Уход за кожей новорожденного и профилактика повреждений

By on 10.02.2021 0 637 Views

И.И. Рюмина, д.м.н, профессор

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства РФ, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. В статье подробно описаны особенности кожи новорожденных, рассматриваются рекомендации по уходу за ней, актуальные для неонатологической практики. Отмечены факторы, влияющие на возникновение кожных заболеваний и повреждений, возможности их предотвращения. Представлены рекомендации, направленные на дальнейшую оптимизацию ухода за кожей новорожденных, особенно недоношенных и тяжелобольных.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: КОЖА, НОВОРОЖДЕННЫЕ, УХОД, ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ, ОЧИЩЕНИЕ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Рюмина И.И. Уход за кожей новорожденного и профилактика повреждений. Медицинский оппонент 2020; 3 (11): 60–64.

UDC 616.5-083.4-053.32

Infant Skin Care and Injury Prevention

I.I. Ryumina

National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of Ministry of Healthcare of Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. The article describes in detail the peculiarities of the infant skin, discusses care recommendations, relevant for neonatological practice. The factors influencing the occurrence of skin diseases and injuries, the possibility of their prevention are described. Recommendations for further skin care optimization for newborns, especially prematurely-born and seriously ill patients are presented.

KEYWORDS: SKIN, NEWBORN, CARE, SKIN LESIONS, CLEANING

FOR CITATION: Ryumina I.I. Infant skin care and injury prevention. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2020; 3 (11): 60–64.

Введение

Развитие относительно непроницаемого кожного барьера является одним из главных условий адаптации новорожденного к внеутробному существованию. Причем не менее важным, чем адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Кожа, помимо механического барьера, обеспечивает многие функции, необходимые для выживания ребенка, в том числе регулирует трансэпидермальную потерю воды, защищает от обезвоживания и ее избыточного проникновения, от травм и ультрафиолетового излучения. Также она предотвращает потерю тепла, попадание токсинов, поддерживает электролитный гомеостаз, обеспечивает антимикробную защиту, что является чрезвычайно важным для существования младенца во внеутробной жизни.

Кожа развивается из эктодермального листка. В процессе внутриутробного развития она покрывает мозговую ткань и «изолирует» нервные ганглии, что в дальнейшем обеспечивает взаимодействие между центральной нервной системой и окружающей средой [1]. Эпидермис содержит такие слои, как роговой (stratum corneum), слой зернистых клеток (stratum granulosum), остистый (stratum spinosum), а также базальный и ростковый клеточный (stratum germinativum). Все они состоят из кератиноцитов [2]. Тонкий слой эпидермиса кожи новорожденных легко повреждается под влиянием различных механических и химических воздействий, легко отслаивается от дермы. Все это способствует возникновению эпидермолиза. Роговой слой обеспечивает воздушно-жидкостный барьер. Он блокирует попадание физических агентов в кожу и препятствует проникновению бактерий. В верхнем слое дермы отмечается много незрелых соединительно-тканных клеток и тонких коллагеновых волокон. Нижний (сетчатый) слой содержит зрелые фибробласты и толстые коллагеновые волокна. Это свидетельствует о том, что созревание дермы у новорожденных начинается с ее нижних отделов. У младенцев снижена способность клеток кожи к образованию пигмента меланина. Потовые и сальные железы начинают функционировать позднее.

Зрелый и неповрежденный роговой слой эффективно предотвращает инфицирование кожи. Он препятствует микробной инвазии механически и путем формирования кислотной мантии, высвобождения антибактериальных продуктов, включая цитокины, продукты распада липидов и катионные антимикробные пептиды [3]. При рождении ребенка pH поверхности кожи составляет около 6,5, то есть кожные покровы характеризуются нейтральной реакцией, которая постепенно становится более кислой в течение нескольких недель после появления ребенка на свет. Кислая реакция кожи (рH = 5,5), обладает антибактериальным действием, препятствуя росту патогенных бактерий, а также поддерживает эпидермальную целостность барьера, стабилизируя двойную чешуйчатую структуру внутриклеточных липидов.

Профилаггрин, белок — предшественник филаггрина, находится в клетках гранулированного слоя. Он расщепляется до свободных аминокислот, уроканиновой и пирролидинкарбоновой кислот, известных как естественные факторы увлажнения, и влияет на гидратацию рогового слоя, снижая рН кожи. Десквамация рогового слоя — это строго регулируемый процесс, в котором участвуют протеазы, ингибиторы протеазы и pH кожи, вызывая шелушение. Плотное прилегание клеток зернистого слоя эпидермиса создает барьер, который важен для регулирования трансэпителиальной потери жидкости (ТЭПЖ, TEWL). Скорость ТЭПЖ является мерой проницаемости кожного барьера, высокие значения которой определяются при поврежденной коже. TEWL меняется у новорожденных в течение первых недель после появления на свет [4].

