Онкофертильность: стратегии сохранения фертильности и репродуктивные исходы у женщин с раком молочной железы, шейки матки и эндометрия. Лукьянова П.А., Корнеева И.Е.

ISSN: 2619-0001
EISSN: 2713-0444
Издатель: ООО «Оппонент»

DOI: 10.64831/2619-0001.2026.2.341219
UDC 618.19
Рубрика: Перспектива / Новые открытия, исследования, решения

Онкофертильность: стратегии сохранения фертильности и репродуктивные исходы у женщин с раком молочной железы, шейки матки и эндометрия

Oncofertility: Fertility Preservation Strategies and Reproductive Outcomes in Women with Breast, Cervical, and Endometrial Cancer

Авторы:

П.А. Лукьянова¹,², И.Е. Корнеева¹

Аффилиации:

¹ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия

² ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), г. Москва, Россия

Коллекция: 2026
Том: 34
Номер: 2
Страницы: 12–19

---

Резюме

Рост числа онкологических заболеваний у женщин с нереализованной репродуктивной функцией, улучшение выживаемости после лечения рака и достижения в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) послужили основанием для создания нового междисциплинарного направления – онкофертильности. Сохранение фертильности дает возможность женщинам, перенесшим рак, стать биологическими матерями после выздоровления. В обзоре рассмотрены вопросы, касающиеся воздействия онкологических методов лечения, включая гонадотоксичную терапию и органосохраняющие операции на последующую реализацию репродуктивной функции. Представлены современные стратегии сохранения репродуктивного материала: криоконсервация ооцитов/эмбрионов и ткани яичников, дозревание ооцитов in vitro (IVM), транспозиция яичников, защита овариального резерва. Проанализированы данные литературы, касающиеся эффективности использования этих технологий для реализации репродуктивной функции у пациенток после лечения рака молочной железы, шейки матки и эндометрия. Оценены исходы беременностей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РАК ЭНДОМЕТРИЯ, ФЕРТИЛЬНОСТЬ, РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, РАК ШЕЙКИ МАТКИ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Лукьянова П.А., Корнеева И.Е. Онкофертильность: стратегии сохранения фертильности и репродуктивные исходы у женщин с раком молочной железы, шейки матки и эндометрия. Медицинский оппонент. 2026; 2 (34): 12–19. DOI: 10.64831/2619-0001.2026.2.341219

---

Abstract

The increasing incidence of oncological diseases in women with unrealized reproductive function, improved survival rates after cancer treatment, and advances in assisted reproductive technologies (ART) have served as the basis for the creation of a new interdisciplinary field – oncofertility. Fertility preservation offers women who have overcome cancer the opportunity to become biological mothers after recovery. This review addresses issues related to the impact of oncological treatment methods, including gonadotoxic therapy and organ-sparing surgeries, on subsequent realization of reproductive function. Modern strategies for preserving reproductive material are presented: cryopreservation of oocytes/embryos and ovarian tissue, in vitro oocyte maturation (IVM), ovarian transposition, and ovarian reserve protection. Literature data on the effectiveness of these technologies for achieving reproductive potential in patients after treatment for breast cancer, cervical cancer, and endometrial cancer are analyzed. Pregnancy outcomes are evaluated.

KEYWORDS: ENDOMETRIAL CANCER, FERTILITY, BREAST CANCER, CERVICAL CANCER

FOR CITATION: Lukyanova P.A., Korneeva I.E. Oncofertility: fertility preservation strategies and reproductive outcomes in women with breast, cervical and endometrial cancer. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2026; 2 (34): 12–19. (In Russ.). DOI: 10.64831/2619-0001.2026.2.341219

---

Введение

Снижение репродуктивного потенциала населения – одна из главных проблем здравоохранения в мире, так как определяет не только уровень рождаемости, но и жизнеспособность следующих поколений. Последние годы социальные тенденции сопряжены с откладыванием деторождения на возраст после 30 лет, что связано со старением репродуктивной системы, развитием соматических и онкологических заболеваний на фоне нереализованной репродуктивной функции.

У женщин репродуктивного возраста ежегодно диагностируют около 1 млн случаев рака [1]. В 2021 г. во всем мире было зарегистрировано более 383 000 новых случаев злокачественных новообразований у женщин в возрасте от 15 до 39 лет, что привело к более чем 81 000 смертей. Эпидемиологические данные демонстрируют устойчивый рост заболеваемости в возрасте до 39 лет. Этот показатель в 2022 г. был в 2 раза выше (52,9 против 28,3 на 100 000 женщин), а смертность – в 1,3 раза выше (13,1 против 10,6 на 100 000 женщин) по сравнению с мужчинами [2].

К наиболее распространенным видам гинекологического рака в молодом возрасте относятся рак молочной железы, эндометрия, яичников и шейки матки [2].

В 2024 г. в России зарегистрировано 376 500 злокачественных новообразований у женщин: в возрастной группе 20–29 лет – 2952 случаев, в группе 30–39 лет – 15 817. В расчете на 1000 женщин без учета возраста эти показатели составили 40,8 и 139,3 соответственно. Из них число случаев рака молочной железы на 100 000 женщин составило 84,5, матки и шейки матки – 45,6 [3].

Наиболее распространенным злокачественным новообразованием и ведущей причиной смерти у молодых женщин является рак молочной железы, поражающий 4–6% женщин в возрасте до 40 лет [4]. Это многофакторное заболевание, которое может передаваться по наследству, или возникать без известной причины. Почти 80% случаев рака молочной железы являются спорадическими, и только 5–10% случаев связаны с наследственной мутацией гена. Среди наследственных форм рака молочной железы наиболее распространены те, которые связаны с мутациями гена BRCA [5].

Быстро развивающиеся методы лечения рака, включающие химиотерапию, молекулярно-таргетные препараты, иммунотерапию, лучевую терапию и хирургическое вмешательство, улучшили прогноз выживаемости для многих пациентов, но представляют угрозу для реализации репродуктивной функции, вызывая снижение овариального резерва и преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ).

