• Home
  • Статьи по медицине
  • Новые возможности молекулярного тестирования в цервикальном скрининге и ранней диагностике предрака и рака шейки матки (по материалам клинических рекомендаций «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» Минздрава России от 2020 года)

Новые возможности молекулярного тестирования в цервикальном скрининге и ранней диагностике предрака и рака шейки матки (по материалам клинических рекомендаций «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» Минздрава России от 2020 года)

By opponentadmin on 10.02.2021
0 514 Views

Л. И. Короленкова1, д.м.н., Ж. А. Завольская1к.м.н., Г. В. Лешкина2к.м.н.

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

2 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. В статье проведен анализ регламентирующих документов Минздрава РФ для диагностики и лечения предраковых поражений шейки матки с целью профилактики развития инвазивного рака. Анализирован вклад в улучшение диагностики заболевания и просвещение врачей на основании письма Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 года № 15–4/10/2–7676 «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных)» и клинических рекомендаций «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» Минздрава России от 2020 года. Обсуждены нововведения в алгоритмах выявления и лечения CIN 2–3 и начальных форм рака шейки матки (РШМ), соответствующие мировым стандартам, прогрессивно улучшающие скрининг и раннюю диагностику цервикальных неоплазий в России. Показано, что клинические рекомендации 2020 года благодаря применению современных тестов (ВПЧ, определения вирусной нагрузки, генотипирования ВПЧ, молекулярных маркеров коэкспрессии p16/Ki-67) улучшают возможности ранней диагностики предраковых поражений и РШМ и открывают пути следования последним мировым тенденциям в скрининге — выбору тактики ведения больных на основании расчета индивидуального риска развития рака.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: CIN, ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, РАК ШЕЙКИ МАТКИ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, СКРИНИНГ, ВПЧ-ТЕСТИРОВАНИЕ, P16/KI-67, ДВОЙНАЯ ЭКСПРЕССИЯ, МЕТИЛИРОВАНИЕ, ГЕНОТИПИРОВАНИЕ ВПЧ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Короленкова Л. И., Завольская Ж. А., Лешкина Г. В. Новые возможности молекулярного тестирования в цервикальном скрининге и ранней диагностике предрака и рака шейки матки (по материалам клинических рекомендаций «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» Минздрава России от 2020 года). Медицинский оппонент 2020; 3 (11): 12–18.

UDC 616–006.61:618.14

New Opportunities of Molecular Testing in Cervical Screening and Early Diagnosis of CIN and Cervical Cancer

(Based on the 2020 Clinical Guidelines of the RF Ministry of Healthcare «Cervical Intraepithelial Neoplasia, Erosion and Ectropion»)

L. I. Korolenkova1, Zh. A. Zavolskaya1, G. V. Leshkina2

1 National Medical Research Center of Oncology named after N. N. Blokhin of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia

2 «Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers» Right Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow, Russia

SUMMARY. The article presents the analysis of legislative documents of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation on diagnosis and treatment of cervical cancer precursors for the prevention of advanced cervical cancer with the emphasis on the impact of the Ministry of Healthcare letter N 15–4/10/2–7676 (2 November 2017) «Benign and precancerous cervical lesions from the cancer prevention perspective. Clinical guidelines (protocols of diagnosis and treatment)» and 2020 clinical guidelines of the RF Ministry of Healthcare «Cervical intraepithelial neoplasia, erosion and ectropion». New algorithms of CIN 2–3 and early cervical cancer diagnosis and treatment progressively improve screening and early diagnosis of the diseases in the RF. Clinical guidelines adapted in 2020 due to use of the HPV-testing, viral load and genotyping assessment, as well as dual staining for coexpression of p16/Ki-67 allow following current worldwide screening trends by providing treatment tactics choice based on individual assessment of cervical cancer risk.

KEYWORDS: CIN, CERVICAL DYSPLASIA, CERVICAL CANCER, EARLY DIAGNOSIS, SCREENING, HPV-TESTING, P16/KI-67, DUAL STAINING, METHYLATION, HPV GENOTYPING

FOR CITATION: Korolenkova L. I., Zavolskaya Zh. A., Leshkina G. V. New opportunities of molecular testing in cervical screening and early diagnosis of CIN and cervical cancer (based on the 2020 clinical guidelines of the RF Ministry of Healthcare «Cervical intraepithelial neoplasia, erosion and ectropion»). Medical opponent = Meditsinskiy opponent 2020; 3 (11): 12–18.