Кожа младенца считается мощным иммунологическим барьером, являясь составной частью врожденного иммунитета [5, 6, 7]. Важную роль в барьерной функции выполняет кожный микробиом. Его развитие в течение первого года жизни ребенка влияет на восприимчивость к инфекции [8]. Первоначальная колонизация кожи зависит от колонизации кишечника и считается важным фактором адаптации малыша после рождения. К защитным механизмам относятся не только роговой слой, являющийся анатомическим барьером, и кислый рН, но и материнская микрофлора, а также антибактериальные пептиды и фагоциты. Грудное вскармливание способствует колонизации и кишечника, и кожи новорожденного микроорганизмами матери [9].

В период внутриутробного развития кожные покровы плода окружены амниотическими водами, которые поддерживают необходимую температуру и химический состав кожи, защищают ее от физических раздражителей и инфекции. В первую минуту после рождения кожа ребенка контактирует с «агрессивной» внешней средой. Это во многом и является причиной первого крика новорожденного, запускающего механизмы расправления легких.

Кожа младенца покрыта родовой смазкой (vernix caseosa), которая на 80,5 % состоит из воды, белков, липидов (холестерин, свободные жирные кислоты, фосфолипиды, церамиды) и антимикробных пептидов [10]. Vernix caseosa — естественное очищающее средство, которое обладает противоинфекционным, антиоксидантным, увлажняющим и заживляющим действием. Установлено, что vernix удерживает воду в кожных покровах и обеспечивает более высокий уровень гидратации. Удаление первородной смазки повышает рН кожи новорожденного, то есть делает ее более щелочной [11].

Vernix синтезируется в течение последнего триместра беременности и состоит из эмбриональных корнеоцитов, которые содержат большое количество воды. Этим и объясняется способность первородной смазки защищать кожные покровы ребенка от потери влаги. Есть предположение, что легочный сурфактант, синтезирующийся в эмбриональных легких, также играет определенную роль в отделении vernix от поверхности кожи в процессе внутриутробного созревания плода. Он смешивается с амниотической жидкостью, вызывая ее помутнение, что является признанным маркером зрелости легкого. До недавнего времени считалось, что первородная смазка, так же как кровь, меконий и амниотические воды, загрязняет кожу, поэтому ее надо удалить сразу же после рождения. Однако устранение vernix caseosa и купание новорожденного после появления на свет нарушают рН кожи. Согласно современным клиническим рекомендациям, в том числе Всемирной организации здравоохранения, не следует удалять первородную смазку с кожи новорожденных, учитывая потенциально неблагоприятный эффект этой процедуры в родильном зале. При этом купание должно быть отсрочено, по крайней мере на шесть часов после рождения [12].

При каждом осмотре ребенка необходимо оценить состояние кожных покровов и фиксировать его результаты в истории развития новорожденного или в амбулаторной карте. Оценка кожи младенца начинается с волосяного покрова головы, заушных областей, кожи лица и заканчивается кожей стоп. Оценивается, как правило, цвет, сухость или гидратация, тургор, наличие эритемы, образований и повреждений. Нормальная кожа обычно розовая, эластичная, чистая, без патологических образований.Физиологическое шелушение часто наблюдается у доношенных и переношенных детей и не требует лечения. Однако за такой кожей необходимо тщательно ухаживать.

Изменение состояния кожных покровов (цвет, тургор, появление патологических образований) в периоде новорожденности нередко является одним из первых и самых очевидных признаков заболевания. При многих патологических состояниях в неонатальном периоде кожа приобретает мраморный рисунок. Ее цвет варьирует от ярко-красного до синюшного. Однако нередко очень похожие симптомы являются следствием адаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде и не требуют какого-либо лечения. У многих здоровых детей с первых дней жизни можно выявить признаки закупорки сальных желез кожи. У части доношенных новорожденных через 24–48 часов после появления на свет наблюдается токсическая эритема, которая по своей природе считается аллергоидной реакцией на заселение кишечника ребенка условно-патогенными микроорганизмами. У половины детей на 3–7-й день жизни отмечается физиологическая желтуха, требующая в отдельных случаях проведения фототерапии. Мраморный рисунок кожи, отражающий незрелость регуляции тонуса сосудов, может сохраняться достаточно длительно, особенно у недоношенных. Состояние кожных покровов напрямую зависит от адекватного питания ребенка. При постнатальной гипотрофии, которая развивается у многих недоношенных новорожденных, у детей с тяжелыми заболеваниями, кожа бледная, с низким тургором, сухая, шелушащаяся.

