Комплексный подход в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза. Эффективность системной терапии протеолитическими энзимами

UDC 618.13

DOI: 10.64831/2619-0001.2023.3.233035

А.Н. Мгерян, к.м.н., П.Р. Абакарова, к.м.н., В.Н. Прилепская, д.м.н., профессор

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают одно из значимых мест в структуре гинекологической заболеваемости. Высокая частота встречаемости ВЗОМТ, особенно у женщин репродуктивного возраста, а также осложнения, возникающие при неэффективной терапии, предполагают поиски более альтернативных методов лечения. Известно, что энзимы являются биологическими катализаторами, участвуют во многих системных процессах и каскадных реакциях, обеспечивают регуляцию иммунной системы организма, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, воспаления, репаративных и обменных процессов. В связи с этим в настоящее время большой интерес вызывает применение комплексных энзимных лекарственных препаратов в комплексной терапии ВЗОМТ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, ВЗОМТ, СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ, ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ЭНЗИМЫ, ЭНДОМЕТРИТ, ВОБЭНЗИМ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Мгерян А.Н., Абакарова П.Р., Прилепская В.Н. Комплексный подход в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза. Эффективность системной терапии протеолитическими энзимами. Медицинский оппонент. 2023; 3 (23): 30–35.

---

Complex Approach in Therapy of Pelvic Inflammatory Diseases. Effectiveness of Systemic Therapy with Proteolytic Enzymes

A.N. Mgeryan, P.R. Abakarova, V.N. Prilepskaya

FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakova», Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. Inflammatory diseases of the pelvic organs occupy (VZOMT) one of the most significant places in the structure of gynecological morbidity. The high incidence of VZOMT, especially iBn women of reproductive age, as well as complications arising from ineffective therapy suggest the search for more alternative methods of treatment. It is known that enzymes are biological catalysts involved in many systemic processes and cascade reactions, provide regulation of the body’s immune system, vascular-platelet hemostasis, inflammation, reparative and metabolic processes. In this regard, the use of enzymes in the complex therapy of VZOMT is currently of great interest.

KEYWORDS: INFLAMMATORY DISEASES OF THE PELVIC ORGANS, VZOMT, ENZYME THERAPY, ENDOMETRITIS, WOBENZYM

FOR CITATION: Mgeryan A.N., Abakarova P.R., Prilepskaya V.N. Complex approach in therapy of pelvic inflammatory diseases. Effectiveness of systemic therapy with proteolytic enzymes. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 3 (23): 30–35.

---

Введение

Одной из медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на репродуктивное здоровье женщины, являются воспалительные заболевания органов малого таза. ВЗОМТ включают эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и их сочетания [1, 2, 3, 4].

Коды по МКБ-10:

— N70.0 — острый сальпингит и оофорит;
— N70.9 — сальпингит и оофорит неуточненные;
— N71.0 — острые воспалительные заболевания матки;
— N71.1 — хронические воспалительные заболевания матки;
— N71.9 — воспалительная болезнь матки неуточненная;
— N73.0 — острый параметрит и тазовый целлюлит;
— N73.1 — хронический параметрит и тазовый целлюлит;
— N73.2 — параметрит и тазовая флегмона неуточненные;
— N73.3 — острый тазовый перитонит у женщин;
— N73.4 — хронический тазовый перитонит у женщин;
— N73.5 — тазовый перитонит у женщин неуточненный;
— N73.8 — другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов;
— N73.9 — воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные.

ВЗОМТ занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний и встречаются у 60–65% среди амбулаторных больных и до 30% среди стационарных больных [5]. По данным ВОЗ, за последнее десятилетие число женщин с диагнозом «воспалительные заболевания органов малого таза» увеличилось в 1,5 раза, причем пик заболеваемости приходится на возраст с 17 до 28 лет и четко ассоциирован с сексуальной активностью и отсутствием барьерных методов контрацепции [6, 7].

