунной природы, характеризующееся рецидивирующим или прогрессирующим течением с преимущественно демиелинизирующим типом поражения [1]. Распространенность ХВДП у детей составляет 0,48 на 100 000 [2]. Анализ 27 случаев ХВДП выявил, что дебют заболевания может наблюдаться в любом возрасте (от 1 года до 18 лет), а его максимум — в 7–8 лет [3]. В других работах отмечено, что начало ХВДП чаще выявлялось в подростковом возрасте [4].

Диагностика

Диагностика ХВДП основывается на сочетании клинических, электродиагностических и лабораторных признаков при обязательном исключении других заболеваний, которые могут имитировать ХВДП [5]. Правильный диагноз ХВДП базируется на клинических и электродиагностических (электромиографических) критериях. Они необходимы для выявления характерных признаков демиелинизации периферических нервов. Сравнение различных опубликованных наборов диагностических показателей для ХВДП показало, что критерии Европейской федерации неврологических сообществ и Общества по изучению периферической нервной системы (EFNS/PNS) 2010 года [6] имели наибольшую диагностическую точность [7, 8]. При этом неправильная диагностика чаще наблюдалась при атипичных формах ХВДП, и это могло быть связано с ошибками в толковании диагностических данных. К неверной постановке диагноза приводило и несоблюдение диагностических критериев (или недостаточная осведомленность с соответствующими рекомендациями) [9]. Недавно были опубликованы новые критерии Европейской академии неврологии и Общества по изучению периферической нервной системы (EAN/PNS 2021). Их знание и соблюдение позволит проводить точную диагностику и лечение этого заболевания как у детей, так и у взрослых.

В настоящее время выделяют типичную ХВДП и варианты ХВДП (предыдущий термин — атипичные формы ХВДП), потому что сейчас это хорошо описанные подтипы болезни. Каждый из них имеет четкий клинический и электродиагностический фенотип.

Типичная ХВДП включает следующие клинические критерии:
• прогрессирующую или рецидивирующую, симметричную, проксимальную и дистальную мышечную слабость верхних и нижних конечностей; сенсорные нарушения по меньшей мере в двух конечностях;
• развитие вышеописанных отклонений в течение не менее 2 месяцев;
• отсутствие или снижение сухожильных рефлексов во всех конечностях.

Среди пациентов с типичной формой заболевания выделяют подгруппу (примерно 13% пациентов), в которой дебют ХВДП протекает по типу развития синдрома Гийена — Барре (СГБ), когда наблюдается быстрое прогрессирование в течение четырех недель. Это так называемая ХВДП с острым началом [10]. У пациентов первоначально может быть диагностирован синдром Гийена — Барре. Поэтому дифференциация ХВДП с острым началом и СГБ считается сложной задачей. Около 5% пациентов, у которых сперва диагностирован СГБ, позже ставят другой диагноз — ХВДП с острым началом, так как их состояние продолжает ухудшаться более 8 недель от начала заболевания. Или такие больные имеют по крайней мере три рецидива после первоначального улучшения. Часто пациенты с ХВДП с острым началом в состоянии ходить самостоятельно, реже имеют поражение лицевого нерва, слабость дыхательных мышц, вовлечение вегетативной нервной системы участия. Кроме того, у них более вероятно развитие сенсорных нарушений [11].

Выделяют несколько вариантов ХВДП (в отличие от типичной ХВДП, сухожильные рефлексы этих пациентов могут быть нормальными в незатронутых конечностях):
• дистальную (нарушения чувствительности и мышечная слабость преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей);
• мультифокальную (нарушения чувствительности и мышечная слабость в разных отделах конечностей, обычно асимметричное поражение, преобладает вовлечение верхней конечности, страдает более чем одна конечность);
• фокальную (нарушения чувствительности и мышечная слабость только в одной конечности);
• моторную (присутствуют только двигательные нарушения без признаков чувствительных отклонений);
• сенсорную (наблюдаются только нарушения чувствительности без признаков двигательных отклонений).

Клинические проявления вариантов ХВДП отличаются от типичной формы заболевания, но все равно рассматриваются как ХВДП, так как они имеют общие черты демиелинизирующего поражения периферических нервов и ответ на иммуномодулирующее лечение. Различаются ли их патогенетические механизмы, сегодня до конца не ясно. Однако есть данные, что варианты ХВДП со временем трансформируются в типичную ХВДП [12]. Распознавание клинического фенотипа вариантов ХВДП имеет решающее значение, поскольку диагностический процесс и дифференциальный диагноз могут отличаться по сравнению с типичной ХВДП.