Уход за кожей новорожденного

Кожные покровы новорожденного требует постоянного ухода — очищения, увлажнения и защиты. Особенности кожи в разные возрастные периоды, влияние различных факторов на ее структуру и определение ее функции у младенцев лежат в основе современных рекомендаций. В 2009 году были опубликованы первые рекомендации Европейского круглого стола по купанию и использованию очищающих средств у новорожденных в процессе ежедневного ухода. В 2013-м их пересмотрели и обновили в свете новых появившихся доказательств. Также в них были устранены неточности [12].

Принципы ухода за кожей новорожденного и ребенка первых месяцев жизни:

 поддержание оптимального значения рН кожи;

 поддержание сохранности гидролипидной мантии кожи;

 обеспечение достаточного уровня увлажненности кожи, предотвращение потерь влаги;

 профилактика дефектов ухода;

 ограничение контакта кожи с веществами, обладающими потенциальной токсичностью при всасывании;

 оптимальное вскармливание.

Уход за кожными покровами недоношенного ребенка имеет свои особенности, заключающиеся в необходимости поддержания теплового гомеостаза. Незрелость кожи и небольшое количество слоев клеток, характерное для недоношенных, делают таких детей особенно уязвимыми для потери тепла. У крайнего недоношенного ребенка повышен риск переохлаждения, ведущего к увеличению заболеваемости и смертности, поэтому родильный зал должен быть теплым, а реанимационный аппарат и пеленки — предварительно нагретыми. Кожу младенца сразу осторожно вытирают теплой пеленкой, на голову надевают шапочку. Рекомендуется использовать поли­этиленовую пленку при родах и выполнении реанимационных процедур. Транспортировку из родильного зала осуществляют в увлажненном и предварительно нагретом закрытом инкубаторе [13, 14].

В повседневном уходе за новорожденным необходимо использовать различные средства для смягчения сухой кожи, для уменьшения потерь воды через нее (например, при фототерапии), для заживления поврежденных кожных покровов и для их защиты от повреждений. С этой целью рекомендуется применять препараты, содержащие пантотеновую кислоту (или ее производное — декспантенол), которые стимулируют эпителизацию кожи, нормализуют клеточный метаболизм и обладают противовоспалительным действием. Необходимо наносить средства тонким слоем, очень бережно, мягко, не растирать, особенно у глубоко недоношенных детей.

Купание новорожденного можно проводить без вреда для ребенка при соблюдении основных мер безопасности. Во время процедуры следует использовать только специально разработанные жидкие моющие средства, которые не нарушают процесс нормального созревания кожи. Зона подгузника должна быть чистой и сухой. С самого рождения ее необходимо осторожно очищать с помощью ватных шариков/квадратиков и воды или специально разработанных салфеток. Средства для ухода соответствующего состава могут использоваться для поддержания и повышения барьерной функции кожи. Необходимо использовать только специально разработанные средства для новорожденных и детей раннего возраста. Такая косметика для младенцев создается с учетом особенностей их кожи, имеет высокую степень очистки. Она является гипоаллергенной и производится из экологически чистого сырья. Средства для ухода за кожей новорожденных и детей раннего возраста надо использовать согласно тем рекомендациям, которые предлагает производитель. Немаловажно, чтобы они обладали буферными свойствами и поддерживали рН поверхности кожных покровов младенцев на уровне 5,5. Кроме того, все средства, а также компоненты, входящие в их состав, должны быть исследованы на безопасность и долго храниться. Следует избегать использования препаратов, содержащих агрессивные поверхностно-активные вещества.

Важно, чтобы уход за кожей был регулярным. Здорового и доношенного ребенка можно купать уже через час после рождения, но для недоношенных детей время первого купания определяется строго индивидуально. Используется обычная водопроводная вода, соответствующая гигиеническим стандартам. Температура составляет обычно 37,0–37,5 °С. Купание занимает 5–7 минут. После первой такой процедуры новорожденного обсушивают полотенцем, выкладывают на грудь матери и покрывают мягкой тканью. Во время купания рекомендуется использовать только специально разработанные моющие жидкости, которые не нарушают процесс нормального созревания кожных покровов. Существует убедительное доказательство того, что различные процедуры очищения с применением средств, предназначенных для кожи новорожденного, не оказывают клинического влияния на ее функцию, pH, потерю жидкости, а также на степень микробной колонизации и колонизации Candida [15, 16, 17, 18].