Способность к зачатию и рождению детей для женщин репродуктивного возраста, не успевших создать семью, имеет решающее значение для качества жизни, поэтому сохранение фертильности является важным компонентом комплексного лечения рака. Современные методы сохранения фертильности, включая криоконсервацию ооцитов/эмбрионов, спермы и замораживание ткани яичников, являются основополагающими. Молодым пациентам стать родителями позволяет внедрение онкофертильности в повседневную клиническую практику. Поскольку показатели выживаемости при раке продолжают улучшаться, решение проблем фертильности становится все более важным для женщин, переживших рак.

С 2007 г. направление онкофертильности начало интенсивно развиваться, когда по инициативе T.K. Woodruff, в партнерстве с Национальными институтами здравоохранения США, был создан Консорциум по онкофертильности [1]. Цели междисциплинарного объединения: научные исследования по вопросам сохранения репродуктивной функции у онкологических больных, разработка и внедрение в повседневную клиническую практику методов сохранения фертильности, а также комплексное решение проблем, улучшающих качество жизни онкологических пациентов.

После 2011 г. в России это направление начало развиваться, когда в рамках междисциплинарного сотрудничества ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФГБУ «НМИЦ онкологии имени академика Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации были опубликованы результаты первого исследования о сохранении репродуктивного материала у женщин с раком молочной железы [6].

У женщин в возрасте около 30 лет последние десятилетия растет заболеваемость раком эндометрия. Более 5% случаев диагностируют в возрасте 35–44 лет и 2% – в возрасте 20–24 лет. Факторами риска развития заболевания выступают ожирение, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, ановуляторные циклы, откладывание деторождения [7]. Для молодых женщин, с нереализованной репродуктивной функцией, гормональная терапия является альтернативным вариантом лечения в сравнении с традиционной гистерэктомией.

История самостоятельной гормональной терапии рака матки относится к 50-м годам прошлого столетия, когда в клинической практике начали использовать гестагены для лечения патологии эндометрия. Успешно применяемым гестагены для лечения высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия, первым отечественным онкогинекологом был Я.В. Бохман, который в 1985 г. вылечил пациентку, и впоследствии она смогла забеременеть [8]. Группа специалистов МНИОИ имени П.А. Герцена Министерства здравоохранения Российской Федерации под руководством профессора Е.Г. Новиковой с 1975 г. проводили исследования в этом направлении, а в 2012 г. опубликовали клинические результаты консервативного лечения пациентов с атипической гиперплазией и начальным раком эндометрия при использовании гормоносодержащей ВМК «Мирена» с сохранением фертильности [9].

Вторая по значимости причина смерти от онкологических заболеваний у женщин в возрасте 20–39 лет – рак шейки матки [10]. Лечение рака шейки матки зависит от стадии заболевания [11]. Ключевыми критериями для проведения органосохраняющих операций при раке шейки матки являются желание сохранить фертильность и онкологическая безопасность [12].

В России первая радикальная трахелэктомия была выполнена в 2005 г. в отделении онкогинекологии МНИОИ имени П.А. Герцена Минздрава России, а в 2017 г. коллектив авторов опубликовал результаты внедрения в клиническую практику органосохраняющей операции при лечении 167 больных инвазивным раком шейки матки, планирующих беременность. В группе радикальной абдоминальной трахелэктомии показатели сохранения репродуктивного потенциала составили 74%, в группе радикальной влагалищной трахелэктомии – 88%, в группе радикальной лапароскопической трахелэктомии – 72,8% [13].

В России в настоящее время направление онкофертильности активно развивается: оцениваются результаты клинических исследований, публикуются научные статьи. В рамках междисциплинарного взаимодействия онкологов и репродуктологов совершенствуются алгоритмы сохранения и реализации репродуктивной функции в зависимости от нозологической формы, стадии онкологического заболевания и индивидуальных особенностей пациентов.

В рамках Российской ассоциации репродукции человека в 2025 г. создана секция по онкофертильности. Разрабатываются нормативные документы в этом направлении. Возможность сохранения репродуктивного материала у онкологических пациентов отражена в клинических рекомендациях «Женское бесплодие» в 2024 г. Обсуждается вопрос о целесообразности включения в программу обязательного медицинского страхования (ОМС) протоколов сохранения репродуктивного материала у онкологических пациентов на территории России. Программа «За рождение» с 2025 г. уже реализуется Департаментом здравоохранения г. Москвы в рамках системы ОМС.

Факторы риска потери репродуктивной функции и стратегии сохранения фертильности

В зависимости от типа рака, схемы лечения, типа применяемой химиотерапии, дозы и зоны облучения, объема хирургического вмешательства, возраста пациентки и исходного состояния репродуктивной системы влияние противораковой терапии на фертильность значительно варьируется. Гонадотоксичность является одним из основных побочных эффектов противораковой терапии, приводящих к ПНЯ и бесплодию. С возрастом риск потери фертильности увеличивается и зависит от используемых препаратов.

После курса химиотерапии, особенно с алкилирующими препаратами, у женщин с раком молочной железы в 60–70% случаев отмечено значительное снижение антимюллерова гормона (АМГ), что указывает на высокий риск ПНЯ. При этом кумулятивная доза циклофосфамида коррелирует с частотой аменореи [2]. Дополнительным фактором, снижающим репродуктивный потенциал при злокачественных новообразованиях молочных желез, выступает длительная адъювантная эндокринная терапия продолжительностью 5–10 лет [2].

Радикальная гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия являются стандартом хирургического лечения рака шейки матки, что исключает сохранение фертильности. Для решения этой проблемы было предложено несколько вариантов органосохраняющего лечения. К ним относятся радикальная трахелэктомия (вагинальная, открытая абдоминальная, лапароскопическая, роботизированная) с оценкой тазовых лимфатических узлов, а также местные методы лечения в виде эксцизии зоны трансформации, конизации или простой трахелэктомии. Следует отметить, что органосохраняющая хирургия обеспечивает аналогичную общую и безрецидивную выживаемость по сравнению с радикальной гистерэктомией [14].

