ISSN: 2619-0001
EISSN: 2713-0444
Издатель: ООО «Оппонент»
DOI: 10.64831/2619-0001.2025.3.312230
UDC 618.73-008.64-08 (075.8)
Рубрика: Доказано и показано / Научное обоснование медицинских вмешательств
Secondary Hypogalactia: a Modern View on Diagnosis and Treatment
Авторы:
О.Л. Лукоянова¹, д.м.н., г.н.с., профессор; Т.Э. Боровик¹,², д.м.н., г.н.с., профессор; В.А. Скворцова¹,³, д.м.н., г.н.с.; Я.Я. Яковлев⁴, к.м.н., доцент; О.В. Нодвикова⁵
Аффилиации:
¹ ФГАОУ «НМИЦ здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия
² ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), г. Москва, Россия
³ ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», Московская область, Россия
⁴ Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новокузнецк, Россия
⁵ ГБУЗ РБ Городской клинический перинатальный центр города, г. Уфа, Россия
Коллекция: 2025
Номер: 3 (31) август — сентябрь 2025
Страницы: 22–30
В статье представлен обзор актуальных зарубежных и отечественных руководств, исследований и клинических рекомендаций, касающихся вторичной гипогалактии. Обобщены современные подходы к диагностике данного состояния, а также классические и новые методы лечения, основанные на данных доказательной медицины.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВТОРИЧНАЯ ГИПОГАЛАКТИЯ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЦИИ, ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ, ДОКОРМ, КОРМЛЕНИЕ, ГАЛАКТОГОГИ
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ / FOR CITATION: Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Яковлев Я.Я., Нодвикова О.В. Вторичная гипогалактия: современный взгляд на диагностику и лечение. Медицинский оппонент. 2025; 3 (31): 22–30. [Lukoyanova O.L., Borovik T.E., Skvortsova V.A., Yakovlev Ya.Ya., Nodvikova O.V. Secondary hypogalactia: a modern view on diagnosis and treatment. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2025; 3 (31): 22–30. (In Russ.)]. DOI: 10.64831/2619-0001-2025-3-22-30
The article provides an overview of current foreign and domestic guidelines, research, and clinical recommendations related to secondary hypogalactia. Modern approaches to the diagnosis of this condition are summarized, as well as classical and new treatment methods based on evidence-based medicine.
KEYWORDS: SECONDARY HYPOGALACTIA, LACTATION INSUFFICIENCY, BREASTFEEDING, FEEDING, GALACTAGOGUES
Для педиатров и неонатологов проблема недостаточной лактации чрезвычайно актуальна, поскольку недостаток грудного молока влияет на продолжительность и успешность грудного вскармливания, а значит на питание и развитие ребенка. Согласно данным международных исследований, практически половина матерей во всем мире заявляют о «недостатке молока», как о главной причине введения докорма смесью в первые месяцы жизни ребенка и преждевременного прекращения грудного вскармливания (ГВ) [1].
Недостаточная лактация в разных странах называется одной из самых частых причин раннего прекращения грудного вскармливания. Например, по данным национальных опросов в Канаде, 44% матерей указали «нехватку молока» основной причиной прекращения грудного вскармливания в первые 6 месяцев жизни ребенка [2]. В США приводятся схожие показатели: около половины матерей, прекративших лактацию раньше планируемого, объясняют это именно недостаточной выработкой грудного молока. В то же время реальные физиологические причины истинной неспособности матери обеспечить малыша молоком встречаются относительно редко. Исследования показывают, что лишь около 5–15% женщин имеют истинную первичную гипогалактию, т.е. испытывают хроническую недостаточность лактации вследствие медицинских или анатомических факторов [3].
Одна из наиболее частых причин, по которым матери преждевременно прекращают грудное вскармливание или вводят смесь в рацион ребенка — недостаточная выработка грудного молока. Основная масса случаев, когда молока не хватает, связана с факторами, которые можно устранить. При этом подавляющее большинство ситуаций связаны не с необратимыми патологическими состояниями, а с нарушениями в технике грудного вскармливания или временной спецификой поведения ребенка. Например, ВОЗ отмечает, что распространенные поведенческие особенности новорожденных (частый плач, беспокойство, частые ночные кормления и пр.) нередко ошибочно принимаются родителями за признаки голода и недостатка молока. Эти беспокойства усиливает маркетинговое влияние производителей детских смесей, предлагая простое решение — докорм смесью. В результате без должной поддержки многие женщины начинают преждевременно и необоснованно докармливать ребенка, что приводит к снижению стимуляции груди сосанием и порочному кругу: докорм снижает спрос на грудное молоко, что еще больше уменьшает его выработку.
Все больше данных на сегодняшний день свидетельствуют о том, что синдром низкой выработки грудного молока связан с нарушением обмена веществ у матери [3]. Выдвинута гипотеза, что локальная выработка эстрогена в жировой ткани может объяснять более короткую продолжительность грудного вскармливания, наблюдаемую у женщин с ожирением. Жировая ткань является значимым периферическим источником активности фермента ароматазы, трансформирующего андрогены в эстрогены, которые вырабатываются и хранятся в жировой ткани. Показано, что у женщин с ожирением наблюдается замедленное снижение концентрации прогестерона в крови после родов из-за прогестерона, вырабатываемого или хранящегося в избыточной жировой ткани. Жировая ткань, таким образом, служит хранилищем эстрогена и прогестерона — основных гормонов, подавляющих лактацию и являющихся антагонистами пролактина, — основного гормона, отвечающего за синтез грудного молока. Кроме того, женщины с ожирением имеют уменьшенное разветвление молочных протоков и нарушение развития альвеол в молочной железе вследствие повышенного отложения жира [3].