Дистальная ХВДП, также известная как дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная невропатия, характеризуется потерей чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей и нестабильностью походки. Может возникнуть слабость, которая обычно больше представлена в дистальных группах мышц нижних конечностей, чем верхних. Примерно две трети пациентов с этим фенотипом имеют парапротеинемическую невропатию с секрецией IgM, часто с антителами к миелин-ассоциированному гликопротеину (MAG) [13]. Дистальная невропатия с секрецией парапротеина IgM и антителами к MAG, так называемая anti-MAG-полинейропатия, сегодня рассматривается как отдельное заболевание, поскольку большинство пациентов имеют специфические электродиагностические и патогенетические особенности и не реагируют на лечение внутривенными иммуноглобулинами или кортикостероидами.

При мультифокальной ХВДП (синонимы: мультифокальная демиелинизирующая невропатия с блоками проведения, синдром Льюиса — Самнера, мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная невропатия, мультифокальная воспалительная демиелинизирующая нейропатия) обычно сначала поражаются верхние конечности. Черепные нервы, включая глазодвигательный, тройничный, лицевой, блуждающий и подъязычный, могут быть поражены чаще, чем при других формах ХВДП [14].

Фокальная ХВДП встречается редко. При этом варианте обычно поражается плечевое или пояснично-крестцовое сплетение, но также могут страдать отдельные периферические нервы [15].

Моторная ХВДП рассматривается в случае относительно симметричной проксимальной и дистальной мышечной слабости из-за поражения двигательных волокон периферических нервов. Но при этом клинический осмотр и электронейромиографическое исследование не должны выявлять страдания их чувствительных волокон. Особенностью пациентов с моторной ХВДП является то, что прием кортикостероидов может ухудшать состояние, поэтому при таком варианте рекомендуется назначение внутривенных иммуноглобулинов [16].

Сенсорная ХВДП обычно характеризуется атаксией при ходьбе с нарушением глубокой и поверхностной чувствительности. Но при этом мышечной слабости нет. Долгосрочные исследования показали, что сенсорная ХВДП часто является начальной клинической стадией формирования типичной ХВДП, что наблюдается примерно у 70% пациентов.

У детей чаще встречается типичная ХВДП, значительно реже — моторная. Другие варианты наблюдаются эпизодически [17].

Для подтверждения клинического диагноза (типичная ХВДП и варианты ХВДП) необходимо проведение электродиагностических исследований. В первую очередь речь идет о электронейромиографии (ЭНМГ) — для тестирования проводимости по периферическим нервам. Согласно рекомендациям EAN/PNS 2021 года, применение электродиагностических методов позволяет устанавливать диагноз в двух градациях — ХВДП и возможная ХВДП. При выполнении ЭНМГ предполагается детальное тестирование проведения электрического импульса по двигательным (табл. 1) и чувствительным (табл. 2) волокнам периферического нерва, что позволяет определить критерии, указывающие на наличие демиелинизации, характерной для типичной ХВДП и различных вариантов заболевания. Выявление этих признаков и сопоставление с клиническими особенностями ХВДП помогает наиболее точно выполнять диагностику.

Рекомендации для постановки диагноза «типичная ХВДП»:
• для подтверждения такого диагноза при проведении ЭНМГ по крайней мере два двигательных нерва должны иметь отклонения, полностью соответствующие критериям нарушенной моторной проводимости. Если критерии выполняются только для одного нерва, рекомендуется диагностика возможной типичной ХВДП;
• при проведении ЭНМГ по крайней мере в двух нервах должны присутствовать нарушения сенсорной проводимости;
• у пациентов с подозрением на типичную ХВДП, когда есть соответствие клиническим критериям, но электродиагностические критерии не выполняются, диагноз «возможная типичная ХВДП» может быть установлен, если имеется объективное клиническое улучшение после лечения внутривенными иммуноглобулинами, кортикостероидами или применения плазмафереза (или плазмообмена) и если присутствует по крайней мере один дополнительный поддерживающий критерий.

Рекомендации для постановки диагноза «дистальная ХВДП»:
• для подтверждения этого диагноза требуется полное выполнение критериев нарушенной моторной проводимости по крайней мере в двух нервах верхних конечностей. Амплитуда негативного пика дистального М-ответа должна составлять не менее 1 мВ. Если критерии нарушенной моторной проводимости выполняются в двух нижних конечностях, а в нервах верхних конечностей нет (или только в одном нерве), то диагноз может быть сформулирован как возможная дистальная ХВДП;
• при проведении ЭНМГ по крайней мере в двух нервах должны присутствовать нарушения сенсорной проводимости.

