УДК 616-022.7-053.2+578.834
DOI 10.64831/2619-0001.2022.3.193444
Т.С. Сабинина¹,², Е.В. Мелехина¹,², д.м.н, доцент, Д.В. Усенко¹, д.м.н, Г.С. Тархишвили², к.м.н, Н.Г. Сугян², к.м.н, доцент, Д.В. Новиков²
¹ ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва, Россия
² ГАУЗ МО «Химкинская областная больница», г. Химки, Россия
РЕЗЮМЕ. Изменение закономерностей сезонной циркуляции респираторных вирусов, наблюдающееся в период пандемии COVID-19, расширяет спектр возбудителей. Требуется проведение дифференциальной диагностики при острых респираторных заболеваниях у детей. По данным детского инфекционного отделения Химкинской областной больницы, в 2020–2021 годах зарегистрировано увеличение доли пациентов с острыми респираторными инфекциями (ОРИ), протекающими с преимущественным поражением нижних дыхательных путей и не связанными с SARS-CoV-2. Представлен клинический случай тяжелого течения ОРИ бокавирусной этиологии. Наблюдалось сочетанное поражение респираторного и желудочно-кишечного тракта у пациента в возрасте четырех месяцев. Обосновано применение меглюмина сукцината в комплексной терапии тяжелых форм респираторных инфекций, поражающих нижние дыхательные пути, у детей старше одного года в период пандемии COVID-19.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ДЕТИ, БОКАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, МЕГЛЮМИНА СУКЦИНАТ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Сабинина Т.С., Мелехина Е.В., Усенко Д.В. и соавт. Вирусные поражения нижних дыхательных путей у детей в период пандемии COVID-19: этиологические особенности и возможности коррекции. Медицинский оппонент. 2022; 3 (19): 34–44.
UDC 616-022.7-053.2+578.834
Viral Infections of the Lower Respiratory Tract in Children During the COVID-19 Pandemic: Etiological Features and Correction Possibilities
T.S. Sabinina¹,², E.V. Melekhina¹,², D.V. Usenko¹, G.S. Tarhishvili², N.G. Sugyan², D.V. Novikov²
¹ Federal Budget Institution of Science «Central Research Institute of Epidemiology» of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing (Rospotrebnadzor), Moscow, Russia
² GAUZ MO «Khimki Regional Hospital», Khimki, Russia
SUMMARY Changing patterns of seasonal circulation of respiratory viruses observed during the COVID-19 pandemic broadens the spectrum of pathogens. Differential diagnostics in acute respiratory diseases in children is required. According to the data of the children’s infectious diseases department of the Khimki Regional Hospital an increase in a proportion of patients with acute respiratory infections (ARI) occurring with predominant lesions of the lower respiratory tract and not associated with SARS-CoV-2 was registered. We present a clinical case of severe acute respiratory infections of bocavirus etiology. Combined lesions of the respiratory and gastrointestinal tract were observed in a patient four months of age. The use of meglumine succinate in the complex therapy of severe forms of respiratory infections affecting the lower respiratory tract in children over one year of age during the COVID-19 pandemic is justified.
KEYWORDS: ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTIONS, CHILDREN, BOCAVIRUS INFECTION, MEGLUMINA SUCCINATE
FOR CITATION: Sabinina T.S., Melekhina E.V., Usenko D.V. et al. Viral infections of the lower respiratory tract in children during the COVID-19 pandemic: etiological features and correction possibilities. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2022; 3 (19): 34–44.
Острые респираторные инфекции, особенно нижних отделов дыхательных путей, занимают лидирующее место по влиянию на здоровье детей. Исходя из доклада главного санитарного врача России, в 2018 году (по сравнению с 2017-м) наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям отмечался рост числа вирусных внебольничных пневмоний в 1,8 раза. Из них обусловленными пневмококками — на 38,2% [1]. Значительный рост в 2020 году случаев внебольничной пневмонии составил 3,6 раза (1 856,18 на 100 тыс. населения), в том числе вирусной — 109 раз (783,08 на 100 тыс. населения). Наряду с этим в 2020 году (по сравнению с 2019-м) отмечено снижение заболеваемости по 77 формам инфекционных болезней [2].
На фоне пандемии коронавируса SARS-CoV-2 изменился спектр этиологически значимых инфекционных возбудителей. Данная ситуация была обусловлена введением комплекса ограничительных мероприятий, связанных с COVID-19, изменением характера формирования очагов инфекционных болезней [2].
Результаты ПЦР-исследований российских ученых в 2004–2014 годах указывают на широкую распространенность респираторных вирусов при пневмонии у детей младшего возраста, которые обнаруживались у 80% пациентов до двух лет, с преобладанием респираторно-синцитиального вируса (41,5% обследованных) и бокавируса человека (18,5% обследованных) [3].
В период с 2015 по 2018 год, по данным американских исследователей, среди вирусных патогенов, играющих роль в этиологии внебольничной пневмонии у детей, наиболее значимыми были признаны Rhinovirus/Enterovirus (RV/EV) и респираторно-синцитиальный вирус (RSV, PCB). Среди бактерий — M. pneumoniae и S. pneumoniae [4]. Респираторно-синцитиальный вирус являлся наиболее частой причиной острых тяжелых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Во всем мире ежегодно регистрировалось около 34 млн случаев заболевания, преимущественно в группе пациентов до 5 лет, из которых более 3 млн требовалась госпитализация, а от 66 тыс. до 199 тыс. случаев заканчивались летальным исходом. Из числа госпитализированных по поводу PCB более 40% составляли младенцы младше 2 месяцев, а 99% смертей зафиксированы в развивающихся странах [5].
Начало пандемии COVID-19 в Северном полушарии совпало с пиком эпидемии заболеваний, обусловленных респираторными вирусами, такими как грипп и РСВ. Введение ограничений (начиная с марта 2020 года) произошло в одно время с резким сокращением случаев инфицирования RSV. Сообщения из Италии, Финляндии, Бельгии, Великобритании и США показали внезапное и более раннее завершение сезона эпидемии RSV (с марта 2020-го) по сравнению с предыдущими годами. И в последующие месяцы случаев заболевания почти не было.
В Южном полушарии полное отсутствие заболеваемости RSV зимой 2020 года (май — август) наблюдалось в Бразилии, Австралии. И даже после ослабления ограничений случаев РСВ не было зарегистрировано в этих странах до конца августа 2020-го.