Распространенность ожирения среди женщин репродуктивного возраста, по данным ВОЗ, ежегодно растет, составив в 2019 г. 26,9%. Учитывая ежегодный рост этого показателя по всей видимости в ближайшем будущем будет иметь место и увеличение случаев гипогалактии.
Недостаточная лактация имеет не только индивидуальные, но и популяционные последствия. Одна из задач в рамках глобальных инициатив по улучшению детского питания — повышение уровня исключительно грудного вскармливания в первые 4–6 месяцев жизни. Так, ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют начинать прикладывать новорожденного к груди в первый час после родов и кормить исключительно грудью в течение первых 4–6 месяцев. Однако на практике этих целей достигают далеко не во всех странах. В мире, по данным глобального обзора, лишь около 40% детей младше 6 месяцев получают исключительно грудное вскармливание [1]. Проблема «нехватки молока» напрямую препятствует достижению этих показателей.
Мощный фактор профилактики различных заболеваний — грудное вскармливание. Хорошо известно, что отказ от грудного вскармливания в первые месяцы жизни ребенка повышает риск среднего отита, заболеваний нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергии. Для детей на искусственном вскармливании в последующие возрастные периоды характерен более высокий риск ожирения, высокого артериального давления, сахарного диабета 2-го типа, гиперхолестеринемии, болезни Крона, язвенного колита. Поощрение грудного вскармливания является одним из наиболее эффективных вмешательств в вопросах улучшения не только здоровья, но и снижения смертности детей во всем мире [4–6].
Исследования показали, что наличие материнского молока в рационе недоношенного ребенка повышает толерантность к питанию, снижает риск некротизирующего энтероколита в неонатальном периоде, позднего неонатального сепсиса, бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных (дозозависимый эффект), неврологических нарушений, сокращает сроки пребывания в условиях стационара [7].
Сохранение лактации приводит к благоприятным гормональным, физиологическим и метаболическим изменениям, происходящим в организме кормящей женщины во время грудного вскармливания, что поддерживает здоровье матери на протяжении всей дальнейшей жизни. Показано, что отказ женщины от кормления грудью повышает риск развития рака груди и яичников, сахарного диабета 2-го типа, остеопороза, ожирения, гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ранней естественной менопаузы, послеродовой депрессии и хронической боли после кесарева сечения [5, 6]. Все это обусловливает необходимость сохранения грудного вскармливания в питании ребенка, а также активного проведения мероприятий по его поддержке, особенно в условиях стагнации его показателей, которая отмечается в нашей стране в течение последних 20 лет.
Самая распространенная причина досрочного введения искусственных смесей, согласно глобальной статистике, — это убежденность матери, что у нее недостаточно грудного молока для кормления ребенка [1]. Эта проблема носит как объективный, так и субъективный характер. Действительно, с одной стороны, существуют редкие случаи, когда объем вырабатываемого молока не удовлетворяет потребностей растущего младенца (например, из-за гормональных нарушений, болезней матери или ребенка). С другой стороны, во многих ситуациях имеет место «восприятие недостатка молока», когда мать считает, что у нее мало молока, хотя на самом деле его достаточно. Такое состояние, называемое perceived insufficient milk supply (PIMS) или ощущение (восприятие) недостаточного количества молока (ОНКМ, [10]) встречается очень часто. По разным данным, до 50% кормящих матерей могут в какой-то момент испытывать подобные опасения, и именно оно зачастую приводит к введению докорма и, как следствие, к реальному снижению лактации [8, 9]. У кормящих матерей к основным предикторам, повышающим риск возникновения ОНКМ, относятся: докорм смесью в роддоме, необоснованные сцеживания после выписки из роддома, раздельный сон матери и ребенка в первые 6 месяцев жизни, позднее первое прикладывание к груди, отсутствие дородовой подготовки, допаивание ребенка в первом полугодии и низкое образование матери [10].
В недавно утвержденных клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов гипогалактия определена, как сниженная секреторная функция молочной железы [11]. Более развернутое определение дано в учебном пособии О.А. Пустотной: «гипогалактия — это снижение функции молочных желез, которое может проявляться нарушением процессов лактопоэза, лактогенеза или молокоотдачи, а также сокращением лактации по времени» [12].
Возникает вторичная гипогалактия под влиянием внешних факторов или нарушений техники кормления в отличие от первичной гипогалактии. Последняя обусловлена врожденными или физиологическими причинами (например, недостаточным развитием железистой ткани молочных желез, тяжелыми эндокринными нарушениями и т.п.) и встречается лишь у небольшого процента женщин.
Основными причинами вторичной гипогалактии, как правило, являются неадекватная организация грудного вскармливания, использование докорма или других вмешательств, которые приводят к снижению стимуляции груди и, как следствие, уменьшению синтеза молока. Международные клинические протоколы (ВОЗ, Американская Академия Педиатрии ААР, Академия медицины грудного вскармливания АВМ и др.) едины во мнении, что при правильной поддержке большинство матерей способны успешно кормить грудью. Случаи истинной лактационной недостаточности должны рассматриваться как вызов, требующий целенаправленной коррекции, а не как приговор к прекращению грудного вскармливания.