Введение

В 2018 году в мире зарегистрировано более 570 000 случаев рака шейки матки и более 311 000 случаев смерти от этого заболевания. РШМ был четвертым по распространенности раком у женщин после рака груди (2,1 миллиона случаев), колоректального рака (0,8 миллиона) и рака легких (0,7 миллиона). Стандартизированная по возрасту заболеваемость РШМ составляла 13,1 на 100 000 женщин во всем мире и широко варьировала в зависимости от страны. РШМ был основной причиной смерти от рака у пациенток в Восточной, Западной, Средней и Южной Африке [1].

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России в 2018 году среди женщин РШМ занимает пятое место после рака молочной железы (20,9 %), новообразований кожи (14,6 %), рака тела матки (8 %), рака ободочной кишки (7,2 %) и составляет 5,2 % новых случаев. Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ в 2018 году — 15,8 случая на 100 000 населения по сравнению с 12,84 случая на 100 000 человек в 2008-м. Ежегодный прирост заболеваемости — 2,06 %, а с 2008 по 2018 год — 23,28 %. Абсолютное число вновь выявленных случаев РШМ в 2018 году составило 17 766 (по сравнению с 13 807 в 2008-м). Это свидетельствует о росте заболеваемости раком шейки матки [2].

Глобальной стратегией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), провозглашенной в 2020 году, является элиминация РШМ во всем мире на основе активного внедрения программ первичной и вторичной профилактики [3]. Глобальные стратегии основаны на признании роли вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) как инфекции, передающейся половым путем, в развитии РШМ [3]. Разработки в этой области отмечены Нобелевской премией по медицине, врученной немецкому ученому Харольду цур Хаузену в 2008 году, и продолжаются по сей день с открытием все новых молекулярных маркеров цервикального канцерогенеза, важных для ранней и уточняющей диагностики, прогнозирования течения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), разработки как профилактических, так и лечебных вакцин, определения точек для таргетной терапии CIN и инвазивного рака. Разрабатываются и внедряются во всем мире программы вакцинации против инфицирования ВПЧ ВКР как первичной профилактики целого ряда ассоциированных с ними онкологических заболеваний, в том числе РШМ. Показана высокая эффективность двух-, четырех- и девятивалентных вакцин против инфицирования наиболее агрессивными и часто встречающимися типами вируса [4, 5, 6]. Не меньшие успехи достигнуты и во вторичной профилактике РШМ — в усовершенствовании стратегий и алгоритмов скрининга [7, 8, 9, 10]. РШМ идеально соответствует критериям заболеваний, подлежащих высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу, таким как визуальность формы, длительный период предрака (8–10 лет и более) с выраженными клиническими формами в виде тяжелых цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN 2–3), достаточно чувствительные и специфичные тесты (цитологический; на ВПЧ ВКР, далее — ВПЧ-тест). Главной целью цервикального скрининга является выявление не инвазивного рака, а предраковых поражений, от которых можно освободиться с помощью несложного и недорогого органосохраняющего лечения в объеме петлевой эксцизии зоны трансформации, конизации шейки матки. Несмотря на научные разработки в области цервикального канцерогенеза и появление все новых молекулярных тестов с изучением их эффективности в когортных исследованиях, основанных на скрининговых программах, до сих пор заболевание часто обнаруживается на этапе инвазивного процесса, в том числе на запущенных стадиях. В России, где нет общегосударственной программы организованного скрининга, имеется ряд региональных проектов, часть которых включает современные инструменты ВПЧ-тестирования, определения некоторых маркеров и жидкостные технологии [11]. При этом существовали и существуют распоряжения о проведении профилактических осмотров, предоставляющие возможности для ранней диагностики заболевания, в том числе предраковых поражений и РШМ in situ.Например, это приказ Минздрава России от 13 марта 2019 года № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Стратегии скрининга предрака и рака шейки матки на основе рекомендаций Минздрава России

В настоящее время имеются три доступные стратегии скрининга предрака и РШМ: первичный (на ВПЧ); совместное тестирование на ВПЧ и цитология шейки матки (котестирование); только цитология шейки матки [12–15]. До ноября 2017 года рекомендации Министерства здравоохранения РФ по алгоритмам для ранней диагностики заболевания и лечения предраковых поражений были недостаточно полные. Основным инструментом являлся цитологический тест, чувствительность которого невысока даже для обнаружения инвазивного рака [10, 16, 17]. Для практических врачей насущной необходимостью стало предписание по диагностическому алгоритму при различных аномалиях в цервикальных мазках, так как при каждой из них имелся разный риск присутствия CIN 2–3 и не всегда наблюдалось соответствие с кольпоскопической картиной, когда биопсия была недостаточно информативна или объект для нее отсутствовал [18].