Данные распространенности РСВ в 2020 и 2021 годах в Российской Федерации в целом совпадают с динамикой других стран Старого и Нового Света (рис. 1). В период ежегодного сезонного подъема числа случаев ОРВИ доля РСВ составляла от 3 до 6,2%, а пик заболеваемости совпадал с сезонным ростом активности циркуляции вируса гриппа. Введение локдауна 25 марта 2020-го произошло в одно и то же время с сезонным снижением случаев заболевания РСВ. Последующие полтора года наблюдения демонстрировали низкий уровень циркуляции возбудителя, в том числе осенью 2020 года и в сезон зима-весна — 2020/2021. Доля положительных результатов обследования методом ПЦР на наличие РНК РСВ не превышала 1,1%. Однако уже летом 2021 года частота обнаружения РСВ выросла до 4–6%, увеличилась и доля тяжелых форм инфекции в структуре госпитализируемых детей, что свидетельствует об активизации эпидемического процесса. По данным D.A. Foley и соавторов, в Австралии средний возраст инфицированного РСВ населения (18,4 месяца) стал значительно выше, чем в предыдущие эпидемические сезоны [6].
Начало пандемии COVID-19 совпало с увеличением доли микоплазменных инфекций по всему миру [7]. При этом в исследовании L. Li и соавторов, в сравнении 11 респираторных патогенов у госпитализированных детей до пандемии COVID-19 в Шэньчжэне (Китай) и во время нее, показано, что количество микоплазменной, хламидийной и аденовирусной инфекций, риновируса и вирусов гриппа А и В достоверно ниже. Однако число случаев РСВ, парагриппа, бокавируса (hBoV), метапневмовируса и сезонного коронавируса достоверно выросло [8].
В другом исследовании, проведенном в отделении общей и неотложной педиатрии одной из больниц Рима зимой 2020–2021 годов, продемонстрировано, что по сравнению с двумя предыдущими сезонами было отмечено снижение общего количества респираторных инфекций на 80% [9]. Несмотря на значительное уменьшение заболеваемости риновирусом, он стал основной причиной, вызывающей острые респираторные заболевания в зимнюю пору 2020–2021 годов.
В ранний период пандемии COVID-19 китайские исследователи методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-РТ) выделяли из материала (мазков из ротоглотки) нуклеиновые кислоты основных вирусных и бактериальных возбудителей респираторных инфекций у детей с внебольничной пневмонией [10]. Установлено, что Rhinovirus/Enterovirus были выявлены во всех возрастных группах при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. У детей с поражением верхних дыхательных путей их фиксировали чаще всего, а при поражении нижних — чаще обнаруживался M. pneumoniae.
Этиологическая структура острых респираторных инфекций кардинально поменялась до ограничительных мер и после их снятия в Техасе в марте 2021 года. С момента отмены масочного режима выявлено заметное увеличение не только случаев COVID-19. Фиксировался рост и респираторных инфекций, вызванных риновирусами/энтеровирусами, вирусами парагриппа и сезонными коронавирусами [11]. Интересно, что в Хьюстоне сезонный подъем выделения коронавирусов обычно достигает пика в зимние месяцы, в то время как летом регистрируется низкий уровень показателя. После снятия ограничительных мер наблюдался постоянный рост числа случаев парагриппа и сезонных коронавирусов, что было нетипичным. Внесезонное увеличение RSV зарегистрировали в других местах, как только карантинные меры по COVID-19 были ослаблены [12].
Бокавирус человека — относительно новый и редко встречающийся в обычный эпидемиологический сезон вирус. Был впервые выявлен в 2005 году в Швеции [13]. Он относится к семейству ДНК-содержащих Parvoviridae, роду Bocavirus. Обнаружен на 5 континентах, определяется у 1,5–19% детей, больных острыми респираторными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Возможна его длительная персистенция в тканях миндалин и аденовирусов, в связи с чем он играет важную роль в развитии хронического воспаления этих органов. Заболевание протекает преимущественно с респираторными проявлениями, но были зафиксированы случаи сочетания респираторной и кишечной симптоматики с преобладанием респираторных признаков (до 29%), а также случаи выявления hBoV при гастроэнтеритах в сочетании с респираторными симптомами или без них (до 2,1%). Характерна сезонность бокавируса: пик в зимние и в ранние весенние месяцы со спадом или отсутствием летом. Для hBoV характерно (от 5 до 83%) сочетание с другими респираторными вирусами. Наиболее часто hBoV обнаруживается в сочетании с PCB (1,3–53%), риновирусом (3–42%), аденовирусом (2–10,3%), с меньшей частотой выявляется с метапневмовирусом, парагриппом, гриппом А и В, коронавирусом [14].
В исследовании китайских ученых о влиянии COVID-19 на этиологию вирусных инфекций в Китае с февраля по август 2020 года, когда действовали строгие ограничительные меры, отмечалось выраженное снижение активности практически всех вирусов, кроме HRV, который летом достиг обычного уровня. Увеличение этиологической значимости hBoV по сравнению с другими респираторными вирусами в этиологии ОРВИ у детей младше 18 лет произошло после отмены части ограничений и открытия школ, особенно в северных регионах страны. В других возрастных группах доля инфекций бокавирусной этиологии также возросла с сентября 2020 года, хотя и не так стремительно [15].
В систематическом обзоре, посвященном эпидемиологии бокавируса в странах Ближнего Востока и Северной Африки [16], подчеркнута необходимость более подробного изучения сочетания hBoV и других вирусов, например SARS-CoV-2, у детей с острым бронхиолитом.
Несмотря на то что в обычные эпидемические сезоны бокавирус выделяется достаточно редко, в пандемию новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, возросла его этиологическая роль в развитии острых респираторных инфекций с поражением верхних и нижних дыхательных путей. Особенно после частичного или полного снятия ограничительных мер.
При сравнении тяжести и характера течения заболеваний, спровоцированных респираторными вирусами, включая SARS-CoV-2, было отмечено, что факторами тяжелого поражения дыхательных путей у детского населения являются наличие врожденных аномалий, хронических болезней дыхательных путей и недоношенность. Тем не менее пациенты детского возраста с SARS-CoV-2 достоверно чаще попадали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с большим процентом летальности по сравнению с детьми, имевшими заболевания, вызванные другими респираторными вирусами [17]. Таким образом, в течение 2020–2021 годов исследователи по всему миру было выявлено увеличение удельного веса возбудителей (риновирус, бокавирус, метапневмовирус и микоплазма пневмонии), вызывающих поражение нижних дыхательных путей у детского населения, в том числе раннего возраста.
