DOI: 10.64831/2619-0001.2024.1.258796
УДК: 618.73
Д.А. Борис¹, к.м.н., Д.Н. Кокоева¹, к.м.н., Н.Е. Кан¹, д.м.н., профессор, В.Л. Тютюнник¹, д.м.н., профессор, О.Б. Ладодо¹, к.м.н., С.И. Жданова¹,², к.м.н., Д.А. Чуткова¹, Ю.В. Бикеев¹, к.м.н., Е.М. Костычева³
¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия
² ООО «Казанский медицинский диагностический центр “Клиника Нуриевых”», г. Казань, Россия
³ Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ. Воспалительные заболевания в период лактации являются распространенными доброкачественными заболеваниями молочной железы. Лактационный мастит может осложнять течение послеродового периода. Согласно статистике его частота в среднем составляет около 10–15% и не имеет тенденции к снижению. Исход лактационного мастита в большинстве случаев благоприятный. Данная патология развивается преимущественно во внебольничных условиях через 2–4 недели после родов, что обусловливает ее различную частоту с формированием в 1,5–2% случаев абсцесса молочной железы. На сегодняшний день ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний лактирующей молочной железы является методом выбора. Выраженность ультразвуковых симптомов находится в прямой зависимости от клинических проявлений мастита, из-за чего крайне важны ранняя диагностика, быстрая дифференциальная диагностика с комплексным анализом возможного сочетания технологий эхографии, данных других клинико-инструментальных исследований. Детально собранный анамнез, характерные признаки воспалительного процесса молочной железы, особенно при абсцедировании, и эффективность проводимого лечения антибиотиками помогают правильно провести дифференциальную диагностику мастита. Командная работа акушеров-гинекологов и врачей ультразвуковой диагностики, основанная на принципах современной диагностики, грамотного консультирования матерей, выработка четкой тактики ведения позволит не только предотвратить развитие гнойного мастита, но и сохранить грудное вскармливание.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ, ЛАКТАЦИОННЫЙ МАСТИТ, АБСЦЕСС МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Борис Д.А., Кокоева Д.Н., Кан Н.Е. и соавт. Лактационный мастит. Своевременная диагностика и тактика. Медицинский оппонент. 2024; 1 (25): 87–96. [Boris D.A., Kokoeva D.N., Kan N.E. et al. Lactation mastitis. Timely diagnostics and tactics. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2024; 1 (25): 87–96. (In Russ.)].
UDK: 618.73
D.A. Boris¹, D.N. Kokoeva¹, N.E. Kan¹, V.L. Tyutyunnik¹, O.B. Laddo¹, S.I. Zhdanova¹,², D.A. Chutkova¹, Y.V. Bikeev¹, E.M. Kostycheva³
¹ Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician Kulakov» of Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
² Kazan Medical Diagnostic Center «Nuriyev Clinic», Kazan, Russia
³ Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
SUMMARY. Inflammatory diseases during lactation are common benign diseases of the mammary gland. Lactation mastitis can complicate the postpartum period. According to statistics, its frequency is on average about 10–15% and has no tendency to decrease. The outcome of lactation mastitis is favorable in most cases. This pathology develops mainly in out-of-hospital conditions 2–4 weeks after birth, which causes its varying frequency with the formation of breast abscess in 1.5–2% of cases. Today, ultrasound diagnosis of inflammatory diseases of the varnishing mammary gland is the method of choice. The severity of ultrasound symptoms is directly dependent on the clinical manifestations of mastitis, which is why early diagnosis, rapid differential diagnosis with a comprehensive analysis of the possible combination of echography technologies and data from other clinical and instrumental studies are extremely important. A detailed history, characteristic signs of the inflammatory process of the mammary gland, especially with abscess formation, and the effectiveness of antibiotic treatment help to correctly make a differential diagnosis of mastitis. The comprehensive work of obstetricians-gynecologists and ultrasound doctors, based on the principles of modern diagnostics, competent counseling of mothers on these complications, and clear management tactics, will not only prevent the development of purulent mastitis and abscess, but also preserve breastfeeding of the child.
KEYWORDS: BREASTFEEDING, MASTITIS, ABSCESS, ULTRASOUND DIAGNOSTICS
Мастит является грозным осложнением послеродового периода и основной причиной прекращения лактации. Своевременная диагностика и адекватная терапия мастита способствуют сохранению грудного вскармливания и улучшению здоровья матери и ребенка [1].
Преимущества грудного вскармливания хорошо известны. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни, а далее грудное вскармливание до двухлетнего возраста [2–5].
Грудное молоко — это сложное биологическое вещество, которое содержит совокупность питательных и других биологически активных веществ, включая стволовые клетки, олигосахариды и живые бактерии, которые не только обеспечивают оптимальное питание младенцев, но и защищают ребенка от распространенных инфекционных заболеваний, способствуют профилактике неинфекционных заболеваний и интеллектуальному развитию ребенка.
Возможно, из-за того, что в синтезе, секреции и выбросе молока из груди имеют большое значение репродуктивные гормоны, кормление грудью также приносит существенную пользу женщинам. Хорошо спланированные эпидемиологические исследования неизменно показывают, что более длительный период грудного вскармливания связан с более низким риском послеродового кровотечения, рака груди и яичников, гипертонии, диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Хорошо известно, что состав грудного молока изменяется в течение одного периода кормления грудью, а также по мере развития ребенка в соответствии с его физиологическими потребностями.
Существует множество причин, по которым женщины перестают кормить грудью. Одни из наиболее распространенных — осложнения лактации, такие как мастит (бактериальный воспалительный процесс в молочной железе) и абсцесс [6, 7].