Рекомендации для постановки диагноза «мультифокальная (или фокальная) ХВДП»:
• для подтверждения диагноза «мультифокальная ХВДП» требуется полное выполнение критериев нарушенной моторной проводимости по крайней мере в двух нервах более чем в одной конечности. Для подтверждения фокальной ХВДП необходимо полное соблюдение критериев нарушенной моторной проводимости по крайней мере в двух нервах в одной конечности. Если критерии нарушенной моторной проводимости выполняются только в одном нерве, то диагноз может быть сформулирован как возможная мультифокальная ХВДП или возможная фокальная ХВДП;
• при проведении ЭНМГ должны присутствовать нарушения сенсорной проводимости по крайней мере в двух нервах пораженных конечностей для диагностики мультифокальной ХВДП или фокальной ХВДП и в одном нерве пораженной конечности для диагноза «возможная фокальная ХВДП».

Рекомендации для постановки диагноза «моторная (или преимущественно моторная) ХВДП»:
• для подтверждения этого диагноза требуется полное выполнение критериев нарушенной моторной проводимости по крайней мере в двух нервах и отсутствие нарушений при тестировании сенсорной проводимости во всех четырех тестированных нервах (срединном, локтевом, лучевом, икроножном). Если критерии выполняются только для одного нерва, рекомендуется диагностика возможной моторной ХВДП;
• если у пациента с моторной ХВДП выявлены нарушения при тестировании сенсорной проводимости в двух нервах, желательно установление диагноза «преимущественно моторная ХВДП».

Рекомендации для постановки диагноза «сенсорная (или преимущественно сенсорная) ХВДП»:
• если у пациента с сенсорной ХВДП выявлено полное выполнение критериев нарушенной моторной проводимости в одном нерве, желательно диагностирование возможной преимущественно сенсорной ХВДП. Если у человека с сенсорной ХВДП обнаружено полное выполнение критериев нарушенной моторной проводимости в двух нервах, рекомендуется установление диагноза «преимущественно сенсорная ХВДП».

Таким образом, диагноз ХВДП следует рассматривать у любого пациента с прогрессирующей симметричной или мультифокальной полинейропатией, у которого симптомы неуклонно прогрессируют или отмечается ремиттирующий тип заболевания длительностью более 8 недель, особенно при наличии проксимальной мышечной слабости, арефлексии, сенсорных симптомов с преимущественным нарушением вибрационной чувствительности и суставного мышечного чувства. Электродиагностические тесты являются универсальными и в большинстве случаев указывают на ХВДП. Чувствительность электродиагностических критериев двигательных нервов может быть повышена путем увеличения объема тестирования (исследования более четырех периферических нервов и включения проксимальной стимуляции в верхних конечностях). Диагностические категории для типичной ХВДП и вариантов ХВДП определяются обязательной совокупностью клинических и электродиагностических критериев. И если их соответствие расценивается только как возможная ХВДП, то тогда для подтверждения требуются два дополнительных поддерживающих критерия. Поскольку до 20% пациентов с типичной ХВДП не соответствуют минимальным электро­диагностическим критериям, то им может быть поставлен диагноз «возможная типичная ХВДП». Но если у них есть объективный ответ на один из трех базовых видов нейромодулирующего лечения и если выполняется хотя бы один другой поддерживающий критерий, то диагностируется типичная ХВДП. Таким образом, поддерживающие категории используются для подтверждения ХВДП только у пациентов с возможным диагнозом, основанным на неполном соответствии клинических и электродиагностических критериев. Такие поддерживающие критерии, как положительный ответ на иммуномодулирующее лечение с объективной оценкой клинического улучшения, ультразвуковое исследование проксимальных сегментов срединного нерва, шейных корешков позвоночника и плечевого сплетения, МРТ спинномозговых корешков, плечевого, поясничного сплетений или исследование ликвора, могут помочь в постановке правильного диагноза у взрослых пациентов с ХВДП.

Таблица 1. Критерии нарушения проведения по двигательным волокнам периферического нерва
Table 1. Criteria for impaired motor nerve conduction

