Практические аспекты консультирования и выбор метода контрацепции
By opponentadmin
on 10.02.2021
By opponentadmin
on 10.02.2021
Н.М. Назарова, д.м.н., Э.Р. Довлетханова, к.м.н., П.Р. Абакарова, к.м.н.,
В.Н. Прилепская, д.м.н., профессор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. Добровольный и осознанный выбор того или иного метода контрацепции является основным принципом врачебного консультирования и играет основополагающую роль в их успешном использовании. Современные рекомендации для каждого медицинского состояния помогают индивидуализировать подбор контрацептива и избежать серьезных рисков. Необходимо отметить, что использование методов гормональной контрацепции (ГК) позволяет получить, помимо контрацептивного действия, некоторые лечебные и/или профилактические эффекты.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ, ГОРМОНЫ, КОНТРАЦЕПЦИЯ, КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, ЭСТРОГЕН, ГЕСТАГЕНЫ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Назарова Н.М., Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р., Прилепская В.Н. Практические аспекты консультирования и выбор метода контрацепции.Медицинский оппонент 2020; 3 (11): 42–45.
UDC 613.888.151
Practical Aspects of Counseling and Choice of a Contraceptive Method
N.M. Nazarova, E.R. Dovletkhanova, P.R. Abakarova, V.N. Prilepskaya
FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V. I. Kulakov», Ministry of Healthcare of the Russian Federation , Moscow, Russia
SUMMARY. The voluntary and informed choice of a contraception method is the main principle of medical counseling. Moreover, it plays a fundamental role in their successful use. Modern recommendations for each medical condition help to select the right contraception in each particular case and avoid serious risks. It should be noted that the use of hormonal contraception (HC) methods allows one to obtain, in addition to the contraceptive effect, some therapeutic and/or health-promoting effect.
KEYWORDS: COUNSELING, HORMONES, CONTRACEPTION, COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES, ESTROGEN, GESTAGENS
FOR CITATION: Nazarova N.M., Dovletkhanova E.R., Abakarova P.R., Prilepskaya V.N. Practical aspects of counseling and choice of a contraceptive method. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2020; 3 (11): 42–45.
Введение
В арсенале врачей в настоящее время имеется большой выбор различных методов контрацепции. Постоянно появляются новые разновидности контрацептивных средств. Это позволяет осуществлять индивидуальный выбор метода контрацепции с учетом состояния здоровья женщины, особенностей сексуальной жизни, наличия того или иного вида патологии, риска ИППП/ВИЧ и ряда других факторов.
Одной из главных задач в сохранении здоровой женской репродуктивной системы является предотвращение абортов и их осложнений. В настоящее время в Российской Федерации отмечается неуклонное снижение их числа. Для сравнения: в 2010 году — 1 054 820, в 2015-м — 746 736, в 2018-м — 567 183. Число абортов на 1 000 женщин фертильного возраста составило: в 2010 году — 28,2, в 2015- м — 21,0, в 2018-м — 14,7. Существенно увеличилась доля безопасных медикаментозных абортов. Так, в 2010 году — 3,7%, 2018-м — 17,6% [1]. В 2018 году в России современные гормональные средства контрацепции использовали 12,5% женщин репродуктивного возраста, внутриматочные (ВМС) — 12,9%. В 2010- м — 12,5 и 12,6% соответственно [2].
Несмотря на невысокую частоту применения высокоэффективных контрацептивных методов и предпочтение средне- и низкоэффективных способов, существуют также ряд медицинских проблем, связанных с планированием семьи. Большую роль в приверженности партнеров или супружеской пары к использованию того или иного средства играют предпочтения самой женщины. Иногда препятствием при выборе определенного метода контрацепции становится такой важный фактор, как удобство его применения. Это обстоятельство напрямую влияет на комплаентность (соответствие поведения пациента рекомендациям врача) и приверженность женщины предложенному способу. Высокая степень комплаентности говорит о том, что данный метод предохранения от нежелательной беременности легко использовать, а значит, его потенциал контрацептивной надежности будет максимально реализован.
