Современный подход к терапии генитоуринарного менопаузального синдрома

Современный подход к терапии генитоуринарного
менопаузального синдрома

И.А. Аполихина1, 2, д.м.н., профессор, А.Н. Сенча1, д.м.н., А.С. Саидова1, к.м.н.

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

2 ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ (Сеченовский университет), г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. В данной статье описан современный инъекционный метод карбокситерапии, предназначенный для женщин с генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС). Технология основана на применении углекислого газа. Все процедуры карбокситерапии прекрасно переносились пациентками. Не было зафиксировано побочных явлений. Длительность эффекта обуславливалась сочетанием инъекционной карбокситерапии с применением локальной гормональной менопаузальной терапии. Комбинированный подход позволяет пролонгировать положительный эффект и значительно улучшить качество жизни женщин с вульвовагинальной атрофией (ВВА).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГЕНИТОУРИНАРНЫЙ МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНАЯ АТРОФИЯ, ИНЪЕКЦИОННАЯ КАРБОКСИТЕРАПИЯ, ЛОКАЛЬНАЯ МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ, ЭЛАСТОГРАФИЯ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Аполихина И.А., Сенча А.Н., Саидова А.С. Современный подход к терапии генитоуринарного менопаузального синдрома. Медицинский оппонент 2020; 3 (11): 27–31.

UDC 618.1

Modern Approach to the Treatment of Genitourinary Syndrome of Menopause

I.A. Apolikhina1, 2, A.N. Sencha1, A.S. Saidova1

1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia

2 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. This article describes a modern injectable method of carboxytherapy for women with genitourinary menopausal syndrome (GUMS), based on the use of carbon dioxide. All carboxytherapy procedures were well tolerated by patients, and no side effects were detected. The duration of the effect was due to a combination of injectable carboxytherapy with local hormonal menopausal therapy. The combined approach allows prolonging the positive effect and significantly improving the quality of life in women with vulvovaginal atrophy (VVA).

KEYWORDS: GENITOURINARY MENOPAUSAL SYNDROME, VULVOVAGINAL ATROPHY, INJECTABLE CARBOXYTHERAPY, LOCAL MENOPAUSAL HORMONE THERAPY, ELASTOGRAPHY

FOR CITATION: Apolikhina I.A., Sencha A.N., Saidova A.S. Modern approach to the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2020; 3 (11): 27–31.

Введение

В современном мире ГУМС — одна из актуальных проблем в гинекологии. Генитоуринарный менопаузальный синдром представляет собой комплекс симптомов, обусловленных развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта (вульве, влагалище, мочевом пузыре, уретре, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна) [1, 2].

Распространенность симптомов ГУМС наблюдается в 15–57 % случаев. В литературе описано, что наиболее часто женщины отмечают именно симптомы ВВА. Они возникают в период менопаузального перехода и постменопаузе и приводят к функциональным и анатомическим изменениям наружных половых органов. Наиболее часто встречаются следующие симптомы: сухость влагалища — у 27–50 % женщин, жжение и зуд — у 18–25 %, диспареуния — у 33–41 %, рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта — у 6–8 % [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Лечение данной нозологии у пациенток включало использование локальной гормональной менопаузальной терапии, физиолечения, лазерной фотореконструкции стенок влагалища и вульвы. В последнее время в связи с необходимостью разработки современных подходов к лечению ГУМС у женщин нами предложен комплексный консервативный метод — применение карбокситерапии в сочетании с локальной менопаузальной гормональной терапией.

Метод карбокситерапии

Карбокситерапия, основанная на применении углекислого газа, является популярным методом лечения многих заболеваний. Ее эффект заключается в улучшении микроциркуляции, усилении ангиогенеза, вазодилатации и, как следствие, оксигенации тканей.

