Особенности подхода к выбору хирургической коррекции пролапса гениталий

UDC 618.1–089

DOI: 10.64831/2619-0001.2024.2.262125

В.В. Чурсин, М.М. Черемин, Н.А. Буралкина, д.м.н., с.н.с., Т.Ю. Смольнова, д.м.н., с.н.с., В.Д. Чупрынин, к.м.н.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. Распространенность пролапса гениталий в женской популяции достигает 41–50%. Как правило, пациентки обращаются к врачу с жалобами на выпадение гениталий в сочетании с нарушением функции тазовых органов на поздних стадиях. Цель настоящей статьи определить тактику ведения пациенток с пролапсом гениталий.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Чурсин В.В., Черемин М.М., Буралкина Н.А. и соавт. Особенности подхода к выбору хирургической коррекции пролапса гениталий. Медицинский оппонент. 2024; 3 (25): 21–25. [Chursin V.V., Cheremin M.M., Buralkina N.A. et al. Features of the approach to the choice of surgical correction of genital prolapse. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2024; 3 (25): 21–25. (In Russ.)].

UDC 618.1-089

Features of the Approach to the Choice of Surgical Correction of Genital Prolapse

V.V. Chursin, M.M. Cheremin, N.A. Buralkina, T. Yu. Smolnova, V.D. Chuprynin

FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov» Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. The prevalence of genital prolapse in the female population reaches 41–50%. As a rule, patients seek medical attention with complaints of genital prolapse combined with dysfunction of the pelvic organs at later stages. The purpose of this article is to determine the tactics of managing patients with genital prolapse.

KEYWORDS: GENITAL PROLAPSE, SURGICAL CORRECTION

Введение

Распространенность пролапса гениталий (ПГ), выявляемого при осмотре, в женской популяции достигает 41–50%, однако симптоматически ПГ распространен среди 3–6% пациенток, что говорит о бессимптомности течения заболевания на ранних стадиях [1, 2]. Как правило, пациентки обращаются к врачу с жалобами на выпадение гениталий в сочетании с нарушением функции тазовых органов на более поздних стадиях.

Наибольшая частота встречаемости ПГ отмечается у женщин в возрасте 50–79 лет: в 34% пролапс гениталий проявляется формированием цистоцеле, в 19% — ректоцеле, а в 14% — маточного пролапса, однако в последнее время фиксируется увеличение доли ПГ в молодой возрастной группе пациенток [3, 4].

Цель исследования — определить тактику ведения пациенток с пролапсом гениталий.

Материалы и методы

Проанализирована хирургическая активность хирургического отделения НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова за период 2011–2022 гг.

Подходы к лечению пролапса гениталий

Классификация ПГ в России, как и за рубежом, имеет промежуточную систему стадирования, однако в ней присутствует ряд существенных недостатков, которые были решены при создании системы POP-Q. В отличие от старых систем стадирования классификация POP-Q отвечает критерию детальности, что не свойственно другим системам.

Стадии определяются по максимальной степени пролапса относительно девственной плевы в одном или нескольких отделах [5].

Стадия 0: пролапс отсутствует; передняя и задняя точки составляют –3 см, а С или D находятся между –TVL и –(TVL — 2) см.

Стадия I: критерии стадии 0 не выполняются, и наибольшее диспластическое выпячивание превышает уровень девственной плевы более чем на 1 см (менее –1 см).

Стадия II: самое дистальное выпячивание находится на расстоянии от 1 см выше и 1 см ниже девственной плевы (по крайней мере 1 балл равен –1, 0 или +1).

Стадия III: наибольшее дистальное выпячивание более чем на 1 см ниже девственной плевы, но не более чем на 2 см ниже TVL.

Стадия IV: представляет собой полную пролапс-сию или выворот свода; наибольшее дистальное часть пролапса выступает не менее чем на (TVL — 2) см.

Система POP-Q интересна прежде всего для хирургов-гинекологов, поскольку дает более четкое представление о самом пролапсе и его прогрессировании в той или иной точке. Все имеющиеся плюсы данной классификации были обусловлены ее громоздкостью, что создавало трудности для рутинного применения, поэтому в 2013 г. эту систему упростили, не снижая ее эффективности [6]. На данный момент она требует оценки всего четырех параметров — Ва, Вр, С и D. В данном аспекте система имеет актуальность, поскольку пациентки далеко не сразу идут оперироваться и скорость прогрессирования ПГ при повторном визите может повлиять на тактику оперативного лечения.

