UDC 612.2
DOI: 10.64831/2619-0001.2024.1.253238
М.В. Нароган¹,², д.м.н., профессор, В.В. Зубков¹, д.м.н., профессор
¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия
² ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. В статье представлен обзор научной литературы, посвященной изучению последствий операции кесарева сечения для здоровья ребенка. Анализируются нарушения формирования кишечной микробиоты у детей, родившихся путем кесарева сечения, и их возможная связь с риском развития различных заболеваний. В статье обсуждаются стратегии, направленные на минимизацию неблагоприятного влияния кесарева сечения, включая особое внимание на грудное вскармливание и применение пре- и пробиотиков в питании детей первых месяцев жизни.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НОВОРОЖДЕННЫЙ, МЛАДЕНЕЦ, КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ, КИШЕЧНАЯ МИКРОБИОТА, ПРОБИОТИКИ, ПРЕБИОТИКИ, ОЛИГОСАХАРИДЫ, LACTOBACILLUS FERMENTUM, LIMOSILACTOBACILLUS FERMENTUM
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Нароган М.В., Зубков В.В. Обоснование стратегии вскармливания детей, рожденных путем кесарева сечения. Медицинский оппонент. 2024; 1 (25): 32–38. [Narogan M.V., Zubkov V.V. Rationale for feeding strategies for children born by Caesarean section. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2024; 1 (25): 32–38. (In Russ.)].
UDC 612.2
M.V. Narogan¹,², V.V. Zubkov¹
¹ National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
² First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University), Moscow, Russia
SUMMARY. The article provides an overview of the scientific literature devoted to the study of the consequences of the Caesarean section for the health of the child. Disorders of the formation of intestinal microbiota in children born by Caesarean section and their possible relationship with the risk of developing various diseases are analyzed. The article discusses strategies to minimize the adverse effects of Caesarean section, including special attention to breastfeeding and the use of pre- and probiotics in infant nutrition.
KEYWORDS: NEWBORN, INFANT, CAESAREAN SECTION, INTESTINAL MICROBIOTA, PROBIOTICS, PREBIOTICS, OLIGOSACCHARIDES, LACTOBACILLUS FERMENTUM, LIMOSILACTOBACILLUS FERMENTUM
К настоящему времени кесарево сечение (КС) является самой часто выполняемой абдоминальной хирургической операцией, которая позволяет решить многие проблемы, связанные с осложненным течением беременности и родов [1]. Увеличение частоты КС отмечается с прошлого столетия. В Европе в 1940–1958 гг. родоразрешение путем КС проводилось с частотой около 3,5%. К середине 1980-х гг. частота КС в развитых странах возросла в 3–4 раза, а в настоящее время во многих странах находится в диапазоне от 17 до 52% [1, 2]. В СССР в период 1942–1960 гг. КС выполнялось примерно в 1% случаев. К настоящему времени частота КС в России продолжает повышаться, в 2022 г. она составила 31,2% [1, 3, 4].
Наблюдающаяся высокая частота хирургического родоразрешения в современном мире связана со многими причинами: расширением показаний к КС в интересах плода, выполнением КС при малейшем отклонении от нормального течения родов, заменой акушерских пособий (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, классические акушерские пособия при неправильных положениях плода), кроме того, КС стало осуществляться по желанию женщины. За последние 30 лет сложился определенный стереотип мышления, что КС в любой ситуации является оптимальным методом родоразрешения для плода. Таким образом, в ближайшие годы не следует ожидать значительного снижения частоты КС [1, 5–8].
Безусловно, КС — это операция, которая при определенных осложнениях во время беременности и родов спасает жизнь матери и ребенка. Однако, не умаляя значения КС как жизнеспасающей операции, многочисленные исследования обращают внимание на существование краткосрочных и отдаленных ее последствий для здоровья как матери, так и ребенка [9, 10].
Дети, рожденные путем КС, подвергаются другим физическим, гормональным, бактериальным и медицинским воздействиям в интранатальном и раннем постнатальном периоде, чем дети, рожденные естественным путем. Во время КС отсутствуют воздействия механических сил и гормонов стресса, наблюдающиеся при естественных родах и дающие важные сигналы ребенку для подготовки и приспособления к внеутробной жизни. Повышение концентрации гормонов стресса во время рождения необходимо для развития гипоталамус-гипофизарно-надпочечниковой оси ребенка, иммунной системы, созревания легких и других органов, а также нейрогенеза. У младенцев, рожденных путем КС, отсутствие необходимых триггеров во время рождения может дополнительно усугубляться более короткой беременностью, связанной с плановым КС ранее 40 недель. Известно, что у детей, рожденных путем КС, снижен уровень кортизола в пуповинной крови, в неонатальном периоде у них чаще наблюдаются нарушения процессов адаптации, транзиторное тахипноэ новорожденных, респираторный дистресс-синдром и легочная гипертензия, в результате чего они чаще требуют госпитализации после рождения в неонатальные отделения [9, 11].