По данным Химкинской областной больницы за период с 1 января 2020 по 31 декабря 2021 года на базе детского инфекционного отделения зарегистрировано увеличение доли пациентов с острыми респираторными инфекциями, протекающими с поражением нижних дыхательных путей и не связанными с SARS-CoV-2. Несмотря на исключение этиологической роли SARS-CoV-2 в развитии данного состояния у детей, поражение легких вирусной этиологии развивалось стремительно и протекало тяжело.
Девочка в возрасте 4 месяцев поступила на 5-е сутки от начала заболевания (со слов матери — с 9 ноября 2021 года), когда появились кашель, гипертермия и вздутие живота. Получала терапию амбулаторно: капли на основе экстракта плюща per os, парацетамол в дозе 60 мг/кг/сут без эффекта в течение двух суток. Результат ПЦР-исследования материала мазка из ротоглотки на наличие РНК SARS-CoV-2 от 9 ноября 2021 года — отрицательный. Эпиданамнез по COVID-19 не отягощен. В связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности 11 ноября 2021 года участковым педиатром направлена на госпитализацию в детское инфекционное отделение. При поступлении температура составляла 37,3 °С. Наблюдались клинические признаки дыхательной недостаточности, вздутие живота и водянистый стул до 10 раз в сутки. В стационаре проводилась респираторная поддержка (оксигенотерапия через лицевую маску), назначались ингаляции беродуала (4 капли 2 раза в день в течение двух суток), цефтриаксон (200 мг 4 капли 2 раза в день в течение двух суток), дексаметазон (0,5 мг 2 раза в день в течение двух суток), инфузионная терапия. В 21:00 12 ноября отмечалась десатурация до 78–80%, одышка — до 80 актов дыхания в минуту. Девочка была переведена в реанимацию, где, несмотря на оксигенотерапию O₂ (2 л/мин), отмечено нарастание инспираторной одышки. Уровень SpO₂ —85–90%. На фоне ослабления дыхания наблюдалось нарастание разнообразных хрипов: «крепитирующих» в средних и нижних отделах легких, сухих свистящих единичных, влажных мелкопузырчатых единичных. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК), проведенной 13 ноября 2021 года: «картина субтотальной интерстициальной пневмонии, возможно, вирусной этиологии, по тяжести — КТ-4 (до 90%), отек легких». Результаты двукратного исследования мазка из ротоглотки на наличие антигенов SARS-CoV-2 с помощью иммунохроматографического анализа (ИХА) — отрицательные. При исследовании методом ПЦР мазка из ротоглотки 14 октября 2021 года выделена ДНК бокавируса (РНК вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса человека, сезонных коронавирусов (NL63, 229E, HKU1, OC43), SARS-CoV-2, парагриппа типов 1–4, риновируса не обнаружены, а также ДНК аденовирусов (В, С, Е) не выявлены). С 13 ноября 2021 года интубирована, переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с фракцией кислорода в дыхательной смеси 70%.
Анамнез жизни: матери — 21 год, соматически здорова, ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей, оперативные роды путем экстренного кесарева сечения на 38-й неделе (гипоксия плода (по данным кардиомониторинга) на фоне ту гого обвития пуповиной вокруг шеи), Апгар — 7/8 баллов. Вес при рождении — 2 750 г, рост — 48 см (массо-ростовой показатель — 57). Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) по гипотрофическому типу. Выписана из роддома на 4-е сутки. Прививки по индивидуальному календарю (вакцина туберкулезная (БЦЖ) введена 30 августа 2021 года). Травмы, операции отрицает. Моторное развитие соответствует возрасту. Ранее не болела. Аллергоанамнез — непеченочный дерматит.
При поступлении в анестезиолого-реанимационное отделение (АРО) фиксировалось тяжелое состояние из-за явлений дыхательной недостаточности и интоксикации. Менингеальные знаки — отрицательные. Очаговой симптоматики нет. Тонус мышц снижен. Большой родничок — 1,0 x 1,0 см, не западает. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Видимые слизистые — чистые, влажные. Телосложение правильное. Подкожножировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков нет. Дыхание — ИВЛ, аускультативно проводится по всем полям, жесткое. Хрипы влажные, среднепузырчатые. Из эндотрахеальной трубки санируется белая мокрота в небольшом количестве. Тоны сердца — ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Периферическая пульсация удовлетворительная. Микроциркуляция не нарушена. Гемодинамика стабильная. В проведении кардиотонической терапии не нуждается. Живот вздут, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено, в памперс. Стул при осмотре — зеленый (со слов мамы — до 6 раз в сутки).
Лабораторно лейкоциты при поступлении — 10,48 * 10⁹/л (лейкоцитарная формула п/я — 1%, с/я — 36%, э — 3%, мон. — 4%, лимф. — 56%). В динамике лейкоциты — 11,97 * 10⁹/л, умеренная анемия (гемоглобин — 113–106 г/л), тромбоциты снизились с 434 * 10⁹/л до 137 * 10⁹/л. СОЭ — 28 мм/ч. В ОАМ лейкоцитурия — 10–15 в поле зрения, рН — 5,0, относительная плотность — 1 016. В б/х крови АСТ — 64,3 ед/л. Белковый пул — удовлетворительный, маркеры почечного повреждения в норме, СРБ — 5,0 мг/л. Переведена 13 ноября 2021 года в Химкинскую областную больницу, в АРО для детей.
Динамика: с момента поступления состояние тяжелое. Причина — дыхательная недостаточность и симптомы интоксикации. На фоне комплексной интенсивной терапии состояние оставалось тяжелым, относительно стабильным. Сознание — медикаментозная седация. Кислородозависимость выражена, FiO₂ в дыхательной смеси — 80–100%, параметры вентиляции — жесткие, выраженные явления бронхообструкции. На 10-е сутки (22 ноября 2021 года) проведено взятие трахеального отделяемого для определения этиологического агента методом ПЦР (в лаборатории молекулярной диагностики и эпидемиологии инфекций дыхательных путей Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора). При исследовании обнаружена ДНК бокавируса. Остальные вирусы не выявлены (РНК SARS-CoV-2, вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса человека, коронавирусов человека (NL63, 229E, HKU1, OC43), вирусов парагриппа типов 1–4, риновируса, ДНК аденовирусов (В, С, Е)). ПЦР-тест трахеального отделяемого на наличие ДНК бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, A. baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli) обнаружил ДНК Pseudomonas aeruginosa в концентрации 1,7 * 10⁶ копий/мл исследованного образца.
