УДК 616.3-053.2
DOI 10.64831/2619-0001.2023.1.211318
О.В. Кисельникова¹, к.м.н., доцент, Л.И. Мозжухина¹, д.м.н., профессор, А.Л. Салова¹, к.м.н., Г.Н. Борисенко², А.Л. Лященко², А.А. Мамрова², Д.Д. Михайлова¹
¹ ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Ярославль, Россия
² ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», г. Ярославль, Россия
РЕЗЮМЕ. В статье обсуждается важный педиатрический вопрос о связи HP-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей с возможными факторами риска. К последним, по мнению авторов, относится алиментарный, а также стресс и перенесенные кишечные инфекции. На основании современных исследований не было выявлено маркеров, позволяющих заподозрить тот или иной вариант патологии. В работе также говорится о рациональном подходе к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) у детей.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ, HELICOBACTER PYLORI, ДЕТИ, ЭФГДС, ПАНГАСТРИТ, ЭРОЗИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Кисельникова О.В., Мозжухина Л.И., Салова А.Л. и соавт. Современные особенности HP-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей. Медицинский оппонент. 2023; 1 (21): 13–18.
UDC 616.3-053.2
O.V. Kiselnikova¹, L.I. Mozzhukhina¹, A.L. Salova¹, G.N. Borisenko², A.L. Lyashchenko², A.A. Mamrova², D.D. Mikhailova¹
¹ Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yaroslavl State Medical University» of Ministry of Health of the Russian Federation, Yaroslavl, Russia
² State Budgetary Healthcare Institution of the Yaroslavl Region «Regional Children’s Clinical Hospital», Yaroslavl, Russia
SUMMARY. The article discusses an important pediatric question about the relationship of HP-associated gastroduodenal pathology in children with possible risk factors. The main risk factors for initiating an exacerbation of HP-associated pathology of the gastroduodenal zone, according to the authors, are: alimentary factor, stress, and past intestinal infections. Based on modern studies, no markers have been identified that allow one or another variant of the pathology to be suspected. The paper also talks about a rational approach to conducting EFGDS in children.
KEYWORDS: GASTRODUODENAL PATHOLOGY, HELICOBACTER PYLORI, CHILDREN, EFGDS, PANGASTRITIS, EROSIVE LESION
FOR CITATION: Kiselnikova O.V., Mozzhukhina L.I., Salova A.L. et al. Modern features of HP-associated gastroduodenal pathology in children. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 1 (21): 13–18.
В структуре хронической патологии органов пищеварительной системы у детей заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест, демонстрируя распространенность от 350 до 580 на 1 000 детского населения. При этом наиболее часто поражаются желудок и двенадцатиперстная кишка. На основании результатов разных эпидемиологических исследований данные локализации выявляются у 58–70% детей [1, 2].
Многообразные формы воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта зачастую объединяют в одну нозологическую единицу — хронический гастродуоденит (ХГД), хотя патология является полиэтиологической [2].
Наиболее важным этиологическим фактором большинства болезней гастродуоденальной зоны на сегодняшний день признается Helicobacter pylori (НР). Эпидемиологические аспекты этой инфекции изучают очень активно. Признается, что выявляемость H. pylori варьирует в широких пределах и зависит от многих факторов. На сегодняшний день доказано, что на уровень инфицирования влияют такие факторы, как низкий социально-экономический уровень жизни, проживание в условиях большой скученности, плохие санитарно-гигиенические условия, несоблюдение гигиенического режима. Ряд авторов также подчеркивает большое значение внутрисемейной трансмиссии [3]. Не исключается и существование генетической предрасположенности к заражению H. pylori. Многоцентровые исследования, проведенные в последние десятилетия, делают вывод о влиянии этноэкологических факторов распространенности данной инфекции. В частности, отмечен высокий уровень инфицированности у коренных народов Африки и Азии (так называемые африканская и азиатская загадки) [4]. К индивидуальным факторам риска инфицированности H. pylori относят характер питания, курение и хронический стресс.