В литературе можно встретить данные о различных отдаленных неблагоприятных последствиях КС. В исследованиях представляется связь между рождением путем КС и желудочно-кишечными болезнями, ожирением, повышением артериального давления, метаболическим синдромом, астмой, инфекциями дыхательных путей, изменениями функции печени, аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом I типа и неврологическими отклонениями [9, 12]. Однако в метаанализах 2018 и 2020 гг. пока только удалось подтвердить взаимосвязь КС с повышенным риском инфекций дыхательных путей, ожирения и астмы. Противоречивые выводы различных исследований могут быть вызваны существованием слишком многочисленных влияний на здоровье человека, в связи с чем необходимы дальнейшие и более масштабные исследования [9, 11, 12].
Между тем продолжается уточнение долгосрочных последствий и механизмов неблагоприятного влияния КС. Одной из гипотез отрицательного влияния КС на здоровье ребенка является гипотеза нарушенного становления микробиома. Многочисленные исследования показали, что способ рождения оказывает глубокое влияние на формирование микробиоты кишечника у младенцев.
Самый густонаселенный микроорганизмами орган у человека — желудочно-кишечный тракт. У взрослого человека обитает около 100 трлн кишечных бактерий, которые превосходят количество соматических клеток в соотношении 1,3 : 1. Кишечный микробиом обладает огромным разнообразием, включая более 1000 различных видов и около 160 видов на образец кала. Человеческий микробиом является предметом особого интереса: за последние два десятилетия многочисленные исследования показали его влияние как на наше настоящее здоровье, так и на формирование будущего здоровья у детей [13–15].
Защита от колонизации патогенами — хорошо известная функция микробиоты, опосредованная несколькими механизмами, включая производство бактериоцинов, конкуренцию за питательные вещества, стимуляцию врожденного иммунитета человека путем распознавания микроб-ассоциированных молекулярных паттернов через Toll-подобные рецепторы. Микробиота кишечника важна для метаболических функций, ферментации неперевариваемых углеводов, трофического эффекта на слизистую оболочку кишечника, а также для системных эффектов через производство короткоцепочечных жирных кислот. Микробиота кишечника взаимодействует с иммунными клетками, обеспечивающими основные иммунные функции с модуляцией врожденного иммунитета и развитием клеточного иммунитета [13, 16, 17].
Нарушение микробного баланса может вызывать широкий спектр иммуноопосредованных нарушений: воспалительных заболеваний кишечника, аутоиммунных и аллергических заболеваний. Также имеются данные, свидетельствующие о влиянии микробиоты кишечника на поведение, связанное со стрессом, включая тревогу и депрессию, и на развитие психоневрологических расстройств. Учитывая то, что микробиота кишечника имеет большое значение в развитии метаболизма и иммунной системы детей, в настоящее время растет доказательность важности правильного становления ранней микробиоты кишечника для формирования здоровья ребенка в будущем [13, 16–18].
Известно, что внутриутробная среда нестерильна. Микробная ДНК обнаруживается в плаценте, околоплодных водах и меконии. Но количество микроорганизмов, полученных ребенком внутриутробно, невелико, и, по-видимому, обнаруженные бактерии не имеют первостепенного значения для создания микробиоты кишечника ребенка. Кроме того, важные для первоначального заселения кишечника бактерии (лакто- и бифидобактерии) в пренатальных нишах встречаются редко. Поэтому большую важность для становления кишечного микробиоценоза приобретает вертикальная передача микрофлоры от матери ребенку в процессе родов [15, 16, 19].
Состав бактерий, с которыми первоначально сталкивается младенец, родившийся естественным путем, сильно отличается от такового при КС. При этом ситуация еще может ухудшаться из-за более частого применения антибиотиков при КС [9, 13]. Дети, рожденные естественным путем, преимущественно получают бактерии из влагалища и перианальной зоны матери. При КС дети заселяются преимущественно бактериями материнской кожи и окружающей среды большинства [13, 16, 17, 20, 21].
Многочисленные работы посвящены сравнительному изучению состава микробиоты кишечника детей, родившихся вагинально или с помощью КС. Также многие исследователи пытались ответить на вопрос о длительности существования выявленных различий. По некоторым позициям получены схожие результаты, однако имеется еще и достаточно много неопределенных и противоречивых данных.
Все авторы сходятся во мнении, что микробиота кишечника у детей, рожденных путем КС, имеет существенные отличия от микробиоты детей, родившихся через естественные родовые пути, не только по составу, но и по разнообразию. Всеми авторами обращается внимание на общее снижение разнообразия кишечного микробиома и на меньшее количество Bacteroides у детей, родившихся путем КС [9, 12, 16, 17, 21–28]. Также в подавляющем большинстве исследований было обнаружено доминирование и значительно большее разнообразие Actinobacteria, таких как Bifidobacteria, у детей, рожденных естественным путем, и лишь единичные работы не смогли это продемонстрировать [12, 17, 21–27, 29].