С 22 ноября отмечено нарастание уровня лейкоцитоза и СОЭ. Скорее всего, это было связано с присоединением нозокомиальной инфекции. Уровень тромбоцитов фиксировался в норме до 25 ноября, когда развилась тромбоцитопения (до 54,2 * 10⁹/л), что коррелировало с тяжестью состояния. Умеренная анемия отмечалась с момента поступления, далее прогрессировала до среднетяжелой анемии. При падении гемоглобина ниже 80 г/л проводилась гемотрансфузия. СОЭ при поступлении — 5 мм/ч, однако уже с третьих суток госпитализации (15 ноября) показатель поднялся выше 20. Далее определялся от 24 до 46 мм/ч в терминальной стадии болезни. Динамика основных показателей представлена на рис. 2.
Показатели биохимического анализа крови: маркеры цитолиза были повышены с первых суток госпитализации. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) поднялась с 47 до 2 686 ед/л, коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ (аланинаминотрансфераза)) варьировал от 3 до 7,6. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) была значимо повышена (норма — 0–430 ед/л) — от 1 462 до 4 385 ед/л, далее — с постепенным снижением до 2 386 ед/л.
С-реактивный белок (СРБ) при поступлении составлял 1,2 мг/л, затем поднялся до 30,7 мг/л к третьим суткам госпитализации, а с 21 ноября — выше 100 мг/л. Это обозначило терминальную фазу заболевания.
На протяжении госпитализации, кроме последнего дня, маркеры почечного повреждения и повреждения поджелудочной железы были в норме.
Регистрировавшиеся в этот период гипопротеинемия и гипоальбуминемия, несмотря на дотацию белков и альбумина парентерально, говорили о выраженном катаболизме на фоне активного воспалительного процесса.
Умеренный мочевой синдром в виде протеинурии отмечался все время госпитализации — от 0,1 до 0,5 г/л, что соответствовало течению тяжелого инфекционного процесса. Однако генерализация инфекции наблюдалась в терминальной фазе болезни, с 25 ноября, что выражалось в лейкоцитурии (11–25 в поле зрения) и эритроцитурии (26–50 в поле зрения).
Коагулопатия в момент поступления проявлялась в гипофибриногенемии (1,12 г/л), далее она была купирована при лечении заболевания.
По данным инструментального обследования: ЭХО-КГ (22 ноября) — прерывистость сигнала в области овальной ямки МПП размером до 1,7 мм, с шунтированием крови слева направо. МЖП без особенностей. Умеренная митральная, трикуспидальная и легочная регургитации. НСГ (19 ноября) — субэпендимальные кисты боковых желудочков. УЗИ в/о (21 ноября) — реактивные изменения печени. Умеренное увеличение селезенки.
Рентгенография органов грудной клетки: 26 ноября — двусторонняя полисегментарная пневмония; 27 ноября — пневмоторакс справа (рис. 3).
Проводилась этиологическая расшифровка заболевания (с первых суток госпитализации пациента). Учитывая клиническую картину болезни с первичным поражением респираторного и желудочно-кишечного тракта, а также эпидемиологическую ситуацию в РФ осенью 2021 года, прежде всего было исключено участие SARS-CoV-2 в этиологии данного состояния. Однако при неоднократных обследованиях с использованием прямых и косвенных методов диагностики новая коронавирусная инфекция не подтвердилась. Также результаты бактериологического анализа материала из трахеи не привели к выделению возбудителя. Методом, позволившим установить этиологию заболевания, стало ПЦР-исследование бронхоальвеолярного лаважа (рис. 4).
С первых часов госпитализации пациентке проводилась комплексная терапия (рис. 5), включавшая антибактериальные средства: цефтриаксон — 100 мг/кг внутривенно в течение трех дней, имипенем/циластатин — 60 мг/кг/сут в течение 10 дней, линезолид — 40 мг/кг/сут в течение 7 дней, флуконазол — 10 мг/кг/сут в течение 5 дней, иммуноглобулин человеческий — внутривенно 5 мл/кг/сут (№ 5).
Искусственная вентиляция легких начата в первые сутки после поступления пациентки в АРО. Инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы и парентеральное питание с 13 по 27 ноября. Гемотрансфузия: эритроцитарная взвесь № 3, свежезамороженная плазма. Кардиотоническая терапия: допамин, норадреналин, адреналин. Симптоматическая терапия: бронхолитики, диуретики, муколитик.
Несмотря на проводимое лечение, состояние оставалось тяжелым из-за выраженных дыхательных нарушений на фоне тотального поражения легких. С момента поступления — «жесткие» параметры ИВЛ, стойкая гипоксемия. На фоне сохраняющейся тяжести 27 ноября зафиксировано резкое ухудшение состояния на фоне присоединения клиники шока, развития спонтанного пневмоторакса, некорригируемых нарушений водно-электролитного обмена. Несмотря на проводимые мероприятия, 27 ноября в 21:45 отмечена критическая брадикардия с переходом в асистолию. Выполнялись реанимационные мероприятия в полном объеме в течение трех минут с положительным эффектом: сердечная деятельность была восстановлена. В 22:30 27 ноября зафиксирована повторная асистолия. Проводились реанимационные мероприятия в полном объеме в течение 30 минут без эффекта. В 23:00 констатирована биологическая смерть.
Таким образом, окончательный диагноз пациентки в возрасте четырех месяцев, находившейся в АРО для детей с 13 по 27 ноября: внебольничная пневмония. Шок. Синдром полиорганной недостаточности (дыхательная недостаточность III степени, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность). Спонтанный пневмоторакс справа (27 ноября).
На вскрытии описана картина тотальной вирусно-бактериальной пневмонии, легкие тонули в воде. Выявлены признаки полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, церебральной, кишечной, коагулопатии). Заключение по вскрытию: диагноз основной — двусторонняя тотальная серозно-геморрагическая (вирусная) пневмония. Осложнения: острый респираторный дистресс-синдром. Отек головного мозга. Постаноксическая энцефалопатия (рис. 6).