Рост заболеваемости ВЗОМТ в определенной степени может быть следствием несвоевременной диагностики урогенитальных инфекций, обусловленной их частым субклиническим течением, использованием неадекватных методик лабораторной диагностики и распространенной у пациентов практики самостоятельного лечения. Как правило, такие заболевания развиваются вследствие восходящей инфекции из нижних отделов половых путей. К абсолютным патогенам, участвующим в возникновении ВЗОМТ, относят Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis. При нарушениях в иммунной системе (при иммуносупрессивных состояниях) организма возбудителями являются условно-патогенные (оппортунистические) микробы — облигатно-анаэробные и факультативно-анаэробные и их ассоциации, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища и перианальной области: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и т. д. [8]. Преобладание преимущественно полимикробных ассоциаций при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета может способствовать хроническому течению заболеваний и активации аутоиммунных процессов, а также нетипичным клиническим проявлениям в зависимости от особенностей взаимодействия между различными видами возбудителей. В настоящее время роль Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в этиологии ВЗОМТ остается спорной и в сочетании с другими микроорганизмами рассматривается как возможный этиологический фактор воспалительных заболеваний органов малого таза [9, 10].

К основным факторам риска развития ВЗОМТ относятся: молодой возраст (до 25 лет), особеннос-ти полового поведения, несколько половых партнеров, частая их смена, наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (ИППП), у пациентки или ее партнера, акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции, введение внутриматочной спирали в течение последних трех недель [11, 12].

Патогенетическим механизмом инфицирования при ВЗОМТ является восходящий (интраканаликулярный) путь, который бывает активным и пассивным. Восходящий путь может осуществляться при фиксации гонококков и хламидий на поверхности движущихся сперматозоидов или трихомонад. Патогены способны активно транспортироваться через цервикальный канал в полость матки, в трубы и в брюшную полость. Восходящий пассивный путь, возможно, связан с сократительной деятельностью матки и маточных труб под влиянием отрицательного давления при движениях диафрагмы.

Гематогенный (нисходящий) путь распространения инфекций предполагает диссеминацию бактерий из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы и яичники. Чаще характерен для туберкулеза половых органов.

Лимфогенный путь распространения инфекции связан с травмой эндометрия в результате гинекологических манипуляций и/или при длительном нахождении ВМК в полости матки [13].

К характерным клиническим симптомам ВЗОМТ относятся: боли внизу живота, диспареуния, дисменорея, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала или влагалища при сочетании с острым цервицитом, бактериальным вагинозом или эндометритом, аномальные маточные кровотечения (АМК) по типу межменструальных кровянистых выделений, обильных менструаций, посткоитальных кровотечений, чаще ассоциирующихся с цервицитом и эндометритом. В ряде случаев могут наблюдаться лихорадка (или озноб), дизурия, рвота. Реже у женщин отсутствует какая-либо клиническая симптоматика или отмечаются атипичные симптомы, такие как боль в правом подреберье. Это может быть следствием перигепатита (синдром Фитца — Хью — Куртиса), который часто является результатом хламидийной инфекции [1, 14, 15].

Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных результатов. В качестве диагностики возбудителей ИППП рекомендовано использовать только валидированные методы. В настоящее время как способ прямого выявления возбудителя для диагностирования ИППП широко используются высокочувствительные методы амплификации нуклеиновых кислот. Формирование антибиотикорезистентности среди возбудителей инфекционных заболеваний, безусловно, значительно ослабляет эффективность стандартных лечебных схем и диктует необходимость поиска альтернативных подходов к терапии ИППП. В последние годы также регистрируется увеличение частоты осложнений ВЗОМТ — женского бесплодия, спаечного процесса, хронической тазовой боли, внематочной беременности, что предположительно связано с несвоевременной диагностикой и терапией [16]. Кроме того, смешанный характер инфекций и высокая частота бесконтрольного многократного использования антибактериальных препаратов способствуют развитию антибиотикорезистентности. В ряде многоцентровых исследований показано, что все чаще возникающая устойчивость к лекарственным средствам представляет наибольшую сложность в лечении пациенток с различными инфекционными процессами смешанной этиологии [15], что подразумевает поиск альтернативных терапевтических подходов при ВЗОМТ, учитывая этиопатогенетическую особенность данной патологии.