Противоречивые результаты получены в отношении количества Lactobacillus и Enterobacteriaceae при разных способах родоразрешения [17, 27, 28]. Имеются исследования, показавшие, что у детей, родившихся через естественные родовые пути, большее количество Lactobacillus, Pectobacterium и Prevotella по сравнению с детьми, родившимися с помощью КС [12, 17, 23, 25, 27–29]. Однако есть работы, в которых не удалось установить зависимость состава Firmicutes (таких как Clostridium perfringens, Enterococcus-подобных, Lactobacillus-подобных бактерий) от способа родоразрешения [22, 27, 30, 31]. Напротив, проведенное в трех европейских странах, а также в Индии когортное исследование новорожденных подтвердило высокую распространенность Clostridia у детей, рожденных путем КС, по сравнению с родившимися естественным путем [27, 32, 33]. В работе японских авторов обнаружено, что дети, рожденные с помощью КС, имеют значительно более высокое носительство альфа-токсигенных Clostridium perfringens, а кишечное представительство группы B. Fragilis и бифидобактерий у них снижено. При этом обращается внимание, что эти изменения проявляются не ранее чем через одну неделю после рождения [34]. Другие авторы также подчеркивают, что различия микробиоты могут недостаточно проявляться на мекониевой стадии, а становятся более заметными впоследствии [16].
S. Akagawa et al. отмечают большее количество Bacteroides и Enterobacteriales у детей после рождения через естественные родовые пути, в то время как у детей после КС преобладают Streptococcus. Стрептококки в основном относятся к микрофлоре кожи, носовой и ротовой полости, что подтверждает факт формирования микробиоты кишечника детей, рожденных путем КС, из этих локусов тела и из больничной среды [28].
Некоторые противоречивые результаты, полученные в различных исследованиях, могут зависеть как от условий среды, так и от техники методов исследования. Помимо способа родоразрешения, на микробиоту кишечника младенца влияют другие факторы, такие как место рождения, микробиота влагалища и кожи матери, характер вскармливания ребенка, гестационный возраст, госпитализация после рождения, назначение антибиотиков во время родов и после рождения [9, 25, 27].
В целом проведенные исследования показывают, что в микробиоме кишечника детей, родившихся путем КС, отмечается меньшее видовое разнообразие и преобладание кожных и ротовых бактерий человека, в том числе Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacteria, Veillonella и Propionibacterium, кроме того, возможно также большее заселение Haemophilus, Clostridiaceae, Klebsiella и Enterococcus [17, 13, 21, 23, 27].
В настоящее время точно не известно, как долго сохраняются изменения микробиоты кишечника у детей, родившихся путем КС. В одних работах обнаружили дисбаланс микрофлоры, связанный с КС, у 6-месячных младенцев [16, 34], в других сообщалось о наличии недостаточного количества Bacteroides в течение первого года жизни у детей, рожденных путем КС [25–27]. Более низкое общее микробное разнообразие у детей после КС находили в течение первых двух лет жизни. Ряд авторов свидетельствует, что различия в кишечной микробиоте постепенно исчезают к трем годам, в то время как в других работах выявлено персистирование нарушений микробиоты до семи лет [16, 35, 36].
А японские авторы обнаружили, что как у младенцев, так и у молодых взрослых субъектов в группе КС наблюдается значительно более низкая частота носительства B. fragilis и L. Sakei по сравнению с группой родившихся естественным путем [16].
По-видимому, достаточно длительные изменения ранней микрофлоры кишечника у детей, рожденных КС, могут играть свою отрицательную роль в развитии ряда заболеваний в будущем. Известно, что бактерии участвуют в созревании и регуляции иммунной системы, влияя на уровень естественных киллеров, популяцию Т-лимфоцитов, секрецию IgA и синтез провоспалительных цитокинов. Например, B. fragilis имеет значимое воздействие на иммунную систему, и ее низкое представительство в микробиоте детей после КС может неблагоприятно сказываться на формировании иммунной защиты. Виды Bifidobacterium способны пролиферировать некротизирующий энтероколит, участвовать в регуляции массы тела младенцев, а Lactobacillus уменьшают гиперреактивность дыхательных путей, ограничивая присутствие воспалительных клеток в перибронхиальной ткани [9, 12, 16, 37]. У детей, рожденных путем КС, в совокупности отмечены отложенная колонизация бактерий типа Bacteroides, низкое бактериальное разнообразие и снижение ответов Th1 в течение первых двух лет жизни, что может иметь связь с повышенным риском развития аллергических заболеваний [23, 35, 38].