Приказ Минздрава России № 572н, действующий до конца 2020 года, представлял указание по выполнению биопсий, конизаций и выскабливания цервикального канала при дисплазиях слабой, умеренной и тяжелой степени с одновременным проведением раздельного диагностического выскабливания в амбулаторных условиях или в дневном стационаре. В алгоритме диагностики дисплазии не было указано ВПЧ-тестирование. Консультация онколога полагалась при обнаружении атипичных клеток. Не указывалось, где они должны были быть выявлены — в цитологическом или в гистологическом материале. Алгоритм диагностики тяжелых цервикальных интраэпителиальных неоплазий от обнаружения цитологических аномалий в мазках (начиная от атипических клеток неясной степени) в регламентирующем приказе № 572н отсутствовал.

Было выпущено письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 года № 15–4/10/2–7676 «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», которым стало пользоваться большинство практикующих врачей всей страны. В документе прописывалось на рекомендательной основе ВПЧ-тестирование в дополнение к цитологическому тесту при аномальных результатах мазков ASCUS и LSIL, а также для контроля эффективности лечения. Использована классификация Bethesda (с дополнением от 2015 года), наиболее распространенная во всем мире. Приведено соотношение классификаций Папаниколау, ВОЗ и Bethesda. Освещены вопросы канцерогенеза, предложена клинико-морфологическая концепция развития неопластического процесса с указанием объективных причин трудностей в диагностике предраковых поражений. Представлена связь гиподиагностики по материалам ограниченных биопсий с сочетанием неоплазий разной степени у одной больной и со смещением самых тяжелых поражений внутрь цервикального канала с течением времени и увеличением возраста больных. Показана предпочтительность эксцизионных вмешательств в объеме петлевой эксцизии или конизации без предварительных биопсий у больных с HSIL в мазках. Были даны важные практические рекомендации по инструментам и технике получения цервикального образца с целью уменьшения числа неинформативных мазков. Представлены виды ВПЧ-тестов. Указаны особенности расширенной кольпоскопии для диагностики неопластического процесса, показания к биопсии и петлевой эксцизии с выскабливанием цервикального канала с лечебно-диагностической целью. Впервые в молекулярном тестировании отмечено значение иммуногистохимического теста на p16 для пациенток с CIN 2 с целью определения тактики ведения (с допущением консервативного ведения p16-отрицательных женщин). Представлены типы эксцизионных вмешательств, различных по глубине. В письме № 15–4/10/2–7676 впервые освещены возможности вакцинопрофилактики у подростков в возрасте 9–15 лет. Определены рекомендательные подходы к цервикальному скринингу: начало — в 21 год, конец — в 69 лет (с указанием, что до 29 лет цитологию следует проводить не реже одного раза в три года, а с 30 до 69 лет выполняют только цитологию или котестирование не реже одного раза в пять лет).

Приведены тактика ведения женщин с CIN 1 в биоптате и алгоритм обследования и ведения пациенток с различными результатами мазков, что отвечало потребностям практических врачей, в первую очередь акушеров-гинекологов, которые чаще всего осуществляют верификацию CIN 2–3.

Данное письмо было чрезвычайно востребованным у медицинского сообщества, обсуждалось в широких кругах и считалось очень полезным для продвижения ВПЧ-тестирования в дополнение к цитологии в нашей стране. Однако в этом документе, несмотря на его исключительную практическую и образовательную ценность, не значилось указаний на неинвазивные иммуноцитохимические тесты. Благодаря им можно было бы предсказать высокую степень поражений, прежде чем подвергнуть женщину кольпоскопии с эксцизионным вмешательством с последующим иммуногистохимическим тестом.

В данном письме также отмечено, что эксцизионное вмешательство в объеме конизации, выполненное с диагностической и лечебной целью при HSIL, позволяет выявить в эксцизионном материале не только CIN 2–3, но и микроинвазивный рак при одновременном излечении большинства больных. Следует добавить, что среди пациентов, оперированных с целью верификации по поводу цитологических аномалий HSIL, наиболее частые характеристики — это инвазия менее 3 мм, отсутствие лимфоваскулярной инвазии и отрицательные края резекции, когда конизация оказывается достаточным и окончательным органосохраняющим вмешательством сохранением детородной функции [19].

В документе даны рекомендации по перспективе развития организованного скрининга в РФ с указанием, что залогом его эффективности является широта охвата населения (не менее 70 %), и предложено решение проблемы путем активной рассылки приглашений на обследование по электронной почте и с помощью мобильной связи, а также посредством использования технологии самозабора влагалищных образцов для ВПЧ-тестирования.

