Инфекция мочевой системы: проблемы остаются

В.И. Кириллов, д.м.н., профессор, Н.А. Богданова, к.м.н., доцент

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. В статье рассматривается одно из наиболее часто встречающихся микробно-воспалительных поражений у детей — инфекция мочевой системы (ИМС) — с обсуждением неоднозначных представлений об этиопатогенезе и диагностике данной патологии. Отмечена необходимость дальнейших исследований, связанных с оценкой эффективности мероприятий по минимизации инициации воспаления в органах мочевой системы (ОМС), помимо использования классических антимикробных средств. Кроме того, актуальность приобретают возможности патогенетической терапии, направленной на снижение острых проявлений почечного воспаления и вероятности исхода в нефросклероз.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ЛЕЧЕНИЕ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Кириллов В.И., Богданова Н.А. Инфекция мочевой системы: проблемы остаются. Медицинский оппонент 2020; 4 (12): 61–64.

UDC 616.62+616.63

Urinary System Infection: Problems Remain

V.I. Kirillov, N.A. Bogdanova

Federal state budgetary educational institution of higher education «Moscow state medical and dental University named after A. I. Evdokimov», Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, Russia

SUMMARY. The article deals with one of the most common microbial-inflammatory lesions in children — urinary system infection, with a discussion of ambiguous ideas about the etiopathogenesis and diagnosis of this pathology. The authors emphasize the need for further research to evaluate the effectiveness of measures to minimize the initiation of inflammation in the organs of the urinary system in addition to the use of classical antimicrobial agents. In addition, the possibilities of pathogenetic therapy aimed at reducing acute manifestations of renal inflammation and the likelihood of an outcome to nephrosclerosis are becoming more relevant.

KEYWORDS: CHILDREN, URINARY TRACT INFECTION, TREATMENT

FOR CITATION: Kirillov V.I., Bogdanova N.A. Urinary tract infection: problems remain. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2020; 4 (12): 61–64.

Введение

Инфекция мочевой системы является наиболее распространенным нефрологическим заболеванием детского возраста. Интерес к ИМС долгие годы не имеет тенденции к снижению. Это обусловлено тем, что, несмотря на достигнутые успехи в области изучения ИМС, проблемные вопросы, связанные с этиологией, патогенезом и диагностикой, существуют до сих пор, что отражается на недостаточной эффективности ее лечения, особенно в отдаленные периоды наблюдения, а также при росте заболеваемости.

Как известно, инфекция мочевой системы — собирательное понятие, подразумевающее различные локализации воспаления в ОМС, среди которых в педиатрической практике доминируют пиелонефрит и цистит. Подобные состояния целесообразно рассматривать в рамках единого воспаления в мочевом тракте, где возможна миграция патологического процесса (цистит →пиелонефрит, пиелонефрит → цистит). Это послужило основанием для использования термина «ИМС» (крайне распространенного в зарубежной практике), когда с помощью даже современных технологий невозможно с достаточной уверенностью провести топическую диагностику.

Реализация воспалительного процесса в органах мочевой системы, особенно пиелонефрита, происходит в условиях нарушения уродинамики. Основное значение в уростазе принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР) и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Наличие данных предрасполагающих факторов принято рассматривать как осложненную ИМС, чреватую развитием так называемого вторичного пиелонефрита, являющегося одной из причин хронической почечной недостаточности в детском возрасте.

Общепризнанным представлением об этиологии ИМС является ведущая роль кишечных бактерий (особенно кишечной палочки), обладающих адгезивной способностью по отношению к уротелию. К их возможным источникам относится интестинальная микрофлора.