Лактационный мастит является частым осложнением грудного вскармливания и связан с негативными эмоциями и мыслями о прекращении грудного вскармливания. Мастит характеризуется воспалением паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы [6, 8]. Воспалительный процесс может сопровождаться или не сопровождаться бактериальной инфекцией. Кроме попадания инфекции через входные ворота поврежденного кожного покрова соска, ареолы и эпителия протоков мастит может развиться при ослаблении иммунной системы вследствие гематогенного или лимфогенного распространения инфекции [6, 8, 9]. Особенностью мастита является быстрое развитие воспалительного процесса. Нередко гнойная форма заболевания возникает уже через 4–5 дней после появления первых клинических симптомов (рис. 1).
Выделяют три клинические стадии развития мастита. Первая стадия — это серозный или неинфекционный мастит. Вторая — инфильтративный или инфекционный мастит. Третья стадия — гнойный мастит или абсцесс [3, 10].
Абсцесс молочной железы обычно проявляется как болезненное, флюктуирующее образование в молочной железе на фоне эритемы и других клинических признаков и симптомов мастита [11, 12]. В настоящее время данные осложнения рассматриваются как «континуум», или последовательный единый процесс: лактостаз → неинфекционный мастит → инфекционный мастит → абсцесс [6].
Мастит встречается в популяции лактирующих женщин в 3–33%, однако обычно не превышает 10–15%. Лактационный мастит наиболее часто встречается на второй и третьей неделе после родов, но может возникнуть на любой стадии лактации, включая второй год после родов [14]. Исход лактационного мастита в большинстве случаев благоприятный, однако в 3–11% клинических наблюдений формируется лактационный абсцесс, реже — флегмонозная (1–2% случаев) и крайне редко гангренозная (0,7%) формы лактационного мастита [6, 8, 11, 15].
К основным факторам риска развития мастита и абсцесса относят неправильную технику грудного вскармливания, редкие кормления, вскармливание по часам, неэффективное сосание ребенка, трещины или повреждения сосков, ношение тесной одежды, наличие мастита в анамнезе, ослабленную иммунную систему и стресс.
В 95% случаев возбудителем абсцесса является золотистый стафилококк, оставшиеся 5% приходятся на стрептококки, протеи, пневмококки или клебсиеллы [16–19]. Причем штаммы стафилококка, метициллинрезистентные и выделяющие токсины, могут вызывать более обширные поражения молочной железы.
В датском исследовании 2016–2018 гг. было обследовано 26 женщин с лактационным маститом и 34 с абсцессом молочной железы. Наиболее частым выявленным микроорганизмом был Staphylococcus aureus (S. aureus; мастит, n = 13; абсцессы, n = 24). Метициллинрезистентность выявлена у 21 (44,7%) штамма S. aureus. Ген лейкоцидинового токсина Пантона — Валентина выявлен в 12 (25,5%) случаях. Госпитализация требовалась чаще при MRSA (n = 8, 38%; n = 5 с токсином Пантона — Валентина), чем в случаях MSSA (n = 5, 19%; n = 1 с токсином Пантона — Валентина). В половине из восьми случаев MRSA (50%), выделяющих лейкоцидин Пантона — Валентина, грудное вскармливание прекратили. Авторы сделали вывод, что тяжесть клинической картины, вероятно, осложнялась наличием токсина лейкоцидина Пантона — Валентина, что приводило к более частой госпитализации и более частому прекращению грудного вскармливания [20].
Лактационный мастит и абсцесс являются распространенными доброкачественными заболеваниями молочной железы. Данные состояния в отдельных случаях имеют некоторые сходства в своих проявлениях, однако каждое расстройство требует четкой клинической и инструментальной диагностики и определенного режима лечения, а своевременная постановка правильного диагноза имеет решающее значение для тактики ведения пациента и продолжения грудного вскармливания. На сегодняшний день ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний лактирующей молочной железы является методом выбора [21].
За последние годы методы визуальной диагностики молочной железы значительно усовершенствовались. Технические ультразвуковые возможности улучшили разрешение изображений, что позволило визуализировать очень мелкие структуры внутри молочной железы. Однако большинство исследований в основном было сосредоточено на различных аномалиях развития и патологических процессах нелактирующей молочной железы, а нормальной и патологической лактирующей молочной железе уделялось мало внимания [22].
В период беременности и лактации ткань молочной железы претерпевает значительные физиологические изменения. Анатомия лактирующей молочной железы имеет ряд особенностей, которые характерны для данного этапа развития молочной железы. Такие особенности следует принимать во внимание наряду со знанием распространенных патологий лактации, чтобы поставить точный диагноз при обследовании. Для этого требуются глубокие знания анатомии и патологии молочной железы и разработка методов визуализации, уникальных для периода лактации [23].
Местный отек, покраснение, напряжение и болезненность груди, нередко сопровождающиеся миалгией, ознобом и недомоганием, являются отличительными чертами мастита. Обычно этому предшествуют застой молока, травмы и трещины сосков, наличие золотистого стафилококка в молоке. При мастите грудное вскармливание необходимо продолжать, проводя регулярное сцеживание. При этом ребенка можно кормить как из пораженной, так и здоровой груди (принимаемые мамой препараты должны быть совместимы с грудным вскармливанием).
В исследованиях последних лет неоднократно появлялись сообщения о возможной передаче (с развитием позднего неонатального сепсиса у недоношенных детей) стрептококка группы В через молоко матерей с маститом. Поэтому некоторые авторы предлагают помимо антибактериальной (АБ) терапии матерей пастеризацию грудного молока для недоношенных детей, чьи мамы проходят лечение от мастита [24, 25].