Снижение видового состава микроорганизмов приводит к изменению содержания метаболитов в сыворотке и стуле у младенцев после КС [17]. Дети, рожденные путем КС, имеют значительно более низкий уровень короткоцепочечных жирных кислот в фекалиях и, следовательно, более высокий pH стула, это связано с более низким содержанием B. fragilis, лактобацилл и бифидобактерий, которые вырабатывают короткоцепочечные жирные кислоты и поддерживают более низкий уровень pH в кишечнике, что в конечном итоге сдерживает рост условно-патогенных микроорганизмов, в том числе токсигенных C. Perfringens. Таким образом, нарушение становления кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем КС, может приводить к повышенному риску кишечных инфекций [16, 34]. Также отмечены относительно более низкие уровни пропионата в кале у младенцев и у молодых взрослых субъектов, рожденных путем КС, что может быть связано со снижением распространенности Bacteroides, продуцирующих пропионат [39]. Интересно, что и бактериоиды, и пропионат могут быть вовлечены в риск развития ожирения [16].
В настоящее время широко известна концепция существования оси кишечник — мозг, т.е. двунаправленного канала коммуникации между центральной нервной системой и кишечником. Этот комплекс коммуникаций обеспечивает как координацию желудочно-кишечных функций, так и обратное влияние последних на центральную нервную систему. Микробиота кишечника в настоящее время рассматривается как неотъемлемый участник этих связей, влияющий на обе системы [40].
Учитывая значимое влияние ранней микробиоты на здоровье будущего поколения, обсуждаются различные технологии, которые могли бы нивелировать неблагоприятные эффекты КС на микробиоту кишечника младенцев. Одним из предложенных методов является вагинальный посев, который предполагает обеспечение контакта новорожденного с материнской вагинальной микробиотой сразу после рождения. Для этого может использоваться накожное нанесение марли, предварительно инкубированной во влагалище матери, или пероральное введение материнской микробиоты, полученной перед рождением ребенка [23, 41, 42]. Эффективность влагалищного посева еще недостаточно изучена, и высказываются опасения в отношении возможности ятрогенного инфицирования ребенка, поэтому применение данного метода требует исключения заражения ребенка инфекциями, передающимися интранатально (стрептококком группы В, вирусом простого герпеса и др.) [41]. В одном из недавних исследований пероральное введение материнской вагинальной микробиоты не оказало существенного влияния на структуру микробиома кишечника у детей, рожденных с помощью КС, как в возрасте одного, так и трех месяцев. Эти результаты подразумевают, что польза вагинального посева для снижения риска последствий КС у детей ограничена и необходим поиск альтернативных стратегий [43, 44].
Важнейший способ улучшения микробиома кишечника новорожденных после КС — организация правильного вскармливания. Питание новорожденных и детей грудного возраста является первостепенным фактором, влияющим на микробиоту, а прекращение грудного вскармливания вносит вклад в наиболее фундаментальный сдвиг в составе бактерий [44, 45].
В женском молоке насчитывается более 200 различных видов бактерий с большими индивидуальными вариациями, при этом в 1 л молока содержится 10⁹ микроорганизмов. В период грудного вскармливания кишечник ребенка колонизируется представителями Actinobacteria и Firmicutes. Актинобактерии представлены в основном Bifidobacterium (B.): B. breve, B. longum, B. dentium, B. Infantis и B. Pseudocatenulatum; к основным лактобациллам относятся L. fermentum, L. gasseri, L. rhamnosus, L. acidophilus, L. salivarius, L. lactis и L. reuteri. В образцах грудного молока из Германии и у австрийских матерей лактобактерии обнаруживались чаще, чем бифидобактерии, при этом одним из наиболее распространенных видов являлась L. fermentum. Помимо бактерий, грудное молоко характеризуется уникальным составом олигосахаридов, а также многими антимикробными факторами, такими как лизоцим, лактоферрин, секреторный иммуноглобулин А, которые обеспечивают дополнительную селекцию кишечного микробиома младенцев [23, 46].
Точно неизвестно, насколько грудное вскармливание может исправить микробный дисбаланс после КС. С одной стороны, обнаружено, что в возрасте одного месяца дети, рожденные вагинальным путем, все еще имеют более высокую долю Bacteroides, независимо от типа кормления [28, 34]. С другой стороны, показано, что даже неполное кормление грудным молоком уменьшает выраженность дисбиотических изменений кишечника у новорожденных [15, 28]. Авторы еще одной работы обращают внимание на то, что введение смеси, в отличие от исключительно грудного вскармливания, приводит к сохранению изменений микробиома в возрасте шести недель, что, с точки зрения исследователей, дает новые доказательства в поддержку исключительно грудного вскармливания и необходимости применения докорма детскими молочными смесями исключительно по медицинским показаниям [25].
Возможным и потенциально эффективным способом улучшения микробиоты кишечника ребенка после КС является использование добавок пребиотиков и пробиотиков, что особенно актуально при искусственном вскармливании [13, 17, 27, 44].
Пребиотики определяются как неперевариваемые пищевые вещества, приносящие пользу макроорганизму, способствуя росту полезных кишечных бактерий. Они включают олигосахариды, пищевые волокна и другие неперевариваемые углеводы [15].