Достаточная оценка ПГ, как говорилось выше, обусловливает и объем оперативного лечения, если оно требуется. До определенного момента пациентка может вестись консервативно либо прибегать к «косметическим» методам коррекции. К консервативным подходам относится введение в повседневность пациентки применения упражнений Кегеля, а также ношение гинекологического пессария. И лишь при недостаточном эффекте от проведения консервативной терапии решается вопрос об оперативном лечении.

При этом особая роль отводится физическим упражнениям. До начала тренировки необходимо научить пациентку, как «найти» мышцы, которые нужно сокращать. В результате тренировки мышц промежности улучшается кровоснабжение и тонус мышечно-связочного аппарата. Тренировки мышц тазового дна в послеродовом периоде эффективно снижают риск раннего развития пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении [7].

Показанием для использования пессариев является симптоматический пролапс любой степени, когда хирургическое вмешательство невозможно (нежелание пациентки, наличие противопоказаний) [8].

Отдельного внимания заслуживают модифицируемые факторы риска развития симптоматического ПГ (хронический кашель, запоры, ожирение и т. д.), так как снижение этих факторов может уменьшить риск развития или прогрессирования ПГ [9].

Есть основания предполагать, что культурно спроецированные негативные интерпретационные предубеждения в отношении внешнего вида гениталий могут вызывать самооценку проблемы, вынуждающую пациентов обращаться за пластической хирургией женских половых органов и влагалища. Несмотря на то что хирургическое лечение показано проводить при опущении матки и стенок влагалища IIb по классификации POP-Q, пациентки часто прибегают к «эстетическим» методам коррекции при ранних стадиях ПГ, таким как лазерное и радиочастотное воздействие, введение объемообразующих средств, PRP-терапия, плацнетотерапия, карбокситерапия, перинеопластика биодеградируемыми нитями, физиотерапия [10].

Показаниями для подобных подходов являются: начальные степени опущения органов малого таза, синдром широкого влагалища, рубцовая деформация промежности, синдром вагинальной релаксации, стрессовое недержание мочи легкой степени (когда не показано применение операции с установкой сетчатого импланта), коррекция возрастных изменений вульвы и влагалища, эстетическая коррекция при липодистрофии, гипотрофии вульвы [10].

Как правило, данные методики направлены на избавление пациенток от жалоб на подтекание мочи при кашле и чихании, дискомфорт при половой жизни.

Было показано, что люди, демонстрирующие позитивную генитальную самооценку, имеют более высокий уровень сексуальной самооценки, что, как правило, заставляет их чувствовать себя более сексуально привлекательными [11].

В корне от «эстетических» подходов отличается хирургия реконструкции тазового дна при более тяжелых степенях пролапсов. Более тяжелые формы имеют и характерную картину жалоб: проктогенные запоры, ощущение инородного тела во влагалище, ощущение неполного опорожнения кишечника и мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание, оказание ручного пособия при дефекации или мочеиспускании, недержание газов и жидкого стула и т. д.

Для определения тактики хирургической коррекции нами проведен анализ динамики выбора лапароскопического и влагалищного доступа при лечении пролапса гениталий (ПГ) за 12 лет в период с 2011 по 2022 г.

Анализ способов хирургического лечения ПГ в отделении хирургии Центра показал, что в период с 2011 по 2015 г. использование сетчатых имплантов лапароскопическим доступом составило 10,6–19,7%, влагалищному доступу отдавалось предпочтение в 80,3–89,4%.

С 2016 по 2019 г. отмечается практически двукратный рост применения лапароскопических техник коррекции ПГ, составивших 23,7–44,7%, и снижение частоты использования влагалищного доступа до 69,6–76,8%. В то же время прослеживается рост частоты использования сакроспинальной фиксации (ССФ) с 3–7,6 до 12,2–13,1% за аналогичные периоды при влагалищном доступе.

В 2020–2022 гг. в хирургическом отделении Центра выполнено 5 312 операций, при этом 227 по поводу ПГ. Из них лапароскопическим доступом прооперировано 83 (36,6%) пациентки, влагалищным — 144 (63,4%) пациентки соответственно.

Из 83 операций у пациенток с апикальными формами ПГ вариантами объема вмешательства лапароскопическим доступом были: надвлагалищная гистерэктомия в сочетании с цервикопексией сетчатым имплантом — 17 (20,5%) (данный объем обусловлен сопутствующей патологией: миома матки, рецидивирующая патология эндометрия), гистеропексия/кольпопексия с использованием сетчатого импланта — 66 (79,5%). Данным объемам сопутствовали: передняя кольпоррафия у шести (7,2%) пациенток; задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой у четырех (4,8%) пациенток; передняя, задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой у 70 (84,3%) пациенток, пластика шейки матки при элонгации применялась у девяти (10,8%) пациенток.