Общая инфицированность НР-инфекцией в различных странах мира составляет от 11 до 70%. В разных регионах России распространенность H. pylori у взрослого населения имеет диапазон от 60 до 90% [5]. При этом многие исследователи склоняются к мнению, что большинство пациентов заражается уже в детском возрасте, и к 20 годам H. pylori определяется у значительного числа лиц [6]. На сегодняшний день доказано, что инфицирование H. pylori среди детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки имеет весьма широкий диапазон вариации и составляет от 72 до 95%. При этом рост НР-ассоциированной патологии отмечается во всех возрастных группах [7, 8].
В последние годы были широко внедрены различные методы диагностики НР-инфекции у детей [9, 10]. Среди них есть прямые и косвенные, инвазивные и неинвазивные. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. В связи с чем Российским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов в 2021 году были разработаны рекомендации по диагностике H. pylori у детей. Конечно, выбор метода зависит от условий, в которых проводится исследование. Необходимо учитывать возможность проведения эндоскопии и биопсии, оснащение лаборатории, наличие необходимых инструментов и техники, подготовку медицинского персонала. Имеет значение и возраст больного.
Согласно регламентирующим документам ESPGHAN и NASPGHAN по ведению НР-инфекции у детей, эндоскопия (включая взятие биоптатов слизистой оболочки) является предпочтительным методом. При этом сочетание быстрого уреазного теста и гистологии повышает чувствительность и специфичность первичной диагностики практически до 100%. В случае возможной резистентности НР к антибактериальным препаратам допустимо применение или посева на НР с биоптата для определения его чувствительности к антибиотикам, или ПЦР для выявления мутаций 23S РНК. Первичная диагностика НР-инфекции с помощью неинвазивных тестов (например, дыхательный тест, 13C-UBT) имеет также и скрининговый характер [11].
Таким образом, для контроля эффективности терапии показан любой из доступных высокочувствительных неинвазивных методов. Это дыхательный тест или определение антигена НР в кале, чтобы не подвергать ребенка повторной эндоскопии.
Цель исследования — изучить клинико-анамнестические особенности хронической патологии гастродуоденальной зоны у детей в Ярославском регионе при наличии H. pylori.
Материалом для исследования послужили 130 историй болезни детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны в возрасте от четырех до 18 лет (средний возраст — 12,5 (±3,2)), находившихся на лечении с 2017 по март 2022 года в гастроэнтерологическом отделении и отделение дневного стационара. Учитывались данные анамнеза (возраст, пол, наследственность), особенности манифестации заболевания; оценивались результаты клинического, лабораторного и инструментального обследований, в том числе эзофагогастродуоденоскопии, уреазного теста на НР и ПЦР-диагностики кала.
Пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 100 детей с подтвержденной НР-инфекцией. Вторую группу (сравнения) составили 30 больных, у которых патология желудка и двенадцатиперстной кишки не имела НР-этиологию. Последняя в первой группе была подтверждена стандартным уреазным (хелпил) тестом и выявлением положительного результата определения ДНК в кале с помощью ПЦР.
Математический анализ цифрового материала осуществляли с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., USA). Для определения целесообразности применения методов параметрического анализа каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет ее соответствия закону нормального распределения. Для этого использовался критерий Колмогорова — Смирнова. Кроме того, рассчитывался F-критерий Фишера, позволяющий анализировать гомоскедастичность дисперсий сравниваемых совокупностей, также являющуюся одним из условий применимости методов параметрического анализа. Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводилось с помощью критерия χ2 Пирсона, дающего возможность оценить значимость различий между фактическим (выявленным в результате исследования) количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Условием применения критерия χ2 Пирсона являлись значения ожидаемых частот не менее 5. В связи с тем, что исследование было организовано по принципу «случай — контроль», в качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных значений использовался показатель отношения шансов (odds ratio, OR), определяемый как отношение вероятности (шансов) наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольной группе. Достоверными считались различия при уровне р < 0,05.