Сильно поддерживающие — наличие демиелинизации (1) Strongly supportive — presence of demyelination
Хотя бы один из следующих критериев: At least one of the following criteria:
a) увеличение дистальной латентности М-ответа при исследовании двух и более двигательных нервов на ≥50% от верхней границы нормы (исключить поражение срединного нерва при синдроме запястного канала); a) increased distal M-response latency of two or more motor nerves ≥50% from the upper limit of normal (exclude median nerve involvement in carpal tunnel syndrome);
b) снижение скорости распространения возбуждения по двум и более двигательным нервам на ≥30% от нижней границы нормы; b) a decrease in the rate of spread of excitation along two or more motor nerves by ≥30% of the lower limit of normal;
c) повышение латентности F-волн в двух и более нервах на ≥20% от верхней границы нормы (на ≥ 50%, если амплитуда негативного пика дистального М-ответа составляет ≤80% от нижней границы нормы); c) increased F-wave latency in two or more nerves by ≥20% of the upper limit of normal (by ≥50% if the amplitude of the negative peak of the distal M-response is ≤80% of the lower limit of normal);
d) отсутствие F-волн в двух нервах и более при амплитуде негативного пика дистального М-ответа, равной ≥20% от нижней границы нормы, а также наличие как минимум еще одного признака демиелинизации хотя бы в одном двигательном нерве; d) absence of F waves in two or more nerves with an amplitude of the negative peak of the distal M response equal to ≥20% of the lower limit of normal, and at least one other sign of demyelination in at least one motor nerve;
e) частичный моторный блок проведения: снижение амплитуды негативного пика проксимального М-ответа по сравнению с дистальным на 30% или более, за исключением большеберцового нерва (при амплитуде дистального М-ответа, равной как минимум 20% от нижней границы нормы), в двух нервах и более (или в одном нерве при наличии как минимум еще одного признака демиелинизации, исключая отсутствие F-волн, хотя бы в одном другом нерве); e) partial motor conduction block: a decrease in the amplitude of the negative peak of the proximal M response compared to the distal one by 30% or more, excluding the tibial nerve (with the amplitude of the distal M response equal to at least 20% of the lower limit of normal), in two or more nerves (or in one nerve with at least one other sign of demyelination, excluding the absence of F waves, in at least one other nerve);
f) увеличенная временная дисперсия: ≥30% — повышение длительности негативного пика проксимального М-ответа по отношению к дистальному (для большеберцового нерва увеличение по крайней мере на 100%) в двух нервах и более; f) increased time dispersion: ≥30% — increase in the duration of the negative peak of the proximal M-response relative to the distal (for the tibial nerve an increase of at least 100%) in two or more nerves;
g) увеличение длительности дистального М-ответа (интервал между началом первого негативного пика и возвращением к изолинии последнего негативного пика) при исследовании как минимум одного нерва: при фильтре нижних частот 2 Гц — срединный нерв ≥ 8,4 мс, локтевой ≥ 9,6 мс, малоберцовый ≥ 8,8 мс, большеберцовый ≥ 9,2 мс; при фильтре нижних частот 5 Гц — срединный нерв ≥ 8,0 мс, локтевой ≥ 8,6 мс, малоберцовый ≥ 8,5 мс, большеберцовый ≥ 8,3 мс; при фильтре нижних частот 10 Гц — срединный нерв ≥ 7,8 мс, локтевой ≥ 8,5 мс, малоберцовый ≥ 8,3 мс, большеберцовый ≥ 8,2 мс; при фильтре нижних частот 20 Гц — срединный нерв ≥ 7,4 мс, локтевой ≥ 7,8 мс, малоберцовый ≥ 8,1 мс, большеберцовый ≥ 8,0 мс; а также наличие как минимум еще одного признака демиелинизации хотя бы в одном другом нерве. g) an increase in the duration of the distal M-response (the interval between the beginning of the first negative peak and the return to the isoline of the last negative peak) when examining at least one nerve: with a 2 Hz low-pass filter — median nerve ≥ 8,4 ms, ulnar ≥ 9,6 ms, peroneal ≥ 8,8 ms, tibial ≥ 9,2 ms; with a 5 Hz low-pass filter — median nerve ≥ 8,0 ms, ulnar ≥ 8,6 ms, peroneal ≥ 8,5 ms, tibial ≥ 8,3 ms; with 10 Hz low-pass filter — median nerve ≥ 7,8 ms, ulnar ≥ 8,5 ms, peroneal ≥ 8,3 ms, tibial ≥ 8,2 ms; 20 Hz low-pass filter — median nerve ≥ 7,4 ms, ulnar ≥ 7,8 ms, peroneal ≥ 8,1 ms, tibial ≥ 8,0 ms; and presence of at least one other sign of demyelination in at least one other nerve.
(2) Слабо поддерживающие — наличие демиелинизации (2) Weakly supportive — presence of demyelination
Как в (1), но только в одном нерве As in (1), but only in one nerve

Таблица 2. Критерии нарушения проведения по чувствительным волокнам периферического нерва
Table 2. Criteria for impaired sensory nerve conduction