В настоящее время многие молочные смеси дополняются пребиотиками — олигосахаридами, которые увеличивают общее представительство Bifidobacterium в микробиоме младенцев и, подобно грудному молоку, способствуют преобладанию лактата и короткоцепочечных жирных кислот в кишечнике [25, 47, 48]. В исследованиях отмечено увеличение мягкости стула, улучшение состава микробиоты кишечника, усиление иммунной защиты, снижение частоты кишечных и респираторных инфекций при использовании молочных смесей с пребиотиками [20, 23, 29].
Пробиотики — это живые микроорганизмы, способствующие улучшению микробиоты кишечника и приносящие пользу здоровью макроорганизма. Как можно более раннее назначение пробиотиков для коррекции дисбиоза может дать детям большее преимущество в формировании адекватной кишечной микробиоты. Доказаны многочисленные положительные эффекты применения пробиотиков: улучшение состава кишечной микрофлоры, конкуренция с патогенами за питательные вещества и адгезию, укрепление барьера слизистой оболочки кишечника, противовоспалительное действие и модуляция иммунной системы [15, 23, 49]. В работе K. Korpela et al. (2018) было обнаружено, что применение добавок пробиотиков и хотя бы частичное грудное вскармливание позволяют устранить дисбаланс микрофлоры кишечника у младенцев, рожденных путем КС, к 3-месячному возрасту. Авторы полагают, что для восстановления микрофлоры важно совместное поступление пробиотиков и пребиотиков-олигосахаридов на самом раннем этапе после рождения ребенка [50].
Одним из используемых пробиотических штаммов в питании как детей, так и взрослых является Lactobacillus Fermentum, которая недавно была переименована в Limosilactobacillus Fermentum. Эта бактерия остается в семействе Lactobacillusaeae (отряд: Lactobacillus, класс: бациллы, тип: Bacillus (ранее Firmicutes)). L. Fermentum является нормальным представителем желудочно-кишечного тракта человека. Первоначально (2003 г.) эта грамположительная бактерия была выделена из грудного молока [51, 52]. L fermentum СЕСТ5716, по сравнению с другими штаммами, продемонстрировала превосходные пробиотические свойства, в том числе высокую выживаемость, поэтому данный штамм был выбран для дальнейших исследований. Последующие многочисленные доклинические и клинические исследования продемонстрировали благоприятные для здоровья эффекты и безопасность L. Fermentum. Добавки с L. Fermentum способствуют повышению иммунной защиты организма и используются для разработки новых функциональных продуктов питания с полезными для здоровья человека свойствами [51, 53]. Компании HiPP удалось включить L. Fermentum в состав детских молочных смесей. Безопасность и пробиотический потенциал данной бактерии был продемонстрирован как в эксперименте, так и в клинических исследованиях, в том числе с участием детей в возрасте от 1 до 12 мес. Использование обогащенной L. Fermentum молочной смеси безопасно и хорошо переносится, при этом отмечено улучшение здоровья младенцев за счет снижения частоты желудочно-кишечных и респираторных инфекций. Также продемонстрировано, что бактерии L. Fermentum, введенные в молочную смесь, способны выживать в условиях желудочно-кишечного тракта младенцев и обнаруживаться живыми в кале [47, 48]. Недавно опубликованный метаанализ применения L. Fermentum в детских молочных смесях подтвердил благоприятные защитные эффекты включения данного штамма, которые являются особенно важными для детей, рожденных путем КС и находящихся на искусственном вскармливании [54].
С учетом синергизма благоприятного влияния пребиотиков и пробиотиков они названы синбиотиками, и применение их в комбинации увеличивает выживаемость полезных бактерий, улучшает состояние микробиоты и функций желудочно-кишечного тракта [15]. Наличие в детских молочных смесях комбинации олигосахаридов и L. Fermentum будет усиливать положительные эффекты обеих добавок [47, 48]. В исследовании I. Lagkouvardos et al. (2023) изучалось влияние молочной смеси с галактоолигосахаридами и L. Fermentum на фекальную микробиоту детей, рожденных КС. Результаты показали, что использование данной молочной смеси привело к более выраженным благоприятным изменениям к четырем месяцам жизни в виде увеличения бифидо- и лактобактерий, снижения Blautia spp. и Ruminococcus gnarus, снижения pH стула и концентрации бутирата по сравнению с применением контрольной стандартной молочной смеси без данных добавок. Характеристики стула и фекальной микробиоты в группе интервенции были ближе к референсным профилям детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с контрольной группой детей, получавшей стандартную молочную смесь без данных добавок [55].