Рисунок 1. Гендерные особенности хронической воспалительной гастродуоденальной патологии
Figure 1. Gender-specific features of chronic inflammatory gastroduodenal pathology
Рисунок 2. Особенности социального статуса обследуемых детей
Figure 2. Social status of the children surveyed
В ходе исследования установлено, что в обеих группах мальчики болеют несколько чаще: 58% — в первой группе, 53% — во второй соответственно, p > 0,05 (рис. 1).
Большинство больных — представители городского населения (68 и 67% соответственно). При этом в группе инфицированных НР встречалось достоверно меньшее количество пациентов из областного центра: 44 против 70%, соответственно; p = 0,001 (OR = 4,49, 95%: 3,24–7,69) (рис. 2). Данный анализ еще раз подтверждает факт влияния социально-экономических факторов на распространенность НР-инфекции.
Манифестация хронической воспалительной патологии гастродуоденальной локализации в первой и второй группах наиболее часто отмечена в младшем школьном возрасте — от 7 до 12 лет (46 и 56% соответственно). Отягощенная наследственность по патологии пищеварительного тракта фиксирована.
Основными факторами риска в развитии заболеваний в обеих группах были стресс, алиментарный фактор, кишечные инфекции, прием НПВС. Причем в группе пациентов с НР-инфекцией достоверно чаще триггерами являлись: стресс (17 против 3,3%), p = 0,004 (OR = 2,83, 95%: 1,77–4,53); погрешности в диете (32 против 10%), p = 0,000 (OR = 2,65, 95%: 1,7–3,14); ОКИ в анамнезе (20 против 13% соответственно), p = 0,001 (OR = 2,36, 95%: 1,4–3,96) (рис. 3). Не выявлено достоверной разницы в клинических проявлениях гастродуоденальной патологии в обеих группах. И в группе пациентов с НР, и в группе без инфицирования преобладал болевой синдром различной локализации (52 и 63%). Изжога беспокоила в 27 и 23% случаев, а отрыжка — в 22 и 27% соответственно. Нарушения физического развития по типу дефицита массы тела первой степени имел каждый 10-й ребенок в обеих группах.
Рисунок 3. Факторы риска развития хронической воспалительной гастродуоденальной патологии
Figure 3. Risk factors for chronic inflammatory gastroduodenal pathology
Рисунок 4. Топографические особенности хронической воспалительной гастродуоденальной патологии
Figure 4. Topographic features of chronic inflammatory gastroduodenal pathology
Рисунок 5. Основные причины патологии гастродуоденальной зоны
Figure 5. Main causes of gastroduodenal pathology
Основной локализацией воспаления при хронической гастродуоденальной патологии у детей является сочетание антрального отдела желудка и ДПК. На основании результатов нашего исследования наиболее часто такая локализация поражения отмечена в группе без инфицирования (84 против 50%, р = 0,005). Наоборот, пангастрит зарегистрирован у 25% детей с НР против 16% неинфицированных (р = 0,000) (рис. 4).
На основании результатов оценки эндоскопической (макроскопической) картины также получены различия в группах сравнения. Так, в группе инфицированных НР 42% детей имели эрозивные изменения слизистой оболочки, в то время как во второй группе только 10% (р = 0,04). Большая часть неинфицированных НР (67%) имела поверхностные изменения. Это в основном указывает на моторные нарушения как на этиологию патологии гастродуоденальной зоны (рис. 5). Такой макроскопической картины в первой группе зарегистрировано не было. Кроме того, один ребенок в группе с НР-инфекцией имел пангастрит с признаками атрофии.
Гистологическое исследование у наблюдаемых детей проводилось редко: только у пяти в первой группе. Лабораторная диагностика для подтверждения НР-инфекции была использована у четырех пациентов в первой группе.
По нашим данным, НР-инфекции регистрируются в населенных пунктах с более низким социально-экономическим уровнем жизни. Основными факторами риска инициации обострения НР-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны являются алиментарный фактор, стресс и перенесенные кишечные инфекции.