ХВДП (1) Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Увеличение дистальной латентности потенциала действия нерва, или снижение амплитуды потенциала действия нерва, или уменьшение скорости распространения возбуждения за пределы нормативных значений в двух чувствительных нервах. An increase in the distal latency of the nerve action potential, or a decrease in the amplitude of the nerve action potential, or a decrease in the rate of spread of excitation beyond the normal values in the two sensitive nerves.
Возможная ХВДП (2) Possible chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Как в (1), но только в одном нерве. As in (1), but only in one nerve.
Сенсорная ХВДП с нормальными параметрами распространения возбуждения по двигательным нервам должна соответствовать a) или b): Sensory chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with normal parameters of excitation propagation along motor nerves should correspond to a) or b):
a) скорость распространения возбуждения по сенсорному нерву < 80% от нижней границы нормы (при амплитуде потенциала действия чувствительного нерва > 80% от нижней границы нормы) или < 70% от нижней границы нормы (при амплитуде потенциала действия чувствительного нерва < 80% от нижней границы нормы) по крайней мере в двух нервах (срединном, локтевом, лучевом или икроножном); a) excitation velocity along the sensory nerve < 80% of the lower limit of normal (with sensory nerve action potential amplitude > 80% of the lower limit of normal) or < 70% of the lower limit of normal (with sensory nerve action potential amplitude < 80% of the lower limit of normal) in at least two nerves (median, ulnar, radial or calf);
b) снижение амплитуды потенциала действия нерва при тестировании срединного или лучевого нервов при нормальных значениях амплитуды потенциала действия икроножного нерва (при исключении поражения срединного нерва при синдроме запястного канала) b) decreased amplitude of the nerve action potential when testing the median or radial nerve with normal values of the action potential amplitude of the sural nerve (if median nerve lesion in carpal tunnel syndrome is excluded)

Поддерживающие критерии

Объективный ответ на лечение иммуномодулирующими агентами (внутривенными иммуноглобулинами, глюкокортикостероидами, плазмаферезом или плазмообменом) поддерживает клинический диагноз ХВДП у пациентов, у которых клинические, электродиагностические и другие поддерживающие критерии позволяют только диагностировать возможную ХВДП.

Объективный ответ на лечение требует улучшения по крайней мере по одной из шкал недееспособности и по одной из шкал нарушений функции. Однако отсутствие улучшения после иммуномодулирующего лечения не исключает ХВДП. И положительный ответ на эту терапию не является специфичным только для ХВДП. Для оценки ХВДП в настоящее время используется достаточно большое число шкал. В педиатрической практике наиболее удобно применять две: INCAT (оценка недееспособности из-за воспалительной невропатии (из-за развития самого заболевания) и динамики на фоне лечения) и MRC (оценка мышечной силы).

Изменения, необходимые для определения клинического улучшения после лечения, должны быть объективно подтверждены. При применении шкал следующие изменения могут служить руководством для правильной оценки динамики состояния пациента:
— увеличение на 1 балл или более (INCAT);
— увеличение в диапазоне от 2 до 4 баллов (MRC).

Для визуализации периферических нервов, плечевого сплетения или корешков спинного мозга обычно используют ультразвуковое исследование (УЗИ) и МРТ с контрастным усилением. В настоящее время имеется достаточно большое число публикаций больших когортных исследований, показывающих увеличение площади поперечного сечения периферических нервов, в первую очередь срединного в проксимальных сегментах, и стволов плечевого сплетения при УЗИ у взрослых пациентов. Однако аналогичных данных у детей с ХВДП пока нет. Публикации представлены несколькими небольшими исследованиями с указанием эталонных значений сонографических размеров нервов в разных возрастных категориях [18–20]. Поэтому сегодня считается, что данные УЗИ могут быть использованы как поддерживающий критерий ХВДП только у взрослых. Это же касается и результатов МРТ корешков спинного мозга (имеются сведения 18 исследований), когда у взрослых пациентов с ХВДП наблюдается увеличение и/или повышенная интенсивность сигнала нервных корешков в Т2-режиме. У детей с подозрением на ХВДП систематические исследования по применению МРТ отсутствуют. К тому же при наследственных демиелинизирующих невропатиях тоже может быть обнаружено увеличение размера периферических нервов и корешков спинного мозга. Поэтому в настоящее время данные МРТ используются как поддерживающий критерий ХВДП только у взрослых.

Проведение люмбальной пункции с целью анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) для выявления белково-клеточной диссоциации в качестве вспомогательного критерия показано для подтверждения диагноза ХВДП [21]. Но это только тогда, когда при клинически типичной ХВДП нет полного соответствия электродиагностическим критериям, а также в случаях остро или подостро начал и для исключения других возможных диагнозов (при подозрении на инфекционную или злокачественную природу заболевания).

Биопсия периферического нерва (обычно икроножного или поверхностного малоберцового) в настоящее время не проводится как рутинная процедура для диагностики ХВДП, а рекомендуется только в особых случаях: 1) когда ХВДП высоко вероятна, но не может быть подтверждена клиническими, электро­диагностическими, визуализационными или лабораторными исследованиями; 2) при подозрении на ХВДП, но когда ответ на патогенетическое лечение незначителен или отсутствует, тогда рассматривается альтернативный диагноз, такой как наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН), обычно демиелинизирующая форма болезни Шарко — Мари — Тута, транстиретиновый амилоидоз, саркоидоз или опухолевое поражение.