Средний возраст пациенток, прооперированных лапароскопическим доступом, составил 51,6 (±7,2) года. Средняя интраоперационная кровопотеря — 155,5 мл. Среднее время операции — 103 мин. Среднее количество послеоперационных койко-дней — 5,2.

Из 144 операций 95 пациенток оперированы по поводу апикального пролапса влагалищным доступом: передняя и задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой в сочетании с сакроспинальной фиксацией — у 95 (66%) пациенток (из них у 29 (30,5%) использовался сетчатый имплант). Данным объемам сопутствовала влагалищная гистерэктомия у 29 (20,1%) пациенток: по тяжести ПГ у 18 (12,5%) пациенток и у 11 (7,6%) пациенток по сопутствующей патологии (миома матки, диффузная форма аденомиоза, рецидивирующая патология эндометрия), пластика шейки матки при элонгации у 18 (12,5%) пациенток, TVT-O — у 23 (16%) пациенток.

У остальных 49 пациенток ПГ был представлен локальными формами ПГ в виде цисто-, ректоцеле II–III степени. В этих случаях выполнялась передняя кольпоррафия — у 8 (5,5%) пациенток; задняя кольпорафия с периноелеваторопластикой — у четырех (2,8%) пациенток; передняя и задняя кольпоррафия с периноелеваторопластикой — у 37 (46,5%) пациенток.

В структуре влагалищных операций средний возраст пациенток составил 60,3 (±5,6) года. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 110 мл. Среднее время операции — 72 мин. Среднее количество послеоперационных койко-дней — 4,1.

На выбор методики также влияли возраст, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, предшествующие оперативные вмешательства.

Осложнения

В структуре лапароскопических вмешательств были выявлены и интраоперационно устранены 3 (3,6%) случая повреждения мочевого пузыря (пациентки ранее переносили операцию кесарево сечение). При наблюдении в позднем послеоперационном периоде у одной (1,2%) пациентки выявлено инфицирование фрагмента сетчатого импланта с формированием абсцесса передней брюшной стенки в месте его выхода, которое потребовало повторной операции и иссечения фрагмента импланта; в одном (1,2%) случае выявлена эрозия сетчатого импланта, потребовавшая иссечения фрагмента импланта.

В структуре влагалищных операций интраоперационно были выявлены и устранены два случая ранения стенки мочевого пузыря и один случай ранения стенки прямой кишки (у всех трех пациенток ранее производилась коррекция ПГ). В раннем послеоперационном периоде после выполнения сакроспинальной гистеропексии сетчатым имплантом был случай сдавления мочеточника, потребовавший повторной операции лапароскопическим доступом и иссечения фрагмента импланта; в трех случаях выявлена задержка мочи, которая была разрешена консервативно (медикаментозно в сочетании с физиолечением).

Àíàòîìè÷åñêèé ðåçóëüòàò

Данные до- и послеоперационных стадий ПГ, представлены после оценки результатов через 1 год с использованием классификации POP-Q.

Исследования показали, что частота рецидива (стадия POP-Q > IIb) апикального компартмента в группе лапароскопических операций достигала 6%, тогда как при влагалищной сакроспинальной пексии с использованием импланта достигала 6,8% и статистически не отличалась (p = 1,000). В то же время была выявлена достоверная разница между результатами апикальной поддержки между лапароскопической пексией с использованием импланта и сакроспинальной фиксацией без использования импланта (p = 0,002); достоверность разницы при применении импланта при сакроспинальной фиксации и без него составила 0,052.

Частота рецидива в переднем отделе при влагалищных операциях между собой не отличалась и достигала 17% по сравнению с операциями, выполненными лапароскопическим доступом, — 10,5% (p = 0,329). Вероятная связь более высокого показателя рецидива в группе с влагалищными операциями обусловлена смещением оси влагалища, повышающим давление на переднюю стенку, что не противоречит данным литературы [12]. Показатели по рецидивам со стороны заднего компартмента сильно не отличались и составили в группе лапароскопии 5,4%, влагалищной — 9,1%. При этом в группе влагалищных операций с использованием сетчатого импланта данный показатель не превышал 3,4%. Более высокий показатель рецидива в группе без использования импланта может быть связан с более тяжелыми предоперационными степенями ректоцеле.