Механизм воздействия CO2 заключается в эффекте Вериго — Бора. Его открыли независимо друг от друга Б. Ф. Вериго (1892) и датский физиолог К. Бор (1904). После введения углекислого газа СО2 растворяется в тканевой жидкости и преобразуется в угольную кислоту, а с помощью карбоангидразы диссоциируется на ионы. Происходит кратковременное смещение pH в кислую сторону (эффект Вериго — Бора), что способствует улучшению доставки и потребления кислорода тканями. При последующем соединении продуктов метаболизма СО2 с Na+ и K+ изменяется pH в сторону щелочной среды. Это ведет к ослаблению тонуса мышечных волокон (спазмолитическое действие), уменьшению боли, активизации образования коллатералей сосудов. Организм интерпретирует карбокситерапию как дефицит кислорода и реагирует увеличением не только кровотока, но и количества VEGF — фактора роста эндотелия сосудов, который стимулирует выработку новых кровеносных сосудов. В долгосрочной перспективе это улучшает кровоснабжение, поступление кислорода к обрабатываемой СО2 области и способствует восстановлению функций клеток кожи. Кроме того, при карбокситерапии тромбоциты освобождают факторы роста (находятся в альфа-гранулах), способствующие репарации и регенерации клеточного эндотелия.

Общая реакция организма на СО2 включает механизмы адаптации: нейрогуморальную реакцию с учетом гипоталамо-гипофизарной оси, системы эндогенной регуляции боли (стимуляция синтеза эндорфинов, которые отвечают за обезболивающий эффект); стимулирующее действие на хеморецепторы дыхательного центра продолговатого мозга (усиливает крово- и лимфообращение, уменьшает отечность, способствует очищению организма от продуктов метаболизма). Высока физиологическая роль СО2 в обеспечении всех систем организма. Совокупность всех перечисленных эффектов приводит к регрессии сердечной и коронарной недастаточности. Кроме того, улучшает энергетическое обеспечение мышечного сокращения и восстанавливает иммунологическую реактивность организма.

Под воздействием карбокситерапии происходит стимуляция кровоснабжения тазового дна. Таким образом, нормализуется вагинальная микрофлора при сухости слизистой оболочки влагалища [8, 9, 10, 11].

Метод представляет собой чрескожное введение медицинского углекислого газа в различные части тела в терапевтических целях.

Возможности и способы применения зависят от предполагаемого и ожидаемого результата процедуры и от специалиста, который назначает и проводит карбокситерапию.

Показаниями для использования данного метода являются:

• генитоуринарный менопаузальный синдром;

• склероатрофический лишай;

• послеоперационные и послеродовые рубцы;

• стрии (растяжки);

• атония кожи промежности;

• коррекция контуров промежности;

• восстановление интимной зоны после травм;

• локальные жировые отложения;

• пигментные пятна;

• спаечный процесс органов малого таза;

• снижение овариального резерва.

Карбокситерапия является одной из самых популярных процедур в эстетической гинекологии, главным образом благодаря неинвазивному методу процедур, сводящему к минимуму побочные действия.

Углекислый газ применяется в виде иньекций (внутрикожно, подкожно, пневмопунктурно) в проблемные зоны с помощью автоматических (программируемых) аппаратов для карбокситерапии. К ним относятся, например, INCO2-дoзaтoр гaзa СО2, Medexim (Словакия).

Во время процедуры карбокситерапии газ СО2, находящийся в специальном баллоне под высоким давлением, разрежается до 1 бар (0,1 МПа), проходит через фильтр, аппарат, подогревается до 40– 43 °С и вводится в кожу с помощью иглы. Скорость поступления углекислого газа (мл/мин) и диапазон дозирования (мл) выбираются индивидуально (в зависимости от показаний и места зоны воздействия). Инъекции выполняются с использованием мезотерапевтических игл 30G (0,3 мм) длиной 4, 6, 12 или 13 мм. Подача газа осуществляется с помощью ножной педали или кнопки на рукоятке.

Общие противопоказания для карбокситерапии: тяжелая ишемическая болезнь сердца, острая эмболия, тромбофлебиты и флеботромбозы, гангрены, почечная недостаточность, некомпенсированное высокое давление, состояние после инсульта, беременность, кормление грудью. Кроме того, к ним относятся тяжелое ожирение (ИМТ свыше 40), острые инфекции, повышение температуры, свертываемости крови, применение антикоагулянтов, эпилепсия, глаукома (при работе в параорбитальной области и шейном отделе позвоночника).