Таким образом, в педиатрической практике установление диагноза ХВДП должно проводиться строго в соответствии с клиническими и электронейромиографическими критериями. При необходимости возможно использование только двух поддерживающих критериев — оценки ответа на иммуномодулирующее лечение и анализа ЦСЖ. Это связано с тем, что методы визуализации периферических нервов, плечевого сплетения или корешков спинного мозга у детей в настоящее время не имеют должной доказательной базы, а биопсия периферического нерва применяется крайне редко.

Лечение ХВДП

В качестве лечения первой линии применяют патогенетическую иммуномодулирующую терапию — внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), глюкокортикостероидную терапию (ГКС) или плазмаферез (ПФ) (непосредственно после факта подтверждения диагноза ХВДП при условии наличия всех данных о пациенте, которые могут повлиять на выбор препарата либо на безопасность его использования) [22]. Выбор конкретного метода определяется активностью и тяжестью течения заболевания, особенностями больного (отсутствием противопоказаний) и коморбидностью, профилем безопасности лекарственного средства, его доступностью.

Исследования последних лет показывают, что у детей с ХВДП большинство авторов в качестве стартовой терапии предпочитают применять ВВИГ [23]. По данным системного обзора результатов лечения у юных пациентов с ХВДП, процент респон­дентов при терапии ВВИГ в среднем составил 78% [24]. Оптимальной стартовой дозой ВВИГ считается 0,4 г/кг/сутки, которая вводится ежедневно в течение 5 дней. При этом суммарная доза на курс составляет 2 г/кг массы тела ребенка [25]. Преимущества терапии ВВИГ объясняются ее высокой эффективностью и быстротой наступления эффекта, хорошей переносимостью и отсутствием необходимости применения сложного оборудования. В педиатрии при выборе препарата ВВИГ приоритет отдается использованию 10% ВВИГ, т. к. высокая концентрации IgG позволяет снизить нагрузку объемом и значительно сокращает продолжительность инфузий, что крайне важно в детском возрасте [26]. Детям с ХВДП, ответившим на высокодозную стартовую терапию ВВИГ, в дальнейшем для поддержания эффекта рекомендуется повторное внутривенное введение иммуноглобулинов каждые 3–4 недели в течение как минимум 6 месяцев в поддерживающей дозе (1 г/кг). При необходимости длительного применения ВВИГ поддерживающая доза и интервалы между повторными введениями могут подбираться индивидуально.

При приеме ГКС в качестве инициирующей терапии ХВДП у детей следует использовать преднизолон per os. Стандартной стартовой дозой этого препарата считается 1 мг/кг/сутки в течение 4–6 недель с последующим постепенным снижением в течение 3–6 месяцев [27, 28]. У детей с ХВДП с первого дня назначения глюкокортикостероидной терапии необходимо проводить мероприятия по профилактике возможных побочных эффектов.

Сочетанное применение ВВИГ и оральных ГКС обычно может быть рекомендовано при отсутствии результата лечения препаратами первой линии патогенетической иммуномодулирующей терапии в виде монотерапии [28].

Назначение курса с использованием высокообъемного плазмафереза у детей показано при отсутствии эффекта от сочетанного применения ВВИГ и оральных ГКС [28, 29].

При обострениях ХВДП в качестве базовой терапии обычно назначают ВВИГ с высоким содержанием IgG — не менее 95%. Стандартной дозой ВВИГ для купирования таких состояний считается 0,4 г/кг/сутки (суммарная — 2 г/кг). Она вводится ежедневно в течение 5 дней. Для поддержания ремиссии необходимы повторные введения ВВИГ в поддерживающей дозе (0,4–1,2 г/кг массы тела) каждые 2–6 недель. Также в качестве терапии обострений ХВДП у детей может быть использована пульс-терапия глюкокортикостероидами, но при этом риск побочных эффектов должен быть ниже, чем ожидаемый результат лечения [30]. В этом случае обычно применяют метилпреднизолон в дозе 20–30 мг/кг/сутки в течение 3–5 дней (препарат разводится на 50–100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится со скоростью 20–30 капель в минуту) [30].

Выводы

ХВДП является редким заболеванием с демиелинизирующим поражением периферических нервов. Хотя ХВДП в детском возрасте обычно не представляет угрозы для жизни пациентов, но может приводить к серьезным неврологическим нарушениям с развитием тяжелой инвалидизации. Ранняя постановка диагноза и назначение адекватного лечения при ХВДП у детей позволяют в большинстве случаев купировать симптомы поражения периферических нервов и сохранять длительную ремиссию. Только в редких ситуациях наблюдается прогрессирующее течение заболевания с частыми обострениями, формированием стойкого неврологического дефицита и развитием вторичных ортопедических нарушений. Прогноз болезни у детей в целом лучше, чем у взрослых пациентов [31]. Следование рекомендациям EAN/PNS 2021 года с применением клинических и электродиагностических критериев позволит устанавливать диагноз и проводить патогенетическое лечение в соответствии с современными международными стандартами.