В 2020 году были выпущены клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки», перекликающиеся во многом с письмом Минздрава России и усовершенствующие его. В них прописаны основные алгоритмы скрининга с применением более чувствительного (по сравнению с цитологией) ВПЧ-тестирования для всех женщин старше 30 лет, а также для пациенток в возрасте от 21 года до 30 лет с аномальными результатами мазков от ASCUS и LSIL(при более тяжелых результатах ВПЧ-тестирование назначают для контроля эффективности лечения). Кроме того, на рекомендательной основе в комментариях были указаны возможности применения дополнительных молекулярных тестов, в частности частичного генотипирования с выделением различных групп вирусов, в первую очередь 16-й и 18-й, и молекулярного теста на коэкспрессию p16/Ki-67, с целью выявления группы женщин с максимальными рисками присутствия тяжелых CIN 2–3.

В разделе 2.3 «Лабораторные диагностические исследования» рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Human papillomavirus) на всю группу ВПЧ ВКР (не менее 12 типов) всем пациенткам в возрасте от 30 до 65 лет для определения группы риска предрака и РШМ. При этом отмечается, что ВПЧ-тестирование целесообразно проводить всем женщинам в качестве скринингового метода с 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием цервикального образца (co-test).

Прописано котестирование с ВПЧ у пациенток старше 30 лет, как во многих прогрессивных мировых скрининговых программах, что значительно увеличит эффективность профилактических осмотров и выявление предрака и РШМ [9, 10, 15, 16, 20]. При этом следует отметить, что лучше начинать с ВПЧ-тестирования или использовать его в рамках котестирования, так как подобный подход дает возможность повысить число определяемых CIN 2–3 [20]. В случаях первичного цитологического исследования ВПЧ-тест на вирусы ВКР необходим в качестве последующей сортировки при выявлении аномалий в мазках, независимо от возраста пациентки (в том числе и у женщин моложе 30 лет).

Изучение современных тенденций скрининга предрака и РШМ подтвердило приоритеты ВПЧ-тестирования (как первого и главного этапа медицинского обследования) [9, 10]. В последние годы во многих странах даже при использовании в качестве первичного инструмента скрининга цитологического исследования обнаружение наиболее частых аномалий — ASCUS — является показанием к немедленному тестированию на ВПЧ ВКР [20].

По результатам аномального цервикального котестирования (в зависимости от предварительно рассчитанного немедленного и кумулятивного отдаленного риска РШМ) осуществляется выбор между немедленной кольпоскопией (с биопсией) и наблюдением с повторным исследованием через некоторый интервал [10]. Для расчета этих рисков и определения тактики ведения, в том числе разделения ВПЧ-позитивных женщин на группы, имеющие различную вероятность присутствия CIN 3+, проведено множество масштабных многолетних скрининговых когортных исследований, включающих котестирование с частичным или полным генотипированием ВПЧ ВКР и разные молекулярные тесты. Самым крупным из них является KPNC — Kaiser P­ermanente Northern California. Оно включает более 1,5 миллиона пациенток [9, 10, 15].

Так, в исследовании M. Schiffman (2018) на материалах KPNC трехлетний кумулятивный риск CIN 3+ среди всех женщин с положительными результатами ВПЧ-теста гибридного захвата и нормальными мазками составил 4,6 % [16].

В том же разделе указанных рекомендаций предписано выполнять молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL (вне зависимости от возраста). Это чрезвычайно важно для определения тактики ведения таких женщин и оценки эффективности лечения. Особенно необходимо данное исследование пациенткам с аномальными результатами мазков неясной степени ASCUS и LSIL, чтобы разделить их на группы — с наблюдением или активным ведением (кольпоскопия, биопсия, эксцизия/абляция).

В тексте рекомендаций указано, что аномальные результаты цитологии — ASCUS на фоне ВПЧВКР, ASC-H, LSIL, HSIL — являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость биопсии шейки матки. Кольпоскопия также назначается всем инфицированным ВПЧ 16-го или 18-го типа (независимо от результатов цитологии). Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патолого-анатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом.

Особое значение для более ранней диагностики имеет кольпоскопия, которая также показана всем инфицированным ВПЧ 16-го или 18-го типа (независимо от результатов цитологии), что априори предусматривает возможность первичного ВПЧ-тестирования с генотипированием и выполнением последующей кольпоскопически направленной б­иопсии у женщин с ВПЧ 16-го или 18-го типа. Это согласуется с результатами крупных международных когортных исследований и предложениями экспертов [21, 22, 23, 24, 25].

В графе 2.4 рекомендаций «Инструментальные диагностические исследования» предписано выполнять расширенную кольпоскопию для выявления измененных участков шейки матки (при визуальных изменениях шейки матки, при аномалиях в мазках от ASCUS и более, при положительном тесте на ВПЧ ВКР), а также с целью выбора места и метода биопсии шейки матки для верификации диагноза.