Спектр контрацептивных возможностей в настоящее время чрезвычайно широк: оральные контрацептивы, импланты, пластыри, влагалищные кольца, внутриматочные спирали, хирургические методы (женская и мужская стерилизация), барьерные и местные химические средства, способы естественного планирования беременности (календарный, оценка цервикальной слизи), прерванный половой акт, лактационная аменорея, экстренная контрацепция. В основе данных контрацептивных стратегий лежат разнообразные механизмы предупреждения нежелательной беременности, они существенно различаются по степени их эффективности.
Консультации по вопросам планирования семьи
Проведение консультирования по вопросам планирования семьи является обязательной профессиональной компетенцией любого акушера-гинеколога и не зависит от вида лечебно-профилактического учреждения, в котором работает специалист. В ряде стран соответствующую консультацию дают врачи общей практики, акушерки, медсестры, фармацевты, прошедшие определенное обучение социальные работники. В России консультирование по вопросам контрацепции проводит врач — акушер-гинеколог. Существуют профессиональные акценты данного вида работы. Например, в родовспомогательном учреждении прежде всего обсуждаются вопросы послеродовой контрацепции. В отделении оперативной гинекологии актуален выбор методов с учетом объема хирургического вмешательства, рассматриваются возможности послеабортной контрацептивной стратегии. Особые аспекты защиты от непланируемой беременности учитываются у онкологических больных. Так, в Медицинских критериях приемлемости для использования методов контрацепции (ВОЗ, 2015) указано, что при наличии подтвержденного рака шейки матки, эндометрия и яичников в период ожидания предстоящей терапии женщины могут использовать комбинированную ГК [2].
В настоящее время наиболее доступную информацию по данной теме предоставляют специалисты амбулаторного звена. В женских консультациях и поликлиниках вопрос о планировании беременности у женщин репродуктивного возраста должен являться обязательным пунктом сбора анамнеза.
Ключевыми элементами консультирования, связанного с данной темой, являются доступность, хорошее качество предоставляемой информации и помощи, конфиденциальность [2, 3]. Важный аспект успешной консультации по вопросам планирования семьи — формирование сознательного, добровольного и информированного выбора метода контрацепции с учетом индивидуальных особенностей. Женщины должны получать адекватные сведения относительно эффективности и правильного использования тех или иных средств, механизма их действия, возможных побочных эффектов, рисков и преимуществ для здоровья. Также им нужно предоставить информацию о восстановлении фертильности после прекращения применения метода контрацепции, его влиянии на защиту от ИППП, признаках и симптомах, при которых необходимо обращение к врачу.
При первичном консультировании специалист должен кратко и с использованием понятных пациентке терминов изложить основные характеристики существующих контрацептивных технологий. Нельзя упоминать в дальнейшей беседе методы, категорически не приемлемые женщиной (в силу собственных предубеждений/страхов, которые сохранились, несмотря на предоставленные врачом сведения; в результате отрицательного контрацептивного личного опыта; по другим причинам). Следует сфокусировать внимание пациентки на способах, к которым она максимально расположена.
Для выбора метода контрацепции, не только обеспечивающего надежное предупреждение беременности, но и являющегося безопасным, удобным и полезным для конкретной женщины, нужно учитывать множество различных особенностей: возраст, состояние здоровья, репродуктивные планы и стиль жизни, привычки и личные предпочтения.
Жизненные приоритеты, отношение к деторождению, частая смена половых партнеров, специфика профессиональной деятельности, социальный статус, национальные традиции, взгляды на религию, психоэмоциональные характеристики — важные моменты (наряду с дополнительными личными факторами) для повышения эффективности консультирования [4]. Учет данных индивидуальных аспектов позволяет прийти к выбору не только максимально подходящего метода, но и обратиться к наиболее приемлемому режиму в рамках, например, гормональной контрацепции.
Все более важным для современного консультанта, особенно в условиях регламентированного времени, становится владение коммуникативными навыками. Уважительное отношение к женщине и к ее взглядам на планирование беременности, умение четко и понятно доносить информацию о контрацептивах до слушателя, поощрение пациентки задавать вопросы, диалог с ней, наконец, невербальные приемы (открытые жесты, взгляд, поза специалиста, интонационные и мимические нюансы и т. д.) являются не менее значимыми аспектами, чем содержательная часть консультирования.