Стабильность колибациллярной природы ИМС на протяжении многих десятков лет, несмотря на использование все новых схем лечения, является уникальной особенностью микробно-воспалительных заболеваний ОМС. К одной из основных проблем относится катастрофически нарастающая утрата чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, что не в столь отдаленной практике может привести к полному исключению принципа этиотропной терапии [1, 12]. Существуют сложности и в отношении интерпретации итогов посевов мочи: неуклонно снижающаяся частота положительных результатов, меняющиеся представления о количественных критериях патологической бактериурии, случаи смешанной флоры. Обращает внимание нередкое отсутствие параллелизма между бактериурией и истинным возбудителем заболевания. Указанные обстоятельства являются причиной примитивного эмпирического подбора лекарственных средств.

Крайне снижает эффективность антибиотиков наличие биопленок — микробных сообществ, заключенных в матрицу внеклеточных полимерных субстанций и тем самым препятствующих воздействию препаратов. Существующие особенности уропатогенов, трудности интерпретации получаемых результатов посевов мочи можно рассматривать в качестве причин недостаточной эффективности этиотропной терапии. Внедрение новейших технологий секвенирования способно в корне изменить представления об этиологии микробно-воспалительных заболеваний и на этой основе рационализировать этиотропный подход в лечении ИМС [2].

Видение патогенетических аспектов ИМС представляется не вполне однозначным. В частности, в отношении приоритетных путей инфицирования ОМС (восходящего или гематогенного) нет единой точки зрения [3]. Привлекателен восходящий путь, когда в условиях дисбиоза уретры (в том числе при недостатке лактобацилл) вначале происходит проникновение уропатогенных микроорганизмов в мочевой пузырь, а в дальнейшем — при наличии свойственного детям ПМР — и в верхние отделы мочевого тракта. Тем не менее существующее категорическое мнение о ведущем гематогенном инфицировании в противовес «тернистому» уриногенному обосновывается клиническими наблюдениями и достаточно корректными экспериментальными данными [3].

Результатом воздействия возбудителей пиелонефрита на почечные структуры является инициация тубулоинтерстициального воспаления в виде клеточной инфильтрации с активацией окислительных процессов через респираторный взрыв. В конечном итоге происходит либо супрессия воспаления с элиминацией микроорганизмов, либо формирование нефросклероза, выраженность которого пропорциональна интенсивности острых проявлений [4].

Нельзя умолчать о весьма вероятном участии в патогенезе ИМС (особенно пиелонефрита) иммунного фактора, и прежде всего депрессии защитных механизмов как на центральном, так и локальном уровнях. Это является необходимым условием для развития данного инфекционного процесса, обусловленного слабовирулентной флорой и склонного к рецидивирующему течению. В таком данном контексте рассмотрения патогенеза ИМС, помимо снижения антибактериальной резистентности, нельзя исключить роль реципрокной активации иммунопатологических процессов (в частности, за счет Т-хелперов первого типа), прежде всего при хронических вариантах ренального воспаления (подобно другим нозологическим вариантам нефропатий). Детали подобного предположения выходят за рамки данной публикации и представлены нами ранее [5].

Возвращаясь к топической характеристике ИМС, необходимо подчеркнуть значимость определения вовлеченности в воспалительный процесс верхних отделов уринарного тракта, так как наличие пиелонефрита, являющегося наиболее тяжелой локализацией, значимо отражается на тактике медицинского обслуживания. Если диагноз «цистит» не представляет больших сложностей на основании эндоскопического исследования (хотя и не исключает сопутствующий пиелонефрит), то в отношении критериев реального воспаления все не так просто.

Известные клинико-лабораторные показатели, используемые в недалеком прошлом в качестве признаков пиелонефрита, в настоящее время относятся к ненадежным [6, 14]. И, пожалуй, единственным так называемым «золотым стандартом» заболевания принято считать статическую нефросцинтиграфию с меченной 99m Тс димеркаптосукциновой кислотой (DMSA-сканирование). Все же представляется целесообразным отметить ряд существующих погрешностей данного метода.