В России кольпоскопия имеет более широкое применение по сравнению с другими странами в связи с наличием кольпоскопа у каждого гинекологического кресла. Предполагается назначение этого метода всем ВПЧ-инфицированным женщинам, что участит обнаружение легких эпителиальных поражений и признаков ВПЧ-инфекции в виде аномальных кольпоскопических картин, имеющих высокую вероятность спонтанной регрессии, и увеличит число ненужных биопсий. Также повысится нагрузка на врачей — акушеров-гинекологов. Для уменьшения количества кольпоскопий и биопсий и для сортировки ВПЧ-позитивных пациенток с нормальными результатами мазков в мире предложено генотипирование и определение молекулярных маркеров, наиболее часто иммуноцитохимических, таких как коэкспрессия p16/Ki-67, обнаружение топоизомеразы альфа-2, продуктов генов Е6 и Е7, метилирования генов с использованием разработанных коммерческих тестов [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33].

В комментарии рекомендаций сказано, что целесообразно проведение генотипирования (частичного или полного) и выявление вирусной нагрузки для оценки риска прогрессирования CIN до инвазии, а также для выбора тактики ведения и контроля эффективности лечения.

Это согласуется с результатами крупных международных когортных исследований и предложениями экспертов. Проведение частичного генотипирования с определением ВПЧ 16-го или 18-го типа предусмотрено во многих скрининговых программах, основанных на первичном ВПЧ-тестировании. Показано, что при обнаружении ВПЧ 16-го или 18-го типа существенно увеличивается вероятность присутствия тяжелых поражений CIN 2+ и CIN 3+ с возможностью выполнения эксцизионного вмешательства [8]. В исследовании M. Schiffman (2018) на материалах KPNC генотипирование ВПЧ дает наибольшую стратификацию риска у пациенток без аномалий в мазках. Женщины, инфицированные ВПЧ 16-го типа, имели риск CIN 3+ 10,6 %, тогда как у больных другими типами ВПЧ ВКР был гораздо меньший риск — 2,4 %. Учет вклада конкретного генотипа в расчет индивидуального риска по математической модели, предложенной ASCCP, уменьшает число неоправданных биопсий и последующих эксцизий [16].

Значимую роль генотипирования ВПЧ в определении рисков CIN 3+ подтверждают также результаты Норвежской программы скрининга на РШМ (NCCSP), исследования POBASCAM и ATHENA, которые показали более высокий риск предрака и рака среди женщин с положительным результатом на ВПЧ 16-го или 18-го типа без цитологического исследования [14, 23, 27].

По данным метаанализа M. Arbyn и соавторов (2017), в котором отобраны 24 исследования (отвечают критериям выбора), для женщин с цитологическими аномалиями суммарная чувствительность генотипирования ВПЧ 16-го или 18-го типа на CIN 3+ составляла около 70 % при результатах ASC-US или LSIL. Суммарная специфичность (с порогом степени <2 CIN) была 83 % (95 % ДИ, 80–86 %) для пациенток с ASC-US и 76 % (ДИ, 74–79 %) для женщин с LSIL. Средний риск CIN 3+ составлял при ВПЧ 16-го или 18-го типа для ASC-US и LSIL 17 и 19 % соответственно (против 5 % у пациенток с ASC-US или LSIL с другими типами ВПЧ, исключая ВПЧ 16-го или 18-го типа) [21].

Cортировка ВПЧ-позитивных женщин в сочетании с цитологией в исследовании ATHENA с использованием теста Cobas HPV лучше определила группу больных с более высокими рисками CIN 3+ по сравнению с одной цитологией. В этом же исследовании обнаружено, что распространенность CIN 2+ выше у пациенток в возрасте от 25 до 34 лет (по сравнению с больными более старшего возраста) [12].

Среди женщин с любыми цитологическими аномалиями (от ASCUS и более) непосредственные риски составляли 57,8 % для ВПЧ 16-го типа, 40,2 % для ВПЧ 18-го типа, 31,4 % для других ВПЧ ВКР. Даже среди лиц с нормальной цитологией риски CIN 3+ при ВПЧ 16-го типа были равны 19,9 %, при ВПЧ 18-го типа — 10,8 %, для других ВПЧ ВКР — только 5,5 % [8].

В графе рекомендаций 2.4 «Инструментальные диагностические исследования» представлены указания на возможное использование p16/Ki-67. Так, для дифференциальной диагностики степени тяжести поражения шейки матки следует выполнить определение индекса пролиферативной активности экспрессии p16/Ki-67 в ходе иммуноцитохимического исследования или р16 во время иммуногистохимического (при наличии возможности). При этом иммуноцитохимическое исследование является дополнительным морфологическим методом.