Литература/References

  1. McMillan H.J., Kang P.B., Jones H.R. et al. Childhood chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: combined analysis of a large cohort and eleven published series. Neuromuscul. Disord. 2013; 23 (2): 103–111.

  2. McLeod J.G., Pollard J.D., Macaskill P. et al. Prevalence of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in New South Wales, Australia. Ann. Neurol. 1999; 46 (6): 910–913.

  3. Nevo Y. Childhood chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Eur. J. Paediatr. Neurol. 1998; 2 (4): 169–177.

  4. Harada Y., Herrmann D.N., Logigian E.L. Pediatric CIDP: clinical features and response to treatment. J. Clin. Neuromuscul. Dis. 2017; 19 (2): 57–65.

  5. Van den Bergh P.Y.K., van Doorn P.A., Hadden R.D.M. et al. European Academy of Neurology / Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint Task Force-Second revision. Eur. J. Neurol. 2021; 28 (11): 3556–3583.

  6. Van den Bergh P.Y., Hadden R.D., Bouche P. et al. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies / Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society: First Revision. J. Peripher. Nerv. Syst. 2010; 15: 1–9.

  7. Breiner A., Brannagan T.H. Comparison of sensitivity and specificity among 15 criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle & Nerve 2014; 50: 40–46.

  8. Rajabally Y.A., Fowle A.J., Van den Bergh P.Y. Which criteria for research in CIDP? An analysis of current practice. Muscle & Nerve 2015; 51: 932–933.

  9. Allen J.A., Ney J., Lewis R.A. Electrodiagnostic errors contribute to chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy misdiagnosis. Muscle & Nerve 2018; 57: 542–549.

  10. Cabasson S., Tardieu M., Meunier A. et al. Childhood CIDP: study of 31 patients and comparison between slow and rapid-onset groups. Brain Dev. 2015; 37 (10): 943–51.

  11. Dionne A., Nicolle M.W., Hahn A.F. Clinical and electrophysiological parameters distinguishing acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle & Nerve 2010; 41: 202–207.

  12. Doneddu P.E., Cocito D., Manganelli F. et al. Italian CIDP Database study group. Atypical CIDP: diagnostic criteria, progression and

  13. Larue S., Bombelli F., Viala K. et al. Non-anti-MAG DADS neuropathy as a variant of CIDP: clinical, electrophysiological, laboratory features and response to treatment in 10 cases. Eur. J. Neurol. 2011; 18: 899–905.

  14. Lucke I.M., Wieske L., van der Kooi A.J. et al. Diagnosis and treatment response in the asymmetric variant of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J. Peripher. Nerv. Syst. 2019; 24: 174–179.

  15. Мальмберг С.А., Руденко Е.Н. Ломбосакральная моторная полинейропатия. Нервно-мышечные болезни. 2012; 4: 59–65. [Malmberg S.A., Rudenko E.N. Lumbosacral motor polyneuropathy. Neuromuscular Diseases 2012; 4: 59–65. (In Russ.)].

  16. Pegat A., Boisseau W., Maisonobe T. et al. Motor chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) in 17 patients: clinical characteristics, electrophysiological study, and response to treatment. J. Peripher. Nerv. Syst. 2020; 25: 162–170.

  17. Куренков А.Л., Бурсарова Б.И., Кузенкова Л.М. и др. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия в детском возрасте: критерии диагноза и подходы к патогенетическому лечению. Фарматека 2019; 26 (10): 32–37. [Kurenkov A.L., Bursagova B.I., Kuzenkova L.M. et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in childhood: diagnostic criteria and approaches to pathogenetic treatment. Pharmacetica 2019; 26 (10): 32–37. (In Russ.)].

  18. Druzhinin D., Naumova C., Nikitin S. Nerve ultrasound normal values in children and young adults. Muscle & Nerve 2019; 60: 757–761.

  19. Schubert C., Grimm A.S., Stahl J.H. et al. Nerve ultrasound reference data in children from two to seven years. Clin. Neurophysiol. 2020; 131: 859–865.

  20. Wang W., Wang Q. Sonographic measurements of normal C5-C8 nerve roots in children. Muscle & Nerve 2020; 61: 649–653.

  21. Breiner A., Bourque P.R., Allen J.A. Updated cerebrospinal fluid total protein reference values improve chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy diagnosis. Muscle & Nerve 2019; 60 (2): 180–183.

  22. Oaklander A.L., Lunn M.P., Hughes R.A. et al. Treatments for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP): an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 1: CD010369.

  23. Silwal A., Pitt M., Phadke R. et al. Clinical spectrum, treatment and outcome of children with suspected diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neuromuscul. Disord. 2018; 28 (9): 757–765.