Для развития ребенка наилучшими являются рождение через естественные родовые пути и последующее грудное вскармливание, которые в самом раннем возрасте обеспечивают формирование оптимального микробиома. Важность именно этого раннего периода формирования здоровья подчеркивается широко известной «концепцией первых 1000 дней» — периода от зачатия до двух лет. Первые 1000 дней представляют собой уникальное окно чувствительности, в котором окружающая среда во всех ее формах (питательных, экологических, социально-экономических, бытовых) создает отметки в геноме, программируя здоровье и будущий риск заболеваний человека на всю жизнь. Поэтому понимание, как формируется кишечное микробное сообщество в это время, имеет большое значение. И именно первая 1000 дней жизни может представлять собой окно возможностей для использования эффективных интервенций, направленных на улучшение состояния здоровья детей в будущем [13, 23, 44, 56].
Улучшение кишечной микробиоты детей, родившихся путем КС, является очень важной стратегией, которая будет определять формирование будущего здоровья ребенка. Безусловно всеми мерами необходимо поддерживать исключительно грудное вскармливание в этой группе младенцев. К сожалению, по ряду причин исключительно грудное вскармливание не всегда возможно, и в этих случаях, как показывают существующие научные исследования, приоритет будет иметь применение детских молочных смесей, содержащих комбинацию пребиотиков и пробиотиков. Потенциал ранних — с первых дней жизни — благоприятных синбиотических воздействий на состав кишечного микробиома детей, по-видимому, будет иметь крайне важное значение для профилактики заболеваний и укрепления здоровья в случаях рождения путем КС.
Жаркин Н.А., Логутова Л.С., Семихова Т.Г. Кесарево сечение: медицинские, социальные и морально-этические проблемы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019; 19 (4): 5–10. [Zharkin N.A., Logutova L.S., Semikhova T.G. Caesarean section: medical, social and moral-ethical problems. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019; 19 (4): 5–10. (In Russ.)].
Miseljic N., Basic E., Miseljic S. Causes of an Increased Rate of Caesarean Section. Mater Sociomed. 2018; 4 (30): 287–289.
Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.: Медицина,1986: 190. [Slepych A.S. Abdominal delivery. Leningrad: Medicine, 1986: 190. (In Russ.)].
Здравоохранение в России 2023: Стар. сб. Росстат. М., 2023: 179. [Healthcare in Russia 2023: Statistical collection. Rosstat. Moscow, 2023: 179. (In Russ.)].
WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: World Health Organization, 2015 (WHO/RHR/15.02). Available at: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_ health/ cs-statement/en/
Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф., Беспалая А.В. и соавт. Кесарево сечение — мировые тенденции (обзор литературы). Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2021; 1 (8): 20–25. [Lebedenko E.Yu., Mikhelson A.F., Bespalaya A.V. et al. Caesarean section — global trends (literature review). Archive of Obstetrics and Gynecology named after. V.F. Snegireva. 2021; 1 (8): 20–25. (In Russ.)].
Macfarlane A., Blondel B., Mohangoo A. et al. Wide differences in mode of delivery within Europe: risk-stratified analyses of aggregated routine data from the Euro-Peristat study. BJOG. 2016; 4 (123): 559–568.
Boyle A., Reddy U.M., Landy H.J. et al. Primary Cesarean Delivery in the United States. Obstet Gynecol. 2013; 1 (122): 33–40.
Sandall J., Tribe R.M., Avery L. et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children Lancet 2018; 392 (10155): 1349–1357.
Ипполитова Л.И. Особенности гормональной адаптации Новорождённых, извлечённых путём кесарева сечения. Педиатрия. 2010; 1 (89): 22–25. [Ippolitova L.I. Features of hormonal adaptation of newborns delivered by caesarean section. Pediatrics. 2010; 1 (89): 22–25. (In Russ.)].
Keag O.E., Norman J.E., Stock S.J. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2018; 15: e1002494.
Slabuszewska-Józwiak A., Szymanski J.K., Ciebiera M. et al. Pediatrics Consequences of Caesarean Section — A Systematic Review and Meta-Analysis. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020; 17: 8031.
Butel M.-J., Waligora-Dupriet A.-J., Wydau-Dematteis S. The developing gut microbiota and its consequences for health. Journal of Developmental Origins of Health and Disease. 2018. 1–8.
Sender R., Fuchs S., Milo R. Are we really vastly outnumbered? Revisiting the ratio of bacterial to host cells in humans. Cell. 2016; 164: 337–340.
Akagawa S., Akagawa Y., Yamanouchi S. et al. Development of the gut microbiota and dysbiosis in children Bioscience of Microbiota, Food and Health Vol. 2021; 1 (40): 12–18.
Nagpal R., Yamashiro Y. Gut Microbiota Composition in Healthy Japanese Infants and Young Adults Born by C-Section. Ann Nutr Metab. 2018; 73 (suppl 3): 4–11.
Garcia M.C.S., Yee A.L., Gilbert J.A. et al. Dysbiosis in Children Born by Caesarean Section. Ann Nutr Metab. 2018; 73 (suppl 3): 24–32.
Rieder R., Wisniewski P.J., Alderman B.L. et al. Microbes and mental health: a review. Brain Behav Immun. 2017; 66: 9–17.
