УДК 618.3-005.1
DOI 10.64831/2619-0001.2023.2.225457
Н.А. Тюрина, к.м.н., доцент, К.А. Лобина, Е.А. Панкратова, Д.В. Курдина, М.М. Векленко
ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева», г. Саранск, Россия
РЕЗЮМЕ. Чтобы оценить уровень и активность антитромбина III, белков С и S, 50 пациенток, перенесших преэклампсию (ПЭ) во время беременности, включили в исследование. Основную группу составили 25 рожениц с различной степенью ПЭ, в то время как в группу сравнения вошли 25 женщин с неосложненной беременностью. У пациенток был собран подробный анамнез с особым упором на тромботический и семейный акушерский анамнезы. Для оценки состояния антикоагулянтной системы гемостаза измеряли уровень антитромбина III и активность белков С и S. Изменения в антикоагулянтной системе наблюдались у женщин, перенесших преэклампсию во время беременности в послеродовом периоде. Было обнаружено, что тяжесть ПЭ в значительной степени связана с уровнем антитромбина III (АТ III). При преэклампсии средней тяжести продолжительность выявленных нарушений уровня АТ III составила три месяца, в то время как при тяжелой ПЭ — шесть месяцев. Чтобы получить точную информацию о состоянии системы гемостаза, необходимо научиться отличать нормальные уровни антитромбина III от отклонений, характерных для каждой женщины. Следует отметить, что уровни активности АТ III, белков С и S могут варьироваться в зависимости от различных факторов, таких как возраст, срок беременности и сопутствующие заболевания, которые важно принимать во внимание при оценке системы гемостаза.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПРЕЭКЛАМПСИЯ, АНТИТРОМБИН III, ПРОТЕИН С, ПРОТЕИН S
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Тюрина Н.А., Лобина К.А., Панкратова Е.А. et al. Состояние системы гемостаза до и после родоразрешения у беременных с преэклампсией. Медицинский оппонент. 2023; 2 (22): 54–57.
UDC 618.3-005.1
N.A. Tyurina, K.A. Lobina, E.A. Pankratov, D.V. Kurdina, M.M. Veklenko
National Research Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia
SUMMARY. To assess the level and activity of antithrombin III, proteins C and S in women who had preeclampsia during pregnancy, a study was conducted on 50 patients. The main group consisted of 25 women in labor with varying degrees of preeclampsia, while the comparison group included 25 patients with uncomplicated pregnancy. A detailed anamnesis was collected from the patients, with special emphasis on thrombotic anamnesis and family obstetric anamnesis. To assess the state of the anticoagulant hemostasis system, the level of antithrombin III and the activity of proteins C and S were measured. Changes in the anticoagulant system were observed in women who suffered preeclampsia during pregnancy in the postpartum period. It was found that the severity of preeclampsia is largely associated with the level of antithrombin III B. In preeclampsia of moderate severity, the duration of the detected violations of the level of antithrombin III B was three months, while in severe preeclampsia — six months. However, the assessment of the average values of the parameters of the anticoagulant hemostasis system was uninformative, since it did not reflect the severity and duration of changes in the hemostasis system in the postpartum period. To get accurate information about the state of the hemostasis system, it is necessary to learn how to distinguish normal levels of antithrombin III from deviations characteristic of each woman. It is important to note that the activity levels of antithrombin III, proteins C and S may vary depending on various factors, such as age, gestation period and concomitant diseases, and these factors must be taken into account when evaluating the hemostasis system.
KEYWORDS: PREECLAMPSIA, ANTITHROMBIN III, PROTEIN C, PROTEIN S
FOR CITATION: Tyurina N.A., Lobina K.A., Pankratov E.A. et al. The state of the hemostasis system before and after delivery in pregnant women with pre-eclampsia. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 2 (22): 54–57.
Несмотря на наличие многочисленных публикаций на тему преэклампсии, этиология и патогенез этого состояния все еще недостаточно изучены [1, 2, 3]. По-видимому, патофизиологические нарушения при ПЭ связаны с повреждением и дисфункцией сосудистого эндотелия [4, 5].
Среди многочисленных показателей системы гемостаза снижение уровня антитромбина III точно отражает тяжесть преэклампсии и может быть использовано для прогнозирования и мониторинга состояния беременных женщин. Кроме того, недавние исследования показали, что концентрация циркулирующих ангиогенных факторов, таких как растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFlt-1) и плацентарный фактор роста (PlGF), также предоставляет ценную информацию о диагностике и лечении ПЭ [5, 6]. Кроме того, появляющиеся данные показывают, что генетические и эпигенетические факторы могут играть определенную роль в развитии преэклампсии [7, 8]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью понять механизмы, лежащие в основе этого сложного состояния, и разработать эффективные стратегии его профилактики и лечения.