Однако позиция, опубликованная в журнале Pediatrics в 2021 г. [26], основанная на многоцентровом исследовании «случай — контроль» детей с поздним неонатальным сепсисом, обусловленным стрептококком группы В (n = 92), с 2007 по 2017 г., гласит: грудное вскармливание не связано с повышенным риском позднего неонатального сепсиса, обусловленного стрептококком группы В, и грудное молоко не следует проверять на наличие возбудителя во время первого эпизода позднего сепсиса.
Известно, что в среднем в популяции носительство стрептококка группы В в грудном молоке составляет от 0,2 до 3,5%. В многочисленных исследованиях отмечается, что младенцы, которых кормили молоком, содержащим стрептококк группы В, оставались здоровыми и не болели [27, 28]. Микробиологическое тестирование сцеженного грудного молока на наличие стрептококка группы В сопряжено с риском прекращения грудного вскармливания.
В одном обзоре было обследовано 48 матерей младенцев с поздним неонатальным сепсисом, обусловленным стрептококком группы В, 20 (42%) прекратили грудное вскармливание, из них 11 матерей (23%) навсегда [26]. Грудное вскармливание является одним из наиболее эффективных способов защиты от инфекции в раннем возрасте, особенно среди недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении [29, 45]. Отмечается, что кормление молочной смесью связано с увеличением риска детской смертности в 1,3 раза и риском синдрома внезапной детской смерти в 1,6–2,1 раза по сравнению с грудным вскармливанием [30].
Профилактику мастита нужно проводить еще при подготовке к родам, продолжая работу в родильном доме (правильные первое и последующие прикладывания, совместное размещение матери и ребенка, кормление по требованию, а не по режиму).
Известно, что защиту от патогенных микроорганизмов за счет производства ацетата или ароматических молочных кислот осуществляют бактерии грудного молока (стафилококки, стрептококки, лактобактерии и др.) [31]. При признаках боли в груди, а также при использовании антибактериальных препаратов во время беременности и родов при кормлении можно рассматривать прием пробиотических средств на основе лактобактерий Lc40 (из грудного молока) [32].
В Кохрейновском обзоре 2020 г. среди методов профилактики мастита кроме обычного ухода выделяют применение пробиотиков, низкочастотной импульсной терапии и массажа груди, в том числе с целью акупунктурного [33].
Клинический мастит характеризуется острым началом с сильными болями, отмечается локальная отечность и гиперемия кожи, наличие плотного инфильтрата, повышение температуры тела и локальная гипертермия. При абсцедировании болевой синдром затухает, обнаруживается флюктуация [6, 9]. Эхографические признаки мастита характеризуются увеличением толщины кожного покрова (превышает толщину кожи других отделов исследуемой молочной железы и симметричного участка контралатеральной молочной железы). Отмечается усиление эхогенности подкожно-жировой клетчатки, стирание границы между задним слоем дермы и подлежащими структурами (клетчаткой или гландулярным комплексом), снижение дифференцировки структурных элементов паренхимы молочной железы, наличие гипоэхогенных участков нарушения структуры паренхимы молочной железы, одного или нескольких, отграниченных или без четких контуров, огрубение соединительнотканных компонентов молочной железы, дилатация млечных протоков, наличие одной или нескольких кистозных полостей или карманообразных расширений млечных протоков, правильное расположение сосудов papeнхимы, равномерное уменьшение их диаметра в режимах ЦДК, ЭК, 3D4D, увеличение аксиллярных лимфатических узлов [34].
Необходимо отметить, что существует прямая зависимость между выраженностью ультразвуковых симптомов и клиническими проявлениями мастита [12], поэтому крайне важно проводить раннюю диагностику, дифдиагноз, а также комплексный анализ возможного сочетания технологий эхографии и данных других клинико-инструментальных исследований [39].
Эхографическая картина мастита (рис. 2) претерпевает ряд изменений в зависимости от формы воспалительного процесса, а также иммунологических особенностей организма. Для стадии пролиферации в области воспалительного процесса на эхограммах характерными признаками являются увеличение толщины кожи более чем на 3 мм, ее гипоэхогенность по сравнению со здоровыми участками. Кроме того, отмечается повышение эхогенности подкожной клетчатки и паренхимы железы. В этот период нарушается не только четкость и дифференциация данных структур, но и дифференциация тканей железы в целом затруднена. Прогрессирование воспалительного процесса в молочной железе способствует появлению в ее паренхиме однородных или множественных участков неоднородной эхогенности. Для острого мастита характерны эхографические особенности, при которых отмечается распространение патологического процесса по внутрипаренхиматозным лимфатическим путям и появление «дочерних» гипо- и анэхогенных участков и в других квадрантах молочной железы. При отсутствии своевременной и адекватной терапии мастита серозное пропитывание тканей молочной железы сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы с мелкими очагами гнойного расплавления, при слиянии которых образуются абсцессы [35–37].
Абсцесс — это прогрессирующее уплотнение и покраснение, а также часто пальпируемое скопление жидкости в области молочной железы с четко определенными краями. Первоначальные системные симптомы и лихорадка могут исчезнуть, когда формируется абсцесс и стенка отделяет инфицированное содержимое от здоровых тканей, также симптомы могут угаснуть, а затем появиться снова. Иногда при формировании абсцесса симптомы могут продолжаться ухудшаться до тех пор, пока скопление инфицированной жидкости не будет ликвидировано посредством дренирования полости абсцесса. Диагноз абсцесс часто ставится на основании анамнеза и клинического обследования, также можно использовать ультразвуковое исследование для его подтверждения [38].