Rackaityte E., Halkias J., Fukui E.M. et al. Viable bacterial colonization is highly limited in the human intestine in utero. Nat Med. 2020; 26: 599–607.
Puccio G., Alliet P., Cajozzo C. et al. Effects of infant dormula with human milk oligosaccharides on growth and morbidity: a randomized multicenter trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 624–631.
Lista G., Meneghin F., Bresseti I. et al. Functional nutrients in infants born by vaginal delivery or Cesarean section. La Pediatria Medica e Chirurgica — Medical and Surgical Pediatrics. 2017; 39: 184.
Shao Y., Forster S.C., Tsaliki E. et al. Stunted microbiota and opportunistic pathogen colonization in caesarean-section birth. Nature. 2019; 574: 117–121.
Francavilla R., Cristofori F., Tripaldi M.E. et al. Intervention for Dysbiosis in Children Born by C-Section. Ann Nutr Metab. 2018; 73 (suppl 3): 33–39.
Yang B., Chen Y., Stanton C. et al. Bifidobacterium and Lactobacillus Composition at Species Level and Gut Microbiota Diversity in Infants before 6 Weeks Int. J. Mol. Sci. 2019; 20: 3306.
Madan J.C., Hoen A.G., Lundgrenc S.N. et al. Effects of Cesarean delivery and formula supplementation on the intestinal microbiome of six-week old infants. JAMA Pediatr. 2016; 3 (170): 212–219.
Azad M.B., Konya T., Maughan H. et al. Gut microbiota of healthy Canadian infants: profiles by mode of delivery and infant diet at 4 months. CMAJ. 2013; 185: 385–394.
Rutayisire E., Huang K., Liu Y. et al. The mode of delivery affects the diversity and colonization pattern of the gut microbiota during the first year of infants’ life: a systematic review. BMC Gastroenterology. 2016. 16: 86.
Akagawa S., Tsuji S., Onuma C. et al. Effect of Delivery Mode and Nutrition on Gut Microbiota in Neonates. Ann Nutr Metab. 2019; 74: 132–139.
Skorka A., Piescik-Lech M., Kolodziej M. et al. Infant formulae supplemented with prebiotics: are they better than unsupplemented formulae? An updated systematic review. Br J Nutr. 2018; 119: 810–825.
La Rosa P.S., Warner B.B., Zhou Y. et al. Patterned progression of bacterial populations in the premature infant gut. Proc Natl Acad Sci USA. 2014; 34 (111): 12522–7.
Kabeerdoss J., Ferdous S., Balamurugan R. et al. Development of the gut microbiota in southern Indian infants from birth to 6 months: a molecular analysis. J Nutr Sci. 2013; 2: e18.
Adlerberth I., Strachan D.P., Matricardi P.M. et al. Gut microbiota and development of atopic eczema in 3 European birth cohorts. J Allergy Clin Immunol. 2007; 2 (120): 343–50.
Pandey P.K., Verma P., Kumar H. et al. Comparative analysis of fecal microflora of healthy full-term Indian infants born with different methods of delivery (vaginal vs cesarean): Acinetobacter sp prevalence in vaginally born infants. J Biosci. 2012; 6 (37): 989–98.
Nagpal R., Tsuji H., Takahashi T., et al. Gut dysbiosis following C-section instigates higher colonisation of toxigenic Clostridium perfringens in infants. Benef Microbes 2017; 8: 353–365.
Jakobsson H.E., Abrahamsson T.R., Jenmalm M.C. et al. Decreased gut microbiota diversity, delayed Bacteroidetes colonisation and reduced Th1 responses in infants delivered by caesarean section. Gut. 2014; 63: 559–566.
Azad M.B., Konya T., Maughan H. et al. Gut microbiota of healthy Canadian infants: profiles by mode of delivery and infant diet at 4 months. CMAJ. 2013; 5 (185): 385–394.
Alfaleh K., Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4: CD005496.
Abrahamsson T.R., Jakobsson H.E., Andersson A.F. et al. Low gut microbiota diversity in early infancy precedes asthma at school age. Clin Exp Allergy. 2014; 6 (44): 842–50.
Odamaki T., Kato K., Sugahara H. et al. Age-related changes in gut microbiota composition from newborn to centenarian: a cross-sectional study. BMC Microbiol. 2016. 16: 90.
Foster J.A., Rinaman L., Cryan J.F. Stress & the gut-brain axis: regulation by the microbiome. Neurobiol Stress. 2017; 7: 124–136.
Dominguez-Bello M.G., De Jesus-Laboy K.M., Shen N. et al. Partial restoration of the microbiota of cesarean-born infants via vaginal microbial transfer. Nat Med. 2016; 22: 250–253.
Butler E.M., Chiavaroli V., Derraik J.G.B. et al. Maternal bacteria to correct abnormal gut microbiota in babies born by C-section. Medicine 2020; 99: 30 (e21315).