В связи с чем в последние годы с большим успехом совместно с антибиотиками стал широко использоваться метод системной энзимотерапии (СЭТ), основанный на применении Вобэнзима. Энзимы относятся к органическим веществам с ярко выраженными афферентными и/или эфферентными свойствами и находятся в центре функционирования системы гомеостаза. Вобэнзим представляет собой сбалансированную комбинацию протеолитических энзимов растительного (бромелаина и папаина) и животного (трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза) происхождения и рутозида.

Исследования

В литературе подробно освещены особенности резорбции перорально назначаемых протеолитических энзимов растительного и животного происхождения, изучено проникновение их интактных (целых) макромолекул в кровь, образование ими активных комплексов их с антипротеазами плазмы крови, в первую очередь с α2-макроглобулином (α2-МГ). В таких комплексах происходят переход α2-МГ в активную форму и сохранение специфической и неспецифической активности энзимов. Комплексы (протеолитический энзим-α2-МГ) приобретают новые регуляторные свойства и выполняют важную функцию в процессе острого и хронического воспаления, регулируя уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [17]. В отличие от классических противовоспалительных средств (нестероидные препараты), протеазы не подавляют, а оптимизируют течение процесса воспаления, способствуя регенерации тканей, снижая риск перехода воспалительного процесса в аутоагрессию и хроническое течение [18].

Представляют интерес данные о влиянии протеолитических энзимов, входящих в состав Вобэнзима, на концентрацию антибактериальных препаратов в пораженных воспалительным процессом тканях. В том числе в матке, маточных трубах и придатках [19, 20, 21, 22]. Исследования последних лет продемонстрировали, что энзимы, входящие в состав Вобэнзима, способны частично угнетать образование биопленок и усиливать действие на них различных неродственных антибиотиков, а также прерывать передачу факторов резистентности (плазмидных генов) к антибиотикам между бактериями в микробных колониях. При этом они снижают риск развития устойчивости возбудителей к данным препаратам [23, 24, 25]. Сочетанное применение Вобэнзима с антибактериальными средствами повышает антимикробную активность последних, снижает их токсичность и побочное действие (дисбактериоз), в связи с чем СЭТ может рассматриваться как важный компонент бустер-терапии (терапии усиления).

Описаны также основные эффекты системной энзимотерапии в отношении иммунной системы: стимуляция различных иммунных клеток (моноцитов-макрофагов, естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов), повышение фагоцитарной активности; снижение продукции патогенных иммунных комплексов (энзимы повышают клиренс патогенных иммунных комплексов), уменьшение активности системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов, подавление образования иммунных депозитов в тканях, мобилизация тканевых депозитов ЦИК и др.

Эти и другие данные лежат в основе современных представлений о некоторых системных воздействиях протеолитических энзимов. Накоплен обширный опыт применения комплексных лекарственных препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в различных областях медицины, в том числе в гинекологии [26, 27].

В двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях получены достоверные данные о повышении эффективности лечения ВЗОМТ при включении Вобэнзима в комплексную терапию. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность и переносимость этого ферментного комбинированного препарата в качестве средства, повышающего эффективность курса антибиотикотерапии. В работу включили 56 пациенток с подтвержденными методами лапаро- и пельвиоскопии сальпингоофоритом. Женщины имели болевой синдром и были разделены на две группы, сопоставимые по демографическим характеристикам и гинекологическим параметрам. Первая группа получала антибактериальную терапию (доксициклин по 100 мг в/в два раза в сутки 3 дня, затем 100 мг в/в один раз в сутки) в течение 7 дней и Вобэнзим (по пять таблеток три раза в день в течение 28 дней). Второй группе давали антибиотик (в той же дозе и тем же курсом) и плацебо (по пять таблеток три раза в день в течение 28 дней). Результаты исследования продемонстрировали статистически значимое превосходство комбинированной терапии с Вобэнзимом по сравнению с плацебо по главному критерию эффективности (балльная оценка сальпингоофорита по Weissenbacher) и отдельным параметрам (температура тела, лейкоцитоз, СОЭ, выделения, болезненность при пальпации (в баллах), напряжение брюшной стенки при пальпации образований придатков). На фоне приема данного препарата главный параметр эффективности снизился с 12,2 исходно до 2,6 в ходе последнего контрольного осмотра, на фоне плацебо — с 11,3 до 7,7 (р = 7,45 × 10¹⁰). Такие параметры, как температура тела, СОЭ, балльная оценка сопротивления пальпации в области пальпируемых образований придатков, болезненность при пальпации, вагинальных выделений после терапии, в группе Вобэнзима были достоверно ниже, чем в группе плацебо. Также врачами и пациентами отмечена высокая эффективность и безопасность терапии данным препаратом, нежелательных эффектов не наблюдалось [28].