В частности, с его помощью определяются поражения преимущественно коры почек, тогда как классической локализацией пиелонефрита является медуллярный слой. К методическим несовершенствам DMSA-сканирования относится необходимость минимум двукратного проведения с интервалом шесть месяцев для различения «свежих» (острый пиелонефрит) и стойких (нефросклероз, дисплазия) изменений. Следовательно, при положительных результатах теста диагноз «пиелонефрит» можно установить не раньше чем через полгода. Большим недостатком нефросцинтиграфии является достаточная субъективность метода, хотя в последнее время предпринимаются попытки достигнуть консенсуса в трактовке радиологических критериев заболевания, том числе на основе количественных показателей.

Среди лабораторных показателей прокальцитонин, предложенный в качестве теста на пиелонефрит, не может обладать диагностическими достоинствами. Его высокие значения присущи далеко не всем вариантам почечного воспаления, а лишь с наклонностью к септическому характеру. Показатели так называемого острого почечного повреждения (нейтрофильный липокалин — NGAL, молекула почечного повреждения — 1 (KIM-1) и др.) отличаются неспецифичностью в плане определения именно тубулоинтерстициального воспаления, характерного для тяжелых вариантов нефропатий, как правило, с признаками почечной недостаточности. Указанные сложности диагностики пиелонефрита актуализируют поиск надежных и доступных в практике педиатра методов.

Лечение

Рост антимикробной резистентности вызвал пересмотр номенклатуры лекарственных средств, используемых в лечении ИМС, с отходом от штампов последних десятилетий. К большинству ранее применяемых антибиотиков и хинолонов, а также к ко-тримоксазолу отмечается крайне низкая чувствительность микрофлоры. Применение фторхинолонов противопоказано в широкой педиатрической практике.

Арсенал современных медикаментов включает защищенные пенициллины, цефалоспорины второго или третьего поколения, нитрофурановые препараты, а также резервные средства — аминогликозиды и карбапенемы, используемые в случаях индивидуальной чувствительности или госпитальной инфекции. При этом уровни резистентности высеваемых уропатогенов к некоторым из них близки к показателям, исключающим их применение в качестве эмпирической терапии.

При пиелонефрите назначаются антибиотики на 10–14 дней — по принципу ступенчатой терапии (первые три дня парентерально, с последующим переходом на энтеральный прием). Для лечения инфекции нижних отделов мочевых путей целесообразно использовать пероральные антибактериальные средства. По возможности исключаются цефалоспорины и другие антибиотики — по принципу минимальной достаточности. Необходимо отметить, что в настоящее время рассматриваются альтернативы антимикробной терапии с помощью нетрадиционных мероприятий [7].

В современных рекомендациях по лечению ИМС основной упор делается на антибактериальную терапию. Патогенетические мероприятия не нашли отражения [8]. Пожалуй, к единственному из них можно отнести повышенный водный режим с регулярными («принудительными») мочеиспусканиями каждые 2–3 часа с целью ликвидации уродинамических расстройств, играющих ключевую роль в инициации и прогрессировании заболевания. При сопутствующей НДМП, в том числе при наиболее частой ее форме — гиперактивном мочевом пузыре, применяют М-холинолитики и ноотропы.

Указанные процедуры, направленные на «вымывание» возбудителей из мочевого тракта, в определенной мере являются и этиотропными. К другим средствам, препятствующим инициации микробного воспаления, можно отнести антиадгезивные, в частности антифимбриальные, препараты, содержащие компоненты клюквы — проантоцианидины, медикаменты, воссоздающие защитный муциновый слой на мочевом пузыре, особые штаммы кишечной палочки от пациентов с бессимптомной бактериурией (антагонисты уропатогенов) по принципу «бактериального столкновения» [9, 10].

Кроме того, исследуются возможности ликвидации источников инфицирования ОМС: из уретры с помощью штаммов лактобацилл (антагонистов уропатогенов), а также из кишечника с использованием про- и пребиотиков (в качестве мероприятий по ликвидации дисбиоза) [11]. К перспективным направлениям этиотропной терапии относятся исследования, связанные с антимикробными протеинами (АП) (ввиду неспособности микроорганизмов развивать к ним устойчивость).

