UDC 616–056.25
DOI: 10.64831/2619-0001.2023.3.232529
Л.М. Гордиенко, к.м.н., доцент, Л.Ю. Лебедева, Д.М. Галактионова
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Оренбург, Россия
РЕЗЮМЕ. Цель исследования — изучить факторы риска и особенности клинико-параклинической картины у детей с пищевой аллергией к белкам коровьего молока (БКМ) от рождения до трех лет. Риск развития аллергической реакции на БКМ имеет многофакторный характер. Для постановки диагноза педиатр должен учитывать генетическую предрасположенность по атопии и гастроэнтерологической патологии, питание мамы во время беременности, отягощенность медико-биологического анамнеза ребенка, особенности клинико-параклинической картины (гастроинтестинальной, кожной, смешанной). Проведение комплексной терапии, включающей пробиотическую коррекцию, положительно влияет на иммунные механизмы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БЕЛОК КОРОВЬЕГО МОЛОКА, ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ, КОРОТКОЦЕПОЧЕЧНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ, ЗОНУЛИН, ПРОБИОТИКИ, ДЕТИ, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Гордиенко Л.М., Лебедева Л.Ю., Галактионова Д.М. Аллергия к белкам коровьего молока в практике врача-педиатра. Медицинский оппонент. 2023; 3 (23): 25—29.
L.M. Gordienko, L.Y. Lebedeva, D.M. Galaktionova
FSEI HPE «Orenburg State Medical University», Ministry of Health of the Russian Federation, Orenburg, Russia
SUMMARY. Objective — to study risk factors and features of the clinical and paraclinical picture in children with food allergy to cow’s milk proteins (CMP) from birth to 3 years. The risk of developing an allergy to cow’s milk proteins is multifactorial. To make a diagnosis, the pediatrician must take into account the genetic predisposition for atopy and gastroenterological pathology, the nutrition of the mother during pregnancy, the burden of the child’s medical and biological history, the features of the clinical and paraclinical picture (gastrointestinal, cutaneous, mixed). Conducting complex therapy, including probiotic correction, positively affects the immune mechanisms of the gastrointestinal (GIT) mucosa.
KEYWORDS: COW’S MILK PROTEIN, FOOD ALLERGIES, SHORT CHAIN FATTY ACIDS, ZONULIN, PROBIOTICS, CHILDREN, GASTROINTESTINAL TRACT
FOR CITATION: Gordienko L.M., Lebedeva L.Y., Galaktionova D.M. Allergy to cow’s milk proteins in the practice of a pediatrician. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 3 (23): 25—29.
Белок коровьего молока — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2–3% среди грудных детей. В дальнейшем — к пяти годам — примерно у 80% пациентов развивается толерантность. Соответственно, к шести годам заболеваемость снижается до показателя менее 1% [1]. Аллергия к белкам коровьего молока может развиться как у младенца, находящегося на грудном вскармливании, так и у ребенка, получающего адаптированную молочную смесь.
Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию. Но наиболее часто это β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин (БСА) и γ-глобулин, а также α- и β-казеины. Наличие сенсибилизации к α-лактальбумину, β-лактоглобулину и БСА является предиктором реакции на термически необработанное молоко [2]. Кроме того, бычий сывороточный альбумин — основной аллерген говядины. В отличие от вышеуказанных белков, казеин является термостабильным. Наличие такой сенсибилизации может свидетельствовать о непереносимости молока в любой форме.
Большое значение в патогенезе аллергии к БКМ у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к раннему чрезмерному поступлению чужеродного белка. Это на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к сенсибилизации к белкам коровьего молока [3]. Происходят повреждение эндотелиального барьера кишечника и развитие эндотелиальной дисфункции. Снижение продукции NO (оксид азота II) значительно уменьшает кровоток в сосудах слизистой, увеличивает проницаемость кишечного барьера, способствует повреждению слизистой оболочки и нарушению ее репарации.
Следует учитывать, что на формирование микробиома кишечника большое влияние оказывает его микробиота и микробиота влагалища матери. Способ родоразрешения опосредованно воздействует на развитие иммунной системы новорожденного. Нельзя исключить, что изменения кишечной микробиоты, связанные с оперативным родоразрешением, оказывают влияние на становление иммунитета новорожденного младенца. Отсутствие колонизации материнской флорой в момент родов может способствовать большему риску развития заболеваний желудочно-кишечного тракта [4].