Такая патология, ассоциированная с Helicobacter pylori, вызывает более распространенное (пангастрит) и глубокое (эрозивное) поражение слизистой оболочки. Без НР-инфекции изменения слизистой оболочки на макроскопическом уровне минимальны (поверхностные), что больше характерно для функциональной диспепсии. При этом клинических маркеров, позволяющих заподозрить тот или иной вариант патологии, не было выявлено.
Таким образом, встает серьезный вопрос о рациональном подходе к проведению ЭФГДС. Решение о диагностировании и лечении НР-инфекции должно приниматься с точки зрения пользы для ребенка. Для точной неинвазивной диагностики H. pylori необходимо проведение более чувствительных и быстрых тестов, таких как дыхательный (13С-UBT), который идеально подходит для скрининга и контроля эффективности применяемой терапии.
Однако нельзя при этом забывать, что первичная цель клинического обследования при наличии гастроинтестинальных симптомов — определение причины их возникновения, а не исключительно в верификации H. pylori. Стратегия «исследуй и лечи» неприемлема в отношении H. pylori у детей. При проведении ЭФГДС необходимо также выполнение гистологического исследования — прежде всего для более четкой верификации заболевания и определения дальнейшей тактики лечения.
Бельмер С.В., Разумовский А.Ю., Хавкин А.И. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. М.: Медпрактика-М, 2017. 536 с. [Belmer S.V., Razumovsky A.Y., Khavkin A.I. Stomach and duodenal diseases in children. Moscow: Medpraktika-M, 2017. 536 p. (In Russ.)].
Спивак Е.М., Левит Р.М., Аккуратова И.С. и др. Хронический гастродуоденит у детей: клинические варианты, особенности диагностики и лечения. Ярославль: Филигрань, 2016. 172 с. [Spivak E.M., Levit R.M., Akkuratova I.S., et al. Chronic gastroduodenitis in children: clinical variants, features of diagnosis and treatment. Yaroslavl: Filigran, 2016. 172 p. (In Russ.)].
Kivi M., Johansson A.L., Reilly M., Tindberg Y. Helicobacter pylori status in family members as risk factors infection in children. Epidemiol. Infect. 2005; 133 (4): 645–652.
Goh K.-L. Differenses in prevalence of Helicobacter pylori and disease outcomes according to race/environmental factors in South-east Asia. In: Helicobacter pylori; basic mechanisms to clinical cure 2000. Hunt R.H., Tytgat G.N.J. Dordrecht: Kluver academic publishers, 2000: 57–70.
Лазебник Л.Б., Васылев Ю.В., Щербаков П.Л. и соавт. Helicobacter pylori: распространенность диагностика, лечение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 2: 3–7. [Lazebnik L.B., Vasiliev Yu.V., Shcherbakov P.L. et al. Helicobacter pylori: prevalence, diagnosis, treatment. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2010; 2: 3–7. (In Russ.)].
Щербаков П.Л., Корсунский А.А., Исаков В.А. Болезни органов пищеварения у детей при хеликобактериозе. М: Медицинское информационное агентство, 2011. 224 с. [Shcherbakov P.L., Korsunsky A.A., Isakov V.A. Diseases of the digestive system in children with Helicobacteriosis. Moscow: Medical Information Agency, 2011. 224 p. (In Russ.)].
Корниенко Е.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей. М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 272 с. [Kornienko Ye.A. Helicobacter pylori infection in children. Moscow: GEOTAR Media, 2011. 272 p. (In Russ.)].
Jones N. L., Koletzko S., Goodman K. et al. ESPGHAN, NASPGHAN. Joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for the management of helicobacter pylori in children and adolescents (update 2016). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017; 64 (6): 99; 1–1003.
Панова И.В., Домбаян С.Х. Патогенетическая роль нейроэнспецифической енолазы при Helicobacter pylori — ассоциированном гастродуодените у детей. Медицинский оппонент. 2018; 3 (3): 14–18. [Panova I.V., Dombayan S.Kh. Pathogenetic role of neuron specific enolase in children with gastroduodenitis, associated with Helicobacter pylori. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2018; 3 (3): 14–18. (In Russ.)].