Wilson B.C., Butler E.M., Grigg C.P. et al. Oral Administration of Maternal Vaginal Microbes at Birth to Restore Gut Microbiome Development in Infants Born by Caesarean Section: A Pilot Randomised Placebo-Controlled Trial. eBioMedicine. 2021; 69: 103443. DOI: 10.1016/j.ebiom.2021.103443
Inchingolo F., Inchingolo A.D., Palumbo I. et al. The Impact of Cesarean Section Delivery on Intestinal Microbiota: Mechanisms, Consequences, and Perspectives-A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2024; 2 (25): 1055. DOI: 10.3390/ijms25021055
Backhed F., Roswall J., Peng Y. et al. Dynamics and Stabilization of the Human Gut Microbiome during the First Year of Life. Cell Host & Microbe. 2015; 5 (17): 690–703.
Soto A., Martin V., Jiménez E. et al. Lactobacilli and Bifidobacteria in Human Breast Milk: Influence of Antibiotherapy and Other Host and Clinical Factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59: 78–88.
Gil-Camposa M., Lopez M.A., Rodriguez-Beníteza M.V. et al. Lactobacillus fermentum CECT 5716 is safe and well tolerated in infants of 1–6 months of age: A Randomized Controlled Trial Pharmacological Research. 2012; 65: 231–238.
Maldonado J., Gil-Campos M., Maldonado-Lobón J.A. et al. Evaluation of the safety, tolerance and efficacy of 1-year consumption of infant formula supplemented with Lactobacillus fermentum CECT5716 Lc40 or Bifidobacterium breve CECT7263: randomized controlled trial. BMC Pediatrics. 2019; 19: 361.
Hill C., Guarner F., Reid G. et al. Expert consensusdocument. The International Scientific Association for Probiotics and Prebioticsconsensus statement on the scope and appropriateness of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014; 11: 506–514.
Korpela K., Salonen A., Vepsäläinen O. et al. Probiotic Supplementation Restores Normal Microbiota Composition and Function in Antibiotic-Treated and in Caesarean-Born Infants. Microbiome. 2018; 6: 182. DOI: 10.1186/s40168-018-0567-4
Ozen M., Piloquet H., Schaubeck M. Limosilactobacillus fermentum CECT5716: Clinical Potential of a Probiotic Strain Isolated from Human Milk. Nutrients. 2023; 9 (15): 2207. DOI: 10.3390/nu15092207
Martin R., Langa S., Reviriego C. et al. Human milk is a source of lactic acid bacteria for the infant gut. J. Pediatr. 2003; 143: 754–758.
Naghmouchia K., Belguemisac Y., Bendalid F. et al. Lactobacillus fermentum: a bacterial species with potential for food preservation and biomedical applications. Crit Rev Food Sci Nutr. 2020; 20 (60): 3387–3399.
Blanco-Rojo R., Maldonado J., Schaubeck M. et al. Beneficial Effects of Limosilactobacillus fermentum CECT 5716 Administration to Infants Delivered by Cesarean Section. Front Pediatr. 2022; 10: 906924. DOI: 10.3389/fped.2022.906924
Lagkouvardos I., Intze E., Schaubeck M. et al. Early Life Gut Microbiota Profiles Linked to Synbiotic Formula Effects: A Randomized Clinical Trial in European Infants. Am.J. Clin. Nutr. 2023; 117: 326–339.
Руднева О.Д., Юдина А.Е., Оробинская Я.В. Практические аспекты организации грудного вскармливания недоношенных детей. Медицинский оппонент. 2023; 3 (23): 65–72. [Rudneva O.D., Yudina A.E., Orobinskaya Y.V. Practical aspects of the organization of breastfeeding of premature babies. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2023; 3 (23): 65–72. (In Russ.)].
Вклад авторов. М.В. Нароган, В.В. Зубков: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Authors contributions. M.V. Narogan: research development, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 25.03.2024. Принята к публикации: 25.04.2024.
Accepted for publication: 25.03.2024. Article received: 25.04.2024.
Нароган Марина Викторовна, д.м.н., профессор; ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии* Профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет). ORCID 0000-0002-3160-905X.
Зубков Виктор Васильевич, д. м. н., профессор; директор института неонатологии и педиатрии *
*ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Телефон: +7 (495) 438-26-00. E-mail: med@oparina4.ru.
Narogan Marina Victorovna, MD, leading Researcher of the Department of Pathology of Newborns and Premature Babies. Professor of the Department of Neonatology, Clinical Institute of Child Health named after N.F. Filatov Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). ORCID 0000-0002-3160-905X.
Zubkov Viktor Vasilyevich, MD, Professor; Director of the Institute of Neonatology and Pediatrics of the Federal State Budgetary Institution.
National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov. Address: 117997, Russia, Moscow, st. Academician Oparin, 4. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: med@oparina4.ru.