У детей с аллергией к белкам коровьего молока выявляются признаки повреждения слизистой оболочки кишечника [5]. Для этого проводятся морфологические и цитологические исследования. При морфологическом обследовании выявляются субатрофические изменения слизистой оболочки тонкого кишечника, выраженная инфильтрация эпителиального слоя лимфоцитами и преобладание соединительнотканного компонента. При цитологическом исследовании обнаруживается клеточная дистрофия различной степени в виде отечности, цитолиза, увеличения и вакуолизации ядра [5].
Доказанными маркерами проницаемости кишечника у детей с аллергией к белкам коровьего молока являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) и фекальный зонулин. Человеческий зонулин на сегодняшний день — единственный физиологический посредник, регулирующий проницаемость кишечника [6]. Система зонулина задействована в нескольких функциях, включая регулирование плотных клеточных контактов, ответственных за перемещение жидкости, макромолекул и лейкоцитов через кишечный барьер. Высокие показатели зонулина в копрофильтрате свидетельствуют о повреждении клеточных контактов и повышенной проницаемости кишечника [7, 8, 9].
Цель исследования — изучить факторы риска и особенности клинико-параклинической картины у детей с пищевой аллергией к белкам коровьего молока от рождения до трех лет.
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (форма № 112, 003/у), протоколов консультаций эксперта — педиатра-гастроэнтеролога на базе ООО «Медгард» (г. Оренбург) за 2022–2023 годы.
Математико-статистическая обработка данных осуществлена с использованием программы Microsoft Excel 10.0.
Половая характеристика наблюдаемых детей: 17 мальчиков (63%) и 10 девочек (37%) (рис. 1). Девочек и мальчиков соответственно 1 : 1,7. Распределение по возрасту показало следующие результаты: от 0 до 6 месяцев — 22% детей, от шести месяцев до одного года — 37%, от одного года до двух лет — 11% детей, старше двух лет — 30% (рис. 2).
При анализе факторов риска установлено (n = 27), что наряду с отягощенной наследственностью по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (35%) ведущим фактором риска аллергии к белкам коровьего молока является внутриутробная сенсибилизация плода БКМ при питании беременной женщины продуктами (коровье молоко, сметана, творог, кефир, говядина), содержащими данный белок (89,2%) (рис. 3). Также имеет место фактор раннего перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями на основе БКМ (10,8%).
Установлено, что в 53% случаев наблюдается хроническая гипоксия плода (крупный плод, маловодие, преждевременные роды). В 12% случаев выявлены интранатальные факторы (вакуумная экстракция плода, родоразрешение путем кесарева сечения) (рис. 4).
В клинической картине установлены особенности в виде таких клинических форм, как гастроинтестинальная (41% случаев), кожная (12%), смешанная (47%) (рис. 5).
Наиболее частая нозология среди обследуемых детей как проявление гастроинтестинальной формы — запоры, выявленные в 55% случаев. На втором месте — гемоколит (24%), на третьем — младенческие колики (12%) и синдром срыгивания (12%) соответственно (рис. 6).
При анализе коморбидности пищевой аллергии к белкам коровьего молока установлено, что среди группы детей (n = 27) 64% имеют коморбидное состояние. При этом в 18% случаев оно обусловлено железодефицитной анемией, в 12% случаев — задержкой речевого развития, в 3,5% случаев — целиакией, в 3,5% случаев — аллергией к глютену, а также лактазной недостаточностью, генетически подтвержденной (C/C), — в 3,4% случаев (рис. 7).
При анализе копрограммы обследуемых пациентов (n = 7) в 97% случаев из них выявлено большое содержание слизи в стуле. Среди них в 24% случаев — наличие эритроцитов в кале. Стеаторея выявлена в 23% случаев, а амилорея — в 17% случаев.
При анализе копрофильтратов у детей (n = 27) на показатели уровня зонулина установлен повышенный уровень зонулина у 10 человек (58,8%). Из них повышение уровня зонулина в 2 раза от нормы выявлено в 50% случаев, в 3–4 раза — в 40% случаев, в 10 раз — в 10% случаев (при N = 83 нг/мл) (рис. 8). Анализ полученных данных показал, что у большинства обследуемых детей (58,8%) с пищевой аллергией к белкам коровьего молока имеет место повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника, следовательно, его повышенная проницаемость для чужеродных иммунных агентов.