Прогноз на реализацию репродуктивной функции улучшили органосохраняющие операции, поэтому основные проблемы с фертильностью при раке шейки матки обусловлены лучевой терапией на область малого таза. При лучевой терапии тазовой области степень повреждения яичников зависит от дозы облучения и может приводить к развитию фиброма матки, а также снижать эластичность миометрия, повышая риск выкидыша, преждевременных родов и низкой массы тела плода при рождении. Облучение всего тела в дозах от 20 до 30 Гр может привести к ПНЯ у 90% женщин в том случае, если они попадают в зону облучения. Дозы до 6 Гр у взрослых женщин, 10 Гр у женщин в постпубертатном периоде ассоциированы с риском бесплодия [2]. Дозы облучения матки ≥12 Гр связаны с токсическим воздействием на матку и задержкой роста плода во время беременности [15].

До начала лучевой терапии для защиты яичников, направленной на малый таз, в ряде случаев выполняется их транспозиция (нефропексия). Цель этой операции – хирургически разместить яичники выше радиационного поля таким образом, чтобы минимизировать дозу радиации, сохраняя их эндокринную функцию. Показатель успеха транспозиции яичников в плане сохранения фертильности, по некоторым оценкам, приближается к 90% [16]. После транспозиции яичников у пациенток шансы на естественную беременность зависят от полученной дозы облучения. При успешной транспозиции и дозе <2–3 Гр частота сохранения овариальной функции может превышать 70%. Однако эта операция не только осложняет, но в ряде случаев делает невозможным трансвагинальный забор ооцитов в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В связи с этим обсуждается целесообразность транспозиции одного яичника в сочетании с криоконсервацией контрлатерального яичника [17].

Традиционный подход к лечению ранних стадий рака эндометрия – хирургический, включающий удаление матки, яичников, маточных труб с биопсией сторожевого лимфатического узла или без нее. Может выполняться как лапаротомный доступ, так и малоинвазивные методы: лапароскопия или роботизированная лапароскопия. Однако использование радикальных хирургических подходов при любом оперативном доступе сопряжено с неизбежной потерей репродуктивной функции ввиду невозможности вынашивания беременности. При раке матки альтернативой гистерэктомии у молодых женщин на ранних стадиях является гормонотерапия прогестинами при пероральном приеме или путем установки левоноргестрел, содержащей системы в полость матки. Длительность гормонотерапии определяется индивидуально в зависимости от состояния эндометрия по данным гистологического исследования биопатов, оцениваемых каждые три месяца и составляет не менее шести месяцев до достижения состояния лечебного патоморфоза в эндометрии, что свидетельствует о ремиссии заболевания.

По данным О.В. Новиковой с соавт. (2021 г.), установка ВМС, содержащей левоноргестрел и назначение агонистов гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ), позволяет добиться наступления ремиссии у 82% пациентов [18].

В 2022 г., согласно данным метаанализа, оценивающего результаты гормонального лечения 1036 женщин с атипической гиперплазией и раком эндометрия, полная ремиссия заболевания была достигнута у 82,8% женщин [95% ДИ] 72,3–91,2] [19].

Сравнивая различные режимы гормональной терапии у 754 пациенток с ранними стадиями рака эндометрия Y. Suzuki et al. (2024 г.) показали, что при приеме пероральных прогестинов в течение 12 месяцев позволяет добиться полной ремиссии заболевания в 66% случаев и 85% при установке ВМС с левоноргестрелом.

Для клинической практики в настоящее время доступен широкий спектр методов лечения атипической гиперплазии или рака эндометрия на ранней стадии. Некоторые из них изучают эффекты сочетания метформина с ВМС, содержащей левоноргестрел, другие оценивают эффективность установки этой ВМС в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом. Существуют исследования, посвященные применению мегестрола ацетата отдельно, снижению веса, гистероскопической резекции или бариатрической хирургии. Различия между применением прогестинов отдельно или в сочетании с аГнРГ продолжают изучаться. Эти будущие исследования позволят разработать наилучшие варианты лечения с точки зрения эффективности и безопасности.

По проблеме сохранения фертильности у молодых женщин с злокачественными новообразованиями репродуктивной системы результаты исследований показали, что мероприятия, позволяющие сохранить фертильность, являются как осуществимыми, так и эффективными.

Стратегии сохранения репродуктивного материала до начала лечения

Репродуктивный материал молодым женщинам с онкологическими заболеваниями для отсроченного деторождения позволил сохранить внедрение в повседневную клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Эффективность методов сохранения фертильности в программах ВРТ напрямую зависит от возраста пациентов и состояния овариального резерва. Оценка исходного уровня АМГ у онкологических пациентов является ведущим критерием для принятия решения. Концентрация АМГ <1,1 нг/мл выступает параметром высокого риска ПНЯ и обосновывает необходимость обязательной криоконсервации репродуктивного материала. После завершения лечения мониторинг АМГ позволяет объективно оценить шансы на восстановление овариальной функции и скорректировать репродуктивные планы.

Наиболее часто выполняемая процедура перед лечением практически любой формы рака – криоконсервация ооцитов/эмбрионов. Криоконсервация ооцитов – метод выбора для женщин без партнера. Для получения их оптимального количества используют протоколы овариальной стимуляции, безопасность которых для онкологических пациентов показана в клинических исследованиях. Согласно данным литературы, эффективность этого подхода эквивалентна использованию протоколов со «свежими» ооцитами. Для женщин в возрасте до 35 лет в расчете на один перенесенный размороженный эмбрион частота наступления беременности составляет 52–60%, а частота живорождения – 40–50%. Эти показатели снижаются до 40–48% в возрасте 35–37 лет, до 30–36% в возрасте 38–40 лет и до 15–20% в возрасте после 40 лет [17]. Кумулятивная частота живорождения составляет 5–7% на одну размороженную яйцеклетку для женщин до 35 лет. Для пациентов в возрасте 36–39 лет этот показатель снижается до 3–5% на один ооцит. Таким образом, чтобы иметь приемлемые шансы на беременность (например, >50%), эксперты рекомендуют криоконсервировать, как минимум, 15–20 зрелых ооцитов [20, 21].