Цель данного исследования — определение уровня антитромбина III и активности протеинов С и S после родов у женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией.
В исследовании участвовали 50 пациенток, 25 были беременными с различной степенью преэклампсии. Среди них у 13 ПЭ средней степени тяжести (группа I), а у 12 — тяжелая ПЭ (группа II). Контрольную группу составили 25 женщин с неосложненной беременностью и отсутствием преэклампсии в анамнезе.
Исследование было сосредоточено на антикоагулянтной системе гемостаза, в частности путем определения уровня антитромбина III, at-белков С и S. Систему гемостаза оценивали у беременных женщин перед родами, а также на 1, 3, 7-й день и через 1, 3, 6 месяцев после родов. Чтобы предотвратить антикоагулянтную активность плазмы, вены собирали в пробирку с фильтратом натрия (соотношение 1 : 9), повторно использовали и регистрировали на коагулометре ASKA 2–01 — ASTRA.
Важно отметить, что целью исследования была оценка антикоагулянтной системы гемостаза у беременных женщин с различной степенью преэклампсии и ее изменений с течением времени после родов. Результаты могут помочь улучшить диагностику и лечение ПЭ, особенно у беременных с высоким риском тромботических осложнений.
Беременные женщины были примерно одного возраста: средний возраст — 25,9 (±4,9) года в группе I, 27,4 (±6,2) года в группе II, 27,3 (±4) года в группе сравнения. Первородящие беременные преобладали во всех трех группах, составляя 80,5% в группе I, 72% в группе II, 80,3% в группе сравнения.
Примечательно, что все беременные с преэклампсией имели экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ), причем наиболее распространенной являлась вегетососудистая дистония гипертонического типа, на ее долю приходилось 47,9% случаев. Ожирение было вторым по распространенности ЭГЗ, которым страдали 26,2% пациентов. Также выявлялся хронический пиелонефрит, им страдали 67%, в то время как железодефицитная анемия наблюдалась в 85% случаев.
Эти данные свидетельствуют о том, что беременные женщины с преэклампсией часто имеют сопутствующие заболевания, которые могут осложнить их состояние и потребовать дополнительных стратегий ведения. Крайне важно, чтобы медицинские работники были осведомлены об этих факторах риска и принимали соответствующие меры для профилактики и лечения ПЭ у беременных с экстрагенитальными заболеваниями.
Установлено, что преэклампсия у беременных женщин связана с развитием хронической фетоплацентарной недостаточности, которая наблюдалась в 70% случаев.
В группе сравнения все беременные родили в срок, в том числе в группе I. Среди младенцев, рожденных матерями в группе I, у 9 мальчиков (69%) были короткие роды, в то время как в группе II только у 2 мальчиков (16,7%) отмечены средние роды. У остальных были наследственные роды.
Эти результаты подчеркивают потенциальные осложнения, связанные с преэклампсией, которые могут иметь серьезные последствия как для матери, так и для плода. Медицинским работникам важно внимательно наблюдать за беременными женщинами с ПЭ и принимать соответствующие меры для профилактики и лечения данных осложнений. Кроме того, результаты исследования предполагают, что на продолжительность родов влияет наличие преэклампсии, что может иметь последствия для ведения родов у этих пациенток.
В первой группе, которая состояла из женщин разного возраста, 46,1% рожали естественным путем. Во второй группе (разный возраст) только одна пациентка (8,3%) родила таким путем. В третьей группе, которая состояла из женщин в возрасте 21 года, у высокого процента (84%) были естественные роды. Остальным женщинам в каждой группе провели кесарево сечение (КС). В частности, 53,8% семей в первой группе выбрали КС, в то время как 91,7 и 16% беременных во второй и третьей группах соответственно перенесли КС. Стоит отметить, что кесарево сечение при определенных обстоятельствах может быть необходимой и спасающей жизнь процедурой как для матери, так и для ребенка, но важно взвесить ее риски и преимущества, прежде чем принимать решение.
Анализ показал, что средний уровень антитромбина III у беременных женщин с тяжелой преэклампсией составил 72,8% (±0,4), что значительно ниже нормального диапазона — 75–125%. Этот результат был статистически значимым и отличался от уровней, наблюдаемых в других группах. В группе беременных женщин с умеренной преэклампсией выявлялась тенденция к снижению уровня антитромбина III — в среднем 82,2% (±0,5) (p < 0,05). Мониторинг уровня АТ III может помочь защитить от тромбоза и активировать системы свертывания крови.