Метаболиты короткоцепочечных жирных кислот, которые синтезируются микробиомом кишечника, являются связующим звеном между микробиомом, пищевой аллергией и иммунной системой организма. При анализе уровня КЦЖК в копрофильтратах обследуемых пациентов обнаружено, что в 53,7% случаев с пищевой аллергией к белкам коровьего молока КЦЖК находятся в дефиците: при гемоколите — в 82% случаев, при запорах — в 90%. При этом преобладает снижение пропионовой кислоты в 74,4%, уксусной кислоты — в 15,3% случаев, масляной кислоты — в 10,2% (рис. 9).
Нарушение структурно-функционального состояния кишечника у детей при гастроинтестинальных проявлениях пищевой аллергии сопровождается существенным увеличением содержания кальпротектина в кале. Это свидетельствует о непосредственном участии данного белка в механизмах повреждения желудочно-кишечного тракта.
Высокое содержание кальпротектина в копрофильтратах сохраняется в динамике у детей с аллергией к белкам коровьего молока. При анализе уровня данного маркера у обследуемых пациентов было выявлено его повышение при гемоколите в 40% случаев, при запоре — в 24%.
Клинический случай: девочка Е., 9 месяцев, с диагнозом «атопический дерматит, младенческая форма средней степени тяжести, рецидивирующее течение. Пищевая аллергия к белкам коровьего молока. Гастроинтестинальная, кожная форма».
Анамнез жизни: девочка от первой беременности, первых срочных родов путем кесарева сечения. Родилась с массой 4940 г и ростом 55 см (крупный плод). Находится на грудном вскармливании по настоящее время. Растет и развивается по возрасту. Привита по национальному календарю.
Анамнез: дебют заболевания с трех месяцев (мама получала молочные продукты как во время беременности, так и при кормлении грудью) в виде «атопического марша» (кожный, кишечный синдром в виде гемоколита) (рис. 10). Общее состояние — средней степени тяжести из-за кожного (симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже лица, грудной клетки, волосистой части головы, конечностях, экссудация с образованием чешуйко-корок) и гастроинтестинального (метеоризм) синдромов.
В течение последнего месяца до обращения впервые к гастроэнтерологу кожный синдром носит рецидивирующий характер. Гастроинтестинальный синдром — в виде гемоколита (по данным копрограммы и визуального осмотра) (рис. 11).
Данные параклинического обследования: зонулин в кале в норме, кальпротектин незначительно повышен (84 мкг/г), биохимия кала — дефицит некоторых короткоцепочечных жирных кислот (пропионовая кислота — 0,590 мг/г при N = 1,79 (±0,95 мг/г), масляная кислота — 0,525 мг/г при N = 1,75 (±0,85) мг/г).
В комплексную терапию наряду с элиминационной диетой матери с исключением белка коровьего молока, говядины, глютена включены препараты энтеросорбции (Энтеросгель — по 1/4 дозы 2 раза в день перед едой с 30 мл воды в течение двух недель), пробиотическая коррекция (биогая — по 5 капель 1 раз в день в течение двух недель, бак-сет беби — по 1 саше 1 раз в день в течение двух недель), а также антигистаминные препараты (зиртек — по 5 капель 1 раз на ночь в течение двух недель). Местно на пораженные участки кожи назначены депантен и адмера.
Данная терапия позволила к четырнадцатому дню (1-й курс) иметь частичную положительную динамику кожного синдрома (более чистые кожные покровы, купирование зуда), к двадцать восьмому дню (2-й курс) — полную ремиссию кожного и гастроинтестинального синдромов (рис. 12).
Особенностями представленного клинического случая являются ранний дебют пищевой аллергии к белкам коровьего молока и ранняя трансформация в хроническое аллергическое воспаление кожи и желудочно-кишечного тракта с отягощенным медико-биологическим анамнезом и грубым нарушением питания кормящей матери.