Классический подход к диагностике вторичной гипогалактии ранее во многом опирался на такие материнские жалобы, как «ребенок не наедается», «грудь стала мягкая», «молоко пропало» и т.п. Однако современная медицина настоятельно рекомендует проводить профессиональную оценку кормления. Жалобы матери на ощущение «пустой груди», отсутствие приливов молока, недостаточное количество молока при сцеживании, плач и беспокойство ребенка после кормления и др. не являются объективными признаками недостаточной лактации у матери.
Международные и отечественные рекомендации (ААР, клинические протоколы АВМ, Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ) указывают на необходимость оценки ряда объективных и субъективных критериев, позволяющих судить о достаточности получаемого ребенком грудного молока. По данным ВОЗ выделяют всего два объективных критерия достаточности лактации: прибавка массы тела и частота мочеиспусканий.
Прибавка массы тела ребенка. Главный объективный критерий оценки достаточности получаемого ребенком грудного молока, — анализ динамики массы тела ребенка, который должен оцениваться регулярно. Здоровый доношенный ребенок, рожденный естественным путем, после первоначальной потери массы тела (в норме — до 7–10% от массы при рождении) с 4–5-х суток жизни должен начать ежедневно прибавлять в массе и восстановить ее не позднее чем к 10–14-м суткам жизни. Тревожным сигналом является отсутствие восстановленной массы тела через две недели или продолжающееся ее снижение. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) отмечает, что отсутствие устойчивой прибавки массы тела с 4–5-х суток жизни может указывать на недостаточный объем получаемого молока [13]. После восстановления первоначальной массы тела прибавки в массе должны быть не менее 20–30 г в сутки на первом месяце жизни. Прибавка массы тела ребенка за второй и третий месяцы жизни составляет в среднем по 700–800 г (180–200 г в неделю), за 4–6 мес. — по 500 г (120–130 г в неделю) [14].
Мочеиспускание. Простой и информативный показатель оценки адекватности получаемого питания — количество мокрых пеленок. К концу первой недели жизни в норме ребенок мочится не менее 6–8 раз в сутки (6–8 мокрых подгузников); моча при этом должна быть светлой или бледно-желтой [13]. Редкое мочеиспускание (менее 6 раз в сутки) и темная концентрированная моча могут свидетельствовать о нехватке грудного молока.
Техника и режим кормления. Важно провести объективную оценку процесса кормления, включающую анализ техники прикладывания к груди, правильного захвата соска, эффективности сосательного рефлекса, слышимости глотков (не является обязательным). Самая частая причина получения недостаточного количества грудного молока, при наличии нормальной лактации у матери — неправильное прикладывание к груди. Поэтому оценка техники грудного вскармливания служит неотъемлемой частью диагностики гипогалактии. Зачастую только коррекция позы ребенка у груди матери или захвата соска решает проблему без каких-либо других вмешательств. Наличие редких кормлений с интервалом более 3 ч также может приводить к недостаточной лактации у матери. В первые месяцы жизни частота кормлений в норме может быть каждые 1,5–2 ч днем и 2–3 раза в ночное время.
Поведение и состояние младенца. Ребенок, получающий достаточно молока, обычно выглядит удовлетворенным после кормлений, у него чередуются фазы сна и бодрствования, кожа и слизистые сохраняются влажными. Признаками возможного голодания могут быть вялость, сонливость, которую сменяет длительный плач, сухость слизистых (признаки дегидратации), отсутствие чувства насыщения после длительного пребывания у груди. Однако следует помнить, что неспокойное поведение не всегда обусловлено голодом — оно может быть и вариантом нормы (например, кластеры вечерних кормлений, скачки роста, когда ребенок просит грудь чаще). Кластерное кормление — это период, когда ребенок часто просит грудь на протяжении нескольких часов. Это физиологичное явление наблюдается у детей от 0 до 3–5 месяцев чаще в вечернее время и длится не более 2 суток. Задача врача — отличить нормальные поведенческие проявления от признаков истинного дефицита питания, которое оценивается в первую очередь по динамике массы тела.
Наполненность груди и рефлексы лактации у матери. Мать может сообщать об ощущении наполненности груди перед кормлением (окситоциновый рефлекс) и смягчении после, о приливах молока при виде или плаче ребенка. Эти субъективные ощущения не у всех выражены одинаково, и их наличие не является критерием достаточности лактации, но их отсутствие в сочетании с низкими прибавками в массе тела может косвенно говорить о снижении лактации.
Измерение количества получаемого молока. В некоторых случаях для подтверждения гипогалактии прибегают к количественному измерению объема молока, потребляемого ребенком. Тестовое контрольное взвешивание относится к традиционным методам: взвешивание младенца на точных весах до и после каждого кормления в течение суток, без смены подгузников и одежды, чтобы оценить суммарный суточный объем потребленного молока. Этот метод считается достаточно точным при соблюдении методики. В норме суточное потребление грудного молока у здорового доношенного 1–2-месячного ребенка составляет около 750–800 мл в сутки. Если выясняется, что ребенок получает существенно меньше этого диапазона и при этом у него имеются признаки недостаточного питания, диагноз гипогалактии подтверждается.
Такое контрольное взвешивание в течение суток однако не всегда легко осуществимо, так как его проведение очень трудоемко и изнурительно (особенно в ночное время). Кроме того, измерение за одни сутки может вводить в заблуждение, так как дети могут получать не одинаковый объем грудного молока в разные дни. Поэтому в клинической практике его используют крайне редко и выборочно.