Среди патогенетических подходов к лечению ИМС заслуживает внимание использование медикаментов для подавления интенсивности воспалительного процесса, особенно на почечной уровне, в целях минимизации последующего нефросклероза. К ним относят антифлогогенные средства и антиоксиданты. Они оказывают нивелирующее влияние на острое тканевое повреждение и снижают развитие почечных рубцов. В настоящее время рассматривается целесообразность применения у детей кортикостероидов, а также витаминов (антиоксидантов) в активном периоде пиелонефрита [13, 15] и в качестве нефропротективной терапии.

Несмотря на то что подобные подходы к лечению пиелонефрита представляются перспективными, для подтверждения их клинической эффективности требуются отсутствующие в настоящее время контролируемые исследования. Гораздо больше доказательств необходимости использования патогенетической терапии в качестве профилактики прогрессирования вторичного пиелонефрита у детей получено в отношении нормализирующих внутрипочечную гемодинамику ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Выводы

Инфекции мочевой системы относятся к одному из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Им посвящено множество российских и зарубежных публикаций. В то же время на протяжении долгих лет по многим вопросам, относящимся к ИМС, не существует единой точки зрения, что обуславливает различия в тактике врачей при данной патологии. В том числе относительно диагностических критериев, лечебных мероприятий, особенно при рецидивирующих вариантах. В силу указанных обстоятельств ренальная локализация ИМС до сих пор вносит «достойный» вклад в формирование хронической почечной недостаточности, побуждая необходимость пересмотра подходов к медицинскому обслуживанию детей, в частности в области адекватных альтернатив доминирующей антимикробной терапии. Подобную возможность способны расширить дальнейшие исследования, направленные на раскрытие механизмов патогенеза ИМС.