В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании в параллельных группах изучили эффективность и безопасность Вобэнзима в сравнении с диклофенаком, противовоспалительным средством, у 40 пациенток с хроническим сальпингоофоритом, подтвержденным лапароскопией и анамнезом заболевания. Результаты продемонстрировали равную эффективность Вобэнзима и диклофенака по данным лабораторных исследований (СОЭ в баллах, относительное число лейкоцитов, С-реактивный белок в крови), динамики боли при движении, боли при пальпации и симптомов мышечной защиты в конце курса терапии, при отсутствии нежелательных явлений в группе Вобэнзима [29].

Аналогичные результаты получила М.А. Репина с соавторами при изучении влияния системой энзимотерапии на клиническое течение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у 64 пациенток, поступивших на стационарное лечение, которые в зависимости от назначенной терапии были разделены на две группы. Так, 29 женщин получали стандартную терапию и 35 — комплексную, включавшую Вобэнзим. Проведенное исследование показало, что включение препарата системной энзимотерапии в комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки значительно ускоряет процесс выздоровления, уменьшает частоту оперативных вмешательств на придатках матки, положительно влияет на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Отмечена также экономическая целесообразность назначения комплексной терапии, включавшей Вобэнзим: снижается продолжительность антибактериального и инфузионного лечения, следовательно, сокращается расход дорогостоящих препаратов и продолжительность нахождения пациентки в стационаре [30].

В исследовании Е.П. Шатуновой и соавторов показано, что включение данного препарата в комплекс стандартной терапии у больных с хроническим серозным воспалением придатков матки в период обострения приводило к существенной положительной динамике клинического течения заболевания и снижению частоты рецидивов. Способствовало нормализации иммунного статуса благодаря уменьшению выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α) и повышению уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4, а также профилактике спаечного процесса за счет уменьшения уровня фибронектина, маркера фиброзных осложнений, в плазме крови и перитонеальной жидкости [31].

Положительный клинический эффект (97,6%, снижение риска развития побочных проявлений от антибиотикотерапии, достоверное повышение содержания γ-интерферона и сокращение уровней интерлейкина-1β и α2-макроглобулина в сыворотке крови) получен А.А. Хряниным при использовании системной энзимотерапии в комплексных лечебных мероприятиях у больных с ИППП и хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза [32].

Некоторые исследователи, используя Вобэнзим для оптимизации лечения пациентов с ВЗОМТ, помимо потенцирования антибактериальной терапии, делают акцент на снижении частоты риска развития дисбактериоза по завершении курса антибиотиков (в 6,5 раза); на значительном уменьшении частоты рецидивирования (в 5,5 раза в течение года наблюдения); на росте частоты желанной беременности (в 2,2 раза). Это позволяет предположить оптимизацию процессов пролиферации и репарации инфекционного процесса, приводящую к восстановлению анатомической и функциональной полноценности тканей [33].

