Неонатальные желтухи в амбулаторной практике. Аксенов Д.В.

Неонатальные желтухи в амбулаторной практике

UDC 616.36–008.5–053.31

DOI: 10.64831/2619-0001.2023.3.231518

Д.В. Аксенов¹,²

¹ ГБУЗ Московской области «Балашихинский родильный дом Саввино», г. Балашиха, Россия
² ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. Желтуха является самым распространенным симптомом у новорожденных первых месяцев жизни. Ранняя выписка из родильных домов привела к тому, что задача диагностики и лечения гипербилирубинемии детей легла на участковых педиатров. К сожалению, до сих пор встречаются случаи ядерной желтухи, которой никогда не должно быть. Задержки в диагностике ее патологических причин, таких как атрезия желчных протоков, по-прежнему приводят к летальным исходам. Помня об этом, медицинские работники никогда не должны воспринимать желтуху новорожденных как должное. Ранняя диагностика причин появления этого состояния и правильное консультирование родителей позволяют избежать необоснованной госпитализации в стационар и проводить терапию в амбулаторных условиях.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННОГО, ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ, ФОТОТЕРАПИЯ, ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ, НОВОРОЖДЕННЫЙ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Аксенов Д.В. Неонатальные желтухи в амбулаторной практике. Медицинский оппонент. 2023; 3 (23): 15—18.

---

Neonatal Jaundice in Outpatient Practice

D.V. Aksenov¹,²

¹ State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region «Balashikha Maternity Hospital Savvino», Balashikha, Russia
² State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region «Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky», Moscow, Russia

SUMMARY. Jaundice is the most common symptom in newborns of the first months of life. Early discharge from maternity hospitals led to the fact that the task of diagnosing and treating hyperbilirubinemia of newborns fell on district pediatricians. Unfortunately, there are still cases of nuclear jaundice, which should never be. Delays in the diagnosis of pathological causes of prolonged jaundice, such as bile duct atresia, still lead to fatal outcomes. Healthcare professionals should never take newborn jaundice for granted. Early diagnosis of the causes of jaundice and proper counseling of parents, allows you to avoid unjustified hospitalization in a hospital and conduct therapy on an outpatient basis.

KEYWORDS: NEWBORN JAUNDICE, HYPERBILIRUBINEMIA, PHOTOTHERAPY, BREASTFEEDING, NEWBORN

FOR CITATION: Aksenov D.V. Neonatal jaundice in outpatient practice. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 3 (23): 15—18.

---

Введение

Ранняя выписка из родильного дома, недостаточное наблюдение за детьми после этого и переход от более расслабленного подхода в терапии доношенного ребенка к такому же у позднего недоношенного — все это вероятные факторы возвращения в клиническую практику ядерной желтухи [1].

Существует значительная корреляция между уровнем билирубина и нарушением слуха у новорожденных при наличии других рисков. Классическая полномасштабная ядерная желтуха сегодня встречается редко, но легкие последствия для мозга могут проявляться клинически в более позднем возрасте в виде отсутствия координации, гипертонуса, умственной отсталости или неспособности к обучению. Эти симптомы иногда вместе называют минимальным повреждением головного мозга [2].

Примерно треть детей, находящихся на грудном вскармливании (ГВ), остаются желтушными после двух недель жизни. И они составляют подавляющее большинство обращений по поводу затяжных желтух [3].

Исключительно грудное вскармливание и гипербилирубинемия тесно связаны [4].

Частые ошибки участковых педиатров при ведении детей с желтухой заключаются в неправильном консультировании в вопросах ГВ и назначении заменителей грудного молока (ГМ). Хотя верной стратегией в данном случае является регулярное сцеживание с созданием индивидуальных запасов ГМ [5].

В зависимости от времени появления желтухи у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, она делится на два вида:

• гипербилирубинемию недостаточного потребления ГМ;

• желтуху грудного молока (или синдром желтухи ГМ).

Эти типы необходимо различать для выбора правильной тактики ведения пациента.

В табл. 1 представлены признаки, отличающие гипербилирубинемию недостаточного потребления грудного молока от желтухи ГМ.

Для определения необходимости проведения фототерапии новорожденным с гипербилирубинемией существуют специальные центильные таблицы. Они позволяют корректировать тактику, учитывая гестационный возраст и сутки жизни [6]. В последних рекомендациях Американской академии педиатрии данные таблицы расширены до 14 суток жизни, что значительно облегчает работу участковых педиатров (рис. 1).

Для удобства нами было разработано специальное веб-приложение «Билиметр». Оно позволяет облегчить работу практикующего врача и быстро принять решение о необходимости своевременной помощи новорожденному (рис. 2).

Таблица 1. Отличия гипербилирубинемии недостаточного потребления грудного молока от желтухи грудного молока

Источник: Flaherman V.J., Maisels M.J. Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol № 22: guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant 35 weeks or more of gestation — revised 2017. Breastfeed. Med. 2017. 12 (5): 250-257.

Ведение детей с гипербилирубинемией на участке

Для новорожденных, у которых после выписки отмечается повышение общего сывороточного билирубина выше порога фототерапии, возможно лечение с помощью домашнего фототерапевтического устройства вместо повторной госпитализации [6].

Критерии для проведения домашней фототерапии:

• гестационный возраст ≥ 38 нед.;

• возраст новорожденного ≥ 48 ч;

• клинически стабильный, адекватное кормление;

• нет известных факторов риска нейротоксичности гипербилирубинемии;

• ребенок не получал фототерапию в родильном доме;

• концентрация общего билирубина не более чем на 17,1 мкмоль/л выше порога такого лечения;

• устройство для фототерапии будет доступно в домашних условиях без промедления;

• уровень билирубина в крови можно измерять ежедневно.