По месту возникновения абсцессы молочной железы можно классифицировать на подкожные, субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Для абсцедирующей фазы мастита характерно образование отграниченного гнойника. Абсцесс по сути является осложнением острого пролиферативного мастита. Эхографическая картина абсцесса характеризуется наличием одного или нескольких полостных образований с четкими ровными контурами, с утолщенной гиперэхогенной псевдокапсулой, неоднородным гипо- или анэхогенным содержимым, которое является результатом гнойного расплавления, некроза ткани. Абсцессы аваскулярны в режимах ЦДК, ЭК, часто болезненны при компрессии датчиком. В доплеровском режиме часто вокруг абсцесса определяется увеличение количества сосудов.
Рисунок 2. Лактационный мастит. Эхограмма. Режим СШ, ЦДК. Визуализируется локальное утолщение кожи до 3–4 мм. Ткани молочной железы неоднородной структуры, с множественными участками пониженной эхогенности неправильной формы, акустическими тенями, признаки отека тканей. При ЦДК кровоток усилен.
Figure 2. Lactation mastitis. Echogram. Mode SS, CDK. Local thickening of the skin up to 3–4 mm is visualized. Breast tissue of a heterogeneous structure, with multiple areas of reduced echogenicity of irregular shape, acoustic shadows, signs of tissue edema. With CDK, blood flow is increased.
Рисунок 3. Абсцесс лактирующей молочной железы
Figure 3. Lactating breast abscess
Рисунок 4. Абсцесс лактирующей молочной железы
Figure 4. Lactating breast abscess
На рис. 3, 4 представлен абсцесс лактирующей молочной железы (эхограмма, режим СПП, ПДК). Визуализация очага пониженной эхогенности с нечеткими и неровными границами, неоднородной структуры за счет участков анэхогенной структуры и множественных гиперэхогенных включений (детрит). В режиме ЦДК — без кровотока, перифокальные ткани с признаками отека.
В качестве критериев положительной динамики на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии мастита могут быть использованы следующие эхопризнаки: нормализация толщины кожи, нормализация архитектоники тканей молочной железы (уменьшение количества размеров гипо- и анэхогенных структур, исчезновение ранее визуализируемых лимфатических узлов), нормализация четкости дифференцирования структур молочной железы, уменьшение количества визуализируемых сосудов в зоне воспаления.
Поскольку лактационный мастит является серьезным заболеванием, влияющим на качество жизни женщины, ребенка и их семьи, важно выбирать корректную тактику ведения маститов, которая будет способствовать скорейшему выздоровлению матери. Основными принципами лечения мастита являются поддержка женщин, эффективное опорожнение груди, устранение причин, приведших к заболеванию, и при необходимости антибактериальное и симптоматическое лечение [2, 39].
Основой лечения как лактостазов, так и маститов является регулярное опорожнение груди, которое в первую очередь обеспечивается частыми продолжительными кормлениями ребенка. Молокоотсос или ручное бережное безболезненное частое сцеживание можно использовать только при отсутствии возможности прикладывания ребенка к груди [38]. Во время мастита следует сводить к минимуму рутинное сцеживание и использование накладок, поскольку данные факторы снижают эффективность опорожнения груди, также дополнительные сцеживания способствуют гиперлактикации, которая и так является фактором риска застоя и воспаления [8]. К регулярным сцеживаниям следует прибегать в случае затруднения прикладывания или выраженной болезненности. Сцеживание может быть как непосредственно после кормления, так и в промежутках между прикладываниями к груди. Основной принцип — «сцеживание до облегчения» [39].
Как во время лечения мастита, так и в целом в период грудного вскармливания важно, чтобы кормления были не только частыми и продолжительными, но и активными и эффективными. Эффективность обеспечивается глубоким прикладыванием к груди, оптимальным положением ребенка у груди и отсутствием челюстно-лицевых и иных особенностей, затрудняющих полноценное грудное вскармливание. Базовым в лечении маститов является исправление неправильного прикладывания и положения ребенка при кормлении. Это позволяет повысить эффективность выведения грудного молока и уменьшить вероятность повреждения сосков. Не следует ограничивать длительность нахождения ребенка у груди [39]. После максимально возможного опорожнения молочной железы к месту наибольшего уплотнения необходимо приложить холод для снятия отека и уменьшения воспаления. В качестве средств охлаждения используется лед, завернутый в пеленку, гелиевая подушка или пеленка, смоченная в холодной воде [39]. Холод можно прикладывать каждый час или чаще при необходимости [8]. Также снятию отека и воспаления способствует бережный лимфодренажный массаж. Категорически не рекомендуется использовать агрессивные, болезненные техники глубокого массажа, вызывающие усиление воспаления, отека тканей и повреждение микрососудов [8].
Уменьшить отек и воспаление и облегчить состояние пациентки могут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [8]. Следует избегать использования ванночек с солевым раствором, местного использования касторового масла, полуспиртовых повязок, масляно-мазевых компрессов с различными маслами и мазями и других средств для местного использования, поскольку эффективность и безопасность их применения не доказана и все это может приводить к усилению отека и более редкому опорожнению молочных желез [8, 39].
Во время мастита важно обеспечить адекватную поддержку груди, которая помогает поддержать растянутую связку Купера, уменьшить болезненные движения железы и отек. Одежда при этом не должна пережимать и травмировать молочную железу [38, 40]. При тяжелых, продолжительных симптомах течения заболевания или наличии признаков системного заболевания прибегают к использованию антибактериальной терапии в соответствии с результатами посева [41].
Использование антибиотиков при воспалительном мастите нарушает микробиом молочной железы и увеличивает риск прогрессирования бактериального мастита [8], поэтому их назначение показано только при наличии явных признаков инфицирования, тяжелого состояния матери, сочетании явных трещин сосков с воспалительным процессом молочной железы и отсутствии положительной динамики состояния матери в течение 12–24 ч на фоне улучшения оттока грудного молока [39]. В предотвращении мастита профилактическое применение антибиотиков не доказало свою эффективность. При необходимости антибиотикотерапии используются безопасные для ребенка препараты [39].