Дефекты ухода могут привести к повреждению кожи даже у здорового и доношенного младенца. Снижению бактерицидных свойств кожных покровов способствуют ее обезжиривание при использовании спиртовых растворов, охлаждение организма, раздражение кожи мочой и калом, приводящее к нанесению вреда так называемой водно-липидной мантии эпидермиса. Купание с твердым (щелочным) мылом может быть причиной изменения рН. Это также способствует развитию бактериальных инфекций.

Нарушение температурного режима, тугое пеленание, редкие водные процедуры и перегрев ребенка могут быть причиной появления потницы, которая не относится к тяжелым поражениям кожи. Однако это может вызвать плохое самочувствие, которое проявляется беспокойством, вялым сосанием, срыгиванием, отсутствием прибавки массы тела. Более тяжелое последствие недостаточного или неправильного ухода — пеленочный дерматит. Это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи у новорожденных и младенцев [19, 20]Воспаление кожных покровов в области промежности, по данным различных авторов, составляет 25–50 % (в зависимости от возраста и методов, применяемых в конкретных исследованиях). Кроме того, врачи и родители не сообщают о многих случаях, потому что они исчезают через несколько дней без медицинского лечения [21, 23]. В патогенезе пеленочного дерматита большое значение имеет сочетание факторов, из которых наиболее важным является длительный контакт кожи с мочой и фекалиями [22]. Редкая смена подгузника увеличивает гидратацию кожных покровов и повышает их pH, в то время как воздействие фекальных ферментов нарушает целостность кожного барьера и усиливает его проницаемость, делая кожу восприимчивой к раздражению и микробной инвазии, приводя к ее локализованному воспалению. Ранние признаки пеленочного дерматита проявляются в виде бессимптомной легкой эритемы (с минимальной мацерацией и натиранием) на ограниченной поверхности. Области кожи, которые больше всего поражены, — это ягодицы, гениталии, брюшная и перианальная области, бедра (рис. 1). По мере прогрессирования заболевания может развиться умеренная эритема с мацерацией. Площадь поверхности поврежденной кожи увеличивается, появляются экссудация и изъязвления. При неблагоприятных условиях инфицирование поврежденных кожных покровов может привести к развитию септического процесса. Частая смена подгузников в дневное время не компенсирует редкую смену ночью. Более того, использование детского талька в области промежности значительно увеличивает риск пеленочного дерматита [24].

Выводы

Современные методы интенсивной терапии новорожденных включают большое количество инвазивных процедур, нарушающих целостность кожных покровов. Нередко кожа повреждается при фиксации многочисленных катетеров и датчиков у больных младенцев. Профилактика повреждений кожных покровов у глубоко недоношенных и больных детей заключается в минимальном беспокойстве ребенка, бережном обращении. Уход осуществляется в инкубаторе с повышенной влажностью для предотвращения высыхания и разрушения кожи. Следует с осторожностью крепить зонды, интубационные трубки и катетеры — с использованием атравматичного пластыря, минимального количества адгезивных материалов на коже (рис. 2).

К ятрогенным повреждениям и кожным заболеваниям относятся экстравазация травмы инфузионных растворов, пролежни (например, при постановке назальных канюль, проведении CPAP, фиксации датчиков во время мониторинга жизненно важных функций), нанесение вреда эпидермису при удалении пластырей, термические и химические ожоги (раствором йода, марганцовки) и т. п. (рис. 3, 4). Предотвращение повреждений (травма, ожог, химические повреждения, потертости, пролежни, воспаление), уход за кожными покровами — сложная, но чрезвычайно важная задача всего персонала.