Интересно, что наблюдалось повышение уровня антитромбина III у всех женщин в послеродовой период. К тридцатому дню после родов уровень АТ III достоверно повысился у беременных с преэклампсией средней и тяжелой степени до 96,2% (±0,8) и 97% (±0,6) (p < 0,05), что соответствовало его физиологическим значениям. Это говорит о том, что в организме есть механизм восстановления уровня антитромбина III после родов, который может играть определенную роль в предотвращении послеродовых осложнений, связанных со свертываемостью крови.
Важно отметить, что преэклампсия — серьезное заболевание, требующее тщательного наблюдения и медицинского вмешательства. Уровни антитромбина III могут предоставить ценную информацию для оценки риска тромбоза и мониторинга реакции на лечение. Однако другие факторы, генетические и эпигенетические, также способствуют развитию преэклампсии и должны учитываться при диагностике и лечении этого состояния.
В табл. 1 представлены данные о параметрах исследования, проведенного по антитромбину III (%), активности белков С (no) и S (%) в трех группах: в группе сравнения (n = 15) и в двух основных группах (I, n = 13; II, n = 12). Результаты показывают начальные уровни каждого параметра и их значения через 1, 3, 7 и 30 дней после родов. В некоторых случаях были отмечены отклонения от нормальных значений, и такие группы обозначили буквами (А, В, С). Полученные данные подчеркивают различия в уровнях антитромбина III, активности белков С и S внутри трех групп и в разные моменты времени.
Анализ показал, что средние значения активности белка С у беременных женщин не превышали нормальных пределов в 0,7–1,56 часа. Однако наблюдалась тенденция к снижению уровня у беременных в группе II в среднем на 0,73 (± 0,2) часа. У рожениц группы I активность белка С была достоверно низкой на 7-й день, составив в среднем 0,82 (±0,2) часа (p < 0,05). Это говорит о том, что может существовать корреляция между тяжестью преэклампсии и активностью белка С.
Важно отметить, что активность белка С и уровни антитромбина III значительно повысились к тридцатому дню после родов. Это указывает на то, что в организме есть механизм для восстановления данных уровней после родов, что согласуется с предыдущими выводами относительно уровней АТ III. Кроме того, средние значения уровней белка S показали аналогичную корреляцию с активностью белка С. И это неудивительно, учитывая, что S и С работают вместе в системе антикоагулянтов.
Таблица 1. Показатели противосвертывающей системы в исследуемых группах
Следует отметить: хотя данные результаты свидетельствуют о корреляции между активностью белка С и преэклампсией, необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью понять взаимосвязь между данными факторами. Кроме того, генетические и эпигенетические факторы также могут играть роль в развитии ПЭ и должны учитываться при диагностике и лечении этого состояния.
| Параметры / Parameters | Группа сравнения (n = 15) / Comparison group (n = 15) | Основная группа / Main group | |
|---|---|---|---|
| I (n = 13) | II (n = 12) | ||
| Антитромбин III (%) / Antithrombin III (%) | |||
| Исходный уровень / The initial level | 100 (± 4,3) | 82,2 (± 0,5) | 72,8 (± 0,4 А,В) |
| 1-е сутки / 1 day | 98 (± 5,1) | 81 (± 0,8) | 78,7 (± 2,6) |
| 3-е сутки / 3 day | 105 (± 5,3) | 82,8 (± 0,7) | 88,8 (± 1,1) |
| 7-е сутки / 7 day | 109 (± 4,9) | 91,9 (± 1,8) | 93,9 (± 2,6) |
| 30-е сутки / 30 day | 115 (± 1,8) | 96,2 (± 0,8 1, 2, 3) | 97 (± 0,6 1, 2) |
| Активность белка С (но) / Protein activity С (но) | |||
| Исходный уровень / The initial level | 0,87 (± 0,2) | 0,76 (± 0,2) | 0,73 (± 0,2) |
| 1-е сутки / 1 day | 0,83 (± 0,3) | 0,88 (± 0,3) | 0,76 (± 0,1) |
| 3-е сутки / 3 day | 0,87 (± 0,3) | 0,86 (± 0,2) | 0,81 (± 0,2) |
| 7-е сутки / 7 day | 0,9 (± 0,2) | 0,82 (± 0,2 А, В, D) | 0,87 (± 0,2) |
| 30-е сутки / 30 day | 0,98 (± 0,1) | 0,91 (± 0,2 1) | 0,93 (± 0,8 1) |
| Активность белка S (%) / Protein S activity (%) | |||
| Исходный уровень / The initial level | 0,87 (± 0,2) | 0,76 (± 0,2 1, 3) | 0,73 (± 0,2 2, 4, 5) |
| 1-е сутки / 1 day | 0,83 (± 0,3) | 0,88 (± 0,3) | 0,76 (± 0,1) |
| 3-е сутки / 3 day | 0,87 (± 0,3) | 0,86 (± 0,2) | 0,81 (± 0,2) |