Известно, что у женщин с тревогой и депрессией в анамнезе частота симптомов мастита выше, течение заболевания тяжелее (протокол). В связи с этим крайне важна психологическая поддержка кормящих матерей в целом и особенно во время мастита [8].
Таким образом, современный подход к лечению лактационного мастита включает организацию эффективного и регулярного опорожнения молочных желез, противовотечную терапию, психологическую поддержку матери и при необходимости антибактериальную терапию.
Абсцесс молочной железы является одним из осложнений лактационного мастита. В настоящее время хирургическая тактика ведения таких пациенток ориентирована на сохранение грудного вскармливания.
В связи с этим основными методами лечения являются малоинвазивные: дренирование абсцесса или игольная аспирация под УЗ-навигацией. Предпочтение тому или иному методу отдается в зависимости от размеров абсцесса. Так, при размере абсцесса менее 3 см проводят пункцию иглой под УЗ-контролем, аспирацию гноя, промывание полости антибактериальным раствором, посев, повторное УЗИ через 1–2 сут. Абсцесс более 3 см дренируют также под УЗ-навигацией, производят аспирацию содержимого, промывание полости раствором антибиотика, подшивание дренажа узловым швом к коже, его промывание в течение 3–7 сут. В обоих случаях назначается эмпирическая АБ-терапия, корректируемая на основании результатов посева [35].
Надо отметить, что на сегодняшний день нет убедительных исследований, доказывающих преимущество малоинвазивных методик. Это связано с особенностями проводимых исследований: малые выборки, отсутствие контрольных групп и рандомизации [42, 43]. Действующие в настоящее время рекомендации также не имеют мощной доказательной базы. Тактике ведения пациенток с лактационным абсцессом, отраженной в клиническом протоколе № 36 Академии медицины грудного вскармливания, присвоены 2–3-й уровни доказательности, сила рекомендаций С [8]. Тем не менее пункция абсцесса и дренирование — стандартная процедура для кормящих женщин. Эти методы имеют ряд существенных преимуществ.
В случае применения малоинвазивного хирургического лечения лактационных абсцессов (как пункции, так и дренирования под УЗ-контролем) нет необходимости прекращения лактации. Это положительно сказывается на течении восстановительного периода, так как адекватное опорожнение молочных желез является профилактикой лактостаза — одного из факторов риска развития мастита. При назначении оптимальной антибиотикотерапии нет необходимости сцеживать и сливать молоко, если у ребенка нет аллергических реакций. Малоинвазивные хирургические методики характеризуются также небольшим числом осложнений, хорошими косметическими результатами.
Стоит обратить внимание на то, что оптимальное лечение лактационного мастита, осложненного абсцессом молочной железы, требует комплексной терапии. Помимо хирургического лечения оно включает эффективное опорожнение молочной железы, назначение антибактериальных препаратов в соответствии с результатами бакпосева содержимого полости и нестероидных противовоспалительных препаратов [35].
В китайском исследовании (2021) в период с 2014 по 2017 г. в Пекине наблюдались 1522 женщины с лактационным абсцессом молочной железы, из них у 196 пациенток возбудитель не был идентифицирован, у 62 были различные микроорганизмы (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., по одному случаю — Escherichia, Klebsiella, Candida), у 1222 был выделен S. aureus. По результатам бактериологического культивирования они были разделены на группы MRSA (n = 260) и MSSA (n = 962). Только 31% женщин получили антибактериальную терапию (без значимых различий между группами), в то время как основным методом лечения была аспирация иглой под УЗ-контролем, причем повторно процедуру пришлось провести 92,6% (среднее количество повторных аспираций на одного пациента составило 2,9), что привело к полному выздоровлению. 90 пациенток не имели рекламу на лечение — 20 пациенткам был установлен дренажный катетер, 15 пациенткам потребовалось минимально инвазивная вакуумная процедура, только 10 пациентов подверглись хирургическому разрезу и дренированию, у 20 пациентов развилось изъязвление абсцесса, и они выздоровели после очистки раны. 7,4% женщин прекратили грудное вскармливание. Авторами делается вывод, что аспирация иглой под ультразвуковым контролем может быть первым методом лечения абсцесса молочной железы, инфицированного как MSSA, так и MRSA. При этом из-за инфекции MRSA не стоит увеличивать использование антибиотиков, если в этом нет необходимости [44].
Таким образом, малоинвазивные методы хирургического лечения абсцессов молочных желез получают широкое распространение в настоящее время и являются операцией выбора [46]. Однако требуется проведение рандомизированных исследований и составление на их основе доказательных рекомендаций по ведению пациенток с лактационным абсцессом молочной железы.
В заключение необходимо отметить, что несвоевременная диагностика и лечение мастита могут привести к серьезным осложнениям в виде абсцесса, некроза, флегмоны вплоть до сепсиса и септического шока. Такие осложнения будут способствовать преждевременному прекращению грудного вскармливания и принесут страдания как матери, так и ребенку. Поэтому своевременная качественная как клиническая, так и функциональная диагностика и последующее предоставление надлежащего лечения и инструкций матери имеют первостепенное значение.