В клиническом примере описан случай первичного вирусного поражения легких, вызванного сезонным бокавирусом, с развитием субтотальной внебольничной пневмонии, присоединением нозокомиальной инфекции (Pseudomonas aeruginosa), осложнившейся синдромом полиорганной недостаточности, шоком и спонтанным пневмотораксом. Продемонстрировано тяжелое течение инфекции нижних дыхательных путей у ребенка с отягощенным преморбидным фоном, не получавшего противовирусную терапию с первых дней от начала заболевания в период пандемии COVID-19. По клинической картине проводился дифференциальный диагноз с COVID-19, однако с использованием методов молекулярной диагностики был установлен этиологический диагноз даже на поздних сроках от начала болезни.
Острые респираторные инфекции, протекающие с поражением нижних дыхательных путей у детей, требуют дифференциального диагноза с COVID-19 и являются важной проблемой в период пандемии.
С 1 января 2020 по 31 декабря 2021 года на базе АРО получили лечение 339 пациентов в возрасте от одного месяца до 17 лет с тяжелым течением внебольничных пневмоний. В 2020-м летальный исход зафиксирован у 1% от всех поступивших в Химкинскую областную больницу с таким диагнозом. Это составило 1,58% прошедших через АРО пневмоний. В 2021 году при том же количестве летальных случаев у детей (по данным АРО) доля пациентов с внебольничной пневмонией увеличилась до 2,9% от всех поступивших в стационар с таким диагнозом. Это составило 8,6% прошедших через АРО пневмоний. Среди летальных случаев у пациентов с внебольничной пневмонией преобладали дети младше одного года (9/16) — 58%.
Респираторная инфекция, вызванная бокавирусом, встречается достаточно редко. В статье, посвященной особенностям hBoV у детей, отмечается значительное число случаев hBoV-инфекции в сочетании с другими вирусными возбудителями острых респираторных заболеваний и частотой обнаружения бокавируса от 5 до 83% [18]. Наиболее часто hBoV выявляется в сочетании с PC-вирусом (1,3–53%), риновирусом (3–42%), аденовирусом (2–10,3%). С меньшей частотой обнаруживается с метапневмовирусом, вирусами парагриппа, гриппа А и В, коронавирусом. Бокавирус может усугублять тяжесть течения респираторных вирусных инфекций [19].
Трудности диагностики инфекций сочетанной этиологии связаны с тем, что в большинстве стационаров не проводится этиологической расшифровки ОРВИ: выделения нуклеиновых кислот респираторных вирусов и бактериальных патогенов методом ПЦР, а посевы на бактериальную флору выполняются длительно (до 5–7 дней). Эмпирическое назначение антибактериальной терапии максимально расширенного спектра в подобных случаях приводит к усилению антибиотикорезистентности и отсутствию эффекта от лечения при наличии у пациента Ps. aeruginosa, устойчивой к большинству препаратов.
На момент поступления ребенка в стационар антигены и РНК SARS-CoV-2 в материале мазков из ротоглотки при неоднократном тестировании выявлены не были. В аспирате из трахеи методом ПЦР на 5-е сутки от начала заболевания обнаружена ДНК бокавируса.
Схожесть клинической картины вирусного поражения нижних дыхательных путей у детей раннего возраста делает невозможной дифференциальную диагностику этиологии данного состояния только по клиническим критериям. Однако этиологическая расшифровка респираторной инфекции на таком сроке заболевания уже не повлияла на тактику лечения и исход. Внутривенное введение иммуноглобулинов на поздних сроках болезни в данном случае оказалось неэффективным.
У ребенка отмечалось сочетанное поражение органов респираторного и желудочно-кишечного тракта, характерное в том числе и для бокавирусной инфекции. Это во многом определяло тяжесть и исход заболевания.
По литературным данным, сочетание поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта встречается при многих вирусных инфекциях. Бокавирус является одним из возбудителей, который вызывает это состояние, так же как и SARS-CoV-2. В работе Е.В. Каннер описано, что почти в трети случаях (27,7%) бокавирусная инфекция протекает с сочетанным поражением респираторного и желудочно-кишечного тракта.
Бронхообструктивный синдром, клиническая картина «жестких легких», «жестких» параметров ИВЛ характерна для бокавируса у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При COVID-19 нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения. Пациент требует «жестких» параметров ИВЛ. В описанном случае легкие девочки были нерекуртируемыми, «резиновыми», что напоминало поражение при новой коронавирусной инфекции.
Инфекции нижних дыхательных путей вирусной этиологии являются серьезной проблемой педиатрии в связи с тяжелым течением и нередкими неблагоприятными исходами. Лечение включает противовирусную терапию в первые 48 часов от начала заболевания, патогенетические и симптоматические подходы. В рассмотренном клиническом случае на начало терапии ОРВИ ребенку с отягощенным преморбидным фоном было проведено симптоматическими средствами (жаропонижающими и противокашлевыми). На фоне этого отмечалось быстрое ухудшение состояние, потребовавшее перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Тяжелое течение ОРВИ с поражением нижних дыхательных путей у детей раннего возраста нередко требует терапии в условиях ОРИТ. Задачами подобного лечения становятся восстановление жизненно важных функций, купирование интоксикации, проведение посиндромной терапии, восстановление перфузии органов и тканей.
Одним из препаратов, применяемых в ОРИТ в качестве патогенетической терапии внебольничных пневмоний у детей старше одного года жизни, является реамберин. За период с 1 января 2020 по 31 декабря 2021 года он был использован у 32 пациентов с внебольничной пневмонией старше одного года. Все они выписаны с выздоровлением.
Основным действующим веществом является меглюмина натрия сукцинат. Препарат обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Он активирует ферментативные процессы цикла Кребса. Способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками и нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Его детоксикационное действие основано на повышении утилизации кислорода, тканевой перфузии, гемодилюции и диуреза, стабилизации клеточных мембран.
Антиоксидантное действие базируется на снижении уровней маркеров гипоксии (лактат, пируват, цитрат), увеличении степени восстановленности коэнзима Q, уменьшении продукции свободных радикалов и других проявлений перекисного окисления липидов, мембранопротекции [20, 21, 22].