Проводимые до и после кормления однократно или несколько раз за сутки контрольные взвешивания не рекомендованы для оценки адекватности питания ребенка, так как позволяют проанализировать лишь количество полученного ребенком грудного молока в данное кормление и могут привести к ложному суждению о наличии у матери гипогалактии [15].
Количество молока, сцеживаемого из груди, также не является критерием адекватности лактации.
Исключение других причин, включая органические. Врач должен убедиться, что отсутствуют признаки первичной (органической) патологии, поскольку вторичная гипогалактия по определению обусловлена внешними причинами. Следует провести обследование матери на предмет состояний, которые могут ухудшать лактацию: гормональные нарушения (гипотиреоз, синдром Шихана — последствия массивного послеродового кровотечения, тяжелая анемия), прием медикаментов, подавляющих лактацию (например, эстрогенсодержащие контрацептивы, некоторые сосудосуживающие или гормональные препараты).
Поскольку боль и воспаление могут снижать отдачу молока, также важно осмотреть молочные железы на наличие трещин, мастита, лактостаза. Со стороны ребенка исключают проблемы, затрудняющие эффективное сосание: врожденные аномалии ротовой полости (расщелина губы/нёба), анкилоглоссия (короткая уздечка языка), неврологические нарушения, гипербилирубинемия и другие болезни, вызывающие у малыша слабость и вялость.
Возможные причины недостатка грудного молока позволит выявить тщательная оценка состояния ребенка и анамнеза матери. Врач или консультант по грудному вскармливанию должен собрать подробный анамнез и выяснить ответы на следующие вопросы: как протекали роды и ранний послеродовый период, когда было начато первое прикладывание к груди, какова частота кормлений, имеются ли докорм, какие ощущения испытывает мать (набухание груди, рефлекс окситоцина, т.е. «прилив» молока), как ведет себя ребенок у груди (спокойно сосет или бросает грудь, плачет) и т.д. Уже на этом этапе часто удается выявить факторы, которые могли привести к снижению лактации — например, установившийся режим кормления по часам с большими интервалами, раннее введение смесей, ограничение ночных кормлений или проблемы с захватом соска у младенца. Классически считалось, что частый плач или беспокойство ребенка после кормления — признак голода, однако современный подход требует осторожности в интерпретации этих симптомов. Нужно исключить, в первую очередь, другие причины плача (колики, дискомфорт, потребность в сосании и тактильной стимуляции у некоторых детей) и оценить объективные показатели эффективности кормления, прежде чем заключить, что имеет место гипогалактия. Кроме того, нужно помнить, что ребенок со значительным дефицитом питания наоборот может отличаться особенным спокойствием и большей продолжительностью сна.
Таким образом, диагностика вторичной гипогалактии представляет собой комплекс мероприятий, включающий оценку различных критериев недостаточности лактации, главными из которых являются прибавка в массе тела и частота мочеиспусканий. Такой взвешенный подход позволяет избежать необоснованного введения докорма и сохранить успешную лактацию. Если же диагноз вторичной гипогалактии подтверждается, необходимо переходить к мерам по увеличению выработки молока, а ребенку вводить докорм смесью для искусственного вскармливания.
Лечение недостаточной лактации всегда должно быть комплексным, которое включает как немедикаментозные, так и медикаментозные меры, направленные на увеличение продукции молока и обеспечение ребенка достаточным питанием. Коррекция техники кормления и режима, устранение факторов, подавляющих лактацию, являются классически первоочередными. Фармакологические средства (галактагоги) применяются при необходимости, если базовые меры не дали достаточного эффекта.
Оптимизация техники кормления. Первый шаг при обнаружении недостаточного количества молока — убедиться, что ребенок эффективно опорожняет грудь. Вмешательства включают: помощь матери в правильном положении ребенка у груди, обучении глубокому захвату ареолы (рис. 1). Неправильный захват (рис. 2) приводит к неполному опорожнению груди в связи с неэффективным сосанием ребенка. Понаблюдать кормление и при необходимости поправить положение ребенка у груди, добиться безболезненного прикладывания и сосания должен консультант по лактации или врач. Улучшение прикладывания зачастую дает быстрый результат — ребенок начинает получать больше молока из груди, что стимулирует выработку новой порции по принципу спроса-предложения.
Увеличение частоты кормлений. Классическое правило гласит: чем чаще опорожняется грудь, тем больше вырабатывается грудного молока, «спрос рождает предложение». Количество кормлений в первые месяцы жизни может составлять не менее 8–12 раз в сутки [16]. При гипогалактии рекомендовано прикладывать ребенка к груди еще чаще без ограничения длительности кормления: каждые ~1,5–2 ч днем и не реже 1–3 раз ночью, избегая дневных интервалов более 3 ч. Ночные кормления особенно важны, поскольку в ночные часы уровень пролактина — гормона, отвечающего за синтез молока, гораздо выше, чем днем.
Один из наиболее эффективных и естественных способов повышения выработки молока — увеличение частоты и свободный режим кормления.
Распознавание глотков ребенка и компрессия груди. Важно обучить мать распознаванию глотков ребенка. Дети иногда находятся на груди круглосуточно без ограничения длительности сосания, но фактически чаще просто держат сосок во рту, опорожняя молочную железу неэффективно. Глотки можно услышать, а также увидеть по медленным движениям нижней челюсти с ее небольшим опусканием.