| Причины Causes | Симптомы Symptoms |
|---|---|
| Застой молока в грудных протоках молочной железы (лактостаз); бактериальная инвазия тканей грудной железы; травма груди; сдавление груди; нарушение правил личной гигиены; ослабление иммунного статуса; гормональный дисбаланс | Болезненность молочной железы; сильные боли и жжение во время кормления; наличие небольших уплотнений в молочной железе; покраснение кожи на груди; увеличение молочной железы; нерегулярное отхождение молока из болезненного участка груди; повышение температуры тела; головная боль; слабость; разбитость; местная гиперемия кожи; опухание подмышечных лимфоузлов |
Балушкина А.А., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е. и соавт. Новые тенденции в профилактике и лечении послеродового мастита и лактостаза [Электронный ресурс]. Медицинский совет. 2019; 12. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/ novye-tendentsii-v-profilaktike-i-lechenii-poslerodovogo-mastita- i-lakto-staza (дата обращения: 11.12.2023). [Balushkina A.A., Tyutyunnik V.L., Kan N.E. et al. New trends in the prevention and treatment of postpartum mastitis and lactostasis [Electronic resource]. Medical Advice. 2019; 12. URL: https://cyberleninka. ru/article/n/novye-tendentsii-v-profilaktike-i-lechenii- poslerodovogo-mastita-i-lakto-staza (Accessed 11 December 2023). (In Russ.)].
Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. М., 2019: 112. [Program for optimizing feeding of children in the first year of life in the Russian Federation: methodological recommendations of the Federal State Institution «National Medical Research Center for Children’s Health» of the Ministry of Health of Russia. Moscow, 2019: 112. (In Russ.)].
Omranipour R., Vasigh M. Mastitis, Breast Abscess, and Granulomatous Mastitis. Adv Exp Med Biol. 2020; 1252: 53–61. DOI: 10.1007/978-3-030-41596-9_7
Kiosov A.F. Lactostasis and mastitis: what can a neonatologist and a pediatrician do? Clinical Practice in Pediatrics. 2020; 2 (15): 99–106.
Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. World Health Organization: Geneva, 2017.
Alipour S., Omranipour R. (Eds.). Diseases of the breast during pregnancy and lactation. Springer Cham, 2020: 53–61. DOI: 10.1007/978-3-030-41596-9_7
Медицина молочной железы и гинекологические болезни. Под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: StatusPraesens, 2017: 345. [Radzinsky V.E. (Ed.) Breast medicine and gynecological diseases. 2nd ed., revised and additional. Moscow: StatusPraesens, 2017: 345. (In Russ.)].
Клинический протокол Академии медицины грудного вскармливания № 36: заболевания молочной железы маститного спектра, пересмотр от 2022 года [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://akev.info/materials/ protokoly-amgv/klinicheskiy-protokol-akademii-meditsiny- grudnogo-vskarmlivaniya-36-zabolevaniya-molochnoy- zhelezy-m/ (дата обращения: 11.12.2023). [Clinical protocol of the Academy of Breastfeeding Medicine No. 36: mastitis spectrum breast diseases, revision from 2022 [Electronic resource]. URL: https://akev.info/materials/protokoly- amgv/klinicheskiy-protokol-akademii-meditsiny-grudnogo- vskarmlivaniya-36-zabolevaniya-molochnoy-zhelezy-m/ (Accessed 11 December 2023). (In Russ.)].
Захарова И.Н., Кучина А.Е., Бережная И.В. и соавт. Мастит и/или лактостаз? Как отличить? Чем помочь? Как лечить? Медицинский совет. 2019; 11: 10–14. DOI: 10.21518/2079-701X- 2019-11-10-15 [Zakharova I.N., Kuchina A.E., Berezhnaya I.V. et al. Mastitis and/or lactostasis? How to distinguish? How can I help you? How to treat? Medical Advice. 2019; 11: 10–14. DOI: 10.21518/2079-701X-2019-11-10-15 (In Russ.)].
Scott D.M. Inflammatory diseases of the breast. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2022; 83: 72–87. DOI: 10.1016/j. bpobgyn.2021.11.013
Iru sen H., Rohwer A.C., Steyn D.W. et al. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 8: CD010490. DOI: 10.1002/14651858.CD010490.pub2
Pileri P., Sartani A., Mazzocco M.I. et al. Management of Breast Abscess during Breastfeeding. Int J Environ Res Public Health. 2022; 9 (19): 5762. DOI: 10.3390/ijerph19095762
Инициатива по созданию в больницах благоприятных условий для грудного вскармливания: учебный курс для персонала родильных домов. Руководство директора. Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), 2020. [Breastfeeding Friendly Hospital Initiative: Training Course for Maternity Hospital Staff. Director’s Guide. World Health Organization and United Nations Children’s Fund (UNICEF), 2020. (In Russ.)].
Сучилова М.М., Коркунова О.А., Тарачкова Е.В. и соавт. Лучевая диагностика [Электронный ресурс]. Режим доступа: http:// radiologystudy.ru/wp-content/uploads/2020/08/5_article.pdf (дата обращения: 11.12.2023) [Suchilova M.M., Korkunova O.A., Tarachkova E.V. et al. Radiation diagnostics [Electronic resource]. URL: http://radiologystudy.ru/wp-content/uploads/2020/08/5_ article.pdf (Accessed 11 December 2023). (In Russ.)].
Яковенко О.И., Акимов В.П., Ткаченко А.Н. и соавт. Актуальные проблемы лечения лактационных маститов. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2022; 1 (15): 41–45. DOI: 10.18499/2070-478X-2022-15-1-41-45 [Yakovenko O.I., Akimov V.P., Tkachenko A.N. et al. Current problems in the treatment of lactation mastitis. Bulletin of experimental and clinical surgery. 2022; 1 (15): 41–45. DOI: 10.18499/2070-478X-2022-15-1-41-45 (In Russ.)].
Blackmon M.M., Nguyen H., Mukherji P. Acute Mastitis. 2023 Jul 21. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.