  24. Gadian J., Kirk E., Holliday K. et al. Systematic review of immunoglobulin use in paediatric neurological and neurodevelopmental disorders. Dev. Med. Child Neurol. 2017; 59 (2): 136–144.

  25. Bunschoten C., Jacobs B.C., Van den Bergh P.Y.K. et al. Progress in diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Lancet Neurol. 2019: S1474–4422 (19) 30144–9.

  26. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. 2008. Eur. J. Neurol. 2008; 15 (9): 893–908.

  27. Ryan M.M., Pollard J.D., Ouvrier R.A. Guillain-Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in childhood. In: Dale R.C., Vincent A., ed. Inflammatory and autoimmune disorders of the nervous system in children. London: Mac Keith Press, 2010: 406–430.

  28. Bansal V.K., Meriggioli M.N. Immunotherapy in the treatment autoimmune neuromuscular disease. In: Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L., ed. Neuromuscular disorders in clinical practice. New York: Springer, 2014: 341–362.

  29. Mehndiratta M.M., Hughes R.A., Pritchard J. Plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 25 (8): CD003906.

  30. Hughes R.A., Mehndiratta M.M., Rajabally Y.A. Corticosteroids for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 11: CD002062.

  31. Markowitz J.A., Jeste S.S., Kang P.B. Child neurology: chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in children. Neurology 2008; 71 (23): 74–78.

Вклад авторов. А.Л. Куренков, Л.М. Кузенкова, Б.И. Бурсарова: концепция и дизайн; А.Л. Куренков, Т.В. Подклетнова, Л.М. Абдуллаева: редактирование; А.Л. Куренков, Л.М. Кузенкова, Л.А. Пак: утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Authors contributions. A.L. Kurenkov, L.M. Kuzenkova, B.I. Bursagova: concept and design of the study; A.L. Kurenkov, B.I. Bursagova: writing the text; A.L. Kurenkov, L.A. Pak, T.V. Podkletnova, L.M. Abdullaeva: editing; A.L. Kurenkov, L.M. Kuzenkova, L.A. Pak: approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 15.10.2021.
Принята к публикации: 01.11.2021.
Article received: 15.10.2021.
Accepted for publication: 01.11.2021.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Куренков Алексей Львович, д.м.н., врач-невролог, заведующий лабораторией нервных болезней Центра детской психоневрологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-000-72269-9100.

Кузенкова Людмила Михайловна, д.м.н., профессор, руководитель Центра детской психоневрологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0002-9562-3774.

Бурсарова Бэлла Ибрагимовна, к.м.н., врач-невролог отделения психоневрологии и психосоматической патологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0001-8506-2064.

Пак Лолэ Алиевна, д.м.н., главный научный сотрудник лаборатории редких наследственных болезней у детей ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0003-1346-1351.

Подклетнова Татьяна Владимировна, к.м.н., врач-невролог, старший научный сотрудник лаборатории нервных болезней Центра детской психоневрологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0001-6415-156X.

Абдуллаева Луиза Муслимовна, врач-невролог отделения психоневрологии и психосоматической патологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ*. ORCID: 0000-0003-1574-2050.

  • Адрес: 119991, г. Москва, Ломоносовский пр., 2, стр. 1. Телефон: +7 (495) 967-14-20. E-mail: info@nczd.ru.

AUTHORS INFORMATION

Kurenkov Alexey Lvovich, PhD, Neurologist, Head of the Laboratory of Nervous Diseases of the Center of Child Psychoneurology, National Medical Research Center for Children’s Health, Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-000-72269-9100.

Kuzenkova Lyudmila Mikhailovna, PhD, Professor, Head of the Center of Child Psychoneurology, National Medical Research Center for Children’s Health, Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0002-9562-3774.

Bursagova Bella Ibragimovna, PhD, Neurologist of the Department of Psychoneurology and Psychosomatic Pathology at the National Medical Research Center for Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0001-8506-2064.

Pak Lole Alievna, PhD, Chief Researcher at the Laboratory of Rare Hereditary Diseases in Children, National Medical Research Center for Children’s Health, Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0003-1346-1351.

Podkletnova Tatiana Vladimirovna, PhD, Neurologist, Senior Researcher of the Laboratory of Nervous Diseases of the Center of Child Psychoneurology of the National Medical Research Center of Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0001-6415-156X.

Abdullaeva Louisa Muslimovna, Neurologist at the Department of Psychoneurology and Psychosomatic Pathology at the National Medical Research Center for Children’s Health of the Ministry of Health of the Russian Federation*. ORCID: 0000-0003-1574-2050.

  • Address: 119991, Moscow, Lomonosovsky pr. 2, build. 1. Phone: +7 (495) 967-14-20. E-mail: info@nczd.ru.