У пациенток с раком молочной железы для сохранения фертильности используют две стратегии: первая – сохранение репродуктивного материала (криоконсервация ооцитов/эмбрионов) в модифицированном протоколе овариальной стимуляции с ингибиторами ароматазы или антиэстрогенами; вторая – защиту яичников на фоне химиотерапии, а именно – подавление функции яичников с использованием аГнРГ-РГ. Исследования показывают, что использование ингибиторов ароматазы не снижает количество полученных ооцитов (в среднем 10–15 за цикл) или частоту образования эмбрионов по сравнению со стандартными протоколами [22, 23].

У 2647 женщин с раком молочной железы (25РКИ) результативность стратегий сохранения фертильности оценены в обзоре Cochrane (2025 г.). Авторы не выявили существенных различий между использованием летрозола или тамоксифена в качестве защитных агентов при овариальной стимуляции в протоколах ЭКО, в то время как подавление функции яичников с помощью аГнРГ-РГ привело к снижению частоты яичниковой недостаточности у пациентов с раком молочной железы, хотя достоверность доказательств низкая [24].

Криоконсервация и реимплантация ткани яичников рассматривается в качестве экспериментальной методики согласно мнениям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) [25]. Однако специалисты в области репродуктивной медицины рекомендуют использовать ее в повседневной клинической практике в качестве рутинного метода сохранения фертильности [26].

Часть или весь яичник, при использовании этой методики, хирургически удаляется, а корковая ткань яичника криоконсервируется, что позволяет в дальнейшем провести реимплантацию и сохранить возможность естественного зачатия в будущем. Неоднозначность процедуры сопряжена с двумя хирургическими вмешательствами, риском ишемии фолликулов и потенциально повышенным риском злокачественного инфицирования, в частности, у носительниц мутаций гена BRCA при раке молочной железы. Принимая во внимание, что овариальная стимуляция в данном случае не требуется, эту методику можно рассматривать как метод выбора в случаях, когда витрификация ооцитов невозможна, например, у женщин с раком молочной железы, при срочном начале лечения, или у пациенток с высоким риском ПНЯ [27].

Созревание незрелых (GV) ооцитов в культуральных средах определяется как созревание in vitro (IVM). Разработка сред для этой методики началась с 1960-х годов XX века, а первые дети были рождены в 1994 г. В мире, после IVM, к настоящему времени родилось более 5000 детей, однако эффективность этого метода продолжает обсуждаться [23].

На сегодняшний день IVM рассматривают в качестве стратегии сохранения фертильности для онкологических пациентов, планирующих гонадотоксичную химиотерапию. В систематическом обзоре M.F. Ahmad et al. (2021 г.) сообщают об общей частоте созревания ооцитов – 39,7% [28]. По данным D. Nogueira et al. (2023 г.) показатели созревания ооцитов, полученных из ткани удаленного яичника, составляют от 57 до 70% и от 73 до 82% для незрелых ооцитов, полученных трансвагинально [29]. У онкологических больных IVM – это новый метод планирования семьи. Хотя получение зрелых ооцитов и эмбрионов представляется осуществимым, эти методы остаются менее эффективными по сравнению с овариальной стимуляцией в циклах ВРТ. Лишь немногие лаборатории обладают опытом применения этой методики, а малое число случаев рождения детей у этой категории женщин не позволяет надежно оценить результативность данного подхода.

Реализация репродуктивной функции после ремиссии

Внимание пациентов после успешного завершения лечения рака и достижения стабильной ремиссии переключается на реализацию репродуктивных планов. Проблема восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших онкологические заболевания, прежде всего, связана с побочными гонадотоксичными эффектами химиотерапии, приводящими к ПНЯ в большинстве случаев у женщин с раком молочной железы. Возможны два основных пути: спонтанная (естественная) беременность или использование криоконсервированного репродуктивного материала в сочетании с программами ВРТ.

От возраста пациентки, резерва яичников и характера проведенного лечения зависят вероятность восстановления менструального цикла и спонтанной беременности. Ключевыми благоприятными прогностическими факторами для восстановления фертильности после лечения являются возраст до 35 лет на момент начала лечения, отсутствие алкилирующего агента (циклофосфамид) в схеме лечения, а также уровень АМТ.

Рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием у женщин репродуктивного возраста и одной из солидных опухолей с самыми высокими показателями выживаемости. Однако в некоторых исследованиях последних лет сообщается о том, что вероятность зачатия у этих пациенток снижена на 60% по сравнению с общей популяцией [30]. Показано, что беременность не влияет на прогрессирование заболевания и даже улучшает показатели выживаемости (ОР, 0,66; 95% ДИ, 0,49–0,89). Также не отмечено у женщин с мутацией BRCA негативного влияния беременности после лечения рака молочной железы (ОР, 0,85; 95% ДИ, 0,51–1,43) на показатели выживаемости.

У женщин такого же возраста на момент криоконсервации программы с криоконсервированным материалом (ооциты/эмбрионы) демонстрируют успешные результаты, которые сопоставимы со стандартными программами ВРТ. Для эмбрионов, криоконсервированных у женщин в возрасте до 35 лет, частота живорождений на перенос достигает 40–50%, а при наличии 15–20 криоконсервированных ооцитов кумулятивный шанс на беременность превышает 50% [15, 20, 21]. Таким образом, превентивная криоконсервация репродуктивного материала демонстрирует максимальную эффективность при условии ее своевременного выполнения. Согласно опубликованным данным, частота наступления беременности в циклах с криоконсервированными эмбрионами составляет 49,0%. Частота живорождений при использовании витрифицированных ооцитов колеблется от 26 до 32%, при переносе замороженных/размороженных эмбрионов – от 35 до 41%.