Литература/References

1. Возрастающая угроза развития антимикробной резистентности. Возможная мера. ВОЗ, 2013. [Increasing threat of antimicrobial resistance. Possible measure. WHO, 2013. (In Russ.)].
2. Maxam A.M., Gilbert W.A. A new method of sequined DNA. Proc. Nat. Acad. Sciences USA. 1977; 74: 560–564.
3. Лукьянов А.В., Долгих В.Т., Турица А.А. Инфекции мочевой системы у детей — от Вальтера Бирка до наших дней. Нефрология и диализ 2006; 3 (8): 272–278. [Lukyanov A.V., Dolgikh V.T., Turitsa A.A. urinary system Infections in children — From Walter Birk to the present day. Nephrology and dialysis 2006; 3 (8): 272–278. (In Russ.)].
4. Mac R.H., Kuo H.J. Pathogenesis of urinary tract infection: an update. Curr. Opin. Ped. 2006; 18 (2): 148–152.
5. Кириллов В.И., Богданова Н.А. Иммунологические нарушения при инфекции мочевой системы и методы их коррекции. Инфекция мочевой системы у детей. Руководство для врачей. М.: Оверлей, 2017: 117–144. [Kirillov V.I., Bogdanova N.A. Immunological disorders in urinary system infection and methods of their correction. Infection of the urinary system in children. Guide for doctors. M.: Overlay, 2017: 117–144. (In Russ.)].
6. Никитин А.В. Роль гепатобилисцинтиграфии в диагностике холестатических болезней печени у детей. Медицинский оппонент 2019; 4 (8): 30–38. [Nikitin A.V. Hepatobiliscintigraphy role in the diagnosis of cholestatic liver diseases in children. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2019; 4 (8): 30–38. (In Russ.)].
7. Naber K.G. Alidjanov J.F. Are there alternatives to antimicrobial therapy and profilaxis of ancomplected urinary tract infection? Urologia 2014; 5 (6): 8–13.
8. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей, 2018. [Federal clinical guidelines for providing medical care to children with urinary tract infection, 2018. (In Russ.)].
9. Darouicha R.O., Hull R.A. Bacterial inteference for prevention of urinary tract infection. Clin. Inf. Dis. 2012; 55: 1400–1407.
10. Кириллов В.И., Богданова Н.А., Морозов С.Л. Неантибактериальные альтернативные мероприятия при инфекции мочевых путей у детей. Часть 1. Подавление микробной инициации воспаления. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2018; 1 (63): 106–112. [Kirillov V.I., Bogdanova N.A., Morozov S.L. Non-antibacterial alternative measures for urinary tract infection in children. Part 1. Suppression of microbial initiation of inflammation. Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics 2018; 1 (63): 106–112.
    (In Russ.)].
11. Вялкова А.А., Гриценко В.А., Данилова Е.И. и др. Обоснование клинико-микробиологических подходов к лечению и профилактике рецидивов пиелонефрита у детей. Педиатрическая фармакология 2009; 2 (6): 94–98. [Vyalkova A.A., Gritsenko V.A., Danilova E.I. et al. Justification of clinical and microbiological approaches to the treatment and prevention of recurrent pyelonephritis in children. Pediatric pharmacology 2009; 2 (6): 94–98. (In Russ.)].
12. Аполихина И.А., Малышкина Д.А. Хронические рецидивирующие тциститы: современные подходы к лечению. Медицинский оппонент 2020; 2 (10): 30–34. [Apolikhina I.A., Malyshkina D.A. Chronic recurrent cystitis: modern approaches to treatment. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2020; 2 (10): 30–34. (In Russ.)].
13. Ayazi P., Moshiri S.A. Mahyar A., Moradi M. The effect of vitamin A on renal damage following acute pyelonehritis in children. Eur. J. Pediatr. 2011; 170 (3): 347–350.
14. Кисельникова О.В., Мозжухина Л.И., Емеличева Л.Г. и др. Трудности и ошибки дифференциального диагноза лейкоцитурии в практике педиатра. Медицинский оппонент 2019; 2 (6): 67–72. [Kisel’nikova O.V., Mozzhuhina L.I., Emelicheva L.G. et. al. Difficulties and errors of leukocyturia’s differential diagnosis in the pediatric practice. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2019; 2 (6): 67–72. (In Russ.)].
15. Neveus T. Can postpyelonephritic renal scarring be prevented? Pediatric nephrol. 2013; 28 (1): 187–190.

Вклад авторов. В.И. Кириллов, Н.А. Богданова: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Authors contributions. V.I. Kirillov, N.A. Bogdanova: development of research design, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the data obtained, paper writing.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 11.12.2020.

Принята к публикации: 14.12.2020.

Article received: 11.12.2020.

Accepted for publication: 14.12.2020.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Кириллов Владимир Иванович, д.м.н., профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ; президент Европейского общества по инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии (ESIDOG) в России. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: +7 (495) 609-67-00.
E-mail: msmsu@msmsu.ru. ORCID: 0000-0003-0287-6340.

Богданова Наталья Алексеевна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: +7 (495) 609-67-00.
E-mail: msmsu@msmsu.ru. ORCID: 0000-0002-8833-9134.

AUTHORS INFORMATION

Kirillov Vladimir Ivanovich, PhD, Professor of the Department of Pediatrics of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Moscow State Medical and Dental University named after A. I. Evdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation; President of the European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology (ESIDOG) in Russia. Address: 127473, Moscow, 20, Delegatskaya St., bld. 1. Phone: +7 (495) 609-67-00.
E-mail: msmsu@msmsu.ru. ORCID: 0000-0003-0287-6340.

Bogdanova Natalya Alekseevna, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatrics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Moscow state medical and dental University named after A. I. Evdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation.
Address: 127473, Moscow, 20, Delegatskaya St., bld. 1.
Phone: +7 (495) 609-67-00.
E-mail: msmsu@msmsu.ru. ORCID: 0000-0002-8833-9134.