Branch-Elliman W., Golen T.H., Gold H.S. et al. Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast abscess. Clin Infect Dis. 2012; 1 (54): 71–77. DOI: 10.1093/cid/cir751
Kvist L.J., Rydhstroem H. Factors related to breast abscess after delivery: a population-based study. BJOG. 2005; 8 (112): 1070–1074. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2005.00659.x
Toomey A., Le J.K. Breast Abscess. 2023 Jun 26. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.
Rimoldi S.G., Pileri P., Mazzocco M.I. et al. The Role of Staphylococcus aureus in Mastitis: A Multidisciplinary Working Group Experience. J Hum Lact. 2020; 3 (36): 503–509. DOI: 10.1177/0890334419876272
Leong P.W., Chotai N.C., Kulkarni S. Imaging Features of Inflammatory Breast Disorders: A Pictorial Essay. Korean J Radiol. 2018; 1 (19): 5–14. DOI: 10.3348/kjr.2018.19.1.5
Faguy K. Infectious and Inflammatory Breast Disease. Radiol Technol. 2018; 3 (89): 279M-295M.
Kulkarni D. Clinical Presentations of Breast Disorders in Pregnancy and Lactation. Adv Exp Med Biol. 2020; 1252: 33–39. DOI: 10.1007/978-3-030-41596-9_5
Li A., Fang M., Hao D. et al. Late-Onset Sepsis in a Premature Infant Mediated by Breast Milk: Mother-to-Infant Transmission of Group B Streptococcus Detected by Whole-Genome Sequencing. Infect Drug Resist. 2022; 15: 5345–5352. DOI: 10.2147/IDR.S381466
Ager E.P.C., Steele E.D., Nielsen L.E. et al. Hypervirulent Streptococcus agalactiae septicemia in twin ex-premature infants transmitted by breast milk: report of source detection and isolate characterization using commonly available molecular diagnostic methods. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2020; 1 (19): 55. DOI: 10.1186/s12941-020-00396-6
Ching N.S., Buttery J.P., Lai E. et al. Breastfeeding and Risk of Late-Onset Group B Streptococcal Disease. Pediatrics. 2021; 3 (148): e2020049561. DOI: 10.1542/peds.2020-049561
Berardi A., Rossi C., Creti R. et al. Group B streptococcal colonization in 160 mother-baby pairs: a prospective cohort study. J Pediatr. 2013; 4 (163): 1099–104.e1.
Siewert R.C., Holida D. Early- and late-onset group B streptococcal infections: overview and case studies. Newborn Infant Nurs Rev. 2010; 4 (10): 182–186.
Verhasselt V. Is infant immunization by breastfeeding possible? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015; 1671 (370): 20140139.
Rogier E.W., Frantz A.L., Bruno M.E. et al. Secretory antibodies in breast milk promote long-term intestinal homeostasis by regulating the gut microbiota and host gene expression. Proc Natl Acad Sci USA. 2014; 8 (111): 3074–3079.
Stuebe A.M., Schwarz E.B. The risks and benefits of infant feeding practices for women and their children. J Perinatol. 2010; 3 (30): 155–162.
Ладою О.Б. и соавт. Грудное вскармливание и питание детей первого года. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России [и др.]. М., 2023: 240. [Ladodo O.B. et al. Breastfeeding and nutrition of children of the first year. Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after. V.I. Kulakov» of the Ministry of Health of Russia [and others]. M., 2023: 240. (In Russ.)].
Crepinsek M.A., Taylor E.A., Michener K. et al. Interventions for preventing mastitis after childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 9 (9): CD007239. DOI: 10.1002/14651858.CD007239.pub4
Сенча А.Н. Ультразвуковая мультипараметрическая диагностика патологии молочных желез. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017: 360. [Sencha A.N. Ultrasound multiparametric diagnosis of mammary gland pathology. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 360. (In Russ.)].
Гусейнов А.З. Современная диагностика и лечение заболеваний молочной железы. Тула; Санкт-Петербург: Тульский государственный университет, 2022: 264. [Guseinov A.Z. Modern diagnosis and treatment of breast diseases. Tula; St. Petersburg: Tula State University, 2022: 264. (In Russ.)].
Сенча А.Н., Бикеев Ю.В. Ультразвуковое исследование молочных желез: атлас. М.: МЕДпресс-информ, 2021: 296. [Sencha A.N., Bikeev Yu.V. Ultrasound examination of the mammary glands: atlas. Moscow: MEDpress-inform, 2021: 296. (In Russ.)].
Geddes D.T. Ultrasound imaging of the lactating breast: methodology and application. Int Breastfeed J. 2009; 4. DOI: 10.1186/1746-4358-4-4
Kataria K., Srivastava A., Dhar A. Management of lactational mastitis and breast abscesses: review of current knowledge and practice. Indian J Surg. 2013; 6 (75): 430–435. DOI: 10.1007/ s12262-012-0776-1
World Health Organization. Mastitis: Causes and Management. Publication. Geneva: World Health Organization, 2000.
Selma-Royo M., Calvo-Lerma J., Bäuerl C. et al. Human milk microbiota: what did we learn in the last 20 years? Microbiome Res Rep. 2022; 3 (1): 19. DOI: 10.20517/mrr.2022.05
Яковлев Я.Я., Манеров Ф.К. Лактостаз и лактационный мастит в практике педиатра [Электронный ресурс]. Сибирское медицинское обозрение. 2015; 2: 32–41. Режим доступа: https:// www. elibrary.ru/item.asp?id=23733107 (дата обращения: 11.12.2023). [Yakovlev Ya.Ya., Manevov F.K. Lactostasis and lactation mastitis in pediatric practice [Electronic resource]. Siberian Medical Review. 2015; 2: 32–41. URL: https://www. elibrary.ru/item.asp?id=23733107 (Accessed 11 December 2023). (In Russ.)].