Применение реамберина в комплексной терапии гриппа [23] способствовало повышению антиоксидантного потенциала сыворотки крови, активации торможения гиперактивности системы перекисного окисления липидов, достоверно улучшало клиническое состояние пациентов, демонстрировало кардиопротекторные свойства — восстановление функции миокарда к периоду ранней реконвалесценции. Препарат достоверно способствует уменьшению длительности интоксикации, лихорадки и катаральных проявлений, тем самым сокращая сроки инфекции.
В работе по изучению эффективности реамберина при ОРВИ у детей [24] было продемонстрировано достоверное уменьшение продолжительности тяжелого состояния и стационарного лечения, а также показателей эндогенной интоксикации. Проанализировано течение заболевания у 70 пациентов от 2 до 6 лет. Основную группу составили 40 детей, которым назначали базисную терапию — реамберин. Группа контроля (30 человек) получала только базисную терапию. В исследовании достоверно снизились сроки лихорадки (38 °С и выше) на первые сутки, длительность инфузионной терапии — на две суток, сроки госпитализации — на 2 койко-дня. При лечении гриппа у детей, получавших реамберин, уровни ЛИИ и СРБ были достоверно ниже на 5-е сутки госпитализации, чем в группе контроля.
Проведены исследования по включению данного препарата в схему лечения при подтвержденной новой коронавирусной инфекции у взрослых. Было показано, что реамберин сдерживает развитие синдрома системного воспалительного ответа [25]. Кроме того, способствует значимому снижению частоты тромбоэмболических событий [26] и скорейшей нормализации вентиляционно-перфузионных соотношений [27], что сокращает сроки лечения в ОРИТ.
Введение данного препарата в схемы терапии тяжелых пневмоний как бактериального, так и вирусного характера могло бы положительно сказаться на выживаемости, сроках пребывания в реанимации, продолжительности купирования интоксикации, способствовать более быстрому улучшению кислотно-основного состава крови, уменьшению длительности ИВЛ и респираторной поддержки в целом.
Таким образом, в течение 2020–2021 годов во всем мире произошло изменение этиологической структуры острых респираторных инфекций с преобладанием возбудителей, вызывающих поражение нижних дыхательных путей у детей, в том числе и раннего возраста [28, 29, 30]. Данное обстоятельство требует проведения дифференциального диагноза между поражением легких, вызванным SARS-CoV-2, и сезонными респираторными вирусами, такими как риновирус, бокавирус, метапневмовирус и M. pneumoniae.
По данным Химкинской областной больницы, за период с 1 января 2020 по 31 декабря 2021 года на базе детского инфекционного отделения зарегистрировано увеличение доли пациентов с острыми респираторными инфекциями, протекающими с поражением нижних дыхательных путей и не связанными с SARS-CoV-2. Также зафиксирована более высокая летальность (по данным АРО) за 2021-й среди пациентов с внебольничными пневмониями по сравнению с 2020-м. Несмотря на исключение этиологической роли SARS-CoV-2 в развитии данного состояния у детей, поражение легких вирусной этиологии развивалось стремительно и протекало тяжело.
В представленном клиническом случае описано тяжелое течение внебольничной пневмонии сочетанной вирусно-бактериальной этиологии у девочки в возрасте четырех месяцев с отягощенным преморбидным фоном в виде гипоксии в родах и задержки ВУР по гипотрофическому типу. Клиническое течение заболевания требовало проведения дифференциального диагноза с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2. Противовирусная терапия на ранних сроках болезни отсутствовала. На основании данных ПЦР-исследования аспирата из трахеи была установлена сочетанная этиология заболевания: бокавирус и присоединение внутрибольничной бактериальной флоры Pseudomonas aeruginosa. На более поздних сроках инфекционного процесса, несмотря на комплексную интенсивную терапию, применение иммуноглобулинов, смену антибактериальной терапии по результатам посевов, тканевая гипоксия стала ведущим фактором танатогенеза.
На основании клинического опыта и результатов проведенных исследований рекомендовано назначение противовирусной терапии детям с поражением нижних дыхательных путей на фоне ОРВИ в самые ранние сроки от начала заболевания, а также своевременное проведение дезинтоксикационной, мембраностабилизирующей терапии с использованием меглюмина натрия сукцината. Подобные меры помогают облегчить течение болезни и улучшить ее исход.
О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году. Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. 254 с. [On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2018. National report. Moscow: the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare, 2019. 254 p. (In Russ.)].
О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году. Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. 256 с. [On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2020. National report. Moscow: The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare, 2021. 256 p. (In Russ.)].
Яцышина С.Б., Спичак Т.В., Ким С.С. и др. Выявление респираторных вирусов и атипичных бактерий у больных пневмонией и здоровых детей за десятилетний период наблюдения. Журнал педиатрии им. Сперанского. 2016; 2 (95): 43–50. [Yatsyshina S.B., Spichak T.V., Kim S.S. et al. Detection of respiratory viruses and atypical bacteria in patients with pneumonia and healthy children over a ten-year follow-up period. Journal of Pediatrics. Speransky. 2016; 2 (95): 43–50. (In Russ.)].
Yun K.W., Wallihan R., Desai A. et al. Clinical characteristics and etiology of community-acquired pneumonia in US children, 2015–2018. Pediatr. Infect. Dis. J. 2022; 41 (5): 381–387.
Mazur N.I., Martinón Torres F., Baraldi E. et al. Lower respiratory tract infection caused by respiratory syncytial virus: current management and new therapeutics. Lancet Respir. Med. 2015; 3: 888–900.
Foley D.A., Yeoh D.K., Minney Smith C.A. et al. The interseasonal resurgence of respiratory syncytial virus in Australian children following the reduction of coronavirus disease 2019 — related public health measures. Clin. Infect. Dis. 2021: 73 (9): e2829-e2830.
Кремплевская С.П., Музыка А.Д., Солдатова Е.Ю. и др. Особенности течения и терапии респираторного микоплазмоза у детей в эпидемический сезон 2020–2021 гг. Вопросы практической педиатрии. 2021; 16 (3): 37–46. [Kremplevskaya S.P., Musica A.J., Soldatova E.Y. et al. Features of the course and therapy of respiratory mycoplasmosis in children in the epidemic season 2020–2021. Issues of Practical Pediatrics. 2021; 16 (3): 37–46. (In Russ.)].
Li L., Wang H., Liu A. et al. Comparison of 11 respiratory pathogens among hospitalized children before and during the COVID-19 epidemic in Shenzhen, China. Virol. J. 2021; 18 (1): 202.