Окончательный выбор контрацептивного средства — всегда решение пациентки. При этом в обязательном порядке способ должен быть безопасным для здоровья в соответствии с актуальной версией Медицинских критериев приемлемости для использования методов контрацепции (ВОЗ, 2015) [5].
Подбор способа контрацепции
Ключевыми задачами, стоящими перед врачом при подборе контрацептивного средства, являются:
— определить, какой режим контрацепции будет наиболее приемлемым для женщины;
— предложить максимально эффективный и безопасный способ;
— удостовериться в удобстве использования метода;
— оценить страхи пациентки и дать им объективную оценку;
— исключить противопоказания к тем или иным контрацептивным технологиям.
Во время консультирования при выборе конкретного способа ГК необходимо взвесить любую потенциальную возможность повышения риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) [5].
Гормональная контрацепция является постоянно совершенствующимся современным методом предохранения от нежелательной беременности. Комбинированные гормональные средства считаются наиболее востребованными способами обратимой контрацепции. Все существующие комбинированные контрацептивы (КК), независимо от состава и режима применения, имеют общий механизм контрацептивного действия — подавление овуляции за счет торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Дополнительными защитными компонентами являются отсутствие характерной для естественного менструального цикла фазовой трансформации эндометрия (сочетанный эстроген-прогестагенный эффект) и сгущение цервикальной слизи (за счет влияния прогестинового компонента КК). КК соответствуют одному из главных ожиданий пользовательниц — надежной защите от непланируемой беременности. Любые эстроген-гестагенные противозачаточные средства (ПС) являются высокоэффективными контрацептивами (индекс Перля <1, при правильном употреблении) [1, 5]. Использование КК во многом зависит от формы и режима применения ПС [1, 5].
В случае назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) невысокая мотивации соблюдения ежедневного режима (одна таблетка в день примерно в одно и то же время), недостаточные знания о правилах их приема, дополнительные факторы, такие как рвота, диарея в течение двух-трех часов после попадания лекарства в желудочно-кишечный тракт, ряд лекарственных препаратов существенно снижают контрацептивную эффективность противозачаточных средств. По информации от самих пользовательниц, немалая их часть забывает принимать лекарство вообще (около 50 %) или делает это позже необходимого времени (55 %) [6]. Все указанные факторы приводят к тому, что в реальной клинической практике КОК перестают быть высокоэффективным контрацептивным методом, а индекс Перля достигает 7–8 [1, 5].
Первичный выбор оральных контрацептивов большинством женщин связан с удобством и привычкой принимать различные лекарства преимущественно в виде пероральных образцов (таблетки/капсулы).
Приверженность к использованию ГК во многом определятся переносимостью препарата, что в большинстве случаев связано с наличием/отсутствием побочных эффектов. Последние являются нежелательными событиями, не представляющими риска для здоровья и жизни и не требующими обязательной отмены лекарства. Однако побочные эффекты вызывают дискомфорт, могут нарушать обычный жизненный уклад, ухудшать качество жизни в целом и быть причиной отказа от продолжения применения контрацептивного средства. Известно, что у части женщин в течение 3–4 месяцев использования эстроген-гестагенных контрацептивов возможно возникновение побочных (адаптационных) реакций (ПР).
Появление ПР при применении оральных контрацептивных средств обусловлено метаболическими эффектами стероидов, входящих в их состав. Так, возникновение тошноты, рвоты, головокружения, отеков связано преимущественно с влиянием эстрогенного компонента. Жалобы на увеличение массы тела, раздражительность, эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость, депрессию, снижение либидо, появление акне чаще вызывает гестагенный компонент контрацептивов. Некоторые побочные реакции, такие как головная боль, нагрубание молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, могут быть результатом действия обоих компонентов контрацептивного препарата. Как правило, ПР не являются показанием для прекращения гормональной контрацепции, в большинстве случаев самостоятельно исчезают за этот период времени. В процессе адаптации обычно увеличиваются энергетические затраты организма. Независимо от того, какие системы находятся в состоянии напряжения, «запускается» несколько универсальных реакций, направленных на поддержание постоянства АТФ. Одновременно с этими изменениями в организме осуществляется множество метаболических реакций, перераспределяющих энергетические субстраты в органах с различной специализацией. Например, мозг использует преимущественно глюкозу, внутренние органы и мышечная система — микроэлементы (магний, кальций, фосфор и т. п.). Изменение энергетических процессов организма в ходе адаптации отражается на функциях нервной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д.
