УДК 616.34-005.1:617.553:616-089-06
DOI 10.64831/2619-0001.2023.2.226466

Аортодуоденальная фистула у больной с аневризмой брюшной аорты как причина фатального кровотечения. Клиническое наблюдение

Н.А. Морова¹, д.м.н., профессор, А.В. Павлов², В.Н. Цеханович¹,², д.м.н., профессор, С.Г. Ситникова²

¹ ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Омск, Россия
² БУЗОО «Областная клиническая больница», г. Омск, Россия

РЕЗЮМЕ. Представлено клиническое наблюдение пациентки с аортодуоденальной фистулой (АДФ), развившейся вследствие аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты. АДФ стала причиной фатального кровотечения. Диагноз не был поставлен при жизни.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АОРТОДУОДЕНАЛЬНАЯ ФИСТУЛА, АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ, КРОВОТЕЧЕНИЕ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Морова Н.А., Павлов А.В., Цеханович В.Н., Ситникова С.Г. Аортодуоденальная фистула у больной с аневризмой брюшной аорты как причина фатального кровотечения. Клиническое наблюдение. Медицинский оппонент. 2023; 2 (22): 64—66.

UDC 616.34-005.1:617.553:616-089-06

Fatal Bleeding Due to Aorto-duodenal Fistula in a Patient with Abdominal Aortic Aneurysm. Case Report

N.A. Morova¹, A.V. Pavlov², V.N. Tsekhanovich¹,², S.G. Sitnikova²

¹ Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk, Russia
² Omsk Regional Clinical Hospital, Omsk, Russia

SUMMARY. We report the case of aorto-duodenal fistula which occurred as a complication of infrarenal aortic aneurysm. The fistula caused fatal bleeding. The diagnosis was not made during life.

KEYWORDS: AORTO-DUODENAL FISTULA, ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM, BLEEDING

FOR CITATION: Morova N.A., Pavlov A.V., Tsekhanovich V.N., Sitnikova S.G. Fatal bleeding due to aorto-duodenal fistula in a patient with abdominal aortic aneurysm. Case report. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 2 (22): 64—66.

Введение

Аортодигестивные фистулы — свищи между аортой и внутренними органами — относятся к редкой (в большинстве случаев — фатальная) патология. Они могут возникать между аортой и пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой (наиболее часто — до 80% всех случаев), тонкой и толстой кишкой (крайне редко) [1].

В тех случаях, если в анамнезе у пациента не было вмешательства на аорте, фистулы называют первичными. Встречаются они редко (с частотой менее 0,1%) и возникают обычно на фоне аневризмы брюшной аорты (АБА) вследствие механической компрессии стенки органа, которая усиливается за счет пульсации артерии [2].

Диагностика аортодигестивных свищей (АДС) сложна. Часто массивному кровотечению предшествуют кратковременные рецидивирующие [3], побуждающие к диагностическому поиску. Эндоскопическое обследование при этом обычно констатирует наличие желудочно-кишечного кровотечения с неясным источником.

Значительно упрощает постановку диагноза наличие аневризмы брюшной аорты. Появление желудочно-кишечного кровотечения у больного с АБА позволяет предположить наличие расслоения аорты с прорывом в органы пищеварения или аортодигестивного свища как источника кровотечения [4]. «Золотым стандартом» диагностики АДС является МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием. МСКТ-признаки аортодигестивной фистулы — это газ в забрюшинном пространстве или стенке аорты [5], сдавление и сморщивание кишечной стенки [6], исчезновение между аортой и кишкой просвета и жировой прослойки [7], разрушение стенки аорты и экстравазация контраста в полый орган.

В данной работе приводится описание случая нераспознанной аневризмы абдоминального отдела аорты и аортодуоденального свища, ставшего причиной фатального кровотечения.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 72 года. Доставлена бригадой скорой помощи. В день обращения утром был стул с примесью крови вишневого цвета. Врач скорой помощи не нашел показаний к госпитализации, однако через несколько часов произошло падение артериального давления с утратой сознания. Родственники повторно вызвали бригаду скорой помощи. Женщина была доставлена в приемное отделение Областной клинической больницы.