Хорошей методикой, позволяющей увеличить количество грудного молока в груди и молока, получаемого ребенком за одно кормление, является наблюдение за глотками, а при их прекращении — проведение умеренного сжатия (компрессии) груди. Необходима смена груди и повторение действий для первой груди при дальнейшем прекращении глотков. За одно кормление может потребоваться четыре перекладывания, что будет соответствовать восьми выбросам окситоцина и соответственно наиболее полному отделению молока и опорожнению груди.
Дополнительное сцеживание. Матери следует рекомендовать сцеживать грудное молоко после каждого кормления, если ребенок не полностью опорожняет грудь или по каким-то причинам не может сосать достаточно эффективно (например, недоношенный или ослабленный в силу различных медицинских состояний). Дополнительное сцеживание помогает добиться более полного опорожнения груди. Исследования показали, что в среднем ребенок высасывает около 67% доступного объема молока из груди за одно кормление [16]. Высасывание меньшего объема может тормозить синтез грудного молока в связи с накоплением в нем ингибитора обратной связи лактации — полипептида, содержащегося в самом грудном молоке и угнетающим его выработку при редком выведении молока.
Двойное (симультанное) сцеживание обеих молочных желез одновременно особо эффективно — оно дает больший пролактиновый отклик и увеличивает количество сцеженного молока.
С целью стимуляции лактации на практике нередко назначают так называемое power pumping — интенсивное сцеживание: например, час сцеживания с интервалами (10 мин сцеживание — 10 мин перерыв — снова сцеживание и т.д.), имитируя кластерные кормления малыша во время скачка роста. В течение нескольких дней такая техника может заметно повысить лактацию.
Сцеживание в сочетании с легким массажем молочной железы позволяет сцеживать молоко более эффективно. По сравнению с аппаратным ручное сцеживание гораздо менее эффективно. В условиях стационара для сцеживаний идеален клинический электрический молокоотсос, в случае отсутствия наиболее приемлем ручной молокоотсос (уровни доказательности: 1–2, сила рекомендации: А) [17].
Сцеживание грудного молока должно быть строго обоснованно и не должно проводиться рутинно и без наличия к нему показаний. Сцеживания нужно прекратить при восстановлении лактации во избежание развития гиперлактации.
Контакт кожа-к-коже. Контакт skin-to-skin — старый, но крайне эффективный метод стимуляции выработки гормонов лактации. Максимальный телесный контакт матери и ребенка (ребенок, раздетый до подгузника лежит на груди матери) способствует выбросу у матери окситоцина и улучшает рефлекс сосания у ребенка.
Шансы на успех ГВ повышают метод «кенгуру» и частое нахождение малыша на руках у матери. ВОЗ рекомендует поощрять непрерывный контакт «кожа к коже» сразу после родов и в раннем послеродовом периоде как средство профилактики проблем с лактацией [1]. В условиях вторичной гипогалактии возвращение к этому принципу считается крайне полезным.
Благоприятная обстановка. Стресс и напряжение могут тормозить рефлекс окситоцина и затруднять отделение молока, поэтому психологический комфорт является немаловажным фактором.
К средствам, увеличивающим выработку и выделение грудного молока, относятся (уровень доказательности: 2, сила рекомендации: В) [17]:
максимальное снижение уровня стресса и отвлекающих факторов;
применение релаксационных техник во время кормления, тепла, легкого массажа и расслабляющей музыки;
изображения, звуки или запахи ребенка.
Массаж и компрессия груди. Физические методы, такие как мягкий массаж молочных желез перед кормлением и компрессия груди во время кормления, относятся к классическим рекомендациям по стимуляции выделения молока. Перед прикладыванием ребенка к груди массаж и теплый компресс улучшают приток крови к молочной железе и облегчают поток молока. Компрессия груди (аккуратное сдавливание рукой во время сосания, когда темп глотков снижается) помогает ребенку получать больше молока и стимулирует более полное опорожнение молочной железы. Эти методики особенно полезны, если ребенок быстро устает у груди или засыпает — компрессия помогает поддерживать поток молока, побуждая его продолжать сосать.
Исключение докорма. Необоснованное применение докорма с использованием бутылочки с детской смесью без тщательной оценки и коррекции основной проблемы могут лишь усугубить гипогалактию [18]. Но если докорм назначен обоснованно, то важно соблюдать дифференцированный подход по технике его подачи. Для небольшого объема докорма лучше использовать чашку или ложку. Но если потребность в докорме большая, то более подходящим может быть система дополнительного кормления или бутылочка [18, 19].
Система дополнительного кормления — это устройство, при котором докорм подается через тонкий зонд, прикрепленный к соску, прямо в рот ребенку во время грудного кормления. Таким образом, малыш получает дополнительный объем питания, не прекращая сосать грудь, что продолжает стимулировать лактацию (рис. 3).
При использовании бутылочки следует использовать соску с медленным потоком молока и применять технику «стимулируемого кормления», при котором ребенка кормят из бутылочки, наполовину наполненной молоком, в горизонтальном положении, что позволяет ребенку использовать более динамичную технику сосания во время кормления из бутылочки, а не быть пассивным реципиентом текущего молока (рис. 4).
Если докорм уже введен, важно его своевременно отменить при наличии у ребенка стабильных прибавок в массе тела (20–30 г/сут) в течение нескольких дней.
Возможны следующие схемы отмены докорма [15]:
постепенное ежедневное уменьшение количества смеси с сохранением частоты ее введения;
уменьшение частоты кормлений смесью с сохранением ее количества на одно кормление.