Уровень прогестерона является критически значимым фактором для имплантации эмбрионов в программах ВРТ. Абсолютная или относительная его недостаточность снижает частоту наступления беременности (ЧНБ) и увеличивает риск ранних репродуктивных потерь. Лютеиновая фаза в стимулированных циклах ЭКО формируется как за счет выработки эндогенного прогестерона, так и за счет экзогенного поступления в организм интравагинальным, ректальным, пероральным или инъекционным путем. В модифицированных криоциклах с собственным желтым телом полноценность лютеиновой фазы в 25% случаев может быть достигнута только при дополнительном назначении препаратов прогестерона. Безопасность прогестерона у пациенток с онкологическими заболеваниями в анамнезе подтверждена исследованиями, демонстрирующими его воздействие на клетки эндометрия через множество сигнальных путей и молекулярных мишеней, таких как ген CACNA2D3, Wnt/β-катенин, PT3K/Akt, LncRNANEAT1/miR-146b-5p, PDCD4 и TGF-β/Smads, влияя на пролиферацию, апоптоз, инвазию и метастазирование раковых клеток эндометрия и тем самым оказывая противоопухолевое действие и снижая вероятность рецидива заболевания. Особенно это касается женщин, планирующих реализацию репродуктивной функции после лечения атипической гиперплазии и рака эндометрия начальных стадий. Вагинальный путь введения микронизированного прогестерона позволяет избежать метаболизма в желудочно-кишечном тракте и обеспечить локальную секреторную трансформацию эндометрия. Этот аспект чрезвычайно важен для пациенток с синдромом поликистозных яичников и метаболическими нарушениями, являющимися фоновыми состояниями для развития злокачественных новообразований матки.

Микронизированный прогестерон в программах ВРТ для поддержки лютеиновой фазы может применяться в период ремиссии у женщин с тройным негативным раком молочной железы, так как в этом типе опухоли отсутствуют соответствующие рецепторы.

Эстрогены являются неотъемлемым компонентом циклической гормональной терапии в циклах переноса размороженных эмбрионов у женщин с потерей функции яичников после проведенного гонадотоксичного лечения. Однако их применение в период ремиссии на этапе достижения беременности противопоказано у женщин с гормонозависимым раком молочной железы и раком матки.

Плоскоклеточный РШМ не относится к эстрогензависимым заболеваниям. Назначение эстрогенов и прогестерона в программах ВРТ не увеличивает риск прогрессирования опухолевого процесса и не снижает общую и безрецидивную выживаемость [31, 32]. Безопасность назначения гормональной терапии у больных, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований вульвы, влагалища, шейки показана в работе Н.А. Бабаевой с соавт. (2023 г.) [33].

При отсутствии противопоказаний к применению эстрогенов фокус смещается в сторону трансдермального пути введения (трансдермальный гель эстрадиола). Преимущества трансдермальных эстрогенов обусловлены отсутствием эффекта первичного печеночного метаболизма. При нанесении на кожу препарат быстро проникает в капилляры сосудов, что создает более устойчивую концентрацию гормона в сыворотке крови. По сравнению с пероральными препаратами более чем в 4 раза снижен риск тромбоэмболических осложнений [34]. Эффективность использования трансдермальных эстрогенов в криопротоколах подтверждена как в отечественных, так и в зарубежных исследованиях [35–42].

После лечения онкологического заболевания результативность «свежих» стимулированных циклов ЭКО зависит от состояния овариального резерва. Уровни АМГ обычно снижаются после окончания химиотерапии с низко/умеренно выраженным гонадотоксичным эффектом и начинают повышаться в течение последующих 2–3 лет; стабилизируются на протяжении 10–15 лет, а затем опять снижаются. При лечении с использованием высокодозных гонадотоксичных препаратов уровень АМГ начинает снижаться гораздо раньше [15].

Использование аГнРГ, подавляющих функцию яичников, снижает вероятность повреждения яичников на фоне гонадотоксичного лечения и увеличивает вероятность восстановления их функции в дальнейшем. Назначение аГнРГ во время адъювантной химиотерапии при раке молочной железы увеличивало уровень беременности до 21% против 11% в контрольной группе [43]. Однако доказательства, подтверждающие улучшение показателей фертильности при большинстве типов рака у женщин, получающих другие системные противораковые методы лечения, остаются ограниченными.

Большинство международных рекомендаций пациентам с раком молочной железы советуют подождать не менее двух лет после завершения активного лечения перед попыткой забеременеть [28]. Для других заболеваний (рак шейки матки после трахелэктомии, рак эндометрия) сроки наблюдения носят индивидуальный характер и обсуждаются совместно с репродуктологом и онкологом. В случаях развития ПНЯ и невозможности зачатия естественным путем криоконсервированный материал становится основным шансом на наступление беременности.

После органосохраняющей хирургии репродуктивные результаты различаются в зависимости от типа опухоли: частота наступления беременности колеблется от 45 до 66% при раке шейки матки, и составляет около 67% при раке эндометрия.

У пациентов, перенесших радикальную вагинальную трахелэктомию, F. Nezhat et al. (2022 г.) отметили наилучшие показатели эффективности (67,5%), при этом в 21% случаев беременность наступила в программах ВРТ. Средняя частота живорождений составила 67,8% [43].

Pandraklakis et al. (2020 г.) проанализировали репродуктивные результаты 2838 женщин с раком шейки матки на ранней стадии. Попытки забеременеть предприняли каждая вторая из этих женщин, что привело к желаемому результату в 37,4% случаев (либо спонтанно, либо с помощью ВРТ). Рождением живых детей завершились 63,9% беременностей, преждевременными родами – 37,6%. Авторы связывают основную причину преждевременных родов с послеоперационным ограничением длины шейки матки, что может привести к цервикальной недостаточности и восходящим инфекциям, в конечном итоге увеличивая риск клинического или субклинического хориоамнионита [45, 46].