Преимущества включения системной энзимотерапии (Вобэнзим) в комплексную терапию при эндометрите подтверждают данные о нивелировании морфологических признаков хронического воспаления (о чем свидетельствует снижение экспрессии HLA-DR и исчезновение в строме CD16, CD20, NK-лимфоцитов и В-лимфоцитов), наступлении фазы пролиферации и секреторных изменений эндометрия (увеличение экспрессии ER, PR, Ki67). Назначение Вобэнзима после инструментального аборта у пациенток с хроническим эндометритом и неразвивающейся беременностью способствовало не только купированию воспаления, но и нормализации процессов регенерации и дифференцировки клеток эндометрия, что позволило восстановить утраченную функциональную активность эндометрия — регенерацию и рецептивность [34].

Н.И. Кохно и соавторы для оценки эффективности системной энзимотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин провели ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 118 женщин репродуктивного возраста с диагнозом «воспалительные заболевания органов малого таза». Результаты проведенного исследования показали, что включение Вобэнзима в комплексную терапию обострения ВЗОМТ способствовало статистически более значимому снижению частоты рецидивов по сравнению со стандартной терапией, а также нормализации менструальной функции у всех пациенток, получавших препарат в течение года после лечения. У женщин, планировавших беременность и получавших Вобэнзим, статистически значимо чаще, чем при стандартной терапии, было самопроизвольное зачатие в течение шести месяцев после окончания этиотропной терапии (ОР 0,18, 95% ДИ: 0,07–0,45, р = 0,0003) [35].

В резолюции Совета экспертов «Перспективные направления системной энзимотерапии в гинекологии» (2022) отмечено, что СЭТ необходимо рассматривать как патогенетически обоснованный компонент в комплексной терапии ВЗОМТ, позволяющий уменьшить длительность и выраженность симптомов благодаря доказанным иммуномодулирующему, фибринолитическому, антиагрегантному свойствам. При использовании препаратов для системной энзимотерапии происходит сокращение сроков всех стадий репаративной регенерации на фоне существенного уменьшения воспалительной реакции [18].

Выводы

Таким образом, применение системных энзимов (Вобэнзима) в комплексной терапии ВЗОМТ является обоснованным, повышающим эффективность антибактериального лечения. Использование данного препарата способствует снижению рецидивов заболевания и восстановлению репродуктивного здоровья женщин.

Литература/References

1. Клинические рекомендации. Воспалительные болезни женских тазовых органов. 2021. [Clinical guidelines. Inflammatory diseases of the female pelvic organs. 2021. (In Russ.)].

2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted diseases treatment guidelines. 2015.

3. Rossi J., Guaschino S., Cusini M., Jensen J. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. 2017.

4. The British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). Pelvic inflammatory disease. Guideline. 2019.

5. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Мухамедалиева Д.Д. Вульвовагинальные инфекции и женское здоровье. Эффективная фармакотерапия. 2020; 7 (16): 40–46. [Prilepskaya V.N., Abakarova P.R., Mukhamedalieva D.D. Vulvovaginal infections and women’s health. Efficient Pharmacotherapy. 2020; 7 (16): 40–46. (In Russ.)].

6. Boeke A.J. The risk of pelvic inflammatory disease with urogenital infection with Chlamydia trachomatis. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2015; 16 (149): 878–84.

7. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. Гинекология. Национальное руководство. 2017. [Savelyeva G.M., Sukhikh G.T., Serov V.N. Gynecology. National manual. 2017. (In Russ.)].

8. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections — Management and treatment of specific syndromes — Pelvic Inflammatory Disease (PID). 2016.

9. De Carvalho N.S., Palú G., Witkin S.S. Mycoplasma genitalium, a stealth female reproductive tract. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2019.

10. Tamarelle J., Thiébaut A.C.M., de Barbeyrac B. et al. The vaginal microbiota and its association with human papillomavirus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium infections: a systematic review and meta-analysis. Clin. Microbiol. Infect. 2019; 25 (1): 35–47.

11. Kapustian V., Namazov A., Yaakov O. et al. Is intrauterine device a risk factor for failure of conservative management in patients with tubo-ovarian abscess? An observational retrospective study. Arch. Gynecol. Obstet. 2018; 297 (5): 1201–1204.