Положительная экспрессия р16 и Ki-67 при ASCUS, ASC-H и LSIL, а также при нормальных мазках у ВПЧ-позитивных женщин предполагает большую вероятность наличия HSIL. Одновременная экспрессия белка p16, вырабатываемого клеткой как защита от несанкционированной пролиферации, сопровождается высокой экспрессией белка пролиферативной активности Ki-67. Если в клетке присутствует одновременно окрашивание обоих маркеров, это свидетельствует о поломке ее механизмов защиты от чрезмерной пролиферации.

Критерием положительного результата двойного окрашивания является единичная клетка с коричневой цитоплазмой и красным ядром.

В ряде исследований двойное окрашивание на p16/Ki-67 в сортировке повышенных рисков CIN 2+ и CIN 3+ определено даже для ВПЧ-позитивных женщин без промежуточного цитологического исследования как показавшее большую чувствительность по сравнению с цитологическим методом [28]. В исследовании M. A. Clarke (2019) отмечено, что пациентки с положительным двойным окрашиванием имеют значительно более высокий исходный и 5-летний риск ≥CIN2 (22 и 31 % соответственно) по сравнению с женщинами с цитологическими аномалиями ≥ASCUS (18 и 25,0 % соответственно). У пациенток с отрицательным результатом на двойное окрашивание выявлялся гораздо более низкий исходный и 5-летний риск ≥CIN2 (4 и 8,5 % соответственно) по сравнению с женщинами с отсутствием аномалий в мазках (6,2 и 12,3 % соответственно).

Положительные результаты p16/Ki-67 были связаны со значительно более высокими кумулятивными 5-летними рисками ≥CIN 2 по сравнению с аномальной цитологией у p16/Ki-67-отрицательных женщин. У последних риски как ≥CIN 2, так и ≥CIN 3 оставались ниже порога направления на кольпоскопию в течение всех 5 лет [28].

Двойное окрашивание p16/Ki-67 является надежным инструментом для стратификации риска среди ВПЧ-положительных женщин и выгодно отличается от цитологического исследования. Оно вследствие эффекта красно-коричневого «маяка» может снизить потребность в «экспертной» цитологии за счет упрощения интерпретации и улучшить воспроизводимость результата между специалистами по сравнению с традиционной цитологией [29].

Еще одной дополнительной современной стратегией сортировки ВПЧ-позитивных женщин на группы риска CIN 3+ считается выявление метилирования некоторых генов. При предраковых заболеваниях шейки матки более чем в 10 человеческих генах отмечено гиперметилирование. Для его выявления в клинике уже предлагаются коммерческие тесты, показавшие эффективность в некоторых исследованиях [31, 32, 33].

Согласно последнему консенсусу ASCCP 2019 года, для определения тактики ведения женщин с подозрением на предраковые поражения шейки матки применяется расчет индивидуальных рисков, в том числе кумулятивных. С помощью мобильного приложения каждый практикующий врач, внеся в калькулятор результаты цитологии и ВПЧ-тестов, данные о возрасте, анамнезе (ВПЧ и цитологический) предыдущих исследований, результатах типирования вируса и других молекулярных тестов, наличии иммуносупрессивных заболеваний у пациентки, может рассчитать индивидуальный кумулятивный риск развития предрака и РШМ и определить дальнейшую тактику ведения.

Последняя может быть сразу лечебной в виде эксцизии или диагностической в виде кольпоскопии с биопсией либо контрольного обследования через год, через три года или через пять лет.

Выводы

Современные клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ 2020 года «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» благодаря применению современных методов исследования, в частности ВПЧ-теста, а также тестов для определения вирусной нагрузки, генотипирования ВПЧ, молекулярных маркеров коэкспрессии p16/Ki-67, улучшают возможности ранней диагностики предраковых поражений и рака шейки матки и открывают пути следования последним мировым тенденциям в скрининге, таким как расчет индивидуального риска развития рака и пониманиее дальнейшей тактики ведения пациенток с аномальными диагностическими тестами.