После органосохраняющего лечения рака эндометрия, с учетом фоновых факторов, во многих случаях беременность требует помощи ВРТ. При достижении ремиссии планировать беременность целесообразно как можно скорее в разрешенный промежуток времени, чтобы снизить вероятность рецидива заболевания. По данным С.М. Пронина с соавт. (2018 г.), эффективность восстановления репродуктивной функции у молодых пациенток с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия (стадия IA, G1), получавших органосохраняющую гормональную терапию, составляет 11,9% [47].

По результатам консервативного лечения 624 женщин с раком эндометрия, частота ремиссии составила 77% (95% ДИ: 70–84%), рецидивов – 20% (95% ДИ: 13–27%), частота рождения живых детей – 20% (95% ДИ: 15–25%). Объединенная частота наступления беременности составила 58% (95% ДИ, 37–76) после лечения пероральными прогестинами и 44% (95% ДИ, 6–90) после лечения внутриматочными спиралями с левоноргестрелом [48].

Метод, позволяющий не только восстановить менструальный цикл, но и эндокринную функцию яичников, – трансплантация криоконсервированной ткани яичника. По данным литературы, после трансплантации ткани яичника восстановление овариальной функции происходит в 70–95% случаев. Медиана времени восстановления менструального цикла составляет 18 недель в диапазоне от трех до 48 недель. Возобновление менструаций коррелировало с восстановлением гормональной функции. Медиана времени снижения уровня ФСГ <25 МЕ/л составила 19 недель, уровня <15 МЕ/л – 19,5 недель. Частота наступления беременности (спонтанной или с помощью ЭКО) составила 25–40%, а кумулятивная частота живорождения достигла 30%. Трансплантированная ткань сохраняла свою функцию в среднем в течение 4–5 лет [15].

Заключение

Неотъемлемой частью междисциплинарного подхода к лечению онкологических заболеваний являются сохранение фертильности и решение проблем, связанных с репродуктивным здоровьем. Показано, что беременности, наступившие после лечения рака, в большинстве случаев не ухудшают прогноз безрецидивной и общей выживаемости. Исходы этих беременностей сопоставимы с аналогичными показателями в общей популяции. Однако, несмотря на прогресс в области онкофертильности, отсутствуют единые рекомендации и клинические алгоритмы, что делает помощь малодоступной для большинства пациентов [47, 49]. Исследования в этом направлении продолжаются, накапливается клинический опыт органосохраняющего лечения и сохранения репродуктивного материала. Молодым пациентам включение онкофертильности в стандартную схему лечения помогает жить полноценной жизнью и стать родителями. Возвращение к нормальной жизни после завершения лечения следует рассматривать как важнейшую цель в онкологической помощи в XXI веке.

---

Литература / References

1. Woodruff T.K. Oncofertility: a grand collaboration between reproductive medicine and oncology. Reproduction. 2015; 150 (3): S1–S10. DOI: 10.1530/REP-15-0163.

2. Nikhil Purandare, Francisco Ruilola, Long Nguyen-Hoang et al. Cancer and fertility management: FIGO best practice advice. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2025 Oct; 171 (1): 32–44. DOI: 10.1002/ijg.70426.

3. Здравоохранение в России. 2025: Стат. сб. / Росстат. – М., 2025: 149. [Healthcare in Russia. 2025: Stat. collection / Rosstat. – M., 2025: 149. (In Russ.)].

4. Miller K.D., Fidler-Benaoudia M., Keegan T.H. et al. Cancer statistics for adolescents and young adults. CA Cancer J Clin. 2020; 70: 443–459.

5. Wendt C., Margolin S. Identifying breast cancer susceptibility genes – a review of the genetic background in familial breast cancer. Acta Oncol. 2019 Feb; 58 (2): 135–146. DOI: 10.1080/0284186X.2018.1529428.

6. Seyeon Won, Mi Kyoung Kim, Seok Ju Seong. Fertility-sparing treatment in women with endometrial cancer. CERM. 2020 Nov 10; 47 (4): 237–244. DOI: 10.5653/cerm.2020.03629.

7. https://seer.cancer.gov/statistics-network/explorer/

8. Бохман Я.В., Арсенова Л.В., Никонов А.А. Гормональное лечение больных атипической гиперплазией эндометрия. In: Бохман Я.В., Бонте Я., Вишневский А.С., редакторы. Гормонотерапия рака эндометрия. – СПб.: Гиппократ. 1992: 50–7. [Bohman Ya.V., Arsenova L.V., Nikonov A.A. Hormonal treatment of patients with atypical endometrial hyperplasia. In: Bohman Ya.V., Bonte Ya., Vishnevsky A.S., editors. Hormone therapy of endometrial cancer. – St. Petersburg: Gippokrat. 1992: 50–7. (In Russ.)].

9. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста. МИА. – М., 2005: 132. [Novikova E.G., Chulkova O.V., Pronin S.M. Precancer and initial cancer of the endometrium in women of reproductive age. MIA. – M., 2005: 132. (In Russ.)].

10. Siegel R.L., Miller K.D., Wagle N.S., Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J. Clin. 2023; 73: 17–48. doi: 10.3322/caac.21763.

11. Abu-Rustum N.R., Yashar C.M., Bean S. et al. NCCN Guidelines Insights: Cervical Cancer, Version 1.2020. J. Natl. Compr. Cancer Netw. 2020; 18: 660–666. DOI: 10.6004/jnccn.2020.0027.

12. Arbyn M., Weiderpass E., Bruni L., de Sanjosé S. et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob Health. 2020; 8 (2): e191–203.