Важный аспектом при применении комбинированной контрацепции является отсутствие ациклических (прорывных) кровомазаний/кровотечений [8]. При использовании КОК, содержащих этинилэстрадиол (ЭЭ), «контроль условного цикла» зависит прежде всего от эстрогенного компонента в таблетке, а также от наличия каких-либо проявлений активности яичников (ввиду не всегда идеальной стабильности подавления фолликулогенеза из-за ежесуточных особенностей фармакокинетики ЭЭ). Наименьшее число межменструальных кровянистых выделений в случае правильного применения КОК наблюдают, когда доза ЭЭ в препарате больше (30–35 мкг по сравнению с 20 мкг, 15 мкг и мéньшим содержанием ЭЭ в одной таблетке). Исследования многих лет демонстрируют сходные результаты в отношении контроля цикла при использовании КОК. При влагалищном пути введения контрацептивных стероидов, в отличие от перорального, отсутствуют всасывание в желудочно-кишечном тракте и метаболизм, связанный с первичным прохождением через печень. А. López–Picado и другие авторы (2017) [7] представили данные метаанализа результатов восьми исследований за 2005– 2015 годы (группа КОК, n = 1017; группа КВК, n = 732). В отдельных наблюдениях исследователи указывают на сравнимое число дней межменстуральных кровомазаний/кровотечений после четырех 90-дневных интервалов наблюдения [9]. Прорывные кровотечения — одна из наиболее частых и существенных причин прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов в первые 3–6 месяцев [8, 16].
При использовании КОК отмечено уменьшение менструальной кровопотери [8, 14] в двух исследованиях, включенных в Кокрановский обзор (2019) [10, 11, 12, 13].
Кроме того, для женщин старшего возраста являются актуальными онкопротективные (снижение риска развития рака яичников и эндометрия, колоректального рака) и профилактические (уменьшение интенсивности менструаций, остеопороза, выраженности климактерических проявлений) эффекты эстроген-гестагенных контрацептивов [15, 17,18].
Выводы
Значение консультирования для выбора метода КК подчеркнуто в статье о результатах европейского исследования CHOICE. В ходе него оценивали выбор комбинированных гормональных контрацептивов (таблеток, пластырей, кольца) до и после консультаций по контрацепции в Австрии, Бельгии, Чехии, Словакии, Нидерландах, Польше, Швеции, Швейцарии, Израиле, России и на Украине [19].
Таким образом, консультирование значительно влияет на выбор женщинами метода контрацепции и его уверенное использование в последующем.
Литература/References
Вклад авторов. Н.М. Назарова, Э.Р. Довлетханова, П.Р. Абакарова, В.Н. Прилепская: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Authors contributions. N.M. Nazarova, E.R. Dovletkhanova, P.R. Abakarova, V.N. Prilepskaya: research development, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 09.11.2020. Принята к публикации: 12.11.2020.
Article received: 09.11.2020. Accepted for publication: 12.11.2020.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Назарова Нисо Мирзоевна, д.м.н, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ*.
Довлетханова Эльмира Робертовна, к.м.н, старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ*.
Абакарова Патимат Рапиевна, к.м.н, научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ*.
Прилепская Вера Николаевна, д.м.н, профессор, заведующая научно-поликлиническим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ*.
* Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Телефон: +7 (495) 433-27-72. E-mail: info@oparina4.ru.
AUTHOR INFORMATION
Nazarova Niso Mirzoevna, PhD, Leading Researcher at National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Healthcare of the Russian Federation*.
Dovletkhanova Elmira Robertovna, PhD, Senior Researcher of the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Healthcare of the Russian Federation*.
Abakarova Patimat Rapievna, PhD, researcher of the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Healthcare of the Russian Federation*.
Prilepskaya Vera Nikolaevna, PhD, Professor, Head of Scientific-Polyclinic Department at National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Healthcare of the Russian Federation*.
* Address: 117997, Moscow, st. Academician Oparina, 4.
Phone: +7 (495) 433-27-72. E-mail: info@oparina4.ru.