Vittucci A.C., Piccioni L., Coltella L. et al. The disappearance of respiratory viruses in children during the COVID-19 pandemic. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2021; 18: 9550.
Chiu Y.-T., Tien N., Lin H.-C. et al. Detection of respiratory pathogens by application of multiplex PCR panel during early period of COVID-19 pandemic in a tertiary hospital in Central Taiwan. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2021; S1684-1182(21)00199-7.
Hodjat P., Christensen P.A., Subedi S. et al. The reemergence of seasonal respiratory viruses in Houston, Texas, after relaxing COVID-19restrictions. Microbiol. Spectr. 2021; 9: e00430–21.
Fears illnesses other than COVID-19 will mar 2021 as RSV cases rise in south-east Queensland. URL: https://www.abc.net.au/news/2021-02-24/rsv-cases-surging-in-south-east-queensland/13186788.
Allander T., Tammi M.T., Eriksson M. et al. Cloning of a human parvovirus by molecular screening of respiratory tract samples. Proc. Natl. Acad.
Каннер Е.В., Каннер И.Д., Лапкин Н.М. и др. Острые вирусные инфекции с сочетанным поражением респираторного и желудочно-кишечного тракта — бич современности? Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2021; 100 (6): 8–14. [Kanner E.V., Kanner I.D., Lapkin N.M. et al. Acute viral infections with combined lesions of the respiratory and gastrointestinal tract — the current problem? G.N. Speransky Pediatrics. G.N. Speransky. 2021; 100 (6): 8–14. (In Russ.)].
Li Z.-J., Zhang H.-Y., Ren L.-L. et al. Chinese Centers for Disease Control and Prevention (CDC) etiology surveillance study team of acute respiratory infections. Broad impacts of COVID-19 pandemic on acute respiratory infections in China: an observational study. Clin. Infect. Dis. 2021.
Abdelqader R., Hasan H., Alanagreh L. Epidemiology of human bocavirus in the Middle East and North Africa: systematic review. Pathogens. 2021; 10 (11): 1456.
Hedberg P., Karlsson Valik J., van der Werff S. et al. Clinical phenotypes and outcomes of SARS-CoV-2, influenza, RSV and seven other respiratory viruses: a retrospective study using complete hospital data. Thorax. 2022; 77 (2): 154–163.
Каннер Е.В., Крутихина С.Б., Горелов А.В. Бокавирусная инфекция у детей на современном этапе (обзор литературы). Медицинский совет. 2017; 5: 34–37. [Kanner E.V., Krutikhina S.B., Gorelov A.V. Bocavirus infection in children at the present stage (literature review). Medical Board. 2017; 5: 34–37. (In Russ.)].
Кондратьева Т.Ю., Швец Е.Ю., Евсеева Е.Л. и др. Эпидемиологические аспекты бокавирусной инфекции у детей. Инфекционные болезни. 2008; 2 (6): 10–16. [Kondratieva T.Y., Shvets E.Y., Evseeva E.L. et al. Epidemiological aspects of bocavirus infection in children. Infectious Diseases. 2008; 2 (6): 10–16. (In Russ.)].
Инструкция по применению лекарственного препарата РЕАМБЕРИН® (раствор для инфузий, 1,5%) Министерства здравоохранения РФ. [Instructions for administration of the drug REAMBERIN®, solution for infusion 1,5% of the Ministry of Health of the Russian Federation. (In Russ.)].
Шахмарданова С.А., Гулевская О.Н., Хананашвили Я.А. и др. Препараты янтарной и фумаровой кислот как средства профилактики и терапии различных заболеваний. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2016; 3. [Shakhmardanova S.A., Gulevskaya O.N., Khananashvili Y.A. et al. Preparations of succinic and fumaric acids as means of prevention and therapy of various diseases. Journal of Fundamental Medicine and Biology. 2016; 3. (In Russ.)].
Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина: пособие для врачей. СПб, 2005. 44 с. [Afanasiev V.V. Clinical pharmacology of reamberine: a manual for doctors. St. Petersburg, 2005. 44 p. (In Russ.)].
Исаков В.А., Водейко Л.П., Каболова И.В. и др. Клиническая эффективность реамберина в терапии гриппа. Терапевтический архив. 2010; 11: 1–4. [Isakov V.A., Vodeiko L.P., Kabolova I.V. et al. Clinical efficacy of reamberin in influenza therapy. Therapeutic Archives. 2010; 11: 1–4. (In Russ.)].
Михайлова Е.В., Данилов А.Н., Чудакова Т.К. и др. Острые респираторные вирусные инфекции у детей: клиника, гемореологические нарушения и методы их коррекции. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2013; 3 (76). [Mikhailova E.V., Danilov A.N., Chudakova T.K. et al. Acute respiratory viral infections in children: clinic, hemorheological disorders and methods of their correction. Experimental and clinical pharmacology. 2013; 3 (76). (In Russ.)].
Симутис И.С., Бояринов Г.А., Юрьев М.Ю. и др. Возможности коррекции гипервоспаления при COVID-19. Антибиотики и химиотерапия. 2021; 66: 3–4. [Simutis I.S., Boyarinov G.A., Yuriev M.Y. et al. Possibilities of correction of hyperinflammation in COVID-19. Antibiotics and Chemotherapy. 2021; 66: 3–4. (In Russ.)].
Симутис И.С., Бояринов Г.А., Юрьев М.Ю. и др. Первый опыт применения меглюмина натрия сукцината в коррекции COVID-19-ассоциированной коагулопатии. Общая реаниматология. 2021; 17: 3. [Simutis I.S., Boyarinov G.A., Yuryev M.Y. et al.
Симутис И.С., Бояринов Г.А., Юрьев М.Ю. и др. Новый взгляд на коррекцию COVID-19-опосредованных нарушений легочного газообмена. Казанский медицинский журнал. 2021; 102. [Simutis I.S., Boyarinov G.A., Yuriev M.Y. et al. A new look at COVID-19-mediated correction of pulmonary gas exchange disorders. Kazan Medical Journal. 2021; 102. (In Russ.)].
Файзуллина Р.М., Шангареева З.А., Самигуллина Н.В. Функциональные методы в диагностике и мониторинге бронхиальной астмы у детей разного возраста (обзор литературы). Медицинский оппонент. 2019; 4 (8): 39–43. [Fayzullina R.M., Shangareyeva Z.A., Samigullina N.V. Functional methods in the diagnostics and monitoring of bronchial asthma in children of different ages. Meditsinskiy opponent = Medical Orpоnent. 2019; 4 (8): 39–43. (In Russ.)].