13. Шевчук А.С., Новикова Е.Г., Каприн А.Д. Радикальная трахеэктомия: 10-летний опыт Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 17 (3): 49–55. [Shevchuk A.S., Novikova E.G., Kaprin A.D. Radical trachelectomy: Ten-year experience of the P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017; 17 (3): 49–55. (In Russ.)]. DOI: 10.17116/rosaksh201717349-55.

14. Silvestris E., Paradiso A.V., Minoia C. et al. Fertility preservation techniques in cervical carcinoma. Medicine. 2022; 101: e29163. DOI: 10.1097/MD.0000000000029163.

15. H. Irene Su, Christina Lacchetti, Joseph Letourneau et al. Fertility Preservation in People With Cancer: ASCO Guideline Update. J. Clin. Oncol. 2025 Apr 20; 43 (12): 1488–1515. DOI: 10.1200/JCO-24-02782. Epub 2025 Mar 19.

16. Jaimin S. Shah, Neda D. Jooya, Terri L. Woodard et al. Reproductive counseling and pregnancy outcomes after radical trachelectomy for early stage cervical cancer. J. Gynecol Oncol. 2019 Jan 3; 30 (3): e45. DOI: 10.3802/jgo.2019.30.e45.

17. Laios A., Otiyf M., Papadopoulou A. et al. Outcomes of ovarian transposition in cervical cancer; an updated meta-analysis. BMC Women’s Health. 2022; 22: 305. DOI: 10.1186/s12905-022-01887-8.

18. Novikova O.V., Nosov V.B., Panov V.A. et al. Live births and maintenance with levonorgestrel IUD improve disease-free survival after fertility-sparing treatment of atypical hyperplasia and early endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 2021; 161 (1): 152–159. DOI: 10.1016/j.ygyno.2021.01.001.

19. Silvia De Rocco, Danilo Buca, Ludovica Oronzii et al. Reproductive and pregnancy outcomes of fertility-sparing treatments for early-stage endometrial cancer or atypical hyperplasia: A systematic review and meta-analysis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2022 Jun: 273: 90–97. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2022.04.019. Epub 2022 Apr 25.

20. Javier Domingo, Juan A Garcia-Velasco. Oocyte cryopreservation for fertility preservation in women with cancer. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2016 Dec; 23 (6): 465–469. DOI: 10.1097/MED.0000000000000295.

21. Isotta Martha Magaton, Luca Arecco, Elene Mariamidze et al. Fertility and Pregnancy-Related Issues in Young BRCA Carriers With Breast Cancer. Breast Cancer (Auckl). 2024 Jun 14; 18: 11782234241261429. DOI: 10.1177/11782234241261429.

22. Halle C.F. Moore, Joseph M. Unger, Kelly-Anne Phillips et al. POEMS/SO230 Investigators Goserelin for ovarian protection during breast-cancer adjuvant chemotherapy. N. Engl. J. Med. 2015 Mar 5; 372 (10): 923–32. DOI: 10.1056/NEJMoa1413204.

23. Weterings M.A., Glanville E., van Eekelen R., Farquhar C. Interventions for fertility preservation in women with cancer undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Jun 19; 6 (6): CD012891. DOI: 10.1002/14651858.CD012891.pub2.

24. Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2019 Aug 1; 30 (8): 1194–1220. DOI: 10.1093/annonc/mdz173.

25. Guideline Group on POI L. Webber, M. Davies, R. Anderson et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Human Reproduction. 2016; 31 (5): 926–937. Advanced Access publication on March 22, 2016 DOI:10.1093/humrep/dew027.

26. Santiago Moragón, Raimondo Di Liello, Begoña Bermejo et al. Fertility and breast cancer: A literature review of counseling, preservation options and outcomes. Critical Reviews in Oncology/Hematology. October 2021; 166: 103461. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2021.103461.

27. Ahmad, Mohd F., Sugishita, Yodo, Suzuki-Takahashi, Yuki et al. In vitro maturation (IVM) procedure in oncofertility patients. A systemic review. The Onco Fertility Journal. Jul–Dec 2021; 4 (2): 43–51. DOI: 10.4103/tojf.tojf_1_22.

28. Daniela Nogueira, Carole Fajau-Prevot, Muriel Clouet et al. Outcomes of Different In Vitro Maturation Procedures for Oocyte Cryopreservation for Fertility Preservation and yet Another Live Birth in a Cancer Patient. Life (Basel). 2023 Jun 9; 13 (6): 1355. DOI: 10.3390/life13061355.

29. Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertility preservation and reproduction in patients facing gonadotoxic therapies: An Ethics Committee opinion. Fertil. Steril. 2018 Aug; 110 (3): 380–386. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.034.

30. Vargiu V., Amar I.D., Rosati A. et al. Hormone replacement therapy and cervical cancer: a systematic review of the literature. Climacteric. 2021; 24 (2): 120–127.

31. Габуева Я.О., Тогузаева Л.Т., Оводенко Д.Л. и соавт. Качество жизни пациенток с диагнозом рак шейки матки после хирургического лечения. Медицинский оппонент. 2025; 2 (30): 12–19. [Gabueva Y.O., Toguzaeva L.T., Ovodenko D.L. et al. Quality of life in patients diagnosed with cervical cancer after surgical treatment. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2025; 2 (30): 12–19. (In Russ.)].

32. Бабаева Н.А., Юренева С.В., Алешикова О.И. и соавт. Возможности использования гормональной терапии у больных, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований вульвы, влагалища, шейки и тела матки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2023; 12 (1): 45–52. [Babaeva N.A., Yureneva S.V., Alyoshikova O.I. et al. The possibility of using hormone therapy in patients who have undergone treatment for malignant neoplasms of the vulva, vagina, cervix and uterine body. Oncology. P.A. Herzen Magazine. 2023; 12 (1): 45–52. (In Russ.)].

33. Canonico M., Oger E., Plu-Bureau G. et al. Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) Study Group Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation 2007; 115: 840–5.

34. Gabriella S., Karunakaran S., Gedela D.R. A prospective study of oral estrogen versus transdermal estrogen (gel) for hormone replacement frozen embryo transfer cycles. Gynecol Endocrinol. 2021 Jun; 37 (6): 515–518.