Ревякина В.А. Клинические проявления и современные направления в терапии гастроинтестинальных проявлений аллергии. Медицинский оппонент. 2018; 3 (3): 54–58. [Revyakina V.A. Clinical manifestations and current trends in the treatment of gastrointestinal manifestations of allergy. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2018; 3 (3): 54–58. (In Russ.)].
Клинические рекомендации Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей. 2021. Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/index.html#!/schema/246#doc_v. [Clinical guidelines. Peptic ulcer disease of the stomach and/or duodenum in children. 2021. Professional associations: Union of Pediatricians of Russia. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/index.html#!/schema/246#doc_v. (In Russ.)].
Вклад авторов. О.В. Кисельникова, Л.И. Мозжухина, А.Л. Салова, Г.Н. Борисенко, А.Л. Лященко, А.А. Мамрова, Д.Д. Михайлова: концепция и дизайн исследования, обзор публикаций по теме статьи, сбор и обработка материала, написание текста рукописи.
Authors contributions. O.V. Kiselnikova, L.I. Mozzhuhina, A.L. Salova, G.N. Borisenko, A.L. Lyashchenko, A.A. Mamrova, D.D. Mikhailova: developing of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 12.12.2022. Принята к публикации: 23.01.2023.
Article received: 12.12.2022. Accepted for publication: 23.01.2023.
Кисельникова Ольга Викторовна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИНПО*.
Мозжухина Лидия Ивановна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ИНПО*.
Салова Александра Леонидовна, к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ИНПО*.
Борисенко Галина Николаевна, заведующая гастроэнтерологическим отделением ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница». Адрес: 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 27. Телефон: +7 (4852) 55-08-80. E-mail: adm@odkb76.ru.
Лященко Анна Леонидовна, заведующая дневным стационаром консультативно-диагностического центра ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница». Адрес: 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 27. Телефон: +7 (4852) 55-08-80. E-mail: adm@odkb76.ru.
Мамрова Анна Александровна, врач дневного стационара консультативно-диагностического центра ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница». Адрес: 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 27. Телефон: +7 (4852) 55-08-80. E-mail: adm@odkb76.ru.
Михайлова Дарья Дмитриевна, студентка 6-го курса лечебного факультета*.
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», Минздрава России. Адрес: 150003, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5. Телефон: +7 (4852) 59-34-92. E-mail: rector@ysmu.ru.
Kiselnikova Olga Viktorovna, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatrics INPO*.
Mozzhuhina Lidia Ivanovna, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Pediatrics INPO*.
Salova Alexandra Leonidovna, PhD, Assistant of the Department of Pediatrics INPO*.
Borisenko Galina Nikolaevna, Head of the Gastroenterological Department, State Budgetary Healthcare Institution of the Yaroslavl Region «Regional Children’s Clinical Hospital», Address: 150042, Yaroslavl, Tutaevskoe shosse, 27. Phone: +7 (4852) 55-08-80. E-mail: adm@odkb76.ru.
Lyashchenko Anna Leonidovna, Head of the Day Hospital of the Consultative and Diagnostic Center, State Budgetary Healthcare Institution of the Yaroslavl Region «Regional Children’s Clinical Hospital». Address: 150042, Yaroslavl, Tuataevskoe shosse, 27. Phone: +7 (4852) 55-08-80. E-mail: adm@odkb76.ru.
Mamrova Anna Alexandrovna, Doctor of the Day Hospital of the Consultative and Diagnostic Center. Address: 150042, Yaroslavl, Tuataevskoe shosse, 27. Phone: +7 (4852) 55-08-80. E-mail: adm@odkb76.ru.
Mikhailova Daria Dmitrievna, 6th year student of the Faculty of Medicine*.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yaroslavl State Medical University» of Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 150003, Yaroslavl, st. Revolutionary, 5. Phone: +7 (4852) 59-34-92. E-mail: rector@ysmu.ru.