Литература/References

    1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J. Clin. 2018; 68 (6): 394–424.
    2. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. 250 с. [Kaprin A. D., Starinskiy V. V., Petrova G. V. Malignant neoplasms in Russia in 2018 (morbidity and mortality). M.: MNIOI them. P. A. Herzen — branch of the Federal State Budgetary Institution «NMITs of Radiology» of the Ministry of Health of Russia, 2019. 250 p. (In Russ.)].
    3. Комплексная борьба с раком шейки матки. ВОЗ, Женева, 2018. 440 с. [Comprehensive cervical cancer control. WHO, Geneva, 2018. 440 p. (In Russ.)].
    4. Lei J., Ploner A., Elfström K. M. et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N. Engl. J. Med. 2020; 383 (14): 1340–1348.
    5. Petry K. U., Bollaerts K., Bonanni P. et al. Estimation of the individual residual risk of cervical cancer after vaccination with the nonavalent HPV vaccine. Hum. Vaccin. Immunother. 2018; 14 (7): 1800–1806.
    6. Arbyn M., Xu L., Simoens C., Martin-Hirsch P. P. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 5 (5): CD009069.
    7. Demarco M., Lorey T. S., Fetterman B. et al. Risks of CIN 2+, CIN 3+, and cancer by cytology and Human papillomavirus status: the foundation of risk-based cervical screening guidelines. J.  Low. Genit. Trac. Dis. 2017; 21: 261–267.
    8. Hashim D., Engesæter B., Baadstrand Skare G. et al. Real-world data on cervical cancer risk stratification by cytology and HPV genotype to inform the management of HPV-positive women in routine cervical screening. Br. J. Cancer. 2020; 122 (11): 1715–1723.
    9. Cheung L. C., Egemen D., Chen X. et al. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines: methods for riske, recommended management, and validation. J. Lower Genit. Tract Dis. 2020; 24 (2): 90–101.
    10. Perkins R. B., Guido R.S., Castle P. E. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J. Lower Genit. Tract Dis. 2020; 24: 102–131.
    11. Димитриади Т. А., Бурцев Д. В., Дженкова Е. А. Реализация региональной программы скрининга рака шейки матки с использованием жидкостной цитологии в Ростовской области Российской Федерации. Research’n Practical Medicine Journal 2019; 4 (6): 54–59. [Dimitriadi T. A., Burtsev D. V., Jenkova E. A. Implementation of the regional program of cervical cancer screening by Liquid-based cytology in the Rostov region of the Russian Federation. Research’n Practical Medicine Journal 2019; 4 (6): 54–59. (In Russ.)].
    12. Wright T.C.Jr., Stoler M. H., Behrens C. M. et al. The ATHENA human papillomavirus study: design, methods, and baseline results. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206: 46.e1-e11.
    13. Egemen D., Cheung L. C., Chen X. et al. Risk estimates supporting the 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines. J. Lower Genit. Tract Dis. 2020; 24 (2): 132–143.
    14. Dijkstra M. G., van Niekerk D., Rijkaart D. C. et al. Primary hrHPV DNA testing in cervical cancer screening: how to manage screen-positive women? A POBASCAM trial substudy. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2014; 23 (1): 55–63.
    15. Hammer A., Demarco M., Campos N. et al. A study of the risks of CIN 3+ detection after multiple rounds of HPV testing: results of the 15-year cervical cancer screening experience at Kaiser Permanente Northern California. Int. J. Cancer 2020; 147 (6): 1612–1620.
    16. Schiffman M., Kinney W. K., Cheung L. C. et al. Relative performance of HPV and gytology components of cotesting in cervical screening. J. Natl. Cancer Inst. 2018; 110 (5): 501–508.
    17. Dijkstra M. G., Snijders P. J., Arbyn M. et al. Cervical cancer screening: on the way to a shift from cytology to full molecular screening. Ann. Oncol. 2014; 25 (5):927–35.
    18. Massad L. S., Einstein M. H., Huh W. K. et al. 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet. Gynecol. 2013; 121 (4): 829–46.
    19. Короленкова Л. И. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и ранние формы рака шейки матки. Клинико-морфологическая концепция цервикального канцерогенеза. М.: Ай-Пи, 2017. 300 с. [Korolenkova L. I. Cervical intraepithelial neoplasias and early forms of cervical cancer. Clinical and morphological concept of cervical carcinogenesis. M.: I-P, 2017. 300 p. (In Russ.)].
    20. Cuzick J., Myers O., Lee J. H. et al. New Mexico HPV Pap Registry Steering Committee. Outcomes in women with cytology showing atypical squamous cells of undetermined significance with vs without Human papillomavirus testing. JAMA Oncol. 2017; 3 (10): 1327–1334.
    21. Arbyn M., Xu L., Verdoodt F. et al. Genotyping for human papillomavirus types 16 and 18 in women with minor cervical lesions: a systematic review and meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2017; 166: 118–127.
    22. Hashim D., Engesæter B., Baadstrand Skare G. et al. Real-world data on cervical cancer risk stratification by cytology and HPV genotype to inform the management of HPV-positive women in routine cervical screening. Br. J. Cancer. 2020; 122 (11): 1715–1723.
    23. Castle P. E., Stoler M. H., Wright T. C.Jr. et al. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol. 2011; 12 (9): 880–90.
    24. Schiffman M., Glass A. G., Wentzensen N. et al. A long-term prospective study of type-specific human papillomavirus infection and risk of cervical neoplasia among 20,000 women in the Portland Kaiser Cohort Study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2011; 20 (7): 1398–409.
    25. Monsonego J., Cox J. T., Behrens C. et al. Prevalence of high-risk human papilloma virus genotypes and associated risk of cervical precancerous lesions in a large U. S. screening population: data from the ATHENA trial. Gynecol. Oncol. 2015; 137 (1): 47–54.
    26. Wright T. C. Jr., Behrens C. M., Ranger-Moore J. et al. Triaging HPV-positive women with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results from a sub-study nested into the ATHENA trial. Gynecologic Oncol. 2017; 144: 51–56.
    27. Rijkaart, D.C., Berkhof J., van Kemenade, F.J. et al. Evaluation of 14 triage strategies for HPV DNA-positive women in population-based cervical screening. Int. J. Cancer 2012; 130: 602–610.
    28. Clarke M. A., Cheung L. C., Castle P. E. et al. Five-Year Risk of Cervical Precancer Following p16/Ki-67 Dual-Stain Triage of HPV-Positive Women. JAMA Oncol. 2019; 5 (2): 181–186.
    29. Benevolo M., Allia E., Gustinucci D. et al. New Technologies for Cervical Cancer Screening 2 (NTCC2) Working Group. Interobserver reproducibility of cytologic p16INK4a/Ki-67 dual immunostaining in human papillomavirus-positive women. Cancer Cytopathol. 2017; 125 (3): 212–220.
    30. Wentzensen N., Fetterman B., Tokugawa D. et al. Interobserver reproducibility and accuracy of p16/Ki-67 dual-stain cytology in cervical cancer screening. Cancer Cytopathol. 2014; 122 (12): 914–20.
    31. Hesselink A. T., Heideman D. A.M., Steenbergen R. D. M. et al. Combined promoter methylation analysis of CADM1 and MAL: an objective triage tool for high‐risk human papillomavirus DNA‐positive women. Clin. Cancer Res. 2011; 17: 2459–65.
    32. Lorincz A. The virtues and weaknesses of DNA methylation as a test for cervical cancer prevention. Acta Cytol. 2016; 60: 501–12.
    33. Lorincz A. T., Brentnall A. R., Scibior‐Bentkowska D. et al. Validation of a DNA methylation HPV triage classifier in a screening sample. Int. J. Cancer 2016; 138: 2745–51.
    34. Хохлова С.В. Новые возможности повышения результатов терапии рака шейки матки. Медицинский оппонент 2019; 1 (2): 18–24. [Hohlova S.V. New opportunities to enhance outcomes of cervical cancer therapy. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2019; 1 (2): 18–24. (In Russ.)].