35. Carvalho M.O.C., Lima S.M.R.R., Glina C.G. et al. Rev Assoc Med Bras. 2024 May 20; 70 (5).

36. Zhou D., Wang X., Deng H. et al. Comparison of clinical outcomes between use of estradiol transdermal gel and oral estradiol valerate in patients undergoing frozen-thaw embryo transfer: an observational study. Arch Gynecol Obstet. 2025 Dec 20; 312 (1): 1.

37. Бикеев Ю.В., Шамилова М.А., Сенча А.Н. и соавт. Микропапиллярная карцинома молочной железы: от молекулярных характеристик до прогноза. Медицинский оппонент. 2024; 4 (28): 43–47. [Bikeev Yu.V., Shamilova M.A., Sencha A.N. et al. Micropapillary breast carcinoma: from molecular characteristics to prognosis. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2024; 4 (28): 43–47. (In Russ.)].

38. Назарова Н.М., Девяткина А.Р., Акопян А.С. и соавт. Рецидив HSIL после хирургического лечения шейки матки: анализ факторов риска и возможностей вторичной профилактики. Медицинский оппонент. 2025; 4 (32): 28–33. [Nazarova N.M., Devyatkina A.R., Akopyan A.S. et al. Recurrence of HSIL after surgical treatment of the cervix: analysis of risk factors and opportunities for secondary prevention. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2025; 4 (32): 28–33. (In Russ.)].

39. Колода Ю.А., Аншина М.Б. Применение эстрадиола гемигидрата в лекарственной форме трансдермального геля у пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий в криопротоколах с использованием собственных или донорских эмбрионов (результаты открытого многоцентрового неинтервенционного исследования). Проблемы репродукции. 2019; 25 (6): 51–57. [Koloda Yu.A., Anshina M.B. The use of estradiol hemihydrate in the dosage form of transdermal gel in patients in assisted reproductive technology programs in cryoprotocols using their own or donor embryos (results of an open multicenter non-interventional study). Problems of reproduction. 2019; 25 (6): 51–57. (In Russ.)].

40. Юрова М.В., Кордыс А.А., Аксенова А.В. и соавт. Синдром наследственной предрасположенности к развитию злокачественных новообразований молочной железы и яичников. Медицинский оппонент. 2023; 4 (24): 25–34. [Iurova M.V., Kordys A.A., Aksenova A.V. et al. Hereditary Breast and Ovarian Cancer syndrome. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2023; 4 (24): 25–34. (In Russ.)]. – https://proffopponent.ru/4-2023-mo/

41. Сычева Е.Г., Назарова Н.М., Прилепская В.Н. Диагностические и прогностические маркеры в ранней диагностике предраковых образований шейки матки у пациенток с «малыми» формами поражения. Медицинский оппонент. 2023; 4 (24): 35–39. [Sycheva E.G., Nazarova N.M., Prilepskaya V.N. Diagnostic and prognostic markers in the early diagnosis of precancerous formations of the cervix in patients with minor forms of lesions. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2023; 4 (24): 35–39. (In Russ.)]. – https://proffopponent.ru/4-2023-mo/

42. Halle C.F. Moore, Joseph M. Unger, Kelly-Anne Phillips et al. Final Analysis of the Prevention of Early Menopause Study (POEMS)/SWOG Intergroup S0230. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. February 2019; 111 (2): 210–213. DOI: 10.1093/jnci/djy185

43. Nezhat F., Erfani H., Nezhat C. A systematic review of the reproductive and oncologic outcomes of fertility-sparing surgery for early-stage cervical cancer. J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2022 Dec 8; 23 (4): 287–313. DOI: 10.4274/jtgga.galenos.2022.2022-9-7.

44. Небылицына Е.О., Варданян М.А., Горпенко А.А. и др. Выбор тактики ведения пациенток с глубоким эндометриозом и бесплодием. Медицинский оппонент. 2025; 1 (29): 55–59. [Nebylitsyna E.O., Vardanyan M.A., Gorpenko A.A. et al. The choice of management tactics for patients with deep endometriosis and infertility. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2025; 1 (29): 55–59. (In Russ.)].

45. Pandraklakis A., Thomakos N., Prodromidou A. et al. The conundrum of prematurity and pregnancy outcomes after fertility sparing treatment modalities for early stage cervical cancer: A systematic review of the literature. Folia Med (Plovdiv). 2020 Sep 30; 62 (3): 453–461. DOI: 10.3897/folmed.62.e48736.

46. Пронин С.М., Мацнева И.А., Новикова Е.Г. Возможности репродукции после лечения начального рака эндометрия. Акушерство и гинекология. 2018; 10: 100–4. [Pronin S.M., Matsneva I.A., Novikova E.G. Reproductive potential after treatment of early endometrial cancer. Obstetrics and Gynecology. 2018; 10: 100–4. (In Russ.)]. DOI: 10.18565/aig.2018.10.100-104.

47. Ogunbiyi M.O., Oxley S., Graham R. et al. The oncological and reproductive outcomes of fertility-preserving treatments for stage 1 grade 1 endometrial carcinoma: A systematic review and meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. 2024 Dec; 44 (1): 2294329. DOI: 10.1080/01443615.2023.2294329. Epub 2023 Dec 21.

48. Драпкина Ю.С., Маркова К.Н., Макарова Н.П. и соавт. Верифицированная система последовательной коррекции ключевых патогенетических механизмов репродукции яичников женщин. Медицинский оппонент. 2025; 4 (32): 34–40 [Drapkina Yu.S., Markova K.N., Makarova N.P. et al. A verified system for consistent correction of key pathogenetic mechanisms of women’s reproductive disorders. Meditsinskij opponent = Medical Opponent. 2025; 4 (32): 34–40 (In Russ.)].

---

Вклад авторов. П.А. Лукьянова, И.Е. Корнеева: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.