Пациентка страдала деменцией, расспрос был невозможен. Выяснить наличие жалоб не представилось возможным. Вся имеющаяся информация была получена от родственников, проживающих совместно с пациенткой. В анамнезе — острые респираторные инфекции (редко), эпизоды повышения АД, перелом руки.

Женщина была осмотрена хирургом в приемном отделении. Наблюдалось состояние средней тяжести. Была в сознании, несколько заторможена. На вопросы не отвечала. Кожные покровы обычного цвета. Язык чистый. Периферические лимфоузлы не пальпировались. Щитовидная железа не была увеличена. Дыхание жесткое, хрипы отсутствовали. Сатурация периферической крови — 98%. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 80 ударов в минуту. АД — 115/80 мм рт. ст. Живот обычных размеров, при пальпации — мягкий, безболезненный. Край печени не выступал из-под края правой реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины не было. Status localis. Перианальная область без особенностей. Ректальный тонус сфинктера был резко снижен — на высоте пальца патологические образования отсутствовали. На перчатке кал с примесью вишневой крови.

Гемограмма. Гемоглобин — 103 г/л, лейкоциты — 6,8 х 10[9]/л, эритроциты — 3,44 х 10[12]/л, гематокрит — 28%, среднее содержание гемоглобина в эритроците — 30 pg, тромбоциты — 229 х 10[9]/л, СОЭ — 42 мм/ч, лейкоформула: п 9, с 80, л 8, м 3. Средний объем эритроцитов — 82 FL, средняя концентрация гемоглобина в эритроците — 365 г/л, анизоцитоз эритроцитов — 17,6%.

Биохимическое исследование. Общий белок — 67 г/л, общий билирубин — 13,4 мкмоль/л, прямой билирубин — 4,2 мкмоль/л, мочевина — 15,4 ммоль/л, креатинин — 135 мкмоль/л, СКФ — 35,8 мл/мин/1,73 м2, калий — 4,3 ммоль/л, натрий — 146 ммоль/л, АСТ — 36 u/1, АЛТ — 13 u/1.

Эзофагогастродуоденоскопия. Пищевод свободно проходим, стенки эластичные, просвет изменен за счет дивертикула в нижней трети, размером до 1,3 см, слизистая гиперемирована в нижней трети. Желудок обычной формы и размеров, в просвете — темная желчь в умеренном количестве, перистальтика обычная. Слизистая нормальной высоты, стенки эластичные, слизистая оболочка умеренно гиперемирована, в верхней трети тела с единичными эрозиями размером до 3 мм. Признаков желудочного кровотечения на момент осмотра не обнаружено. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая гиперемирована, постьбульбарный отдел без особенностей.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В проекции левой доли печени определялось объемное образование (57 х 79 мм) неоднородной эхоструктуры с неровным контуром, при допплерографии — повышенной реваскуляризации. Кисты почек — до 12 мм справа, до 18 мм слева. Заключение. Признаки объемного образования в проекции печени, уплотнения чашечно-лоханочной системы.

Выставлен диагноз: желудочно-кишечное кровотечение, вероятно, опухолевой природы.

Запланировано проведение колоноскопии на следующий день. Утром внезапно наступило ухудшение состояния. В 09:24 был вызов в палату. У пациентки — остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут эффекта не имели.

Патолого-анатомическое исследование

Органы кровообращения. Интима аорты бледно-желтого цвета, с массивными множественными атероматозными бляшками с кальцинозом. При ревизии брюшного отдела аорты ниже уровня почечных артерий на 4,5 см выявлена мешковидная аневризма размерами 9,5 х 5,0 см с пристеночным тромбозом, сообщающаяся с просветом нисходящей части двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рисунок 1. Макроскопическая картина. Аутопсия. Мешотчатая аневризма аорты с тромботическими массами и свертками крови в полости. Стенки аорты рассечены

Источник: разработано автором. Source: developed by the author.