 

Вклад авторов. Л. И. Короленкова, Ж. А. Завольская, Г. В. Лешкина: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Authors contributions. L. I. Korolenkova, J. A. Zavolskaya, G. V. Leshkin: development of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the data obtained, paper writing.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 23.11.2020.

Принята к публикации: 27.11.2020.

Article received: 23.11.2020.

Accepted for publication: 27.11.2020.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Короленкова Любовь Ивановна, д.м.н., старший научный сотрудник научно-консультативного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23. Телефон: +7 (499) 324-24-24. E-mail: info@ronc.ru
ORCID: 0000-0003-1936-6208.

Завольская Жанна Александровна, к.м.н., врач-онколог научно-консультативного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения РФ.
Адрес: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23.
Телефон: +7 (499) 324-24-24. E-mail: 
info@ronc.ru.

Лешкина Гульнара Витальевна, к.м.н., ведущий специалист-цитолог ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.
Адрес: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.
Телефон: +7 (495) 974-96-46. E-
mail: crue@pcr.ru.

AUTHORS INFORMATION

Korolenkova Lyubov Ivanovna, PhD, Senior Researcher of the Scientific Advisory Department of the National Medical Research Center of Oncology named after N. N. Blokhin of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 115478, Moscow, Kashirskoe highway, 23. Phone: +7 (499) 324-24-24. E-mail: info@ronc.ru. ORCID: 0000-0003-1936-6208.

Zavolskaya Zhanna Aleksandrovna, PhD, Oncologist of the Scientific Advisory Department of the National Medical Research Center of Oncology named after N. N. Blokhin of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 115478, Moscow, Kashirskoe highway, 23. Phone: +7 (499) 324-24-24. E-mail: info@ronc.ru.

Leshkina Gulnara Vitalievna, PhD, leading cytology specialist of the Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers Right Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow, Russia. Address: 111123, Moscow, 3a Novogireevskaya St. Phone: +7 (495) 974-96-46. E-mail: crue@pcr.ru.