Поддержка матери и устранение мешающих факторов. Вторичная гипогалактия нередко развивается на фоне психологического истощения, стресса, послеродовой депрессии или медицинских проблем. Поэтому в обязательную программу лечения гипогалактии следует включать заботу о здоровье матери, ее отдыхе и питании. Важность психосоциальной поддержки подчеркивают современные рекомендации. Показано, что успешное грудное вскармливание — это не только ответственность матери, но и коллективная задача общества [1]. На практике это означает, что муж, семья, медперсонал — все должны помогать кормящей женщине, снимая с нее лишние нагрузки, обеспечивая ей время для частых кормлений и восстановления сил. Если у матери выявлена послеродовая депрессия или сильная тревога относительно недостатка молока, ее состояние следует рассматривать и лечить (психологическая помощь, по показаниям медикаментозная терапия с совместимыми с лактацией антидепрессантами). Иногда уже одно только уменьшение тревожности и внушение уверенности матери способны улучшить лактацию: снижение уровня стресса приводит к нормализации гормонального фона лактации.
В тех случаях если перечисленные консервативные меры не приводят к желаемому увеличению количества молока или ситуация требует более быстрого вмешательства (например, ребенок не прибавляет в весе и высок риск нутритивной недостаточности), прибегают к использованию галактагогов.
Галактагоги — это вещества (лекарственные препараты или травы), которые стимулируют выработку грудного молока. Их применение относится ко второй линии помощи при гипогалактии, когда исправление техники кормления и коррекция режима не дали достаточного эффекта. Международные эксперты рекомендуют назначать галактагоги только после оптимизации всех немедикаментозных мер [13], так как хорошо известно, что никакие средства не увеличат секрецию молока в случае неэффективного опорожнения (сосания ребенком/сцеживания) молочной железы. Поэтому перед назначением галактагогов специалист должен удостовериться, что мать максимально часто кормит/сцеживается, правильно прикладывает ребенка и т.д. Если эти условия выполнены, а лактация все равно остается низкой, в ряде стран рассматривают применение домперидона или метоклопрамида. В некоторых случаях они демонстрируют хороший клинический эффект, связанный с блокировкой дофаминовых рецепторов, приводящей к повышению синтеза пролактина, увеличивающего выработку грудного молока. С учетом выявленных других редких побочных эффектов эти препараты не одобрены к применению у кормящих матерей в некоторых странах, в том числе и в России.
Использование растительных галактагогов получило наибольшее распространение. В культуре многих народов для усиления лактации традиционно применяются следующие травы, считающиеся «молокогонными»: пажитник (fenugreek), расторопша (silibinin), благословенный чертополох, фенхель, укроп, анис, моринга (moringa, malunggay), шамбала, шатавари (спаржа кистевидная, asparagus racemosus).
Травяные добавки широко используются женщинами на практике — по опросам, до половины кормящих матерей пробовали те или иные народные средства в период лактации [20]. Однако для большинства трав на сегодняшний день проведено недостаточно качественных исследований, и доказательная база по фитогалактагогам является очень ограниченной и противоречивой [21]. С позиций доказательной медицины наиболее изученным и относительно безопасным считается пажитник (хотя он может вызывать метеоризм, повышать потоотделение), но его эффект до сих пор считается научно не подтвержденным и не гарантированным [21]. По изучению пажитника два рандомизированных исследования демонстрации противоречивые результаты: в одном прием чая с фенугреком 3 раза в день увеличил объем грудного молока по сравнению с плацебо, а в другом капсулы пажитника (3 раза в день по 600 мг) не показали преимуществ перед плацебо.
В систематическом обзоре 2013 г. по травяным галактагогам был проведен анализ нескольких рандомизированных исследований по изучению свойств пажитника, шатавари, моринги, силимарина и чеснока, но только в одном из исследований был выявлен положительный эффект от применения изучаемых трав [21].
Применяемая в большой дозе в форме фармакологического препарата расторопша (silymarin) показала некоторый положительный эффект в одном итальянском исследовании, однако воспроизвести этот результат оказалось не так просто в связи с высокой ценой лекарственного средства из этого растения. Несколько филиппинских исследований отметили позитивное влияние на лактацию моринги (средство из листьев тропического дерева Юго-Восточной Азии), но выборка для исследований была очень небольшой. Фенхель, анис, традиционно считающиеся полезными для лактации, также не обнаружили серьезных доказательств по своему влиянию на выработку грудного молока. Важно также учитывать безопасность применения фитогалактагогов: например, фенхель в больших количествах может вызывать аллергические реакции у чувствительных детей.
Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) в своих рекомендациях отмечает, что в целом галактагоги не должны рассматриваться как терапия первой линии из-за противоречивости данных об их эффективности и наличии возможных побочных эффектов [13].
В Российской Федерации также не рекомендовано назначение лактогонных трав с целью повышения лактации (уровень убедительности рекомендаций — С, уровень достоверности доказательств — 5) [22].
Таким образом, все вышесказанное не позволяет на сегодняшний день однозначно рекомендовать какое-либо растительное средство как эффективную меру по увеличению выработки грудного молока в связи с отсутствием убедительных научных доказательств их эффективности для стимуляции лактации.
В литературе описаны попытки для усиления лактации использования сульпирида — нейролептика, повышающего уровень пролактина, который применялся в ряде исследований и, по сообщениям, увеличивал объем молока. Однако из-за побочных эффектов в виде сонливости и других симптомов со стороны ЦНС он не получил широкого распространения в большинстве стран.