Мелехина Е.В., Николаева С.В., Музыка А.Д. и др. COVID-19 у госпитализированных детей: клинико-лабораторные особенности. Медицинский оппонент. 2020; 4 (12): 24–31. [Melekhina E.V., Nikolaeva S.V., Muzyka A.D. et al. COVID-19 in hospitalized children: clinical and laboratory features. Meditsinskii orpоnent = Medical Orpоnent. 2020; 4 (12): 24–31. (In Russ.)].
Заплатников А.Л., Гирина А.А., Бурцева Е.И. и др. Этиотропная терапия острых респираторных вирусных инфекций у детей: все ли решено? Медицинский оппонент. 2018; 1 (1): 55–63. [Zaplatnikov A.L., Burtseva E.I., Lepiseva I.V. et al. Etiotropic therapy of acute respiratory viral infections in children: is everything dicided? Meditsinskiy opponent = Medical Orpоnent. 2018; 1 (1): 55–63 (In Russ.)].
Вклад авторов. Т.С. Сабинина, Е.В. Мелехина, Д.В. Усенко, Г.С. Тархишвили, Н.Г. Сугян, Д.В. Новиков: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи. Авторы выражают благодарность С.Б. Яцышиной, заведующей лабораторией молекулярной диагностики и эпидемиологии инфекций дыхательных путей Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора, и М.А. Тихоновой, медицинскому технологиу лаборатории, за проведение ПЦР-исследований по определению этиологии инфекции.
Authors contributions. T.S. Sabinina, E.V. Melekhina, D.V. Usenko, G.S. Tarhishvili, N.G. Sugyan, D.V. Novikov: developing of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing. The authors are grateful to S.B. Yatsyshina, head of the laboratory of molecular diagnostics and epidemiology of respiratory tract infections at the Central Research Institute for Epidemiology, Rospotrebnadzor, and M.A. Tikhonova, medical technologist at the laboratory, for performing PCR diagnostics to determine the etiology of the infection.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 10.03.2022.
Принята к публикации: 12.04.2022.
Article received: 10.03.2022.
Accepted for publication: 12.04.2022.
Сабинина Татьяна Сергеевна, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации для детей, ГАУЗ МО «Химкинская областная больница». Адрес: 141400, Московская область, г. Химки, Куркинское ш., д. 11. Телефон: +7 (495) 571-20-25. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. Младший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора*. ORCID: 0000-0001-9896-1798.
Мелехина Елена Валериевна, д.м.н., доцент, врач-педиатр высшей категории, врач-инфекционист, врач-гастроэнтеролог ГАУЗ МО «Химкинская областная больница». Адрес: 141407, Московская область, г. Химки, Куркинское ш., вл. 11. Телефон: +7 (495) 571-20-25. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. Ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора*. ORCID: 0000-0002-9238-9302.
Усенко Денис Валериевич, д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора*. Телефон: +7 (495) 672-11-58. ORCID: 0000-0001-5232-7337.
Тархишвили Георгий Сергеевич, к.м.н., заведующий патолого-анатомическим отделением ГАУЗ МО «Химкинская областная больница». Адрес: 141407, Московская область, г. Химки, Куркинское ш., вл. 11. Телефон: +7 (495) 574-15-89. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. ORCID: 0000-0002-9895-5432.
Сугян Нарине Григорьевна, к.м.н., доцент, заместитель главного врача по педиатрии ГАУЗ МО «Химкинская областная больница». Адрес: 141407, Московская область, г. Химки, Куркинское ш., вл. 11. Телефон: +7 (495) 571-20-25. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. ORCID: 0000-0001-8622-2998.
Адрес: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская д. 3а. E-mail: crie@pcr.ru.
Sabinina Tatyana Sergeevna, Anesthesiologist-resuscitator of the Department of Anesthesiology and Resuscitation for Children, Khimki Regional Hospital. Address: 141400, Moscow region, Khimki, 11, Kurkinskoye road. Phone: +7 (495) 571-20-25. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. Junior Researcher of the Clinical Department of Infectious Pathology of the Central Research Institute of Epidemiology of the Rospotrebnadzor*. ORCID: 0000-0001-9896-1798.
Melekhina Elena Valeryevna, MD, PhD, Associate Professor, Pediatrician of the Highest Category, Infectious Disease Doctor, Gastroenterologist of the State Autonomous Institution of Higher Professional Education «Khimki Regional Hospital». Address: 141400, Moscow region, Khimki, 11, Kurkinskoye road. Phone: +7 (495) 571-20-25. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. Leading Researcher of the Clinical Department of Infectious Pathology of the Central Research Institute of Epidemiology of the Rospotrebnadzor*. ORCID: 0000-0002-9238-9302.
Usenko Denis Valerievich, MD, PhD, Leading Researcher of the Clinical Department of Infectious Pathology of the Central Research Institute of Epidemiology of the Rospotrebnadzor*. Phone: +7 (495) 672-11-58. ORCID: 0000-0001-5232-7337.
Tarhishvili Georgij Sergeyevich, PhD, Head of Pathology-Anatomy Department of State Autonomous Institution of Health of Khimki Regional Hospital. Address: 141400, Moscow region, Khimki, 11, Kurkinskoye road. Phone: +7 (495) 574-15-89. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. ORCID: 0000-0002-9895-5432.
Sugyan Narine Grigorievna, PhD, Associate Professor, Deputy Chief Physician for Pediatrics, Khimki Regional Hospital. Address: 141400, Moscow region, Khimki, 11, Kurkinskoye road. Phone: +7 (495) 571-20-25. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. ORCID: 0000-0002-2861-5619.
Novikov Dmitrij Valerievich, Head of the Department, Anesthesiologist-resuscitator of the Department of Anesthesiology and Resuscitation for Children, Khimki Regional Hospital. Address: 141400, Moscow region, Khimki, 11, Kurkinskoye road. Phone: +7 (495) 571-20-25. E-mail: himob_KhimkiOB@mosreg.ru. ORCID: 0000-0001-8622-2998.
Address: 111123, Moscow, 3a Novogireevskaya St. E-mail: crie@pcr.ru.