К противопоказаниям необходимо отнести и чрезмерное ожидание эффекта от лечения, а также пожилой возраст. В день применения карбокситерапии пациент не должен иметь острое инфекционное заболевание или инфекционное воспаление кожи, включая импетиго, простой герпес (herpes simplex) или опоясывающий герпес (herpes zoster), повышенную температуру.

Цель, материалы и методы исследования

Цель исследования — изучение клинической эффективности метода карбокситерапии в сочетании с локальной менопаузальной гормональной терапией как способа консервативного лечения ГУМС.

В проспективное клиническое исследование были включены 35 женщин в постменопаузальном периоде. Возраст — 45–63 года (среднее значение — 52,9 (±3,4) года). Длительность постменопаузы составила в среднем 3,27 (±1,6) года, а симптомов ГУМС — 2,9 (±0,9) года.

Пациенткам перед проведением карбокситерапии было назначено клинико-лабораторное обследование: анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, микроскопическое исследование отделяемого влагалища и вульвы, мазок на онкоцитологию с эндо- и экзоцервикса, эластография наружных половых органов до (рис. 1) и после проведения курса. Процедуры осуществлялись на аппарате Venusian. Периодичность — один сеанс в неделю. Длительность сеанса составляла 5–10 минут, количество процедур — в среднем 4,5 (±3,7). Пациентки после инъекционной карбокситерапии до 6 месяцев использовали локальную менопаузальную гормональную терапию эстриолом (1 мг/г). Одна аппликация (аппликатор, заполненный до кольцевой отметки) содержит 0,5 г крема, что соответствует 0,5 мг эстриола.

Назначалось по одной дозе интравагинально перед сном в течение 2–3 недель, затем — постепенное снижение дозы до двух введений в неделю.

Для оценки проявлений ВВА и их влияния на сексуальную сферу и качество жизни было проведено анкетирование с помощью вопросника VSQ (The Vulvovaginal Symptom Questionnaire), состоящего из 21 вопроса с вариантами ответов «да» или «нет». Максимальное количество баллов — 20 (вопрос № 17 не учитывается при окончательном подсчете). Пациентки, ответившие «нет» на 17-й вопрос, на последние четыре вопроса не отвечали [12].

Эффективность лечения оценивали с помощью мультипараметрического УЗИ в стандартных режимах поверхностной эхографии с использованием линейных мультичастотных датчиков (в диапазоне частот 7,5–18,0 МГц). В том числе оно проводилось в специализированных режимах Ultrasound elastography, Shear wave elastograpgy, Cоntrast (с низким механическим индексом: МИ < 0,10) (рис. 2) на ультразвуковых сканерах DC-8, Resona 7 (Mindrаy, Китай), Logiq E9 (GE, США). В качестве ЭКП при КУУЗИ использовался гексафторид серы Sonovue («Соновью», Bracco, Италия) при внутривенном введении в объеме 2,4 мл на одно исследование (рис. 3).

Область эхографии (зона интереса) у пациенток включала область мягких тканей больших половых губ, клитора, прилегающих зон мышечно-апоневротического слоя вульвы.

Эхография, ультразвуковая навигация и контроль проводились каждой женщине 4 раза, последовательно в четыре этапа:

1) до процедуры карбокситерапии;

2) во время ее проведения;

3) сразу же после (в течение последующего часа) осуществления процедуры;

4) через месяц после проведения карбокситерапии.

УЗИ при проведении первого этапа исследования включало:

• анализ состояния области планирования введения СО2 с применением серошкальных и цветокартированных режимов эхографии;

• ультразвуковой анализ эластичности области воздействия с определением качественных и количественных характеристик ультразвуковой эластографии;

• анализ микроваскуляризации мягких тканей области воздействия с применением ЭКП, определением качественных и количественных характеристик КУУЗИ.

Эхография во время проведения второго этапа, периода непосредственного выполнения процедуры карбокситерапии, заключалась в визуализации структуры мягких тканей зоны интереса, детализации расположения, контроле за направлением движения иглы в различных областях введения СО2, характеристике объема и распределения вводимого газа, анализе состояния области введения, изменения прилегающих тканей.