Алгоритм действия участкового педиатра при выявлении желтухи у новорожденного:

• измерить уровень билирубина транскутанно или лабораторным способом;

• изучить анамнез и данные выписного эпикриза, узнать, производилось ли измерение билирубина в родильном доме;

• исключить гемолиз, если данных в выписке не имеется;

• исключить холестаз (предоставить карту стула новорожденного родителям или объяснить, при каких изменениях стула нужно срочно обращаться за помощью);

• исключить желтуху недостаточного потребления грудного молока. При грудном вскармливании дать рекомендации родителям;

• в случае отсутствия возможности проведения домашней фототерапии при имеющихся показаниях организовать госпитализацию в стационар.

Выводы

Несмотря на то что гипербилирубинемия — частый симптом у новорожденных, она редко является предвестником серьезного заболевания. Правильный подход к диагностике неонатальных желтух, консультирование по вопросам грудного вскармливания и широкое внедрение домашней фототерапии под контролем врача [7, 8, 9, 10, 11] позволят избежать необоснованной госпитализации в стационар.

Литература/References

1. Аксенов Д.В., Ризаева О.А., Лукоянова О.Л. и соавт. Желтухи новорожденных: учебное пособие для неонатологов и участковых педиатров. М.: Аксенов Д.В., 2023. 36 с. [Aksenov D.V., Rizaeva O.A., Lukoyanova O.L. et al. Neonatal jaundice: a textbook for neonatologists and district pediatricians. Moscow: Aksenov D.V., 2023. 36 p. (In Russ.)].

2. DeVries L.S., Lary S., Whitelaw A.G. et al. Relationship of serum bilirubin levels and hearing impairment in newborn infants. Early Hum. Dev. 1987; 15: 269.

3. Sato H., Uchida T., Toyota K. et al. Association of neonatal hyperbilirubinemia in breast-fed infants with UGT1A1 or SLC0s polymorphisms. J. Hum. Genet. 2015; 60 (1): 35–40.

4. Flaherman V.J., Maisels M.J. Academy of Breastfeeding Medicine. ABM clinical protocol № 22: guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant 35 weeks or more of gestation — revised. Breastfeed. Med. 2017; 12 (5): 250–257.

5. Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э. Кормление сцеженным грудным молоком как осознанная необходимость. Медицинский оппонент. 2020; 1: 21–29. [Lukoyanova O.L., Borovik T.E. Feeding with expressed breast milk as a conscious necessity. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2020; 1 (9): 21–29 (In Russ.)].

6. American Academy of Pediatrics: clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2022; 150 (3).

7. Кисельникова О.В., Мозжухина Л.И., Тейф В.А. и соавт. Трудности диагностики синдрома гипербилирубинемии у новорожденных и детей раннего возраста. Медицинский оппонент. 2021; 1 (13): 36–41. [Kiselnikova O.V., Mozzhukhina L.I., Teif V.A. et al. Difficulties in diagnosing hyperbilirubinemia in newborns and young children. Meditsinskii opponent = Medical Opponent. 2021; 1 (13): 36–41. (In Russ.)].

8. Аксенов Д.В., Тимофеева Л.А., Дегтярев Д.Н. Сравнение результатов инвазивного и неинвазивного способов диагностики гипербилирубинемии у новорожденных. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015; 2 (8): 63–67. [Aksenov D.V., Timofeeva L.A., Degtyarev D.N. Comparison of the results of invasive and non-invasive methods of diagnosing hyperbilirubinemia in newborns. Neonatology: News, Opinions, Training. 2015; 2 (8): 63–67. (In Russ.)].

9. Maisels M.J., DeRidder J.M., Kring E.A. Routine transcutaneous bilirubin measurements combined with clinical risk factors improve the prediction of subsequent hyperbilirubinemia. J. Perinatol. 2009; 29: 612–617.

10. Вольнец Г.В., Никитин А.В. Холестатические болезни у детей. М.: Оппонент, 2020. 240 с. [Volynets G.V., Nikitin A.V. Cholestatic diseases in children. Moscow: Opponent, 2020. 240 p. (In Russ.)].

11. Watchko J.F., Spitzer A.R., Clark R.H. Prevalence of hypoalbuminemia and elevated bilirubin/albumin ratios in a large cohort of infants in the neonatal intensive care unit. J. Pediatr. 2017; 188: 280–286.e4.

Вклад автора. Д.В. Аксенов: концепция и дизайн исследования, обзор публикаций по теме статьи, сбор и обработка материала, написание текста рукописи.
Author contribution. D.V. Aksenov: developing of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 19.04.2023. Принята к публикации: 08.06.2023.
Article received: 19.04.2023. Accepted for publication: 08.06.2023.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Аксенов Денис Валериевич, заведующий отделением патологии новорожденных и недоношенных детей*. Ассистент кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей ГБУ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского». ORCID: 0000-0003-4757-5576.

• ГБУ Московской области «Балашихинский родильный дом Саввино». Адрес: 143985, Московская область, г. Балашиха, мкр-н Саввино, ул. Саввинская, д. 15. Телефон: +7 (495) 522-19-67. E-mail: mz_blsh_rd@mosreg.ru.

AUTHOR INFORMATION

Aksenov Denis Valerievich, Head of the Department of Pathology of Newborns and Premature Babies*. Assistant of the Department of Neonatology of the Faculty of Advanced Medical Training, State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region «Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky». ORCID: 0000-0003-4757-5576.

• State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region «Balashikha Maternity Hospital Savvino». Address: 143985, Moscow Region, Balashikha, mkr. Savvino, 15 Savvinskaya St. Phone: +7 (495) 522-19-67. E-mail: mz_blsh_rd@mosreg.ru.