Также исторически применяли гормональные методы — например, окситоцин в виде назального спрея перед кормлением. Но окситоцин, улучшая рефлекс выделения молока (let-down reflex), не влияет на его выработку, поэтому его использование может лишь помочь легче выведению имеющегося молока (например, в случае психологического рефлекса торможения у матери), но не решить проблему гипогалактии как таковой. В некоторых ситуациях (стрессовый синдром) окситоцин-спрей тем не менее может быть рекомендован специалистами для применения.
Ограничивать или увеличивать объем потребляемой жидкости с целью повышения лактации при грудном вскармливании не рекомендовано (уровень убедительности рекомендаций — В, уровень достоверности доказательств — 3). Рекомендовано употреблять столько жидкости, сколько хочет кормящая женщина [22].
Нутритивной поддержке кормящей матери следует уделять большое внимание. Синтез и секреция грудного молока являются энергозатратным процессом, с молоком выделяется значительное количество нутриентов, поэтому для их восполнения рационы питания кормящих женщин должны ежедневно дополнительно включать 30–40 г белка, 15 г жира, 50 г углеводов, что соответствует 450–550 ккал [23].
При кормлении грудью с целью достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава рекомендована сбалансированная диета и частота приемов пищи, обеспечивающая физиологические потребности в пищевых веществах (уровень убедительности рекомендаций — С, уровень достоверности доказательств — 5) [22]. Прием специализированных молочных напитков для беременных и кормящих женщин также направлен на нутритивную поддержку матери в период лактации.
В последние годы изучаются альтернативные подходы к стимуляции лактации, один из них — акупунктура. В 2023 г. был опубликован протокол систематического обзора, цель которого — оценка эффективности и безопасности акупунктуры при гипогалактии на основе имеющихся рандомизированных клинических исследований. Ряд исследований, проведенных преимущественно в Китае, показали, что прохождение курсов иглоукалывания у женщин с гипогалактией ассоциируется с повышением уровня в крови пролактина и увеличением объема грудного молока по сравнению с женщинами контрольной группы [24]. Однако окончательные выводы в этом направлении еще не представлены, отдельные работы отражают потенциал немедикаментозных восточных методов в комплексной терапии вторичной гипогалактии.
Международные гайдлайны единогласно сходятся во мнении, что образование и поддержка матерей является главным инструментом в преодолении гипогалактики. Можно предотвратить большинство случаев вторичной гипогалактии, вовремя обучив женщину правильно кормить грудью и развеяв мифы о «нехватке молока».
Вторичная гипогалактия — это обратимое состояние, которое следует рассматривать не как приговор, а как проблему, требующую решения. Современный взгляд, опирающийся на научные исследования и рекомендации, гласит, что при надлежащей поддержке подавляющее большинство женщин способны кормить своих детей грудью столько, сколько это необходимо.
Для практикующих врачей важно оставаться в курсе современных исследований: последние 20 лет принесли много ценных данных о том, какие мероприятия реально работают при гипогалактии. Опираясь на эту доказательную базу, врачи могут более эффективно помогать семьям преодолевать возникающие трудности во время грудного вскармливания [24, 25]. При условии грамотного и профессионального подхода вторичная гипогалактия из пугающего явления превращается в решаемую задачу.
Pérez-Escamilla R., Tomori C., Hernández-Cordero S. et al., on behalf of the 2023 Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding: crucially important, but increasingly challenged in a market-driven world. Lancet 2023; 401: 472–85.
Chapter 6: Breastfeeding — Canada.ca https://clck.ru/3LkQVa
Jin X., Perrella S.L., Tat L.C. et al. Causes of Low Milk Supply: The Roles of Estrogens, Progesterone, and Related External Factors. Adv Nutr. 2023 Oct 11; 15 (1): 100129. doi: 10.1016/j.advnut.2023.10.002
Agostoni C., Braegger C., Decsi T. et al. Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: July 2009; 49 (1): 112–125 doi: 10.1097/MPG.0b013e31819f1e05
Victora C.G., Aluísio J.D., Barros A.J.D. et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016; 387: 475–490.
Абольян Л.В., Полесский В.А., Лебедева У.М. и др. Охрана и поддержка грудного вскармливания для достижения целей устойчивого развития. Аналитический обзор. 21.12.2020 г. Электронный научный журнал. Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health 2020; 66 (6) DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-6-10. [Abolyan L.V., Polessky V.A., Lebedeva U.M. et al. Protection and support of breastfeeding to achieve the goals of sustainable development. Analytical review. 12/21/2020 Electronic scientific journal. Social aspects of Population Health 2020; 66 (6) DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-6-10. (In Russ.)].
Miller J., Tonkin E., Damarell R.A. et al. A systematic review and meta-analysis of human milk feeding and morbidity in very low birth weight infants. Nutrients 2018; 10 (6): 707.
Lawrence R.A., Lawrence R.M., Noble L., Rosen-Carole C., Stuebe A.M. Breastfeeding: a guide for the medical profession. — Philadelphia, PA: Elsevier. 2022: 1088.
Gatti L. Maternal perceptions of insufficient milk supply in breastfeeding. Journal of Nursing Scholarship: An Official Publication of Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing. 2008; 40 (4): 355–363. https://doi:10.1111/j.1547-5069.2008.00234.x
Яковлев Я.Я. Синдром «ощущения недостаточного количества молока» (ОНКМ) у кормящих матерей. Предикторы и значение. Мать и Дитя в Кузбассе. 2022; 3 (90): 23–29. [Yakovlev Ya.Ya. The syndrome of “feeling of insufficient amount of milk” (ONCM) in nursing mothers. Predictors and meaning. Mother and Child in Kuzbass. 2022; 3 (90): 23–29. (In Russ.)].