Сердце массой 390 г, полость правого желудочка умеренно расширена. Створки клапанов уплотнены в основании. Миокард дряблой консистенции на разрезе серо-коричневатого цвета с мелкими белесоватыми прослойками. Толщина стенки правого желудочка — 0,2 см, левого — 2,0 см. При ревизии коронарных артерий: передняя нисходящая артерия, огибающая артерия стенозированы до 75% атероматозными бляшками, правая коронарная — на 80%. Ствол и ветви легочной артерии не тромбированы. Нижняя полая вена не тромбирована.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка языка обложена сероватым налетом. Пищевод проходим, слизистая неравномерного полнокровия. Желудок в полости содержит следы кровянистых слизистых масс. Слизистая бледно-сероватого цвета, сглажена в антральном отделе. При ревизии двенадцатиперстной кишки в нисходящей ее части обнаружено сообщение (фистула) диаметром 2,5 см, частично прикрытое тромботическими массами (рис. 2, 3).

Слизистая прокрашена кровью. В просвете тонкой и толстой кишок — жидкая кровь. Печень увеличена, массой 2100 г, дряблой консистенции. В левой доле — образование в капсуле диаметром 4,5 см с кровянистым содержимым. Ткань печени на разрезе бледно-серо-коричневатого цвета, рисунок строения сохранен. Желчный пузырь в просвете содержит густую темно-коричневую желчь, слизистая зернистая. Желчные протоки без конкрементов. Холедох проходим. Ткань поджелудочной железы плотной консистенции, серо-желтого цвета, дольчатость сохранена.

Рисунок 2. Макроскопическая картина. Аутопсия. Просвет аортодуоденальной фистулы со стороны двенадцатиперстной кишки
Figure 2. Macroscopic picture. Autopsy. Aorto-duodenal fistula from the side of the duodenum

Рисунок 3. Макроскопическая картина. Аутопсия. Просвет аортодуоденальной фистулы, прикрытый тромботическими массами, вид со стороны двенадцатиперстной кишки
Figure 3. Macroscopic picture. Autopsy. Lumen of an aorto-duodenal fistula with thrombotic masses. From the side of the duodenum

Источник: разработано автором. Source: developed by the author.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: I71.3. Мешотчатая аневризма брюшного отдела аорты при атеросклерозе аорты (стадия IV, степень 3).

Осложнения основного заболевания: аортодуоденальный свищ. Профузное кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки. Геморрагический шок. Сопутствующие заболевания: атеросклеротическая болезнь сердца (стадия III, степень 2), диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек: гипертрофия сердца (масса 390 г), артериосклеротический нефросклероз.

Выводы

Аортодигестивная фистула (свищ) — заболевание, которое приводит к быстрому развитию фатальных кровотечений. Наличие аневризмы абдоминального отдела аорты может свидетельствовать о расслоении стенки аорты или образовании свища и стать поводом для проведения МСКТ. В нашем случае, как и описано в литературе, фатальному кровотечению предшествовали повторяющиеся кровотечения, которые могли бы навести на мысль о наличии аортодигестивной фистулы, если бы абдоминальная инфраренальная аневризма аорты была бы заподозрена при пальпации или при ультразвуковом исследовании.

Литература / References

1. Ong J., Swift C., Al-Naeeb Y. Aortogastric fistula: a rare glimpse of catastrophe. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2020; 18 (7): e72.

2. Ishimine T., Tengan T., Yasumoto H. et al. Primary aortoduodenal fistula: a case report and review of literature. Int. J. Surg. Case Rep. 2018; 50: 80–83.

3. Reich J., Li R., Hartigan A. Massive bleeding from an odd location. Gastroenterology. 2016; 150 (7): e11-e12.

4. Bergqvist D., Björkman H., Bolin T. et al. Secondary aortoenteric fistulae — changes from 1973 to 1993. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1996; 11 (4): 425–428.