Boakes E., Woods A., Johnson N. et al. Breast Infection: A Review of Diagnosis and Management Practices. Eur J. Breast Health. 2018; 3 (14): 136–143. DOI: 10.5152/ejbh.2018.3871
Луцмер К.Б. VIII Конференция АКЕВ. Лечение гнойного мастита, 2021. [Lummer K.B. VIII ACEB Conference. Treatment of purulent mastitis, 2021. (In Russ.)].
Li Y., Ma X.J., He X.P. Clinical characteristics of lactational breast abscess caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: hospital-based study in China. International Breastfeeding Journal. 2021; 1 (16): 80. DOI: 10.1186/s13006-021-00429-6
Ладодо О.Б., Рисник Д.В., Коденцова В.М. Анализ рекомендаций по питанию кормящих женщин. Медицинский оппонент. 2021; 3 (15): 15–20. [Ladodo O.B., Risnik D.V., Kodentsova V.M. Analysis of nutritional recommendations for lactating women. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2021; 3 (15): 15–20. (In Russ.)].
Руднева О.Д., Полторацкий М.В., Луцмер К.Б., Алеев И.А. Клинический случай: дренирование под контролем ультразвука множественных абсцессов молочной железы на фоне лактационного мастита с сохранением грудного вскармливания. Медицинский оппонент. 2023; 1 (3): 49–54. [Rudneva O.D., Poltoratsky M.V., Lummer K.B., Aleev I.A. Clinical case: drainage using ultrasound of multiple mammary gland abscesses on the background of lactational mastitis with preservation of breastfeeding. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2023; 1 (3): 49–54. (In Russ.)].
Вклад авторов. Д.А. Борис, Д.Н. Кокоева, Н.Е. Кан, В.Л. Тютюнник О.Б. Ладодо, С.И. Жданова, Д.А. Чуткова, Ю.В. Бикеев, Е.М. Костычева: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Authors contributions. D.A. Boris, D.N. Kokoeva, N.E. Kan, V.L. Tyutyunnik, O.B. Ladodo, S.I. Zhdanova, D.A. Chutkova, Y.V. Bikeev, E.M. Kostycheva: research development, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 12.01.2023. Принята к публикации: 12.02.2024.
Article received: 12.01.2023. Accepted for publication: 12.02.2024.
Борис Даяна Амоновна, к.м.н., врач — акушер-гинеколог отделения эстетической гинекологии и реабилитации, н.с. отделения молекулярных методов диагностики и персонифицированной медицины. ORCID: 0000-0002-0387-4040.
Кокоева Диана Николаевна, к.м.н., м.н.с. лаборатории цитологии.
Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе. Researcher ID: B-2370–2015, SPIN-код: 5378–8437, Authors ID: 624900, Scopus Author ID: 57008835600, ORCID: 0000-0001-5087-5946.
Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., профессор, в.н.с. центра научных и клинических исследований. Researcher ID: B-2364–2015, SPIN-код: 1963–1359, Authors ID: 213217, Scopus Author ID: 56190621500, ORCID: 0000-0002-5830-5099.
Ладодо Ольга Борисовна, к.м.н., руководитель Национального координирующего центра по поддержке грудного вскармливания. ORCID: 0000-0002-4720-7231.
Жданова Светлана Игоревна, к.м.н., н.с. и врач-педиатр отдела педиатрии Института неонатологии и педиатрии; заведующая педиатрическим отделением ООО «Казанский медицинский диагностический центр «Клиника Нуриевых»», г. Казань.
Чуткова Дарья Алексеевна, заместитель руководителя Национального координирующего центра по поддержке грудного вскармливания. ORCID: 0000-0002-0356-1220.
Бикеев Юрий Васильевич, к.м.н., врач УЗД отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, н.с. отделения патологии молочной железы.
Костычева Елизавета Михайловна, студент 5 курса педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. ORCID: 0009-0002-0542-3507.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.
Boris Dayana Amonovna, PhD, Obstetrician-Gynecologist of the Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation, Researcher of the Department of Molecular Diagnostic Methods and Personalized Medicine. ORCID: 0000-0002-0387-4040.
Kokoeva Diana Nikolaevna, Junior Researcher at the Cytology Laboratory.
Kan Natalia Enkynovna, Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director for Science. ORCID: 0000-0001-5087-5946.
Tyutyunnik Victor Leonidovich, PhD, Professor, MD, Leading Researcher of the Center for Scientific and Clinical Research. Researcher ID: B-2364-2015, SPIN code: 1963-1359, Authors ID: 213217, Scopus Author ID: 56190621500, ORCID: 0000-0002-5830-5099.
Ladodo Olga Borisovna, PhD, Head of the National Coordinating Center for Breastfeeding Support of the Federal State Budgetary Institution. ORCID: 0000-0002-4720-7231.
Zhdanova Svetlana Igorevna, PhD, Researcher and Pediatrician, Department of Pediatrics, Institute of Neonatology and Pediatrics; Head of the Department of Pediatrics of Kazan Medical Diagnostic Center “Nuriyev Clinic”. ORCID: 0000-0003-0533-6372.
Chutkova Daria Alekseevna, Deputy Head of the National Coordinating Center for Breastfeeding Support. ORCID: 0000-0002-0356-1220.
Bikeev Yury Vasilevich, PhD, Specialist in Ultrasound Diagnostics at the Ultrasound and Functional Diagnostics Department, Researcher at the Department of Breast Cancer.
Kostycheva Elisaveta Mikhailovna, 5th year student of the Faculty of Pediatrics Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov» of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Moscow, Ostrovityanova str., 1. ORCID: 0009-0002-0542-3507.
National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 117997, Moscow, 4, Akademika Oparina St. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.