Клинические рекомендации Нормальный послеродовый период (послеродовая помощь и обследование). 2024: 42. [Clinical recommendations Normal postpartum period (postpartum care and examination). 2024: 42. (In Russ.)].
Грудное вскармливание: Учебное пособие / Под ред. О.А. Пустотной. — СПб: Академия медицинского образования. 2023; 372. [Breastfeeding: A study guide / Edited by O.A. Pustotina, St. Petersburg: Academy of Medical Education. 2023; 372. (In Russ.)].
Breastfeeding Challenges. Committee on Obstetric Practice Breastfeeding Expert Work Group. Committee Opinion (ACOG). Number 820, February 2021.
«Оценка физического развития детей и подростков». Учебно-методическое пособие. — Под общ. ред. А.Б. Моисеева и Т.Г. Верещагиной. — исп. и доп. — М., 2024; 119. [“Assessment of physical development of children and adolescents”. Educational and methodical manual. — Under the general editorship of A.B. Moiseev and T.G. Vereshchagina. — M., 2024: 119. (In Russ.)].
Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ: методические рекомендации. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. — М. 2019: 112. [Program for optimizing feeding of children in the first year of life in the Russian Federation: methodological recommendations. Federal State Autonomous Institution “National Medical Research Center for Children’s Health” of the Ministry of Health of Russia. — M. 2019: 112. (In Russ.)].
ABM Clinical Protocol #35: Supporting Breastfeeding During Maternal or Child Hospitalization, BREASTFEEDING MEDICINE. 2021; 16 (9).
Breastfeeding. A Guide for medical profession. Ninth Edition. R. Lawrence. 2022: 1114.
Howard C.R., Howard F.M., Lanphear B. et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics. 2003 Mar; 111 (3): 511–8. doi: 10.1542/peds.111.3.511.
Ryan R.A., Hepworth A.D., Lyndon A. et al. Use of Galactagogues to Increase Milk Production Among Breastfeeding Mothers in the United States: A Descriptive Study.
Bazzano A.N., Rebecca H., Thibeau S. et al. A Review of Herbal and Pharmaceutical Galactagogues for Breast-Feeding. Ochsner J. 2016 Winter; 16 (4): 511–524. PMCID: PMC5158159 PMID: 27999511.
Клинические рекомендации «Нормальный послеродовый период (послеродовая помощь и обследование). 2024: 42. [Clinical guidelines “Normal postpartum period (postpartum care and examination). 2024: 42. (In Russ.)].
Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека). [Methodological recommendations MP 2.3.1.0253-21 “Norms of physiological needs for energy and nutrients for various groups of the population of the Russian Federation” (approved by the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Wellbeing). (In Russ.)].
Bao Q-N., Zhou Y-F., Yin Z-H. et al. Efficacy and safety of acupuncture for postpartum hypogalactia: protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023 Mar 9; 13 (3): e068224. doi: 10.1136/bmjopen-2022-068224.
Рюмина И.И., Одинцова В.В., Нароган М.В., Зубков В.В. Грудное вскармливание и будущее здоровье. Медицинский оппонент. 2019; 3 (7): 84–88. [Ryumina I.I., Odintsova V.V., Narogan M.V., Zubkov V.V. Breast feeding and future health. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2019; 3 (7): 84–88. (In Russ.)]. – https://proffopponent.ru/meditsinskie-publikacii/3-2019/
Ладодо О.Б., Хухрева Д.А., Мошкина Н.А., Муравьев С.М. Актуальные проблемы грудного вскармливания. Медицинский оппонент. 2020; 4 (12): 18–23. [Ladodo O.B., Khukhreva D.A., Moshkina N.A., Muravyov S.M. Current Problems of Breastfeeding. Meditsinskiy opponent = Medical opponent. 2020; 4 (12): 18–23. (In Russ.)]. – https://proffopponent.ru/2021/02/11/aktualnye-problemy-grudnogo-vskarmlivaniya/
Сведения об авторах.
Лукоянова Ольга Леонидовна, д.м.н., главный научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры «Педиатрия и общественное здоровье» Института подготовки медицинских кадров ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: Россия, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62. Тел.: +7 (495) 967-14-20. E-mail: str@nczd.ru
Боровик Татьяна Эдуардовна, д.м.н., главный научный сотрудник, заведующая лабораторией питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ им. Н.Ф. Филатова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: +7 (495) 609-14-00. E-mail: rectorat@staff.sechenov.ru
Скворцова Вера Алексеевна, д.м.н., главный научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детских болезней ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: Россия, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62. Тел.: +7 (495) 674-07-09. E-mail: mz_moniki_info@mosreg.ru
Яковлев Яков Яковлевич, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей — филиала Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: Россия, Кемеровская область, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5. Тел.: 8 (3843) 45-48-73. E-mail: ngjuv@ngjuv.rmanpo.ru
Нодвикова Ольга Владимировна, врач-неонатолог отделения патологии недоношенных и новорожденных детей ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница». Адрес: Россия, 450092, г. Уфа, улица Степана Кувыкина, д. 98. Тел.: +7 (347) 254-00-54. E-mail: ufa.rdkb@doctorrb.ru