12. European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. 2017.

13. Плутницева О.Г., Веревкина Е.В. Воспалительные заболевания органов малого таза. Учебное пособие. Благовещенск, 2017. 202 с. [Plutnitseva O.G., Verevkina E.V. Pelvic inflammatory diseases. Study guide. Blagoveshchensk, 2017. 202 p. (In Russ.)].

14. Rossi J., Guaschino S., Cusini M., Jensen J. The British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). Pelvic inflammatory disease. Guideline. 2019.

15. Savaris R.F., Fuhrich D.G., Duarte R.V. et al. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease: an abridged version of a Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sex. Transm. Infect. 2019; 95 (1): 21–27.

16. Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р., Мгерян А.Н. Лечебные аспекты воспалительных заболеваний органов малого таза. Медицинский совет. 2018; 7: 40–44. [Dovletkhanova E.R., Abakarova P.R., Mgeryan A.N. Treatment aspects of pelvic inflammatory diseases. Medical Council. 2018; 7: 40–44. (In Russ.)].

17. Lorkowski G. Gastrointestinal absorption and biological activities of serine and cysteine proteases of animal and plant origin: review on absorption of serine and cysteine proteases. Int. J. Physiol. Pathophysiol. Pharmacol. 2012; 4 (1): 10–27.

18. Доброхотова Ю.Э., Хрянин А.А., Ших Е.В. и соавт. Совет экспертов: перспективные направления системной энзимотерапии в гинекологии. РМЖ. Мать и дитя. 2023; 6: 1–8. [Dobrokhotova Yu.E., Khryanin A.A., Shikh E.V. et al. Expert Council: promising directions of systemic enzyme therapy in gynecology. RMJ. Mother and Child. 2023; 6: 1–8. (In Russ.)].

19. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н. М., 1972. [Gostischev V.K. Enzyme therapy of nonspecific surgical infection. Abstract of the dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences. Moscow, 1972. (In Russ.)].

20. Luerti M., Vignali M. Influence of bromelain on penetration of antibiotics in uterus, salpinx and ovary. Drugs Exp. Clin. Res. 1978; 4 (1): 45–48.

21. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э., Носков Н.Ю. Место системной энзимотерапии в комплексном лечении больных хроническим простатитом. Врачебное сословие. 2007; 5: 36–41. [Tkachuk V.N., Lukyanov A.E., Noskov N.Y. Systemic enzyme therapy in complex treatment of patients with chronic prostatitis. Medical profession. 2007; 5: 36–41. (In Russ.)].

22. Bodi T. Effect of laxatives on the gastric pH and proteolysis. Patol. Med. 1968.

23. Тец В.В., Стернин Ю.И. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на передачу плазмидных генов в смешанных бактериальных биопленках. Антибиотики и химиотерапия. 2009; 9–10 (54): 3–5. [Tetz V.V., Sternin Y.I. Effect of exogenous proteolytic enzymes on plasmid gene transfer in mixed bacterial biofilms. Antibiotics and Chemotherapy. 2009; 9–10 (54): 3–5. (In Russ.)].

24. Khryanin A.A. Microbial biofilms: modern concepts. Antibiotics and chemotherapy. 2020; 65 (5–6): 70–77.

25. Tets V.V., Knorring G.Yu., Artemenko N.K. et al. Influence of exogenous proteolytic enzymes on bacteria. Antibiotics and Chemotherapy. 2004; 49 (12): 9–13.

26. Вольф М., Рансбергер К. Лечение ферментами. М.: Мир, 1976. 240 с. [Wolf M., Ransberger K. Treatment with enzymes. Moscow: Mir, 1976. 240 p. (In Russ.)].

27. Айламазян Э.К. Системная энзимотерапия в акушерстве и гинекологии. СПб., 2012. 36 с. [Ailamazyan E.K. Systemic enzyme therapy in obstetrics and gynecology. St. Petersburg, 2012. 36 p. (In Russ.)].