5. Nguyen C. L., Lindsay A., McLachlan R. et al. Aortoduodenal fistula 2 years after elective endovascular repair of an abdominal aortic aneurysm. ANZJ Surg. 2020; 90 (11): 2374–2376.

6. Luo J., Tang W., Wang M. et al. Case series of aortoenteric fistulas: a rare cause of gastrointestinal bleeding. BMC Gastroenterol. 2021; 21 (1): 49.

7. Dimech A.P., Sammut M., Cortis K., Petrovic N. Unusual site for primary arterio-enteric fistula resulting in massive upper gastrointestinal bleeding — a case report on presentation and management. Int. J. Surg. Case Rep. 2018; 49: 8–13.

Вклад авторов. Н.А. Морова: обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, оформление статьи; А.В. Павлов: написание текста рукописи, подготовка иллюстраций; В.Н. Цеханович: обзор публикаций по теме статьи, редактирование статьи; С.Г. Ситникова: написание текста рукописи, подготовка иллюстраций.

Authors contributions. N.A. Morova: review of publications on the topic of the article, writing the text, article design; A.V. Pavlov: writing the text, preparation of illustrations; V.N. Tsekhanovich: review of publications on the topic of the article, editing the text; S.G. Sitnikova: writing the text, preparation of illustrations.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 17.04.2023.

Принята к публикации: 26.05.2023.

Article received: 17.04.2023.

Accepted for publication: 26.05.2023.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Морова Наталия Александровна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии, эндокринологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 644099, Омская область, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. Телефон: +7 (3812) 95-70-01: E-mail: rector@omsk-osma.ru. ORCID: 0000-0003-0003-692X.

Павлов Алексей Вячеславович, заведующий патологоанатомическим отделением БУЗОО «Областная клиническая больница». Адрес: 644111, г. Омск, ул. Березовая, д. 3. Телефон: +7 (3812) 23-52-85. E-mail: okb_main@minzdrav.omskportal.ru.

Цеханович Валерий Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий отделением кардиохирургии БУЗОО «Областная клиническая больница». Профессор кафедры факультетской хирургии, урологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 644099, Омская область, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. Телефон: +7 (3812) 95-70-01. E-mail: rector@omsk-osma.ru. ORCID: 0000-0001-8300-1348.

Ситникова Светлана Геннадьевна, врач-патологоанатом патологоанатомического отделения БУЗОО «Областная клиническая больница». Адрес: 644111, г. Омск, ул. Березовая, д. 3. Телефон: +7 (3812) 23-52-85. E-mail: okb_main@minzdrav.omskportal.ru.

AUTHORS INFORMATION

Morova Nataliya Aleksandrovna, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, Endocrinology, Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 12, Lenin St., Omsk, Omsk Region, 644099. Phone: +7 (3812) 95-70-01. E-mail: rector@omsk-osma.ru. ORCID: 0000-0003-0003-692X.

Pavlov Alexey Vyacheslavovich, Head of the Pathological Anatomy Department, Omsk Regional Clinical Hospital. Address: 3, Berezovaya St., Omsk, 644111. Phone: +7 (3812) 23-52-85. E-mail: okb_main@minzdrav.omskportal.ru.

Tsekhanovich Valery Nikolaevich, MD, PhD, Professor, Head of the Cardiac Surgery Department, Omsk Regional Clinical Hospital. Professor of the Department of Faculty Surgery, Urology, Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 12, Lenin St., Omsk, Omsk Region, 644099. Phone: +7 (3812) 95-70-01. E-mail: rector@omsk-osma.ru. ORCID: 0000-0001-8300-1348.

Sitnikova Svetlana Gennadievna, pathologist of the Pathological Anatomy Department, Omsk Regional Clinical Hospital. Address: 3, Berezovaya St., Omsk, 644111. Phone: +7 (3812) 23-52-85. E-mail: okb_main@minzdrav.omskportal.ru.