Риск развития аллергии к белкам коровьего молока имеет многофакторный характер. Для постановки диагноза педиатр должен учитывать генетическую предрасположенность по атопии и гастроэнтерологической патологии, питание мамы во время беременности, отягощенность медико-биологического анамнеза ребенка, особенности клинико-параклинической картины (гастроинтестинальной, кожной, смешанной). Проведение комплексной терапии, включающей пробиотическую коррекцию, положительно влияет на иммунные механизмы слизистой оболочки ЖКТ, а также, взаимодействуя с патогенными микробами, генерирует продукты метаболического обмена. Это приводит к снятию хронического воспаления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у детей.
Клинические рекомендации. Пищевая аллергия. 2021, 2022, 2023. Утверждены Минздравом РФ. [Clinical guidelines. Food allergy. 2021, 2022, 2023. Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. (In Russ.)].
Новик Г.А., Жданов М.В., Зайцева Ю.О., Демидова А.С. Выбор смеси при диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока. Вопросы современной педиатрии. 2021; 3 (20): 223–231. [Novik G.A., Zhdanov M.V., Zaitseva Y.O. et al. Choice of mixture in diet therapy of children with allergy to cow’s milk proteins. Questions of modern pediatrics. 2021; 3 (20): 223–231. (In Russ.)].
Захарова И.И., Лаврова Т.Е., Стоволосов И.С. Нутритивная профилактика аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2018; 2: 17–23. [Zakharova I.I., Lavrova T.E., Stovolosov I.S. Nutritional prophylaxis of allergy to cow’s milk proteins in young children. Supplement to the journal Consilium Medicum. 2018; 2: 17–23. (In Russ.)].
Дедикова О.В., Захарова И.Н., Кучина А.Е. и соавт. Г. Формирование микробиоты кишечника младенца в зависимости от способа родоразрешения: отдаленные последствия и варианты коррекции. Педиатрия. Consilium Medicum. 2023; 1: 25–29. [Dedikova O.V., Zakharova I.N., Kuchina A.E. et al. Formation of infant intestinal microbiota depending on the type of delivery: long-term consequences and correction options. Pediatrics. Consilium Medicum. 2023; 1: 25–29. (In Russ.)].
Варламов Е.Е., Пампура А.Н., Окунева Т.С. Взаимосвязь профиля сенсибилизации к белкам коровьего молока с тяжестью клинических манифестаций атопического дерматита и наличием множественной непереносимости пищевых белков у детей раннего возраста. Педиатрия 2018; 2 (97): 33–38. [Varlamov E.E., Pampura A.N., Okuneva T.S. Association of sensitization profile to cow milk proteins with atopic dermatitis symptoms severity and presence of multiple food protein intolerance in toddlers. Pediatrics. 2018; 2 (97): 33-38. (Russ.)].
Приходченко Н.Г. Клинико-патогенетические механизмы формирования аллергии к белку коровьего молока у детей первого года жизни. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Владивосток, 2020. [Prikhodchenko N.G. Clinical and pathogenetic mechanisms of formation of allergy to cow’s milk protein in children of the first year of life. Abstract of the dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences. Vladivostok, 2020. (In Russ.)].
Хавкин А.И., Богданова Н.М., Новикова В.П. Биологическая роль зонулина и эффективность его использования в качестве биомаркера синдрома повышенной кишечной проницаемости. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2021; 1 (66): 31–38. [Khavkin A.I., Bogdanova N.M., Novikova V.P. Biological role of zonulin and the effectiveness of its use as a biomarker of the increased intestinal permeability syndrome. Russian journal of perinatology and pediatrics 2021; 1 (66): 31–38. (In Russ.)].
Zacarias M.F., Collado M.C., Gómez-Gallego C. et al. Pregestational overweight and obesity are associated with differences in gut microbiota composition and systemic inflammation in the third trimester. PLoS ONE. 2018; 13: e0200305.
Özyurt G., Özürk T., Appak T.G. et al. Increased zonulin is associated with hyperactivity and social dysfunctions in children with attention deficit hyperactivity disorder. Compr. Psychiatry. 2018; 87: 138–142.
Принята к публикации: 08.06.2023. Article received: 03.05.2023.
Accepted for publication: 08.06.2023.
Orenburg State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 460000, Orenburg, st. Sovetskaya, 6. Phone: +7 (3532) 77-61-03. E-mail: orgma@esoo.ru.