| 7-е сутки / 7 day | 0,9 (± 0,2) | 0,83 (± 0,2 А, В, D) | 0,87 (± 0,2) |
| 30-е сутки / 30 day | 0,98 (± 0,1) | 0,91 (± 0,2) | 0,93 (± 0,8) |
Цель исследования — оценка частоты отклонений от стандартных значений в системе антикоагулянтного гемостаза. Стандартный диапазон для третьей стадии составлял 75–125%, а для фазы активированного белка — 0,7–1,4 часа. При типичных беременностях не было никаких патологических или биологических причин для активности антитромбина III и белка С. Однако в случаях преэклампсии могут наблюдаться колебания уровней АТ III и активности С, поэтому требуется дальнейшее исследование, чтобы полностью понять взаимосвязь между этими факторами и развитием заболевания.
У беременных женщин с тяжелой ПЭ (45,6%) наблюдалось патологическое снижение уровня антитромбина III до родов, в то время как у 37,9% было такое же состояние при умеренной ПЭ. После родов доля пациенток с отклонениями от нормальных значений постепенно снижалась. К седьмому дню частота отклонений от уровня АТ III составила 24,1% у женщин с преэклампсией средней степени тяжести. Однако тромбофилическое состояние сохранялось у 22,7% пациенток с тяжелой ПЭ к 30-му дню после родов и у 9,1% через три месяца. Эти результаты указывают на то, что может существовать корреляция между тяжестью ПЭ и сохранением тромбофилических состояний у женщин в послеродовом периоде. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить долгосрочные последствия данных состояний для здоровья матери и новорожденного.
Исследовательская работа показала, что среди беременных женщин с таким диагнозом, как преэклампсия средней и тяжелой степени тяжести, только у 1 (7,7%) и 2 (16,7%) соответственно наблюдалось патологическое снижение активности белка С. В случаях ПЭ средней тяжести уровень активности белка С возвращался к норме к седьмому дню после родов. Согласно исследованию, у пациенток с тяжелой преэклампсией обычно наблюдается возвращение к нормальному уровню активности С к концу первой недели после родов, за исключением тех, кто проходил лечение в одном родильном доме, где отклонение от нормы наблюдалось в течение одного месяца после родов. Дальнейший анализ системы гемостаза у этих женщин выявил повышение резистентности к активированному белку С. Данные позволяют предположить, что может существовать корреляция между тяжестью преэклампсии и активностью С. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить всестороннее представление о взаимосвязи между этими факторами и об их значении для ухода за пациентами.
В литературе высказывается предположение, что система белка С является важнейшим регулятором каскада свертывания крови, работающим по принципу отрицательной обратной связи. Широко известно, что более 50% наследственных форм тромбофилии у лиц в возрасте до 45 лет связано с различными дефектами в этой системе. Однако текущее исследование выявило лишь небольшое число пациенток с отклонениями от нормального уровня белка С в послеродовом периоде. Нормальные значения были восстановлены в течение недели после родов. Это говорит о том, что изменения активности белка С не всегда могут быть надежным показателем тяжести преэклампсии. Важно проведение дальнейших исследований, чтобы определить точную взаимосвязь между активностью белка С и тяжестью ПЭ, а также выявить другие факторы, которые могут способствовать развитию данного состояния.
Необходимо вести исследовательские работы для определения основных механизмов, регулирующих активность С, и факторов, способствующих отклонениям от нормального уровня у пациенток с преэклампсией.
После родов у женщин, перенесших преэклампсию во время беременности, наблюдались изменения в системе гемостаза, особенно в системе антикоагулянтов. Было обнаружено, что в случаях ПЭ средней тяжести продолжительность выявленных нарушений уровня АТ III составила 3 месяца, в то время как при тяжелой ПЭ — 6 месяцев. Чтобы объективно оценить состояние системы гемостаза и предотвратить послеродовые осложнения, необходимо учитывать отклонения от нормы в уровне антитромбина III. Важно отметить, что уровень АТ III варьируется индивидуально в каждом родильном доме и может зависеть от таких факторов, как возраст, срок беременности и наличие сопутствующих заболеваний.
Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Гасанова С.Р., Попова О.П. Гестоз как проявление иммунного эндотелиоза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009; 6 (8): 17–22. [Makarov I.O., Shemanaeva T.V., Gasanova S.R., Popova O.P. Gestosis as a manifestation of immune endotheliosis. Issues of Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2009; 6 (8): 17–22. (In Russ.)].
Osmanagaoglu M.A., Torpuoglu K., Ozeren M., Bozkaya H. Coagulation inhibitors in preeclamptic pregnant women. Arch. Gyn. Obstet. 2005; 271: 227–230.
Heilmann L., Rath W., Pollow K. Hemostatic abnormalities in patients with severe preeclampsia. Clinical and Applied Trombosis. Hemostasis. 2007; 3: 285–291.
Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Игнатко И.В. и соавт. Система гемостаза у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 3 (6): 5–12. [Strizhakov A.N., Makatsaria A.D., Ignatko I.V. et al. Hemostasis system in pregnant women with gestosis and placental insufficiency. Issues of Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2007; 3 (6): 5–12. (In Russ.)].
Чернуха Е.А., Кочиева С.К., Бабичева Т.В. Нарушения в системе гемостаза в после родовом периоде и их коррекция. Акушерство и гинекология. 2007; 1: 16–21. [Chernukha E.A., Kochieva S.K., Babicheva T.V. Disorders in the hemostasis system in the postpartum period and their correction. Obstetrics and perinatology. 2007; 1: 16–21. (In Russ.)].
Симанов И.В., Шалина Р.И. Состояние здоровья женщин после перенесенного гестоза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3 (5): 59–63. [Simanov I.V., Shalina R.I. The state of women’s health after gestosis. Issues of Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2004; 3 (5): 59–63. (In Russ.)].
Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. М., 2004. [Sidelnikova V.M., Kiryushenkov P.A. Hemostasis and pregnancy. Moscow, 2004. (In Russ.)].
Roberts J.M., Roberts N.T., Musci T.J. et al. Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am. J. Obstet. Gynecol. 1989; 161: 1200–1204.
Вклад авторов. Н.А. Тюрина. К.А. Лобина. Е.А. Панкратова, Д.В. Курдина. М.М. Векленко: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Authors contributions. N.A. Tyurina, K.A. Lobina, E.A. Pankratov, D.V. Kurdina, M.M. Veklenko: research development, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 01.05.2023.
Принята к публикации: 14.06.2023.
Article received: 01.05.2023.
Accepted for publication: 14.06.2023.
Тюрина Наталья Александровна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии имени профессора А.П. Марусова Медицинского института*. ORCID: 0000-0001-9100-491X.
Лобина Карина Алексеевна, студентка 6-го курса, специальность «лечебное дело», Медицинский институт*. ORCID: 0000-0001-5456-3317.
Панкратова Екатерина Алексеевна, студентка 6-го курса, специальность «лечебное дело», Медицинский институт*. ORCID: 0000-0002-4393-5936.
Курдина Дарья Владимировна, студентка 5-го курса, специальность «лечебное дело», Медицинский институт*.
Векленко Мария Максимовна, студентка 5-го курса, специальность «лечебное дело», Медицинский институт*.
ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева». Адрес: 430032, г. Саранск, ул. Ульянова, 26а. Телефон: +7 (8342) 32-19-83. E-mail: inst-med@adm.mrsu.ru.
Tyurina Natalia Alexandrovna, PhD, Assistant Professor of Department of Obstetrics and Gynecology named after Professor A.P. Marusova, Medical Institute*. ORCID: 0000-0001-9100-491X.
Lobina Karina Alekseevna, 6th year student of the specialty «general medicine», Medical Institute*. ORCID: 0000-0001-5456-3317.
Pankratova Ekaterina Alekseevna, 6th year student of the specialty «general medicine», Medical Institute*. ORCID: 0000-0002-4393-5936.
Kurdina Daria Vladimirovna, 5th year student of the specialty «general medicine», Medical Institute*.
Veklenko Maria Maksimovna, 5th year student of the specialty «general medicine», Medical Institute*.
National Research Ogarev Mordovia State University. Address: 26a, Ulyanov St., Saransk, 430032. Phone: +7 (8342) 32-19-83. E-mail: inst-med@adm.mrsu.ru.