Выводы

В последнее время наметилась тенденция к увеличению количества влагалищных операций с использованием ССФ у пациенток старшей возрастной группы по отношению к лапароскопическому доступу при коррекции ПГ. Для более молодых пациенток методом выбора остается лапароскопический доступ при выполнении кольпоексии и гистеропексия с использованием сетчатого импланта. Частота успеха апикальной поддержки при влагалищных пексиях с использованием сетчатого импланта не уступала по эффективности лапароскопическим пексиям с использованием импланта.

---

Литература/References

1. Wu J.M., Vaughan C.P., Goode P.S. et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol. 2014; 123: 141-148.

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013; 24: 1783–1790.

3. Gutman R., Maher C. Uterine-preserving POP surgery. Int Urogynecol J. 2013; 11 (24): 1803–13. DOI: 10.1007/s00192-013-2171-2

4. Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д. Пролапс гениталий: взгляд на проблему. Акушерство и гинекология. 2018; 10: 33–40. DOI: 10.18565/aig.2018.10.33-40

5. Boyles S.H., Weber A.M., Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979–1997. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 108–115.

6. Дикке Г.Б. Ранняя диагностика и консервативное лечение пролапса гениталий. Главный врач Юга России. 2017; 1 (53): 21–25. [Dikke G.B. Early diagnostics and conservative treatment of genital prolapse. Chief physician of the South of Russia. 2017; 1 (53): 21–25. (In Russ.)].

7. Harmanli O. POP-Q 2.0: its time has come! Int Urogynecol J. 2014; 4 (25): 447–9. DOI: 10.1007/s00192-013-2252-2

8. Manchana T., Bunyavejchevin S. Impact on quality of life after ring pessary use for pelvic organ prolapse. International Urogynecological Journal. 2012. 7 (23): 873–877.

9. Vergeltl T.F., Weernhoff M., IntHout J. et al. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015; 26: 1559–1573.

10. Аполихина И.А., Уруймагова А.Т., Тетерина Т.А. Современные возможности и перспективы развития эстетической гинекологии. Медицинский оппонент. 2019; 3 (7): 63–69. [Apolikhina I.A., Uruymagova A.T., Teterina T.A. Modern opportunities and prospects for the development of aesthetic gynecology. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2019; 3 (7): 63–69. (In Russ.)].

11. Amos N., McCabe M. Positive perceptions of genital appearance and feeling sexually attractive: Is it a matter of sexual esteem? Arch Sex Behav. 2016; 45: 1249–1258.

12. Wu C.J., Chang W.C., Huang K.J. et al. Long-term follow-up of 453 patients with pelvic organ prolapse who underwent transvaginal sacrospinous colpopexy with Veronikis ligature carrier. Sci Rep. 2020; 10: 4997. DOI: 10.1038/s41598-020-61995-z

---

Вклад авторов. В.В. Чурсин, М.М. Черемин, Н.А. Буралкина, Т.Ю. Смольнова, В.Д. Чупрынин: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Authors contributions. V.V. Chursin, M.M. Cheremin, N.A. Buralkina, T. Yu. Smolnova, Doctor of Medical Sciences, V.D. Chuprynin: research development, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 20.07.2024. Принята к публикации: 25.08.2024.
Accepted for publication: 20.07.2024. Article received: 25.08.2024.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Чурсин Вячеслав Владимирович, врач хирургического отделения.
Черемин Михаил Михайлович, врач — акушер-гинеколог, аспирант. ORCID: 0000-0002-8600-068X.
Буралкина Наталья Александровна, д.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии.
Смольнова Татьяна Юрьевна, д.м.н., старший научный сотрудник отделения общей хирургии. ORCID: 0000-0003-3543-651X.
Чупрынин Владимир Дмитриевич, к.м.н., руководитель хирургического отделения*. ORCID: 0009-0003-7856-2863.

• ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: med@oparina4.ru.

AUTHOR’S INFORMATION

Chursin Vyacheslav Vladimirovich, doctor of the surgical department.
Cheremin Mikhail Mikhailovich, obstetrician-gynecologist, graduate student. ORCID: 0000-0002-8600-068X.
Buralkina Natalya Aleksandrovna, MD, Senior Researcher of the Surgical Department of the Department of Operative Gynecology and General Surgery*.
Smolnova Tatyana Yurievna, MD, Senior Researcher,
Department of General Surgery*

ORCID: 0000-0003-3543-651X

Chuprynin Vladimir Dmitrievich,
Candidate of Medical Sciences,
Head of the Surgical Department*

ORCID: 0009-0003-7856-2863

* FSBI «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov»
Ministry of Health of the Russian Federation

Address: 117997, Russia, Moscow, st. Academician Oparin, 4
Phone: +7 (495) 531-44-44
E-mail: med@oparina4.ru