28. Dittmar F.-W., Weissenbacher E.R. Therapy of adnexitis — enhancement of the basic antibiotic therapy with hydrolytic enzymes. Int. J. Exp. Clin. Chemotherapy. 1992; 5 (2): 73–81.

29. Friedrich F. Therapie der chronischen Adnexitis: Diclofenac oder Enzyme? Der Allgemeinarzt. 1993; 17: 10611–1064.

30. Репина М.А., Крылова Н.Ю., Митченко Г.В. и соавт. Значение системной энзимотерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных образований придатков матки. Журнал акушерства и женских болезней. 2002; 1 (51): 46–52. [Repina M.A., Krylova N.Y., Mitchenko G.V., et al. Importance of systemic enzyme therapy in complex treatment of purulent-inflammatory formations of uterine appendages. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2002; 1 (51): 46–52. (In Russ.)].

31. Шатунова Е.П. Линева О.И, Каганова М.А. Иммунный профиль и оптимизация лечения больных с хроническими сальпингоофоритами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 6: 83. [Shatunova E.P. Lineva O.I., Kaganova M.A. Immune profile and optimization of treatment of patients with chronic salpingoophoritis. Russian bulletin of obstetrician-gynecologist. 2016; 6: 83. (In Russ.)].

32. Хрянин А.А. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза — стратегия достижения длительной ремиссии и рациональный подход к терапии. Medicine (Almaty). 2017; 1: 32–40. [Khryanin A.A. Chronic pelvic inflammatory diseases — strategy for achieving long-term remission and rational approach to therapy. Medicine (Almaty). 2017; 1: 32–40. (In Russ.)].

33. Буданов П.В. Оптимизация лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2007; 5: 14–19 [Budanov P.V. Optimization of treatment of patients with inflammatory diseases of uterine appendages. Efficient pharmacotherapy in obstetrics and gynecology. 2007; 5: 14–19. (In Russ.)].

34. Ордиянц И.М., Коган Е.А., Барабашева С.С. и соавт. Возможности системной энзимотерапии хронического эндометрита после неразвивающейся беременности. Акушерство и гинекология. 2020; 12: 186–193. [Ordiyants I.M., Kogan E.A., Barabasheva S.S. et al. Possibilities of systemic enzyme therapy of chronic endometritis after non-developing pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2020; 12: 186–193. (In Russ.)].

35. Кохно Н.И., Горшкова О.В., Молодцова Л.Ю. Эффективность системной энзимотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Акушерство и гинекология. 2022; 12: 186–193. [Kokhno N.I., Gorshkova O.V., Molodtsova L. Yu. Efficiency of systemic enzyme therapy in complex treatment of pelvic inflammatory diseases in women. Obstetrics and Gynecology. 2022; 12: 186–193. (In Russ.)].

Вклад авторов. А.Н. Мережи, П.Р. Абакарова, В.Н. Прилепская: разработка идеи исследования, обзор публикаций по теме статьи, обработка материалов, написание текста, редактирование текста.
Authors contributions. A.N. Megryan, P.R. Abakarova, V.N. Prilepskaya: development of the research idea, review of publications on the topic of the article, processing of materials, writing the text, editing the text.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 25.05.2023. Принята к публикации: 30.06.2023.
Article received: 25.05.2023. Accepted for publication: 30.06.2023.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Мергян Анна Нерсесовна, к.м.н., научный сотрудник, врач — акушер-гинеколог.
Абакарова Патмиат Рагмиева, к.м.н., научный сотрудник, врач — акушер-гинеколог.
Прилепская Вера Николаевна, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель научно-поликлинического отделения*.

• ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.

AUTHORS INFORMATION

Mgeryan Anna Nersesovna, PhD, Research Associate, Obstetrician-Gynecologist.
Abakarova Patimat Rapievna, PhD, Researcher, Obstetrician-Gynecologist.
Prilepskaya Vera Nikolayevna, MD, PhD, Full Professor, Honored Scientist, Head of the Scientific and Polyclinic Department*.

• FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology» named after Academician V.I. Kulakova», Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 117997, Moscow, 4, Akademika Oparina St. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.