Объем УЗИ при проведении третьего и четвертого этапов был неизменен. Он повторял все технологии первого этапа мультипараметрического УЗИ.

В течение осуществления первого, третьего и четвертого этапов исследования, кроме стандартных методов серошкального и цветокодированного сканирования, для сравнения динамики изменения жесткости и эластичности тканей, анализа изменений микроваскуляризации зоны (области) интереса до и после проведения методики карбокситерапии использовались технологии ультразвуковой эластографии и эхоконтрастирования [11, 12, 13, 14].

Ультразвуковая эластография выполнялась в двух вариантах:

• компрессионной эластографии (КЭГ);

• эластографии сдвиговой волной (ЭСВ, определение модуля Юнга).

В качестве основных параметров эффективности использовались индекс вагинального здоровья (ИВЗ), индекс созревания эпителия влагалища (ИСЭВ), результаты опросника VSQ. Отмечены рост показателей ИВЗ (17,8±4,9) по сравнению с исходными данными (10,4±5,2) на 30 %, ИСЭВ (исходно — 53,7±3,9, после лечения — 77,8±9,9), нормализация уровня рН после лечения с 6,0 (±0,9) до 4,6 (±0,7) (р < 0,001). При сравнении средних значений баллов опросника VSQ до (11,7±4,8) и после (5,9±2,5) выполнения карбокситерапии было установлено, что частота и интенсивность симптомов ВВА снижается почти на 50 %, что говорит о высокой эффективности проведенной терапии (p < 0,001).

Результаты эхоконтрастирования показали, что улучшаются микроваскуляризация зоны интереса, артериальный приток, венозный отток и, как следствие, оксигенация тканей (благодаря стимуляции процессов неоваскуляризации и коллагеногенеза). При оценке тканей с помощью ультразвуковой эластографии после лечения отмечено повышение эластичности мягких тканей вульвы по сравнению с данными до лечения. Это говорит о положительном эффекте карбокситерапии и возможном запуске процессов ангиогенеза и неоколлагенеза.

Выводы

По результатам проведенного исследования было показано, что карбокситерапия в сочетании с локальной гормональной менопаузальной терапией является одним из приемлемых подходов к коррекции ГУМС. Благодаря данному методу восстанавливается влагалищная флора и снижаются симптомы ГУМС. В том числе уменьшаются симптомы сухости слизистой оболочки влагалища, улучшается цвет вульвы, замедляется ощущение сексуального старения, купируются симптомы недержания мочи и др. Неинвазивный тип процедур сводит к минимуму побочные действия.