Литература/References

  1. Loomis C.Koss T.Chu DFetal skin development. In: Eichenfield L.Frieden I.Esterly N., eds. Neonatal dermatology2nd edPhiladelphia, PA: Saunders Elsevier, 2008117
  2. Shwayder T.Akland TNeonatal skin barrier: structure, function, and disordersDermatol. Ther. 2005; 1887103.
  3. Antony B., Prasad R. An outbreak of neonatal septicaemia by Enterobacter cloacae. Asian. Pac. J. Trop. Dis. 2011; 1: 227–229.
  4. Fluhr J.W.Darlenski R.Lachmann N. et al. Infant epidermal skin physiology: adaptation after birthBr. J. Dermatol. 2012166483490.
  5. Dorschner R.A.Lin. K.H.Murakami M. et al. Neonatal skin in mice and humans expresses increased levels of antimicrobial peptides: innate immunity during development of the adaptive responsePediatr. Res. 200353: 566572.
  6. Walker V.P.Akinbi H.T.Meinzen-Derr J. et al. Host defense proteins on the surface of neonatal skin: implications for innate immunityJ. Pediatr. 2008152777781.
  7. Levy OInnate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlatesNat. Rev. Immunol. 20077379390.
  8. Capone K.A.Dowd S.E.Stamatas G.N. et al. Diversity of the human skin microbiome early in lifeJ. Invest. Dermatol. 201113120262032.
  9. Jost T.Lacroix C.Braegger C.P. et al. New insights in gut microbiota establishment in healthy breast fed neonatesPLoS One 20127e44595.
  10. Pickens W.L.Warner R.R.Boissy Y.L. et al. Characterization of vernix caseosa: water content, morphology, and elemental analysisJ. Invest. Dermatol. 2000115875881.
  11. Visscher M.O.Narendran V.Pickens W.L. et al. Vernix caseosa in neonatal adaptationJ. Perinatol. 200525440446.
  12. Blume-Peytavi U., Lavender T., Jenerowicz D. et al. Recommendations from a European Rountable Meeting on Dest Practice Healthy Infant Skin Care. Pediatric Dermatology 2016: 1–11.
  13. Cooke А., Bedwell С., Campbell М. et al. Skin care for healthy babies at term: a systematic review of the evidence. Midwifery. URL: https://doi.org/10.1016/j.midw.2017.10.001.
  14. Johnson Е., Hunt R. Infant skin care: updates and recommendations. Curr. Opin. Pediatr. 2019; 31 (4): 476–481.
  15. Lavender T.Furber C.Campbell M. et al. Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: assessor-blinded randomised controlled equivalence trialBMC Pediatr. 20121259.
  16. Garcia B.N.Massoudy L.Scheufele R. et al. Standardized diaper care regimen: a prospective, randomized pilot study on skin barrier function and epidermal IL-1alpha in newbornsPediatr. Dermatol. 201229270276.
  17. Adam R.Schnetz B.Mathey P. et al. Clinical demonstration of skin mildness and suitability for sensitive infant skin of a new baby wipePediatr. Dermatol. 200926506513.
  18. Garcia B.N.Scheufele R.Prosch F. et al. Effect of standardized skin care regimens on neonatal skin barrier function in different body areasPediatr. Dermatol.20102718.
  19. Berg R.WEtiology and pathophysiology of diaper dermatitisAdv. Dermatol .198837598.
  20. Visscher M.O.Hoath S.BDiaper dermatitis. In: Maibach H., ed. Handbook of irritant dermatitisBerlin: Springer, 20063751.
  21. Visscher M.ORecent advances in diaper dermatitis: etiology and treatmentPediatr. Health 200938198.
  22. Blume-Peytavi U., Kanti V. Prevention and treatment of diaper dermatitis. Pediatr. Dermatol. 2018; 35 (1): s19.
  23. Рюмина И.И. Международные стандарты оценки роста новорожденного INTERGROWTH-21. Медицинский оппонент 2019; 4 (8): 25–29. [Ryumina I.I. INTERGROWTH-21 International Newborn Growth Standards. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2019; 4 (8): 25–29. (In Russ.)].
  24. Sukhneewat C., Chaiyarit J., Techasatian L. Diaper dermatitis: a survey of risk factors in Thai children aged under 24 months. BMC Dermatol. 2019; 19 (1): 7.

Вклад автора. И.И. Рюмина: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Author contribution. I.I. Ryumina: development of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the data obtained, paper writing.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 16.11.2020.

Принята к публикации: 19.11.2020.

Article received: 16.11.2020.

Accepted for publication: 19.11.2020.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Рюмина Ирина Ивановна, д.м.н., профессор, руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ.
Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: info@oparina
4.ru.
ORCID: 
0000-0003-1831-887X.

AUTHOR INFORMATION

Ryumina Irina Ivanovna, PhD, Professor, Head of the Department of Pathology of Newborns and Premature infants at the Federal State Budget Institution «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov», Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 4, Oparina street, Moscow, Russian Federation, 117997. Phone: +7 (495) 433-27-72.
E-mail: 
info@oparina4.ru.