Литература/References

1. Аполихина И.А., Горбунова Е.А. Клинико-морфологические аспекты вульвовагинальной атрофии. Медицинский совет 2014; 9: 110–116. [Apolikhina I.A., Gorbunova E.A. Clinical and morphological aspects of vulvovaginal atrophy. Medical Council 2014; 9: 110–116. (In Russ.)].
2. Оразов М.Р., Хамошина М.Б., Бебнева Т.Н. и др. Возможности гидролизата плаценты человека в комплексном лечении симптомов генитоуринарного синдрома в постменопаузе. Гинекология 2017; 1 (19): 27–30. [Orazov M.R., Khamoshina M.B., Bebneva T.N. et al. Possibilities of human placenta hydrolyzate in the complex treatment of symptoms of genitourinary syndrome in postmenopausal women. Gynecology 2017; 1 (19): 27–30. (In Russ.)].
3. Прилепская В.Н. Генитоуринарный менопаузальный синдром: возможности эстриола. Гинекология 2018; 1 (20): 5–8. [Prilepskaya V.N. Genitourinary menopausal syndrome: the possibilities of estriol. Gynecology 2018; 1 (20): 5–8. (In Russ.)].
4. Palmaa F., Volpea A., Villa B., Cagnacci A. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study: the AGATA study. Maturitas 2016; 83: 40–4.
5. Sinha A., Ewies A.A. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric 2013; 16: 305–312.
6. Nach R., Zandifar H., Gupta R., Hamilton J.S. Subcutaneous carboxytherapy injection for aesthetic improvement of scars. Ear Nose Throat J. 2010; 89 (2): 64–6.
7. Muzi F. Delicato G., D’andria D. et al. Carboxytherapy and platelet rich plasma: a new therapy for trigonitis, abacterial and interstitial cystitis. Journal of Pharmacy and Pharmacology 2015; 3: 405–410.
8. Бунятян Н.Д., Дроговоз С.М., Кононенко А.В. и др. Карбокситерапия — одно из инновационных направлений в курортологии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2018; 5 (95): 72–76. [Bunyatyan N.D., Drogovoz S.M., Kononenko A.V. et al. Carboxytherapy is one of the innovative trends in balneology. Questions of balneology, physiotherapy and physical therapy 2018; 5 (95): 72–76. (In Russ.)].
9. Zelenkova H. Carboxytherapy non-invasive method in dermatology and some other branches of medicine. Acta Scientific Medical Sciences 2019; 3: 42–48.
10. Erekson E.A., Yip S.O., Wedderburn T.S. et al. The VSQ: a questionnaire to measure vulvovaginal symptoms in postmenopausal women. Menopause 2013; 20 (9): 973–979.
11. Сенча А.Н., Федоткина Е.П. Ультразвуковое исследование с применением контрастов. Эхогистеросальпингография. Медицинский оппонент 2019; 2 (1): 52–58. [Sencha A.N., Fedotkina E.P. Ultrasound procedure with contrasts. Echohysterosalpingography. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2019; 2 (1): 52–58. (In Russ.)].
12. Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы. М.: Видар, 2015. 512 с. [Sencha A.N. Ultrasound diagnostics. Superficial organs. Moscow: Vidar, 2015. 512 p. (In Russ.)].
13. Сенча А.Н., Бикеев Ю.В., Родионов В.В. и др. Инновации ультразвуковой визуализации опухолей молочной железы. Медицинский оппонент 2019; 3 (7): 89–92. [Sencha A.N., Bikeev Yu.V., Radionov V.V. et al. Innovations of ultrasonic visualization of breast tumors. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2019; 3 (7): 89–92. (In Russ.)].
14. Аполихина И.А., Сенча А.Н., Саидова А.С. Карбокситерапия генитоуринарного менопаузального синдрома. Акушерство и гинекология 2020; 5: 113–121. [Apolikhina I.A., Sencha A.N., Saidova A.S. Carboxytherapy of genitourinary menopausal syndrome. Obstetrics and Gynecology 2020; 5: 113–121. (In Russ.)].

Вклад авторов. И.А. Аполихина, А.Н. Сенча, А.С. Саидова: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Authors contributions. I.A. Apolikhina, A.N. Sencha, A.S. Saidova: development of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the data obtained, paper writing.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 12.11.2020.

Принята к публикации: 16.11.2020.

Article received: 12.11.2020.

Accepted for publication: 16.11.2020.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ; профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства РФ (Сеченовский университет). Адрес: 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru. ORCID: 0000-0002-4581-6295.

Сенча Александр Николаевич, д.м.н., заведующий отделом визуальной диагностики, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44.
E-mail: secretariat@oparina4.ru.

Саидова Айна Салавдиновна, к.м.н., врач — акушер-гинеколог отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ.
Адрес: 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.

AUTHORS INFORMATION

Apolikhina Inna Anatolievna, PhD, Head of the Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation of the Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V. I. Kulakov» of the Ministry of Health of the Russian Federation; Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology, Institute of Professional Education of the I.M. Sechenov First MSMU of Ministry of Health of Russia (Sechenov University).
Address: 117997, Moscow, 4, Akademika Oparina St.
Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4. ru. ORCID: 0000-0002-4581-6295.

Sencha Alexander Nikolaevich, PhD, Head of the Department of Visual Diagnostics, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov» of the Ministry of Health of the Russian Federation.
Address: 117997, Russia, Moscow, 4, Akademika Oparina St. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4.ru.

Saidova Aina Salavdinovna, PhD, doctor — obstetrician-gynecologist in the department of aesthetic gynecology and rehabilitation of the Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov» of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 117997, Moscow, 4, Akademika Oparina St. Phone: +7 (495) 531-44-44. E-mail: secretariat@oparina4. ru.